Замедленная консолидация переломов клиника

. Замедленная
консолидация П (5-8 месяцев) объясняется
неправильным лечением, несовершенной
репозицией отломков, отсутствием
соприкосновения, применением слишком
больших грузов при скелетном вытяжении,
неправильной и недостаточной, часто
прерываемой, иммобилизацией, чрезмерно
ранним применением пассивной гимнастики,
размозженнием мягких тканей у линии
перелома, кровоснабжение которых
неразрывно связано с кровоснабжением
кости Общие
факторы: возраст, авитаминоз, гиповитаминоз,
нарушение функции паращитовидных желез,
гиперфункция надпочечников, хронические
заболевания (туберкулез, сифилис),
длительное употребление гормональных
препаратов, также применение дикумарина
и гепарина. Местные факторы: характер
перелома, нарушение кровоснабжения,
жизнеспособность концов костных
отломков, неправильная терапия
(несовершенная репозиция отломков,
большие грузы при скелетном вытяжении,
неправильная иммобилизация, раннее
применение пассивной гимнастики),
наличие интерпозиции, размозжение
мягких тканей у линии перелома. Оптимальные
условия для консолидации: см. выше,
только это должно отсутствовать. Для
ускорения образования костной мозоли
надо: 1) аутокровь в место перелома; 2)
метод Турнера (поколачивание деревянным
молоточком области перелома); 3)
физиотерапия (УВЧ, анаболические
гормоны); 4) электростимуляция слабыми
токами.

Рентгенологически
обнаруживается нечеткая выраженность
костной мозоли.Клиника:эластич-я
подвижность в месте перелома;болезненность
при осевой нагрузке;покраснение кожи
в обл П Лечение: консервативное и
оперативное Консервативное
– продолжение
иммобилизации перелома на срок,
необходимый для его сращения, как при
свежем П (2-3 мес. и больше), физиотерапия,
электростимуляция слабыми токами и др.

Оперативно:1)Туннелизация
по Беку-просверливание в разных напр-х
каналов ч/з линию П от одного отл-ка в
другой-прораст сосуды(при хорошем
стоянии отл-в);2)Внеочаг-й компресс-й
остеосинтез(аппарат Иизарова)—при
неудовл стоянии фрагментов-ВКО открытым
методом(удаляют рубец,вскр-т к-м канал,уст
отл-ки правильно);3)Костная алло- и
аутопластика(по Фемистеру:поднадкостнично
освоб-т место перелома и в промежуток
м/ду рубцово-поднадкост-й тк и освеж
кортик слоем уклад-т костную губчатую
пластинку(из крыла подвзд-й кости);4)Операция
скользящим транспл-м по Хахутову-при
хорошем стоянии отломков без удаления
рубц тк м/ду ними.Циркулярной пилой
выпиливают трнсплантант,сост из 2
частей-короткую пластинку на одном из
фрагментов П вынимают,а на ее место
сдвигают большую к пластинку,кот
перекрывает линию П.Короткую переносят
в освоб-ся после передвижения трансплантанта
ложе;5)Остеосинтез металл фиксаторами
вместе с костной ауто- и аллопластикой
или только костной пластинкой интра- и
экстрамедуллярным методом по Чаклину.

13. Ложные суставы. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Ложные суставы
(более 9 месяцев) – стойкая подвижность
на любом протяжении диафиза кости.
Делятся на 2 группы врожденные
и приобретенные.
Врожденные-связаны с в/у
патологией,редко,локал-я-на границе
средней и нижней трети голени.Приобретенные
ложные суставы возникают после закрытых,
открытых (чаще) и огнестрельных П.
Формируются чаще на большеберцовой
кости и костях предплечья, реже – на
бедренной и плечевой.
По морфологической картине –
2 группы: фиброзные
(промежуточная
стадия между замедленной консолидацией
и истинным ложным суставом) и истинныеПричины
образования: Несовершенная репозиция,
Интерпозиция мышечная,костная,поднадкостничная,
Неправильная, недостаточная и часто
прерываемая иммобилизация,Дефект
костной ткани,Ошибки при остеосинтезе,Примен-е
очень больших грузов,Преждевременная
ЛФК,Анатомо-физиол-е особ-ти обл
перелома(к/снабж повр-й кости-шейки
бедра,локтевого отр-каладъев-й
кости),Грубая травматизация тк и плохая
п/опер-я иммоб-я,Посттравм-й остеомиелит
.Способств-е факторы:эндокринные з,нар-е
электролитного обмена(Са,Р),инфз,ХСН,лучевая
б,травма ЦНС и ПНС. Рентгенологически
при ложном суставе определяются щель
между отломками, заращение костномозговых
каналов компактным костным веществом
(замыкательной пластиной), склероз
концов костей, иногда остеопороз и
образование остеофитов. Клиника:
безболезненная подвижность между
отломками, атрофия окружающих мышц,
деформация сегмента конечностиПредрасполагающие
факторы: эндокринные заболевания,
нарушение электролитного обмена,
инфекционные заболевания, ЛБ, поражение
ЦНС и ПНС, артериальная
недостаточность.Лечение:ОПЕРАТИВНОЕ-компрессионный
остеосинтез(а)если внеочаговый=>обнажение,
освежение,костная пластика
необязательны;б)если погружной
фиксатор=>1)освежение;2)плотное соед-е
к отл;3)биостимуляция регенерации с
пом-ю к пластинки(аутопластика).

