Закрытый перелом шейки бедра со смещением история болезни
ÊÀÔÅÄÐÀ ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈÈ È ÎÐÒÎÏÅÄÈÈ
ÇÀÂ.ÊÀÔÅÄÐÎÉ
: ïðîô. Í.Â. Êîðíèëîâ
ÏÐÅÏÎÄÀÂÀÒÅËÜ
: àññ. È.Ï. Ãîðîäíèé
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÁÎËÜÍÎÃÎ ÏÐÈÂÎËÜÍÎÃÎ ÑÅÐÃÅß ÍÈÊÎËÀÅÂÈ×À, 1941 ã. ð.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:
ÇÀÊÐÛÒÛÉ
×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊΠÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.
ÊÓÐÀÒÎÐ
: ñòóäåíòêà 539 ãðóïïû
V êóðñàëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Øàãðîâîé Òàòüÿíû Èâàíîâíû
Ñàíêò – Ïåòåðáóðã
2001
| Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî | Ïðèâîëüíîâ Ñåðãåé Íèêîëàåâè÷ |
| Âîçðàñò | 59 ëåò (1941 ã. ð.) |
| Ïîë | Ìóæñêîé |
| Ìåñòî æèòåëüñòâà | Óë. Ó÷èòåëüñêàÿ ,äîì 3 ,êâ. 36 |
| Ìåñòî ðàáîòû | Ïåíñèîíåð |
| Ïðîôåññèÿ | – |
| Äàòà ïîñòóïëåíèÿ | 24 ôåâðàëÿ 2001 |
| Äàòà íà÷àëà êóðàöèè | 16 àïðåëÿ 2001 |
ÆÀËÎÁÛ Â ÄÅÍÜ ÎÑÌÎÒÐÀ
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Æàëîáû íà îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â êîëåííîì, ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâàõ ëåâîé êîíå÷íîñòè, ñâÿçàííûå ñ ïðîâåäåíèåì ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.
Ïðè äîïîëíèòåëüíîì îïðîñå ïî ñèñòåìàì è îðãàíàì æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
ANAMNESIS MORBI
Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà â áûòó 24 ôåâðàëÿ 2001 ã., êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí – óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî “áåäðî âñå ðàçáîëòàíî”. Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëñÿ â ã. Ëåíèíãðàäå â 1941 ã.  äåòñòâå æèë â ïîäâàëå äî 4 ëåò. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò, çàêîí÷èë 8 êëàññîâ, ó÷åáà äàâàëàñü ëåãêî. Ïîëó÷èë ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå ïî ñïåöèàëüíîñòè ñëåñàðü – ôðåçåðîâùèê. Ñëóæèë â ðÿäàõ ñîâåòñêîé àðìèè äèñëîöèðîâàííîé â ÃÄÐ, â òå÷åíèå äâóõ ëåò, äåìîáèëèçîâàëñÿ â ñðîê. Æåíèëñÿ, ðîäèëàñü äî÷ü. Ðàáîòàë ïî ñïåöèàëüíîñòè íà Áàëòèéñêîì çàâîäå.  1971 ã. îêîí÷èë òåõíèêóì ïî òîé æå ñïåöèàëüíîñòè. Íåïðåðûâíûé òðóäîâîé ñòàæ áåç èçìåíåíèÿ ìåñòà ðàáîòû, óâîëèëñÿ 3 ãîäà íàçàä ïî ñîñòîÿíèþ çäîðîâüÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàáîòàåò. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, äîìà. Æåíàò, èìååò äî÷ü 32 ëåò. Ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé 2-õ êîìíàòíîé êâàðòèðå. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÇ, àíãèíó, ãðèïï, ñêàðëàòèíà, ñâèíêà. Àïïåíäåêòîìèÿ â 1957 ã.  1968 – ïåðåëîì ïðàâîé ãîëåíè (áûëî ïðîâåäåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå â áîëüíèöå èì. Ëåíèíà).  1991 ïåðåëîì áåäðà ïðàâîé íîãè (ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì ïóíêòå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà), ïîñëå ëå÷åíèÿ ïðàâàÿ íîãà êîðî÷å íà 2,5 ñì. Ñ 1992 ãîäà õîäèò ñ îïîðíîé ïàëî÷êîé, áåñïîêîÿò áîëè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ñïðàâà. Ñåìåéíûé àíàìíåç: òóáåðêóëåç, íîâîîáðàçîâàíèÿ, ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, àëêîãîëèçì, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò ó ñåáÿ è áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ãåíåòè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Êóðèò ñ 13 ëåò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå òåëà – âûíóæäåííîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, òåïëûå, ñóõèå, áåç î÷àãîâ äåïèãìåíòàöèè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî, ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ïîäêîæíîé ýìôèçåìû íåò. Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî ñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìûùå÷íîé, íåðâíîé, ýíäîêðèííîé, âûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.
