Зоны сжатия перелома
  Если перелом фиксирован жесткой шиной, подвижность отломков уменьшается, и при функциональных нафузках смещений практически не происходит. Жесткость имплантатов уменьшает подвижность отломков, однако эффективно устраняет смещения в зоне перелома только межфрагментарная компрессия.
  Абсолютная стабильность устраняет деформацию (растяжение) регенерирующих тканей в зоне перелома при физиологических нагрузках и приводит к прямому костному сращению. Снижение микроподвижносги отломков ниже критического уровня будет осиблять стимуляцию образования костной мозоли, вызывая сращение перелома без видимой мозоли.
  Этот процесс также называется прямым костным сращением. Оно гораздо медленнее сращения за счет формирования костной мозоли, и имплантат должен не только обеспечивать и поддерживать абсолютную стабильность в течение продолжительного периода времени, он должен быть достаточно прочным, чтобы противостоять усталостным повреждениям на протяжении длительного периода сращения.
  Прямое костное сращение не является основной целью такой фиксации перелома, это скорее неизбежное последсгвие применения методов достижения и сохранения точной анатомичной репозиции. Анатомичное восстановление является истинной целью хирургического лечения внугрисуставтлх переломов и некоторьк диафизарных переломов, таких как переломы предплечья.
  Требуется гораздо больший опыт и мастерство для излечения осложнения, связанного с нарушением жизнеспособности кости, чем для фиксации простого реактивного (гипертрофического) несращения, для которого достаточно лишь увеличения механической стабильности.
Механика методов абсолютной стабильности
  Абсолютная стабильность достигается применением преднагрузки компрессией и сил трения.
  Преднагрузка компрессией
  Компрессия поддерживает плотный контакт между двумя отломками при усдовии, что силы компрессии в зоне перелома превосходят действующие на отломки силы растяжения. Исследования на овцах показали, что преднагрузка компрессией (статическая компрессия) не вызывает некроза кости от давления ни при использовании компрессирующих винтов, ни пластин с аксиальной компрессией. Даже кость под избыточной нагрузкой не подвергается контактному некрозу от сдавления при условии поддержания общей стабильности.
  Трение
  При компрессии поверхностей перелома между ними возникает трение. Оно нейтрализует срезающие усилия, которые действуют тангенциально, и таким образом предотвращает скользящее смещение. Срезающие усилия возникают в большинстве случаев под воздействием скручивания, которое имеет большее значение, чем нагрузки, действующие перпендикулярно оси кости.
  Степень устойчивосги к срезающим усилиям зависит от величины трения, вызываемой компрессией, а также геометрии контактирующих поверхностей (взаимозацепление). При гладких поверхностях перелома обычные силы за счет трения обеспечивают менее 40% необходимой прочности фиксации.
  Грубые поверхности обеспечивают жесткую фиксацию и взаимозацепление фрагментов, что дополнительно противодейсгвует смещениям от срезающих усилий.
Имплантаты
  Стягивающие винты
  Стягивающий винт является имплантатом, который стабилизирует перелом только за счет компрессии.
  Стягивающий винт фиксируется только в дальнем кортикальном слое, и сближение фрагментов кости между головкой и резьбовой частью винта приводит к созданию межфрагментарной компрессии. Таким образом, перелом, находящийся между ближним и дальним кортикальными слоями, компрессируется, а абсолютная стабильность обеспечивается за счет предварительной нагрузки и трения.
  Эксперименты in vivo показали, что при использовании стягивающих винтов достигается высокая степень компрессии (> 2500 Н) и эта компрессия сохраняется на период, превышающий необходимое для сращения перелома время. Компрессия, создаваемая стягивающим винтом, действует оптимально в пределах перелома в отличие от компрессии пластинами.
  Существуют два недостатка компрессионной фиксации только стягивающими винтами. Они обеспечивают высокую степень компрессии, но плечо рычага действия такой компрессии в большинстве случаев слишком мало, чтобы противостоять функциональным нагрузкам. Это в одинаковой степени верно в отношении отибательных и срезающих усилий, так как компрессия ограничена небольшой зоной вокруг винта.
 
Таким образом, при диафизарных переломах фиксация стягивающими винтами всегда должна дополняться применением пластины, которая защищает винты от действия этих сил ( защитная пластина, которая ранее называлась нейтрализующей пластиной).
