Закрытый перелом шейки плечевой кости со смещением история болезни

Автор: Troshina.I.A. • Апрель 1, 2019 • История болезни • 3,476 Слов (14 Страниц) • 2,232 Просмотры

Страница 1 из 14

ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева»

Медицинский институт

Кафедра общей хирургии и анестезиологии

Заведующий кафедрой: к.м.н., Альянов А.Л.

История болезни

Больная А.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением.

Осложнения основного заболевания:-

Сопутствующие заболевания: –

Преподаватель: к.м.н., доцент Хомяков Н.В.

Куратор: студентка 5 курса 13 группы

Трошина И.А.

Орёл, 2019г.

Паспортные данные

1. Ф.И.О- А

2. Пол – жен

3. Возраст – 58 лет

4. Семейное положение – замужем

5. Постоянное место жительства – Орловская область

6. Дата и время поступления в стационар – 12.03.2019 года. 11:30

7. Дата курации – 14.03.2019 год -19.03.2019 год

Жалобы

На момент поступления больная предъявляет жалобы на боль в правом плече, в области плечевого сустава умеренной интенсивности, невозможность полного сгибания и разгибания, поднимание руки выше горизонтального уровня из-за усиления боли. Деформацию и припухлость в верхней трети плеча.

На момент курации больная предъявляет жалобы на боль в области плечевого сустава, на вынужденное положение верхней правой конечности- рука приведена внутрь и согнута в локтевом суставе.

Жалобы со стороны других органов и систем: на головные боли, вызванные повышенным артериальным давлением, 175/95 мм. рт.ст.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 27.03.2019 года, когда утром по дороге в магазин, закружилась голова, и пациентка упала на землю; ударился отведенной правой рукой. Сразу почувствовала сильную боль в правом локтевом суставе, которая распространилась на плечо и через несколько минут появилась стойкая боль в плечевом суставе. Попытка разогнуть или отвести руку вызвала усиление боли. Позвонила родственникам, которые доставили её в Змеевскую ЦРБ. В связи с полученной травмой пациентка была экстренно госпитализирована в хирургическое отделение, где находилась с 27.02.2019 по 5.03.2019 гг. с диагнозом: Закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением.

Было проведено: осмотр, R-гр плечевого сустава в двух проекциях.

Проводилось лечение: спазмолитики, обезболивающие, инфузионная терапия, транспортная гипсовая иммобилизация.

5.03.2019 г. пациентка была выписана из хирургического отделения Змеёвской ЦРБ без ухудшения состояния. Было рекомендовано оперативное лечение в условиях ООКБ.

5.03.2019г. была направлена в ООКБ на консультацию к травматологу для проведения оперативного лечения. В ООКБ проведено обследование: рентгенологическое исследование правого плечевого сустава: на R-грамме правого плечевого сустава – закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением.

12.03.2019г. в 12.00 пациентка была госпитализирована в травматологическое отделение ООКБ для планового оперативного лечения.

Anamnesis vitae

Больная родилась 8.02.1961 г. в Орел.

Проживает в 2 – комнатной квартире вместе с мужем.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, скарлатина, ОРВИ.

Оперативные вмешательства не выполнялись.

Травм в прошлом не было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний не было.

Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ, гепатит, малярию, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает.

…

Доступно только на Essays.club

Источник

История болезни перелома шейки плечевой кости — это описание протекания патологического процесса, начиная от получения травмы и заканчивая полным восстановлением.

Переломы в плечевой области считаются сложными травмами, которые наблюдаются у людей разных возрастных категорий. Согласно исследованиям они занимают немного больше 7% от всех видов переломов.

Паспортная часть

История болезни перелома хирургической шейки плеча обязательно должна включать паспортную часть, которая состоит из следующих пунктов:

Ф.И.О.: Иванов Евгений Вячеславович
Возраст: 18.04.1982 г. (36 лет).
Пол: мужской.
Национальность: русский
Образование: среднетехническое.
Специальность: строитель
Место проживания: гр. Воронеж, ул. Строителей, 55.
Клинический диагноз: При диагностике и осмотре было установлено наличие у пациента закрытого перелома средней трети левой плечевой кости с незначительным смещением и открытого оскольчатого перелома верхней трети правого плеча со смещением. Присутствуют небольшие ушибленные повреждения на волосистой области головы. Травматический шок 2 степени.
Дата поступления в больницу: 02.02.2017 г.