STATUS LOCALIS
Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü èììîáèëèçèðîâàííà ëåñòíè÷íîé øèíîé. Ñòîïà ðîòèðîâàíà êíàðóæè. Ïàëüïàöèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà áîëåçíåííà. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ðåçêî áîëåçíåííû. 24.02.2001 ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåéSol. Novocaini 1% ïðîâåäåíà ñïèöà ÷åðåç áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè. ìåñòî ïåðåëîìà 1% ð ð íîâîêàèíà â êîëè÷åñòâå 60.0 ìë. Íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã.Êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ, ññàäèí è ðóáöîâ íåò. Îòåêà íåò. Íàðóøåíèå ôîðìû íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ áåäðà íîðìàëüíàÿ, òóïàÿ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùàÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòè, íå èððàäèèðóþùàÿ,ìÿãêèå òêàíè íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ïóëüñàöèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòü äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íå íàðóøåíû, îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ùåëü ìåæäó êîñòíûìè îòëîìêàìè.
Äàííûå èçìåðåíèÿ:
| Äëèíà | Îêðóæíîñòü | |||
| Â/3 | Ñ/3 | Í/3 | ||
| Ïðàâîå áåäðî | 44 ñì | 40 ñì | 41 ñì | 37 ñì |
| Ëåâîå áåäðî | 42 ñì | 41 ñì | Îïðåäåëèòü íå âîçìîæíî | |
| Ïðàâàÿ ãîëåíü | 44 ñì | 29 ñì | 34 ñì | 25 ñì |
| Ëåâàÿ ãîëåíü | 43.5 ñì | Îïðåäåëèòü íå âîçìîæíî | ||
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
3. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè.
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
5. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëëèðóáèí, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, Ê+
, Na+
, Ñà2+
.
6. Êðîâü íà ñàõàð.
7. Rh
8. ÌÐ-ðåàêöèÿ.
9. ÝÊÃ.
ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ãðóïïà êðîâè I
Ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü Rh+
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
26/II-01: Ýð 4,24×1012
/ë, Hb 130 ã/ë, ÖÏ 0,95, Ëåé 9.0×109
/ë, Ýî- 3%, ï 1%, ñ 48%, Ëô-10%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 31 ìì/÷
ñâåðòûâàåìîñòü 4 ìèí. 15 ñåê.
7/III-01: Ýð 4,5×1012
/ë, Hb 132 ã/ë, ÖÏ 0,98, Ëåé 7.4×109
/ë, Ýî- 1%, ï 2%, ñ 43%, Ëô-12%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 25 ìì/÷.
20/III- 01: Ýð 4,6×1012
/ë, Hb 135 ã/ë, ÖÏ 0.94, Ëåé 7.0×109
/ë, Ýî- 1%, ï 6%, ñ 62%, Ëô-4%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 15 ìì/÷
3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï 4%, ñ 48%, Ëô-20%, Ìíö 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç ìî÷è :
26/II 2001.
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
îáúåì 50.0 ìë
ïëîòíîñòü 1017
áåëîê – íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ñëèçü +
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ.
Ñîëè (îêñàëàòû) ++
15/III 2001.
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
îáúåì 50.0 ìë
ïëîòíîñòü 1012
áåëîê – íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ.
Ñîëè (îêñàëàòû) +
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
26/II-01: áèëëèðóáèí 8.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 12,0 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 24 ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 72.8 ã/ë, Ê+
3.7 ììîëü/ë, Na+
135 ììîëü/ë, ãëþ 5.5 ììîëü/ë.
10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.
Êðîâü íà ñàõàð:
12/III-01: 5,2 ììîëü/ë
ÌÐ-ðåàêöèÿ: îòðèöàòåëüíàÿ.
Rg
-ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II – 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.
Rg-
ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹355 îò 11/III – 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â óñëîâèè ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ. Ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.
ÝÊÃ:
26/II – 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
ÇÀÊÐÛÒÛÉ×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊΠÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè
: æàëîá áîëüíîãî íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ;
àíàìíåçà áîëåçíè
: òðàâìà â áûòó, êîãäà, êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí – óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî “áåäðî âñå ðàçáîëòàíî”. Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñ ãðóçîì 7 êã.