  Другим недостатком фиксации стягивающим винтом является малая устойчивость к однократной перегрузке.
  Если резьба винта срывается, он теряет компрессирующее действие и не может восстановить свою функцию в отличие от фиксации пластиной, где потеря функции одного винта может быть компенсирована остальными.
  Чем сильнее затягивается винт, тем больше риск того, что он перестанет действовать: либо сорвется резьба в кости, либо повредится металл, и произойдет полная потеря функции. Особенно важно помнить об этом при использовании винтов из титана, так как этот металл не выдерживает больших нагрузок. Титановые винты не намного слабее стальных, но их растяжимость (пластическая деформация до разрыва) низка.
  Пластины
 
Перелом, фиксированный одним или более стягивающими винтами, обеспечен фиксацией без движений (абсолютная стабильность), однако такая фиксация выдерживает лишь минимальные нагрузки. Шина, перекрывающая зону перелома, может уменьшить нагрузку на винты. Поэтому стягивающие винты обычно комбинируют с пластинами, выполняющими роль шины, для защиты винтов от срезающих или отибательных усилий.
  Термин «защитная пластина» (ранее «нейтрализирующая пластина») относится к пластине, функционирующей таким образом.
  Пластина может выполнять пять разных функций:
- защита;
- компрессия;
- стягивание;
- мостовидная фиксация;
- опора.
  Пластина может быть фиксирована по одну сторону перелома, а затем натянута (путем эксцентричного расположения винта в отверстии пластины или с помощью шарнирного компрессирующего устройства) для достижения компрессии в зоне перелома вдоль оси кости.
  Такой способ эффективен только при простых поперечных или коротких косых переломах. Однако при использовании прямой пластины на прямой кости это вызовет компрессию непосредственно под пластиной и легкую дисгракцию (растяжение) в противоположном кортикальном слое.
  Данная ситуация не стабильна.
 
Предварительное сгибание пластины с оставлением небольшого пространства между пластиной и костью на уровне перелома позволит достичь компрессии как ближнего/ так и отдаленного кортикального слоев и обеспечит абсолютную стабильность.
 
Для действия в качестве стягивающей, пластину следует устанавливать на стороне растяжения кости. При приложении нагрузки пластина превратит силы растяжения в компрессию отдаленного кортикального слоя и обеспечит абсолютную стабильность.
  Опорная пластина применяется в метафизарных областях.
  Она представляет собой конструкцию, которая противодействует осевой нагрузке путем приложения силы под углом 90° к оси потенциальной деформации. В таких условиях пластина первоначально несет всю функциональную нагрузку. Она может применяться для обеспечения абсолютной стабильности и часто комбинируется со стягивающими винтами.
  Мостовидные пластины применяют при многофратентарньк переломах. При этом фиксируют только два основных фрагмента с восстановлением длины, осевого положения и ротации. Зона перелома повреждается лишь в минимальной степени, фиксация промежуточньк фрагментов не выполняегся. Этот метод обеспечивает относительную стабильность со ращением путем формирования копной мозоли.
  Компрессионная пластина с блокированием (LCP) может выполнять пять описанных выше функций.
 
LCP может обеспечивать абсолютную или относительную сгабильность. Она схожа с динамической компрессионной пласгиной с ограниченным контактом (LC-DCP), но имеет комбинированные отверстия.
 
Гладкая часть динамического компрессионного отверстия позволяет вводить обычные винты, поэтому LCP может применяться так же, как DCP или LC-DCP. Часть комбинированного отверстия, имеющая резьбу, предназначена для введения винтов с блокируемыми головками с целью обеспечения механического соединения пластины и винта. При многофрагментарных переломах LCP может применяться как стандартная мостовидная пластина.
  Однако если вся фиксация обеспечена блокируемыми винтами, пластина не прижимается к кортикальному слою и действует подобно внешнему фиксатору. В этом заключается принцип внутреннего фиксатора.
  Он обеспечивает относительную стабильность, минимально нарушая кровоснабжение перелома.
  Важным является тщательное предоперационное планирование, обязательно включающее порядок введения винтов, от которого может коренным образом зависеть биомеханическая функция устройства.