Жалобы

История болезни перелом хирургической шейки плечевой кости сдержит описание всех жалоб, которые имеются у пациента на момент поступления в больницу. Они фиксируются специалистом в медицинской карте, на их основе он может отметить предварительный диагноз.

История болезни при переломе шейки плеча на основе примера содержит следующие жалобы:

болезненные ощущения, их распространение по всей руке;
онемение кожи руки, ощущение зуда, боли при проведении пальпации;
расстройство мышечной иннервации, и это вызывает появление серьезных проблем при совершении резких движений в области суставов;
в истории болезни перелома плеча со смещением указывается, что у пациента наблюдаются открытые травмы с повреждением структуры крупных сосудов кровеносной системы. Именно это у него вызвало большую потерю крови и развитие геморрагической анемии. Больной отметил слабость, признаки головокружения, обмороки;
образование гематомы, отечность.

Анамнез заболевания

История болезни перелом плеча должена иметь информацию о том, как произошла травма, что ее вызвало, и как пациент попал в больницу. В этой части имеется краткая информация о происшедшем.

Из примера представляется следующая информация — больной был доставлен в больницу на скорой помощи в экстренном порядке. Со слов пациента, он работал на втором этаже, штукатурил стену, оступился, удерживающий трос оборвался и он упал на землю на обе руки. Доставлен в больницу в состоянии сознания, но периодически от потери крови падал в обмороки.

Анамнез жизни

В истории болезни перелом плеча со смещением указывается нформация о жизни больного.

В этом разделе описывается все, начиная с детского возраста и заканчивая настоящим временем.

Также здесь указываются важные заметки и характерные качества пациента.

История болезни перелом плечевой кости со смещением пациента из примера, указывает следующие важные критерии из анамнеза жизни:

Особенности развития в детстве. Родился в 1982 году, в Воронеже. Появился от второй беременности, доношенный. Семья полная. На момент рождения матери было 29 лет, а отцу 37 лет. Развитие протекало правильно в соответствие с возрастом. Начал ходить в школу с 6 лет.
Состояние социально-бытовых условий: На данный момент живет с женой и двумя детьми (два сына — 8 лет и 3 года). В семье отмечается полное взаимопонимание. Питается хорошо, в меню присутствуют разнообразные продукты.
Семейное положение: Женат с 2006 года (24 года).
Профессиональный анамнез. С 2000 года занимается строительством
Наличие перенесенных болезней. Болеет простудными заболеваниями несколько раз в год (в основном зимой). Язва желудка с 2002 года. Туберкулез, болезнь Боткина, патологии кожно-венерического характера не возникали.
Аллергологический анамнез: Аллергия на укусы насекомых, еду, препараты отсутствует.
Гемотрансфузионный анамнез: У пациента не проводилось переливания крови и её элементов (эритроцитарной массы, плазмы, альбумина и др.).
Информация о приеме наркотических веществ, алкогольных напитков, курении: курит (8−10 сигарет в сутки).

Читайте также: Арахис при переломах

Объективное исследование (status objectivus)

История болезни перелом головки плечевой кости фиксирует все важные показатели объективного исследования.

Этот пункт в медицинской карточке имеет название status objectivus.

Особенности общего осмотра:

Общее состояние — нормальное;
Прибывает в ясном сознании;
Положение пациента — вынужденное;
Выражение лица — спокойное;
Особенности строения тела — правильные.

Рост — 183 см.

Вес — 78 кг.

Показатели температуры тела — 35,7

Особенности осмотра головы:

кожа чистая;
структура слизистых имеет физиологический цвет;
на ощупь слизистые имеют теплую, умеренно влажную структуру;
наблюдается полное сохранение свойств эластичности;
не имеются нарушений в росте волос;
ногтевые пластины, фаланги рук обладают бледным оттенком;
на поверхности кожи нет шелушений, признаков расчесов и высыпаний.

