Застарелый перелом ключицы

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10

S42.0 Перелом ключицы.

[1]

Эпидемиология перелома ключицы

Перелом ключицы составляет от 3 до 16% нарушений целостности всех костей скелета. Чаще перелом ключицы встречается у лиц молодого возраста.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Что вызывает перелом ключицы?

Механизм травмы преимущественно непрямой: падение на отведённую руку, локтевой или плечевой сустав, сжатие надплечий. Но возможен и прямой механизм травмы – удар в область ключицы каким-либо предметом или при падении.

Анатомия ключицы

Ключица – единственная кость, соединяющая верхнюю конечность с туловищем. Это трубчатая кость, имеющая S-образную форму, из-за которой в некоторых северных областях страны до настоящего времени встречают её старорусское название «огниво». Абсолютная длина ключицы взрослого человека составляет 12,2-16,0 см. Средняя длина относительно роста у мужчин – 8,8%, у женщин – 8,3%. Ключица состоит из тела (средняя часть) и двух концов: акромиального и грудинного. Концы несколько утолщены и образуют сочленения с лопаткой и грудиной.

Характер движений определяется формой суставов и направлением тяги мышц. Акромиально-ключичный сустав относится к амфиартрозам и отличается малой подвижностью. Сустав имеет плотную фиброзную капсулу, в неё как бы вплетена акромиально-ключичная связка. Другая, более прочная связка, удерживающая сочленение ключицы с акромионом, – клювовидно-ключичная, состоит из двух связок (трапециевидной и конической).

Грудино-ключичный сустав по форме шаровидный. Фиброзная капсула его укреплена передней и задней грудиноключичными связками. Кроме того, существуют реберно-ключичная и межключичная связки, предохраняющие сочленяющиеся кости от разобщения. К ключице прикрепляется пять мышц.

• В области грудинного конца: от верхненаружного края идёт грудино-ключично-сосцевидная мышца шеи, от нижнепереднего – ключичная часть большой грудной мышцы.
• В области акромиального конца: к передневерхней поверхности прикрепляется трапециевидная мышца, а к передненижнему краю – дельтовидная.
• Пятая мышца – подключичная – проходит по задней поверхности ключицы в средней её части. Следует помнить, что под этой мышцей расположены подключичная артерия, вена и нервы плечевого сплетения. Несколько медиальнее, на уровне грудино-ключичного сочленения справа находятся плече-головной ствол и общая сонная артерия, слева – подключичная артерия, с обеих сторон – блуждающий нерв.

С физиологической точки зрения ключица – своеобразная пружинящая распорка между грудиной и плечевым суставом, не позволяющая ему занять более медиальное положение. Упор для плеча и подвижность в суставах ключицы способствуют значительному объёму движений плеча и надплечья. Важную роль в биомеханике этих движений играют мышцы, прикрепляющиеся к ключице. Кроме того, ключица служит защитой сосудисто-нервного пучка.

[8], [9], [10], [11], [12]

Симптомы перелома ключицы

Симптомы перелома ключицы – резкая боль в месте перелома, больной принимает характерное вынужденное положение, поддерживает руку на стороне повреждения.

[13]

Осложнения перелома ключицы

Перелом ключицы осложняется включают ранение сосудисто-нервного пучка и сдавление нервного сплетения.

[14], [15], [16]

Диагностика перелома ключицы

[17], [18], [19], [20]

Анамнез

В анамнезе – соответствующая травма.

[21], [22]

Осмотр и физикальное обследование

Диагностика перелома ключицы не вызывает затруднений, поскольку кость расположена под кожей и доступна исследованию (однако и здесь врач не застрахован от ошибок).

Характерен вид больного: голова повёрнута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди, а медиальный край лопатки и нижний её угол отходят от грудной клетки в результате отсутствия «распорки», каковой служила ключица. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. Подключичная ямка сглажена. Обычно в области ключицы видна припухлость за счёт выстоящего центрального отломка.

Пальпаторно выявляют нарушение непрерывности кости, можно (но не желательно!) определить патологическую подвижность и крепитацию.

Перелом ключицы очень часто сопровождается смещением отломков, особенно если линия излома идёт косо и проходит через середину кости. Из-за нарушения физиологического равновесия мышц отломки смещаются и анимают типичное положение. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, а периферический – книзу, кпереди и кнутри. Причина дислокации дистального фрагмента – исчезновение опоры между плечевым суставом и грудиной. Тяга дельтовидной мышцы и собственная масса конечности смещают периферический отломок книзу. Тракция большой и малой грудных мышц ротируют плечо кнутри, приближают конечность к туловищу и не только увеличивают смещение книзу, но и сдвигают фрагмент кнутри. Отломки заходят один за другой, ключица укорачивается. Усугубляет медиальное смещение периферического отломка сокращение подключичной мышцы.

[23], [24]

Лабораторная и инструментальная диагностика перелома ключицы

Рентгенографию ключицы обычно выполняют только в прямой переднезадней проекции, очень редко (при оскольчатых переломах, чтобы уточнить расположение промежуточного отломка) – в аксиальной проекции.

[25], [26], [27], [28]

Лечение перелома ключицы

[29], [30], [31], [32]

Немедикаментозное и медикаментозное лечение перелома ключицы

Наиболее часто консервативное лечение перелома ключицы заключается в одномоментной репозиции отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для сращения.

Обезболивание местное. В область перелома вводят 10-20 мл 1% раствора прокаина, через 5-7 мин приступают к манипуляции. Цель репозиции – подвести периферический отломок к центральному путём подъёма надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Существует несколько способов сопоставления отломков ключицы.