  Внешние фиксаторы
  Циркулярные внешние фиксаторы, разработанные Илизаровым, обеспечивают полный контроль длины, осевого положения и ротации фрагментов перелома. Эти устройства могут применяться для обеспечения абсолютной стабильности.
  Такой же принцип используется при лечении с помощью внешних фиксаторов гипертрофических несращений, когда абсолютная стабильность обеспечивает быстрое сращение перелома.
  Циркулярные рамы также применимы для создания компрессии при коськ переломах, но их использование требует тщательного планирования и создания более сюжной конструкции. Компоновки аппарата, позволяющие применять компрессию в различньк плоскостях, сложны для расчетов, но в настоящее время имеются компьютерные программы, позволяющие решать эти задачи.
Механобиология прямого, или первичного, сращения перелома
  Процесс сращения различается в кортикальной и спонгиозной кости. Их основные элементы качественно соответствуют Друг Другу, но васкуляризация и соотношение объема и поверхности значительно различаются; в спонгиозной кости сращение происходит в целом быстрее и его надежность больше.
  Диафизарные переломы
  На диафизе стабильная фиксация достигается межфрагментарной компрессией, поддерживающей фрагменты перелома в постоянном контакте. Боль постепенно исчезает, и раннее функциональное лечение становится возможным уже через несколько дней после операции.
  Рентгенологически можно наблюдать лишь незначительные изменения.
  При абсолютно стабильной фиксации образование мозоли наблюдается минимально или не наблюдается совсем. Плотная адаптация фрагментов означает, что на рентгенограммах может быть видна лишь тонкая линия перелома, что затрудняет оценку сращения. Постепенное исчезновение линии перелома с ростом трабекул, пересекающих ее, является хорошим признаком, тогда как расширение щели является признаком нестабильности.
  Хирург оценивает процесс заживления перелома, основываясь на отсутствии рентгенологических признаков раздражения, таких как резорбция кости или формирование облаковидной мозоли «раздражения», а также по клиническим симптомам, таким как наличие или отсутствие боли и отечности.
  Гистологическая последовательность сращения в условиях абсолютной стабильности:
- В первые несколько дней после операции активность кости вблизи перелома минимальна. Гематома рассасывается и трансформируется в репаративную ткань. Отечность уменьшается по мере заживления операционной раны.
- Спустя несколько недель начинается внутренняя перестройка кости по гаверсовым каналам, как показали Schenk и Willenegger. В то же время стабильная щель между неидеально адаптированными фрагментами начинает заполняться пластинчатой костью, которая ориентирована поперечне оси кости.
- В последующие недели верхушки остеонов досгигают перелома и пересекают его, если имеется плотный контакт или лишь незначительный диастаз.
  Новообразованные остеоны, пересекая щель перелома, обеспечивают своеобразную микросистему перекрестных связей или взаимозацепление.
Переломы спонгиозной кости
  Переломы в области метафиза характеризуются сравнительно большой поверхностью отломков и хорошей васкуляризацией. Данные факторы обеспечивают хорошую фиксацию в отношении сгибания и скручивания, поэтому такие переломы в целом более стабильны, а сращение происходит быстрее. Рентгенологическая оценка несколько затруднена из-за более сложной пространственной структуры трабекулярной спонгиозной кости. Основные гистологические изменения, наблюдаемые при сращении губчатой кости, отмечаются на уровне трабекул.
  Сращение – благодаря большей поверхности на единицу объема – наступает скорее, чем в кортикальной кости. Спонгиозная кость имеет лучшее кровоснабжение по равнению с кортикальной, поэтому вероятность возникновения в ней некроза гораздо ниже.
  Преимущества абсолютной стабильности заключаются в том, что она поддерживает точную репозицию суставньк поверхностей и позволяет раннюю функциональную реабилитацию. Недостатком является то, что внутренняя гаверсова перестройка начинается поздно и требует продолжителыюго времени, а отсутствие любой подвижности в зоне перелома не стимулирует формирования мозоли. Поэтому задача обеспечения первичной стабильности фиксации и поддержания ее в течение более продолжительного периода, чем при относительной стабильности, возлагается только на имплантат.
  Восстановление кровотока
  Абсолютная стабильность оказывает положительное влияние на врастание сосудов. В условиях стабильности кровеносные сосуды легче пересекают щель перелома. Абсолютная стабильность поддерживает восстановление кровеносньк сосудов, несмотря на опасности хирургических вмешательств, используемых для ее обеспечения.