История болезни перелом правой плечевой кости включает данные обо всех системах организма, заключение делается только на основе проведенных исследований.

В эту часть входит описание следующих органов и систем пациента:

лимфатической системы;
органов дыхательной системы;
состояние сердца и сосудов;
описывается желудочно-кишечный тракт;
мочевыделительной системы;
опорно-двигательной системы.

Status localis

История болезни закрытый перелом плечевой кости имеет отдельный раздел под названием status localis.

В этом разделе специалист подводит заключение о состоянии поврежденного места.

Он указывает наличие деформаций, нарушений подвижности конечности, ран и гематом. Описывает характер всех травм.

В этот раздел входят и другие важные пункты:

Неврологический статус. Здесь указывается состояние сознания пациента, его ориентирование в пространстве, особенности восприятия, отношения к своему состоянию;
Работа черепно-мозговых нервных окончаний. Особенности обоняния, поля зрения, сохранение цветоощущения, наличие двоения взгляда вниз, косоглазие, состояние чувствительности кожного покрова и слизистых, расположение глазных яблок, слух, положение головы и языка.

Предварительный диагноз

История болезни закрытый перелом правой плечевой кости имеет пункт — предварительный диагноз. Он обладает общим характером, без подробностей. Его устанавливают без проведения дополнительных методов исследований.

План обследования

История болезни закрытый перелом плеча имеет план обследования, который включает проведение следующих процедур:

Проведение общего анализа крови.
Общий анализ мочи.
Врач должен взять пробы крови на показатели сахара.
Биохимическое исследование крови.
Проведение исследование крови на показатели тромбоцитов и свертываемости.
ЭКГ.
Рентгенография левой и правой плечевой кости.
В данном случае может быть назначено проведение рентгенографии черепа в передних и прямых проекциях.
Обследование с взятием химико-токсилогических показаний.

В истории также должны быть полностью описаны способы лечебной терапии данного патологического процесса.

Результаты дополнительных методов обследования

В этом пункте истории болезни указываются результаты анализов. Также могут быть схематические зарисовки рентгенограммы. Обязательно указывается дата исследований.

Клинический диагноз

Постановка полного и правильного диагноза должна проводиться на основе проведений всех исследований и анализов. Врач должен указывать полный и развернутый диагноз в соответствии со всеми нормами.

Эпикриз

На нескольких страницах расписываются данные, которые относятся к пациенту с момента происшествия и до выписки. Здесь указываются все этапы лечебной терапии.

Советы, которые важно выполнить в реабилитационный период. Указывается место проведения реабилитационной терапии, отмечаются сроки явки на прием.

Обязательно производится отметка о выдаче листа с указанием нетрудоспособности, ученической справки.

Обзор

Видео в этой статьи показывает важные преимущества электронной истории болезни.

История болезни перелома области плеча включает все главные особенности и нюансы протекания этого патологического процесса. Ее составляет врач, основываясь на состоянии пациента, симптомов и наличии осложнений. Он просматривает фото повреждения и устанавливает его вид. Также он проводит полную диагностику с проведение рентгенографии, КТ и МРТ.

Источник

Скачать историю болезни [23,5 Кб] Информация о работе

Ф.И.О.:

Возраст: 49 лет (14.07.1963 г.)

Пол: муж

Национальность: русский

Род работы:

Место жительства:

Дата и час получения травмы:08.09.2012 г. 14.30

Дата и час поступления в клинику: 08.09.12. 15.30

9. Предварительный диагноз: Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Рвано-скальпированная рана левой кисти. Политравма.

10. Клинико-рентгенологический диагноз: Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Закрытый перелом левой пяточной кости.

12. Осложнения в течение заболевания: отсутствуют.

13. Операции:

Открытая репозиция отломков левой плечевой кости, вправление вывиха левой плечевой кости. Остеосинтез металлической пластиной.

Открытая репозиция отломков левой бедренной кости, Интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости штифтом с блокированием.

14. Исход: полное клиническое выздоровление.

Жалобы больного.

При поступлении: резкая боль в левом бедре, плечевом суставе, невозможность совершать активные движения пораженными ногой и рукой, рана кисти.