Общие
принципы:1)Операция
не ранее 6-12 месяцев после стойкого
заживления раны(при осложн-х П);2)Рубцы
иссечь+к пластика;3)Точно сопоставить
отломки44)Освежение .

Операция РУССКОГО
ЗАМКА:Иссек фибр ткань+на прокс и дист
к отл выпиливают по 1 ступеньке 3 см,к-м
канал вскрывают+скрепляют ступеньки
винтами или проволокой.

Остеосинтез к
трансплантантами(алло и
аутотрансплантанты0+иммобилизация)

Операция
Чаклина(экстра-и интрамедуллярные к
трансплантанты)

Средняя длит-ть
кон-ти в аппарате 5-8 мес,нагрузка ч/з 2
месяца.

БОЛТАЮЩИЕСЯ
СУСТАВЫ(при знач-й травме(диастаз);радик-й
хиробраб-ке,секвестрация большая при
остеомиелите после П)-на Rg:дефект
к ткани,концы заострены;;;ЛЕЧЕНИЕ:1)Костная
пластика=иссеч рубцов+замена дефекта
кожной пластинкой на питающей ножке.После
к пластики-Освежение+иссеч фибр-й ткани+в
к-м канал массивный к трансплантант+2
по бокам.2)При дефетах Б/Б кости-Операция
по Гану-Гентингтону(отсек участок м/б
кости(в средней части)=>внедрение в
верхний и нижний фр Б/Б кости.

Замедленная
консолидация
– относительное понятие, если прочная
костная мозоль не образуется в заданные
сроки для конкретной локализации
перелома, клинически сохраняется
болезненность и качательные движения
в зоне перелома. На рентгенограмме
определяются костная мозоль, которая
по «своей зрелости» не соответствует
сроку, прошедшему с момента травмы для
данной локализации.

Заживление
перелома может протекать замедленно у
тучных людей, при диабете, беременности,
лучевой болезни, общем истощении,
выряженной анемии, гипопротеинемии,
авитаминозе. Однако
в большинстве случаев к не сращению
перелома и формированию ложного сустава
приводят местные факторы. Наиболее
частыми причинами нарушений заживления
перелома являются:

–
недостаточная репозиция отломков;

–
неэффективная внешняя иммобилизация
как по виду повязки, так и по продолжительности
фиксации поврежденного сегмента;

–
многократные, неоправданные попытки
вправления отломков;

–
интерпозиция мягких тканей;

–
сопутствующее повреждение сосудов,
нервов;

–
нестабильный остеосинтез;

–
диастаз между отломками при лечении
методом постоянного скелетного вытяжения
или после остеосинтеза;

–
неоправданно обширное удаление осколков
с образованием дефекта кости;

–
раннее удаление фиксатора;

–
отсутствие внешней иммобилизации при
нестабильном остеосинтезе;

–
отсутствие надкостницы и недостаточное
кровоснабжение фрагментов (шейка бедра,
ладьевидная кость кисти).

Отсутствие
сращения часто связывается с нагноением
в зоне перелома.

Ложный
сустав (псевдоартроз)
— нарушение непрерывности кости с
развитием несвойственной данному ее
отделу подвижности. Различают врожденные
(внутриутробное нарушение костеобразования)
и приобретенные (осложнение переломов
костей, обусловленное нарушением
сращения отломков) ложные суставы.
Приобретенные подразделяются на
гипертрофические, атрофические и
нормотрофические.

Факторы,
способствующие возникновению ложных
суставов:

–
значительное расхождение костных
отломков после их репозиции,

–
недостаточная иммобилизация или
преждевременное ее прекращение,

–
чрезмерно ранняя нагрузка на поврежденный
сегмент конечности,

–
нагноение в зоне перелома, местное
нарушение кровоснабжения костных
отломков,

–
интерпозиция мягких тканей.

Клиническим
признаки:
свободная, безболезненная, патологическая
подвижность между отломками на месте
перелома (образование неоартроза),
укорочение конечности, нарушение ее
функции. При этом из анамнеза известно,
что после перелома прошло 2/3 срока,
необходимых для сращения перелома
данной локализации.