  Недостатком фиксации пластиной считается относительно большая зона контакта (отпечаток) обычных пластин.
  Кость достаточно хорошо переносит механические нагрузки и защищает свои внутренние кровеносные сосуды от такого повреждения. Однако кровеносные сосуды, проникающие в кость со стороны периоста или эндосга, весьма чувствительны к любому внешнему контакту. При расположении пластины на поверхности кости возможно нарушение периостального кровотока. При традиционном остеосинтезе пластиной стабильность частично достигается за счет прижатия пластины к кости, что требует определенной площади контакта.
  Большая площадь зоны контакта кости с имплантатом и продолжительность контакта способствуют возникновению ограниченной зоны некроза кости непосредственно под пластиной и могут привести к временному порозу кости, а в исключительньис случаях, к секвестрации.
  Последние исследования показали, что уменьшение площади контакта имплантата и кости может улучшить локальную устойчивость к инфекции и способствовать сращению перелома.
  Современное состояние технологий хирургического лечения переломов предлагает интересные возможности и открьгго для предложений по улучшению как хирургической техники, так и инструментария и имплантатов.
  Цель – простая и экономически выгодная технология, которая обеспечивала бы надежное сращение и раннее восстановление полной функции конечности и пациента.
  Технология должна быть соответствующего качества, а ее применение – безопасным и простым для изучения и понимания хирургами всех уровней подготовки.
Хирургическая фиксация переломов с относительной стабильностью
При относительной стабильности костные фрагменты перелома смещаются относительно друг друга при воздействии физиологической нагрузки через зону перелома. Смещение увеличивается при увеличении прилагаемьк нагрузок и уменьшается при повышении жесткости фиксатора…
Подробнее…
Остались вопросы?
Нужен совет врача?
Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник
ТОМ 4, СТ. 73 (сc. 99-100) // Февраль, 2003 г.
ПЕРЕЛОМ И ЕГО МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
В.Э. Янковский, Б.А. Саркисян
Барнаул
/>
Одной из главных задач судебно-медицинского эксперта при исследовании
переломов является определение механизма их образования, а затем и –
условия травмирования. В этом плане сломанные кости могут быть
основными носителями информации, поскольку, в отличие от других
тканей организма, они более устойчивы к влияниям факторов внешней
среды и сохраняются долгое время. Для того, чтобы хорошо
ориентироваться в свойствах перелома, необходимо знать сам объект
исследования (кость), закономерности формирования перелома и его
основные морфологические свойства.
Кость как ткань является сложным соединением и представлена межклеточным веществом,
составляющим основную массу кости и определяющим её физические и
биомеханические свойства. Межклеточное вещество состоит из
органической и неорганической основы. Органические вещества
составляют 30% костной ткани, неорганические – 60% и 10% –
вода. Из органических соединений на долю основного белка кости –
коллагена приходится 95%, 2/3 которого составляют глицин, пролин и
гидроксипролин.
Неорганическая основа почти полностью представлена минеральным веществом –
кристаллами гидроксилапатита. Незначительная часть приходится на
В-трикальций фосфат и карбонат-апатит. Кристаллы гидроксилапатита
имеют большую активную поверхность, которая для одного грамма кости
составляет до 250м2,
а для всей костной ткани скелета – около 2 км2.
Такая большая поверхность обеспечивает стабильный солевой обмен.
Прочность гидроксилапатита на разрыв доходит до 70 кгс/см2.
По данным В.И. Лощилова (1971), костная ткань обладает важным свойством –
собственными напряжениями.
Определение механизмов образования переломов связаны с комплексным подходом к
изучаемой проблеме: исследование физических свойств костной ткани,
анализ закономерностей деформации и разрушения с учетом структурных
и геометрических особенностей костей, моделирование переломов в
заведомо известных условиях эксперимента и сопоставление полученных
данных с экспертными наблюдениями.
Закономерности деформации костей и костных комплексов были выявлены методом
электротензометрии с использованием датчиков омического сопротивления
и соответствующей регистрирующей аппаратуры (Крюков В.Н., 1966; Г.Т.