На первый день курации: ноющие боли в области перелома, усиливающиеся к вечеру, отсутствие движений в поврежденных конечностях.

Анамнез заболевания

8 сентября 2012 года. Находясь дома, выполнял работы на крыше. Не удержал равновесия и упал с высоты 2,5 м. Был обнаружен соседями через 15 минут и на машине вызванной скорой помощи был доставлен приемное отделение БСМП, после осмотра травматологом было произведено обезболивание и сделаны рентгеновские снимки. По данным снимков, осмотра и анамнеза выставлен диагноз – закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Закрытый перелом левой пяточной кости. Рвано-скальпированная рана левой кисти. Назначены обследования: OAK, ОАМ, кровь на ЭДС, группа крови и Rh, кровь на этанол,

Получал лечение: 08.09.2012г. 16.00 в условиях операционной выполнена ПХО раны кисти, после 3 кратной обработки операционного поля раствором антисептика произведена блокада места перелома в/3 левого бедра раствором 0.5% новокаина 40 мл и в в/3 левого плеча. Выполнена иммобилизация левой стопы, проведена спица для скелетного вытяжения.

Анамнез жизни

Родился в 1963 г. в городе Ульяновске. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ,1987 – аппендэктомия. Вредные привычки – отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергический анамнез не отягощен.

Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.

Инфекционный анамнез: за последние 6 мес.

контакта с инфекционными больными не было.

Настоящее состояние больного

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное, положение вынужденное.

Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита. Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной не пальпируются, подчелюстные размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр. Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.

Пальпация. Пульс симметричный, частотой 7 6 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между 1. sternalis et 1. parasternalis sinistrae; левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая по левому краю грудины;

верхняя на уровне 4-го ребра;

левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Аускультация. Тоны сердца глухие, ритмичные. Артериальное давление – 13090 мм. рт. ст. ЧСС 7 9 в минуту.

Респираторная система

по данным осмотра-грудная клетка правильной формы, лопатки симметричны.

Дыхание через нос свободное, тип дыхания смешанный.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон. При перкуссии ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.

ЧДД – 20 в минуту.

Пищеварительная система

Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.

Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.

Печень и селезенка не пальпируются

Гепато-лиенальная система

Область печени и селезенки без деформации. Печень не увеличена, край печени мягко-эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме. Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, перешеек и доли пальпируются, мягко-эластической консистенции, узлы отсутствуют. Глазные симптомы отрицательные, тремор отсутствует. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Опорно-двигательный аппарат

Рост – 176см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.

Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.

Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободны, безболезненны, за исключением левых верхней и нижней конечности(в плечевом, локтевом, тазобедренном и голеностопном суставах).

Ось верхней (акромион – середина локтевого сгиба – 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость – середина надколенника – межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.

Локальный статус на момент поступления:

Кожные покровы левого бедра и плеча незначительно гиперемированы, кожная температура повышена. Отмечается отек в области левого тазобедренного сустава. Отмечается резкая болезненность при пальпации левого плечевого и левого тазобедренного сустава, левой пятки. Симптом «прилипшей пятки» слева положительный. Чувствительность не нарушена. Пульсация сохранена.

На момент курации.

Положение больного вынужденное. Гипсовая лангета на левом плече. Скелетное вытяжение левой ноги. Послеоперационные раны и места проведения спицы чистые, без нагноений, незначительная болезненность при пальпации. Кожные покровы нормальной окраски, пальцы ноги и руки подвижны, отека нет, чувствительность не нарушена. Пульсация определяется на всем протяжении конечности.

Измерение длинны верхней и нижней конечностей.

Стороны

измерения

Относительная длинна вк

Абсолютная длинна

Относительная длинна нк

Абсолютная длинна

плечо

предплечье

бедро

голень

Правая

Левая

–

Разница

–

—

Измерение объема движений в суставах конечностей.

Стороны

измерения

Плеч.

сустав

Локтевой

сустав

Кистевой

сустав

Тбедр.