• Первый способ. Больного укладывают на спину на край стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Руку на стороне перелома свешивают со стола. Через 10-15 мин помощник хирурга становится у изголовья больного и, захватывая руками подмышечные впадины пациента, смещает его надплечья кверху и кзади. Хирург, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, второй вправляет и удерживает отломки.
• Второй способ аналогичен первому, но его выполняют при вертикальном положении больного, которого усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга становится сзади пострадавшего, спереди захватывает его подмышечные впадины и, упираясь коленом в спину пациента, максимально поднимает и разводит его надплечья. Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома.
• Третий способ используют при отсутствии помощника. Рядом ставят два табурета. На них боком друг к другу усаживаются больной и хирург. Врач заводит своё предплечье в подмышечную впадину больного, одновременно своей грудной клеткой удерживает плечо и локтевой сустав пострадавшего в положении приведения. Затем своим предплечьем поднимает надплечье больного и, действуя как рычагом, отводит его кзади. Свободной же рукой сопоставляет отломки.

Выполняя любой из описанных способов репозиции, не следует, как советуют в некоторых учебных пособиях, отводить плечо пострадавшего, так как при этом натягивается большая грудная мышца, происходит приведение плечевого сустава, что затрудняет сопоставление отломков.

По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего это сделать гипсовой повязкой. Из множества предложенных повязок выдержала испытание временем и заслужила признание повязка, предложенная в 1927 г. М.П. Смирновым и В.Т. Ванштейном. Осуществляя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину.

Другим устройством, создающим надёжную фиксацию отломков, служит шина СИ. Кузьминского. В случае неудачи при одномоментной репозиции эту шину можно использовать для постепенного (в течение 2-3 дней) сопоставления отломков. Правильная установка сегментов тела и коррекция тяги путём перемещения ремней позволяют использовать шину как репонирующее приспособление.

Ранее предложенные Белером (Bohler, 1928), Х.Д. Рахмановым (1949), М.К. Тихомировым (1949), М.И. Чижиным (1940) специальные шины в настоящее время практически не применяются и имеют лишь историческое значение.

Неплохие результаты при правильном его использовании дает метод А.В. Титовой (1950), основанный на применении определённого размера и формы «овала», помещённого в подмышечную впадину больного. Руку подвешивают на косынке. Назначают раннее функциональное лечение.

Непригодны для фиксации отломков ключицы мягкотканые повязки: 8-образная повязка и кольца Дельбе не создают подъёма надплечья, а только отводят его кзади; косыночная, повязки Дезо и Вельпо не закрепляют отломки в нужном положении. Кроме того, через 1-2 сут туры бинта, как правило, ослабевают, вследствие чего повязка перестаёт выполнять фиксирующую роль. Однако в виде исключения перечисленные повязки можно использовать у детей (при поднадкостничных переломах) и у лиц пожилого и старческого возраста.

Перелом ключицы нередко бывает составной частью политравмы, тогда перечисленные способы лечения становятся неприемлемыми из-за вынужденного лежачего положения больного. Считаем, что в подобных ситуациях следует включать в арсенал медицины катастроф метод Куто, заключающийся в следующем. Больной лежит на спине, ближе к краю кровати со свешенной рукой в течение 24 ч. Затем руку, согнутую в локтевом суставе, помещают на низкий приставной табурет на 14-21 день. Назначают УВЧ, массаж, ЛФК для локтевого сустава и пальцев кисти.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Хирургическое лечение перелома ключицы

Оперативное лечение перелома ключицы выполняют по строгим показаниям: повреждение сосудисто-нервного пучка, открытый перелом, многооскольчатый перелом с угрозой повреждения сосудов и нервов, интерпозиция мягких тканей, угроза перфорации кожи острым отломком. Если отломок с острым краем значительно выстоит, а кожа в месте выпячивания анемична (белого цвета), не следует ждать возникновения открытого перелома – необходимо оперировать больного. Операция даёт возможность провести разрез в нужной проекции и в асептических условиях.

Оперативное лечение перелома ключицы заключается в обнажении отломков, открытой репозиции и фиксации костных фрагментов одним из способов. Наиболее часто применяют внутрикостный остеосинтез металлическим штифтом. Фиксатор может быть внедрён со стороны центрального отломка или ретроградно, когда штифт пробирают в периферический отломок до выхода за акромионом, а затем, сопоставив костные фрагменты, внедряют штифт в центральный отломок, перемещая его в обратном направлении.

Возможны и накостные способы фиксации с помощью пластин, серкляжей, костных гомотрансплантатов, которыми перекрывают линию излома. Во избежание смещения трансплантат прикрепляют к ключице шурупами или проволокой. Иммобилизацию осуществляют с помощью гипсовой торакобрахиальной повязки.

В настоящее время исследователи применяют для лечения переломов ключицы аппараты внешней фиксации, как правило, собственной конструкции.

Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 нед. С 3-4-го дня необходимо УВЧ на область перелома и ЛФК для неиммобилизованных суставов. На 7-10-й день приступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча. С 18-21-го дня назначают электрофорез препаратов кальция и фосфора на область перелома.

По истечении срока иммобилизации гипсовую повязку снимают и выполняют рентгенографию. Если консолидация наступила, приступают к восстановительному лечению: ЛФК для суставов верхней конечности, массаж надплечья и плеча, озокерит и электрофорез прокаина, кальция хлорида на плечевой сустав, лазеротерапия, водолечение в бассейне и т.д.

[42], [43], [44]

Приблизительный срок нетрудоспособности

Перелом ключицы сопровождается потерей трудоспособности на 6-8 нед.

[45], [46], [47], [48]