Бугуев, 1969; П.П. Горобец, 1971; Ж.Д. Мищенко, 1971; О.Н. Черненко,
1971; В.С. Семенников, 1972; А.М. Кашулин, 1974; В.Э. Янковский,
1974; В.О. Плаксин, 1976; Б.А. Саркисян, 1977; А.И. Коновалов, 1983),
что позволило составить мозаичную картину распределения силовых
напряжений как в отдельных костях, так и в костных комплексах;
выделить критические участки с концентрацией максимальных напряжений,
локализация которых зависит от формы изучаемых объектов, направления
внешнего воздействия, а также установить направление главных
напряжений как ответственных за начало разрушения и последующее
формирование перелома.
Нередко в травматологической и судебно-медицинской литературе в понятие
механизм образования перелома вкладывается другое содержание –
условия его образования. В образовании перелома выделяется только два
момента: действие внешней силы и результат этого действия – перелом,
и опускается промежуточный этап – то, что происходит в кости в
момент травмы.
Несмотря на кратковременность формирования перелома, это явление проходит ряд
промежуточных этапов. Поэтому механизм образования переломов, в общем
виде, следует рассматривать как процесс воздействия внешней силы на
кость, сопровождающегося ее деформацией с развитием внутренних
напряжений, вызывающих дислокацию костных структур с последующим
зарождением, ростом и распространением трещин, приводящих к нарушению
ее целости.
Под воздействием внешних сил кость подвергается деформации с развитием трех видов
напряжений: растяжение, сжатие и касательные напряжения. Эти
напряжения обусловливают разрушение кости от единства отрыва и
сдвига. Причем разрушение может идти по хрупкому или пластическому
типу.
В природе нет абсолютно хрупких или пластических тел. Преобладание хрупкого или
пластического типов разрушения зависит от свойств материала и
скорости нагружения. Однако, то и другое разрушение всегда начинается
с разной степени выраженности пластической деформации и заканчивается
разрывом.
Кость в этом отношении не является исключением, и формирование перелома следует
рассматривать с позиций положений механики разрушения твердых тел,
которая выделяет два механизма разрушения: микроскопический,
связанный с образованием микротрещин на структурном уровне, и
макроскопический, характеризующийся образованием магистральной
трещины, разделяющей тело на части.
Изучение закономерностей деформации костной ткани электротензометрическим
методом показывает, что в начале нагружения кость, воспринимая
нагрузку, не деформируется. Это так называемый период жесткости,
продолжительность которого зависит от формы кости (или костного
комплекса ) и формы его поперечного сечения. Далее наблюдается
увеличение внутренних напряжений соответственно росту нагрузки –
период пропорциональности, переходящий в период текучести, когда эта
пропорциональность нарушается. Причем период текучести для кости,
относящейся к материалам с хрупко-пластическими свойствами, также
короток. Затем следует взрывообразное формирование перелома,
занимающее по времени около 0,0025 сек.
Исследования последних лет (В.Э. Янковский и В.А. Клевно, 1989, 1990; Хачатрян
А.С., 1990; Горяинов О.П., 1992;) показали, что в формировании
перелома также можно выделить микро- и макроскопический механизмы
разрушения. Это подтверждается и обнаружением микротрещин в костях
при неразрушающих, подпороговые нагрузках. Во время деформации кости
в ней накапливается потенциальная энергия, которая “снимается”
образующимися микротрещинами, т.е. происходит своеобразное ее
“деформационное упрочение”. Первые микротрещины
появляются при нагрузке, составляющей 58% от предельной. Дальнейшая
деформация требует последовательного поступления энергии. Число
микротрещин возрастает, и их количество за “критической
массой” реализуется в образовании магистральной трещины. Иными
словами, появление дислокаций, зарождение и раскрытие микротрещин, их
слияние, появление, рост и раскрытие магистральной трещины требует
постоянной инъекции внешней энергии. Иначе “процесс”
остановится на каком-то этапе.
Во время деформирования кости микротрещины появляются, прежде всего, в
критических участках, т.н. концентраторов напряжений –
неоднородностей костной ткани (лакуны остеоцитов, фолькмановские и
гаверсовы каналы, участки с повышенной минерализацией, линии
цементации). Эти неоднородности расположены таким образом, что при
выполнении костью физиологической функции вокруг них внутренние
напряжения не концентрируются. В то же время в нефизиологических
условиях они выступают в роли концентраторов напряжения и инициируют
появление микротрещин. Микротрещины образуют магистральную, которая
формирует перелом.