äàííûõ îáúåêòèâíîãîîáñëåäîâàíèÿ: ïîëîæåíèå òåëà âûíóæäåííîå;
äàííûõ ëîêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã, êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: îñòðàÿ áîëü â âåðõíåé òðåòè, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü.
äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ: Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II-01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.
ËÅ×ÅÍÈÅ
· Ðåæèì ïîñòåëüíûé
· Äèåòà ¹15
· Êåòîíàë 2.0 â/ì ïðè áîëÿõ.
Â/ì õ 3 ðàçà â äåíü.
Ïîñëå ëå÷åíèÿ íàáëþäåíèå â òå÷åíèå äâóõ ëåò â äèñïàíñåðå.
ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ
16.04.2001
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ, îáùóþ ñëàáîñòü.
Ñî ñëîâ áîëüíîãî àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.8°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 76 óä/ìèí, ÀÄ 130/90 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè – ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.
17.IV.2001
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,80
Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíîñòè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70 óä/ìèí, ÀÄ 120/80 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí áåëåñîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè – ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.
18.IV.2001
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, íîþùóþ áîëü â áåäðå, ïëîõîé ñîí íî÷üþ. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, â ìåñòå è âðåìåíè îðèåíòèðîâàí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 68 óä/ìèí, ÀÄ 120/85 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè – ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Èíñòðóêöèè âûïîëíÿåò.
ÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíîé Ïðèâîëüíîâ Ñ.Í., 1941 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà ñ 24/II-01 ñ äèàãíîçîì:
Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå è øèðèíå
.
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà, íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèåñ ãðóçîì 7 êã. Íà ðåíòãåíîãðàôèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñòîÿíèå îòëîìêîâ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ, ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå
: îáù. àí. êð. 3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï 4%, ñ 48%, Ëô-20%, Ìíö 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
: öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ: êèñëàÿ îáúåì 50.0 ìë, ïëîòíîñòü 1017, áåëîê – íåò, ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ñëèçü + ,Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ, Ñîëè (îêñàëàòû) ++.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.
ÝÊÃ
:
26/II – 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.
Íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå, âîçìîæíî â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè, ôóíêöèè êîíå÷íîñòè îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé; äëÿ ïðîôåññèè íå áëàãîïðèÿòíûé.
Ðåêîìåíäàöèè:
1. Ìàññàæ í/êîíå÷íîñòåé.
2. Ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.
3. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè äî 6 ìåñÿöåâ.
4. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ÷åðåç 1 2 ìåñÿöà.
Ëèòåðàòóðà
:
1.Ó÷åáíèê ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ïî ðåä. Ã.Ñ. Þìàøåâà. Ì, Ìåäèöèíà 1990.
2. Ó÷åáíèê ïî âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè, ïîä ðåäàêöèåé ïðîô. Ý.À. Íå÷àåâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ÂÌÀ èìåíè Êèðîâà, 1994.
Источник
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ áîëüíîãî, æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Ïëàí è îöåíêà ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà – çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïåðâûé Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
èì. È.Ì.Ñå÷åíîâà
Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè è õèðóðãèè êàòàñòðîô
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà 5 êóðñà 16 ãðóïïû
Èâàùåíêî À.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: Òàäæèåâ Ä. Ä.
Ìîñêâà 2012
Ïàñïîðòíûå äàííûå
ÔÈÎ:
Âîçðàñò – 68 ëåò (29.10.1943)
Ìåñòî ïðîæèâàíèÿ –
Ìåñòî ðàáîòû – íå ðàáîòàåò, èíâàëèä II ãðóïïû
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ – 07.04.12
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. ÈÁÑ: àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. ÍÊ 1. Àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ. ßçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ. Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò âíå îáîñòðåíèÿ. Àíåìèÿ
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
– Íà áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà;
– íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ïî ñëîâàì áîëüíîé, òðàâìà áûëà ïîëó÷åíà 07.04.12 ïðè ïàäåíèè íà ëåâóþ íîãó ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà. Ñðàçó ïîñëå ïîëó÷åíèÿ òðàâìû ïåðâîé ïîìîùè îêàçàíî íå áûëî. Áîëüíàÿ áûëà äîñòàâëåíà â òðàâìàòîëîãè÷åñêèé ïóíêò, ãäå áûëî âûïîëíåíî îáåçáîëèâàíèå âíóòðèìûøå÷íûì ââåäåíèåì Êåòàíîâà, ðåíòãåíîãðàôèÿ è ïîñòàâëåí äèàãíîç «Çàêðûòûé ïåðåëîì øåéêè áåäðà». Áîëüíàÿ íà ñêîðîé ïîìîùè áûëà îòïðàâëåíà â ñòàöèîíàð ÃÊÁ ¹ 67 áåç òðàíñïîðòíîé èììîáèëèçàöèè, ãäå áûë ïîäòâåðæäåí äèàãíîç. Íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè.