сустав

Коленный

сустав

Гстоп сустав

сгиб

разгиб

сгиб

разгиб

сгиб

раз

гиб

сгиб

Разгиб

сгиб

разгиб

сгиб

разгиб

Правая

100

180

Левая

–

—

180

–

—

Измерение окружности сегментов конечностей

Стороны

измерен

ИЯ

плечо

предплечье

бедро

голень

в3

с3

н3

Правая

—

–

Левая

–

—

–

Разница

–

—

–

—

Предварительный диагноз: Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Рвано-скальпированная рана левой кисти. Политравма.

Данные лабораторных исследований

1. Общий анализ крови

09.09.2012

показатель

результаты

исследования

интерпретация

в норме

у больного

эритроциты

4.7

4 .03* 1012/л

норма

гемоглобин

130 – 140

130 г/л

понижен

цвет. показатель.

0,8 – 1,0

0, 9

норма

тромбоциты

180 -350

28 0/мм3

норма

лейкоциты

9.0

6.6*109/л

норма

палочкоядерные

1-4%

норма

сегментоядерные

45 – 70%

63%

норма

лимфоциты

18 – 40%

19%

норма

моноциты

6-8%

норма

СОЭ

2-15

11 мм/ч

норма

2. Анализ крови на RW

Отрицательный

3. Общий анализ мочи

09.09.2012 г.

показатель

в норме

у больного

интерпретация

удельный

вес

1010 – 1020

1012

норма

цвет

светло-желтый

норма

реакция

нейтр./сл. кисл.

Слабокислая

норма

белок

0,025-0,075 мг/сут

отриц

норма

эпителий

плоский

0-3

1-2 в поле зр.

норма

лейкоциты

1-2

1-2 в поле зр.

норма

Прозрачность

прозрачная

прозрачное

норма

Слизь

отсутствует

отсутствуют

норма

Бактерии

отсутствуют

норма

Заключение: патологии не выявлено

09.09.2012 г

показатель

результаты

исследования

интерпретация

в норме

у больного

холестерин

3, 64 – 5,2

4.5 ммоль/л

норма

Глюкоза натощак

3, 33 – 5,55

4.7ммоль/л

норма

Общий белок

66-87

67, 5

норма

АЛТ

34 Ед/л

24 Ед/л

норма

мочевина

1,7-8,3 ммоль/л

5,9 ммоль/л

норма

креатинин

60-100 мкмоль/л

7 9мкмоль/л

норма

ACT

31 Ед/л

26,8 Ед/л

норма

Общий

биллирубин

мкмоль/л

13.9мкмоль/л

норма

5. Исследования системы гемостаза

11.09.12

Наименование

параметра

норма

больного

интерпритация

Фибриноген

200-400

360

норма

В-нафтоловый тест

отр

норма

Этаноловый тест

отр

норма

Фибринолитическая активность

120-260

180

норма

Фибринстабилизирующий фактор

43-73

норма

Клинический диагноз и его обоснование

Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Рвано-скальпированная рана левой кисти. Политравма.

Выставлен на основании:

1. Жалоб больного: резкая боль в левом бедре, плечевом суставе, невозможность совершать активные движения пораженными ногой и рукой, рана кисти.

2. Анамнеза заболевания: 8 сентября 2012 года. Находясь дома, выполнял работы на крыше. Не удержал равновесия и упал с высоты 2,5 м.

3. Объективных данных: St.localis: Кожные покровы левого бедра и плеча незначительно гиперемированы, кожная температура повышена. Отмечается отек в области левого тазобедренного сустава. Отмечается резкая болезненность при пальпации левого плечевого и левого тазобедренного сустава, левой пятки. Симптом «прилипшей пятки» слева положительный. Чувствительность не нарушена. Пульсация сохранена.

4. Инструментальных методов: рентгенографии в/3 левого плеча, в/3 левого бедра, левой стопы.

Выставлен клинический диагноз

Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Закрытый перелом левой пяточной кости. Рвано-скальпированная рана левой кисти. Политравма.

Лечение

1 .’Стол №10

2 Режим постельный

3.Обезболивающая терапия.

Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml D.t.d. № 15 S.: вм 3 рд .

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-lml D.t.d. № 15 S.: вм 3 рд .

Rp.: Sol.Promedoli 2%-l ml

D.S.при сильных болях

12.09.2012 г.: Открытая репозиция отломков левой плечевой кости, вправление вывиха левой плечевой кости. Остеосинтез металлической пластиной.