Образовавшийся перелом, независимо от его локализации и вида сломанной кости,
обладает общими признаками, формирующимися в процессе разрушения
кости. Кроме общих, переломы имеют некоторые особенности морфологии,
обусловленные рядом факторов, одним из которых является внешнее
воздействие. Это понятие включает в себя вид воздействия
(динамическое, статическое) и свойства травмирующего предмета (масса,
размеры, форма).
Динамическое воздействие, или удар, кратковременное (менее 0.1- 0.01 секунды)
взаимодействие травмирующего предмета с телом человека. Чем короче
время соударения, тем больше энергии передается поражаемой части тела
и тем больше объём повреждений.
Статическое воздействие, или сдавление, взаимодействие тела или части тела с
двумя массивными твердыми предметами, движущимися навстречу друг
другу, один из которых является “активным”, другой, как
правило, – пассивным. В отличие от удара, статическое сдавление может
продолжаться в течение нескольких секунд или минут.
Ударное воздействие бывает высокоскоростным (в течение нескольких
миллисекунд), когда деформация не успевает распространиться на весь
объём травмируемого объекта, и в месте удара возникают значительные
местные деформации, что сопровождается локальным разрушением. В
экспертной практике такой вид воздействия наблюдается при
огнестрельных повреждениях.
Среднескоростные удары (0.1- 0.01 секунды) – это действие твердого тупого
предмета, приведенного в движение рукой человека, или удар
выступающими частями движущегося транспорта, или падение с высоты.
Объём повреждений в этих случаях будет зависеть от массы и размеров
травмирующего предмета. При ударах ограниченным предметом, кроме
локальных переломов, формируются и локально-конструкционные. При
значительной же массе к этим переломах присоединяются и
конструкционные за счет более распространенной общей деформации.
Кроме указанных ударных воздействий, в экспертной практике часто наблюдаются
ситуации, когда тело или часть тела человека повреждается от
динамического сдавления между твердыми предметами с широкой
травмирующей поверхностью, а время воздействия укладывается в
параметры среднескоростного удара (0.1- 0.01 секунды). Это
воздействие следует обозначить как “ударное сдавление”
(Шадымов А.Б., Янковский В.Э., Саркисян Б.А., 2000).
При всех этих видах воздействий в кости развивается сложная мозаика внутренних
напряжений (сил сжатия и растяжения), ориентация которых зависит от
конструктивных особенностей кости или костного комплекса и
направления внешнего воздействия. Кроме этого в деформируемой кости
возникают касательные напряжения, максимального значения которые
достигают в плоскостях 450 и
1350 к вектору внешней силы или главных напряжений.
В то же время в кости, в месте воздействия внешней силы, образуются участки, где
костная ткань подвергается преимущественному растяжению или сжатию.
Если провести аналогию с механикой разрушения материалов, то в переломе следует
выделить три зоны: начало формирования перелома, где возникает
магистральная трещина и образуется первоначальное разъединение кости
(зона разрыва). Противоположная часть перелома – зона долома и
промежуточная – зона распространения, которая хорошо выявляется
на костях с выраженным компактным веществом (диафизы трубчатых
костей).
Проведенные фрактологические исследования позволяют каждую из зон
охарактеризовать определенными общими морфологическими свойствами.
В зоне разрыва края перелома относительно ровные, прямоугольные (плоскость перелома
составляет с поверхностью кости угол 90°),
сопоставляются хорошо, иногда до такой степени, что наблюдается
“эффект исчезновения трещины”. Излом представляется
зернистым, что объясняется разрывом элементов компакты на разных
уровнях. На плоской кости излом в этой зоне имеет вид ровной
площадки с хорошо видимой слоистостью (Шадымов А.Б., 1988)
В зоне долома края перелома неровные с различной степенью зубчатости, неотвесные,
плохо сопоставимые из-за дефектов компактного вещества. Эти дефекты
могут быть результатом скола, выкрашивания, отщепа компакты. От краев
перелома отходят продольные трещины, возникающие от поперечного
растяжения. Поверхность перелома здесь представлена различной высоты
костными гребнями.