При
установлении диагноза ориентируются
помимо клинических данных, на срок,
необходимый в норме для сращения данного
типа перелома. После истечения этого
срока говорят о замедленно срастающемся
или несросшемся переломе, а спустя
удвоенный или больший срок — о ложном
суставе.

Решающее
значение для диагностики ложного сустава
имеет рентгенологическое исследование.
Рентгенограммы выполняют обязательно
в двух взаимно перпендикулярных
проекциях, иногда используют добавочные
косые проекции, а также томографию.
Основные
рентгенологические признаки:

–
отсутствие костной мозоли, соединяющей
концы обоих отломков;

–
закругление и сглаживание концов
отломков или их коническая форма
(атрофический ложный сустав);

–
заращение костномозговой полости на
концах отломков (развитие замыкательной
пластинки). Нередко конец одного отломка
имеет полусферическую форму и напоминает
суставную головку, а конец другого
вогнут наподобие суставной впадины.
При этом на рентгенограммах отчетливо
видна суставная щель (неоартроз).
Утолщение костных отломков в зоне щели
ложного сустава, неровные контуры самой
щели, ее небольшая ширина характерны
для гипертрофического ложного сустава.

Для
оценки интенсивности процессов
костеобразования в зоне ложного сустава
используют радионуклидное исследование.

Лечение
несросшихся переломов, посттравматических
ложных суставов и дефектов костей
представляет сложную задачу. Основной
задачей в предупреждении нарушений
заживления переломов является
своевременное устранение вышеуказанных
причин замедленного образования костной
мозоли. С этой целью необходимо
достичь: полной стабильности отломков
и стимуляции репаративного процесса,
нормализовав кровоснабжение в зоне
перелома.

При
замедленной консолидации иногда
достаточно удлинить сроки внешней
иммобилизации полноценной повязкой и
дать дозированную нагрузку на поврежденную
конечность.

Средние
сроки образования ложного сустава
составляют 9-10 мес. после перелома.

Метод
лечения ложных суставов — только
хирургический.

При
несросшихся переломах и гиперпластических
ложных суставах внеочаговый остеосинтез
с помощью компрессионных аппаратов
обеспечивает полноценную консолидацию.

При
гиповаскулярных ложных суставах и
значительных дефектах длинных трубчатых
костей необходима биологическая
стимуляция костеобразования в виде
костной пластики ауто- или аллотрансплантатами
компактного или губчатого строения.

Приобретенный ложный сустав – осложнение после перелома кости, обусловленное нарушением процесса сращения отломков. Вероятность развития патологии увеличивается при внедрении мягких тканей между отломками, значительном расстоянии между костными фрагментами, недостаточной или рано прекращенной иммобилизации, преждевременной нагрузке, местном нарушении кровоснабжения и нагноении в области перелома.

Риск возникновения патологии возрастает при нарушениях обмена веществ, эндокринных и инфекционных заболеваниях, нарушениях кровообращения вследствие шока или кровопотери, множественных переломах, тяжелой сочетанной травме, нарушениях иннервации в зоне перелома. Причиной развития врожденных ложных суставов является нарушение питания и иннервации соответствующего сегмента конечности во внутриутробном периоде.

По этиологии:

• приобретенные;
• врожденные.

По виду:

• фиброзные ложные суставы без потери костного вещества;
• истинные (фиброзно-синовиальные);
• ложные суставы с костным дефектом (потерей костного вещества).

По типу формирования:

• нормотрофические;
• атрофические;
• гипертрофические.

Диагноз выставляется травматологом-ортопедом на основании анамнеза, клинической и рентгенологической картины, а также времени, прошедшего с момента травмы. Если прошел средний срок, необходимый для сращения данного вида перелома, говорят о замедленной консолидации. В случае, когда средний срок сращения превышен в два и более раза, диагностируется ложный сустав. Такое деление в травматологии и ортопедии достаточно условно, но, вместе с тем, имеет большое значение при выборе тактики лечения. При замедленной консолидации остается шанс на сращение. При формировании ложного сустава самостоятельное сращение невозможно.

Для подтверждения диагноза выполняется рентгенография в двух (прямой и боковой) проекциях. В некоторых случаях делают рентгенограммы в добавочных (косых) проекциях. На снимках выявляется отсутствие костной мозоли, сглаживание и закругление концов костных фрагментов, возникновение замыкательной пластинки на концах отломков (закрытие полости в центре трубчатой кости). На рентгенограмме атрофического ложного сустава определяется коническое сужение концов костных фрагментов, на снимке гипертрофического ложного сустава – утолщение концов отломков и неровные контуры щели. При истинном ложном суставе конец одного отломка становится выпуклым, а другой вогнутым.