26.09.2012 г.: Открытая репозиция отломков левой бедренной кости. Остеосинтез блокирующим штифтом.

Показания к операции: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.

Ход операции: После дачи наркоза,3 кратной обработки операционного поля раствором антисептика произведен разрез длинной 10 см по переднебоковой поверхности верхней трети бедра. Обнажено место перелома. Имеется перелом левой бедренной кости со смещением. Произведена репозиция. Рентген контроль. Произведен остеосинтез отломков металлическим штифтом. Рентгенконтроль. Рана послойно ушита наглухо. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационное лечение

1. С целью обезболивания

Rp.: Sol.Promedoli 2%-1 ml

в 16.00.и 22.00 26.09.2012 г.

2. ‘Cefotaxime 1.0 в/в 2 р/д

3. Clexane 40 мг п/к 1 р/д

4. Rp.: Tabl.Aspirini 0,5

D.t.d. № 10

S.:l/2 таблетки 1 раз в день.

5. Физиолечение, ЛФК.

6. Тугое бинтование эластичным бинтом левой н/к (предупреждение тромбозов).

Возможные осложнения

1. Повреждение сосудов и нервов бедра во время операции.

2.Замедленное заживание.

3.Остеомиелит

4. Тромбозы

5. Тромбофлебит

Дневники

21.09.12

Температура тела -36,6. АД:12585 мм.рт. ст

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Жалобы на головную боль, на ноющие боли в области перелома, усиливающиеся к вечеру, слабость. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 75 удмин.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в мин.

Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.

Локальный статус.

Положение больного вынужденное. Кожные покровы нормальной окраски, пальцы ноги и руки подвижны, отека нет, чувствительность не нарушена. Пульсация определяется на всем протяжении конечности.

Состояние гипсовой повязки и лангеты удовлетворительное, больного не беспокоит.

24.05.12

Температура тела -36,6. АД:13080 мм.рт. ст

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в мин.

Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.

Локальный статус.

Состояние гипсовой повязки и лангеты удовлетворительное, больного не беспокоит.

26.05.12

Температура тела -36,7. АД:12080 мм.рт. ст

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Жалобы на незначительные боли в области перелома, появляющиеся к вечеру. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 75 удмин.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в мин.

Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.

Локальный статус.

Состояние гипсовой повязки и лангеты удовлетворительное, больного не беспокоит.

Наблюдается положительная динамика в виде изменения характера жалоб. Больной отметил, что боли перестали носить постоянный характер и приняли незначительно выраженную форму.

Эпикриз

Больной, 49 лет, находился на лечении в 4 травматологическом отделении

Ds: Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Закрытый перелом левой пяточной кости. Политравма.

Назначены обследования: OAK, ОАМ, кровь на ЭДС,

группа крови и Rh, кровь на этанол.

Получал лечение:

08.09.2012г. 16.00 в условиях операционной выполнена ПХО раны кисти, после 3 кратной обработки операционного поля раствором антисептика произведена блокада места перелома в/3 левого бедра раствором 0.5% новокаина 40 мл и в в/3 левого плеча. Выполнена иммобилизация левой стопы, проведена спица для скелетного вытяжения.

26.09.2012 г.: Открытая репозиция отломков левой бедренной кости. Остеосинтез блокирующим штифтом.

Послеоперационное лечение

1) С целью обезболивания

Rp.: Sol.Promedoli 2%-1 ml

в 16.00.и 22.00 26.09.2012 г.

2) ‘Cefotaxime 1.0 в/в 2 р/д

3) Clexane 40 мг п/к 1 р/д

4) Rp.: Tabl.Aspirini 0,5

D.t.d. № 10

S.:l/2 таблетки 1 раз в день.

5) Физиолечение, ЛФК.

6) Тугое бинтование эластичным бинтом левой н/к (предупреждение тромбозов).

По период протекал нормально, динамика клиники положительная: состояние больного улучшилось, жалоб нет.

Прогноз:

Для жизни благоприятный.

Для труда – благоприятный

Для здоровья – благоприятный

Скачать историю болезни [23,5 Кб] Информация о работе

Источник