В зоне распространения характер краев перелома зависит от близости к зоне
разрыва или долома: вблизи зоны разрыва края относительно ровные и
хорошо сопоставимые, в противоположном участке – с признаками,
характерными для деформации сжатия. На изломе обнаруживают ветвящиеся
бороздки, ступеньки, гребешки, “шевронный излом”.
Описанная характеристика свойств излома в разных его зонах присуща зрелому
возрасту. В пожилом и старческом возрасте выраженность этих признаков
уменьшается.
Если в процессе формирования перелома магистральная трещина раздваивается, то перелом
становится оскольчатым. Основание этого осколка располагается в зоне
долома.
К общим признакам следует отнести также и веерообразные трещины, которые
образуются на границе зон разрыва и распространения перелома.
Диагностическая ценность этих трещин состоит в том, что они позволяют
определить направление изгиба, так как угол между ними и
магистральной трещиной открыт к зоне долома, а их вершины указывают
на зону разрыва.
Вышеописанные морфологические признаки перелома могут подвергаться некоторым
изменениям в зависимости от вида внешнего воздействия – удар
или статическое сдавление. Кроме этого, могут образовываться и
дополнительные морфологические признаки (Хачатрян А.С., 1990;
Горяинов О.П., 1992)
При ударных воздействиях, когда разъединение кости происходит быстро, зона
разрыва, как правило, не захватывает всю толщу компактного вещества,
Здесь же, на одном (или обоих отломках) параллельно краю (краям)
основного перелома обнаруживается дополнительная (дополнительные)
трещина (трещины), сливающаяся в толще компактного вещества с
магистральной. В результате этого образуется небольшой осколок,
который часто при мацерации утрачивается, и по краю излома образуется
дефект с прямоугольными краями и зернистой поверхностью.
Протяженность зоны разрыва меньше, чем при статическом сдавлении,
поэтому зона распространения имеет большую длину.
В зоне распространения перелома на одной из “боковых”
поверхностей от магистральной трещины отходят волосовидные прямые
кортикальные трещины, длиной до 1 см, располагающиеся параллельно
друг другу и поперечно длиннику кости.
В зоне долома костные гребни имеют остроугольные вершины без дополнительных
повреждений на их “склонах”.
В случаях статического сдавления в зоне разрыва не наблюдается формирования
дополнительных трещин с образования дефекта костной ткани. Зона
разрыва захватывается всю толщу компактного слоя и достигает примерно
1/3 диаметра диафиза.
В зоне распространения перелома веерообразные трещины более длинные, в своей
конечной части закономерно принимают продольную ориентацию. В отличие
от удара здесь не образуются короткие прямые кортикальные трещины.
В зоне долома, вследствие медленного разъединения отломков, отмечается
закругленность вершин гребней, а на их “склонах” –
признаки скольжения в виде смятия компактного вещества. Здесь же
возможно обнаружение признака “конус-воронка”, где
плоскость излома на одном из отломков суживается под углом около 45°
в сторону костномозгового канала. На противоположном отломке
формируется воронкообразное сужение с продольными трещинами.
Описанные дифференцирующие признаки характерны для диафизарных переломов
длинных трубчатых костей.
Общими дифференцирующими признаками ударного и статического воздействий для
разных костей является характер микротрещин в зоне долома.
При ударах образующиеся микротрещины имеют продольную и поперечную ориентацию к
оси кости. Продольные трещины располагаются параллельно друг другу,
а поперечные – в виде цепочки. Максимальное количество этих
микротрещин наблюдается в приграничных перелому участках костной
ткани, на отдалении – число их уменьшается. В самых
поверхностных слоях компактного вещества, непосредственно по краю
перелома, обнаруживается “нежная сеточка” из
перекрещивающихся микротрещин, формирующих разрушение компакты в
виде его выкрашивания.
При статическом сдавлении в зоне долома обнаруживаются множественные микротрещины,
пересекающие друг друга по углом около 90°
и образующие “сеточку”. В отличие от удара, эти
микротрещины занимают почти всю толщу компактного слоя и более
протяженные по распространенности.
При ударных сдавлениях возникающие переломы включают в себя морфологические
свойства как ударного воздействия, так и статического сдавления.
Таким образом, детального изучение морфологических свойств перелома (на макро- и
микроуровнях) позволяет определять не только механизм его
образования, но и условия травмирования.
Альманах судебной медицины N 2 (2001), стр.
Источник