Àíàìíåç æèçíè
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ
ÈÁÑ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü â àíàìíåçå. Ïåðåíåñëà äåòñêèå èíôåêöèè.  1992 ãîäó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12-ï êèøêè. Çà ïðîøåäøåå âðåìÿ ïîâòîðíûõ îáîñòðåíèé íå áûëî.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí
Íàñëåäñòâåííîñòü
Íå îòÿãîùåíà
Âðåäíûå ïðèâû÷êè
Êóðåíèå, óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ è íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ìåíîïàóçà ñ 55 ëåò
Status praesens
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå.
Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Òåìïåðàòóðà òåëà – 36.7ºÑ
Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Îòåêîâ íåò.
Äîñòóïíûå ïàëüïàöèè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííû. Êîæà íàä èõ îáëàñòüþ íå èçìåíåíà.
Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû õîðîøåå, òîíóñ è ñèëà ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ãîëîñ ÷èñòûé, ãðîìêèé. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. ×ÄÄ – 18 â ìèíóòó. Ïðè ïåðêóññèè – ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè àóñêóëüòàöèè – âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèè íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ñîñóäû øåè áåç ïàòîëîãèè, èçâèòîñòü àðòåðèé íîðìàëüíàÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, ÿð¸ìíîé ÿìêè, ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè îòñóòñòâóåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, ÿð¸ìíîé ÿìêè, ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè îòñóòñòâóåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àîðòàëüíîé ïóëüñàöèè è ïóëüñàöèè ëåãî÷íîé àðòåðèè íåò.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà
ïðàâàÿ – â IV ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
ëåâàÿ – â V ìåæðå áåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè;
âåðõíÿÿ – íà óðîâíå III ðåáðà.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäå÷íîé òóïîñòè íå èçìåíåíà.
Ðàçìåðû ïîïåðå÷íèêà ñåðäöà – 11 ñì, ðàññòîÿíèå îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà äî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 8 ñì, îò ïðàâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà äî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 3 ñì.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà
ïðàâàÿ – ëåâûé êðàé ãðóäèíû;
ëåâàÿ – 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;
âåðõíÿÿ – â IV ìåæðåáåðüå;
×ÑÑ 82 óä ìèí. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé , óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ.
À/Ä ( íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ) – 140/100 ìì ðò.ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå êèøå÷íûå øóìû. Ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé.
Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìåðôè, îòðèòàöåëüíû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå, ìî÷à ñâåòëàÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ïàëüïàòîðíî íå óâåëè÷åíà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Áîëüíîé àäåêâàòåí, êîíòàêòåí, îðèåíòèðîâàí. Ïàòîëîãèè ÷óâñòâèòåëüíîé è äâèãàòåëüíîé ñôåð íåò.
Status localis ïðèåìíîãî îòäåëåíèÿ
Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå: íà ñïèíå íà êàòàëêå. Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü ðîòèðîâàíà êíàðóæè.
Íà ìîìåíò òðàâìû îïðåäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ñèìïòîìû:
ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå èç-çà áîëè; âèäèìàÿ äåôîðìàöèÿ îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; îòåê â îáëàñòè ïîâðåæäåííîãî ñóñòàâà; óêîðî÷åíèå ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè (èçìåíåíèå àáñîëþòíîé äëèíû êîíå÷íîñòè).
Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ àäåêâàòíîãî îáåçáîëèâàíèÿ áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ñèìïòîìû: ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü íèæå ìåæâåðòåëüíîé ëèíèè; êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ; óêîðî÷åíèå êîíå÷íîñòè;
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè.
Status localis íà ìîìåíò êóðàöèè: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, ïîëîæåíèå íà ôóíêöèîíàëüíîé êðîâàòè, ñîõðàíÿþòñÿ íîþùèå áîëè â ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè, àêòèâíûå äâèæåíèÿ îãðàíè÷åíû áîëüþ, ñàìîñòîÿòåëüíî ïîäíÿòü íîãó íå ìîæåò, íîãà ñãèáàåòñÿ â êîëåííîé ñóñòàâå – ñèìïòîì «ïðèëèïøåé ïÿòêè», ïóëüñàöèÿ àðòåðèé íèæíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà (à.dorsalis pedis, a. tibialis post.), íåéðîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè â ëåâîé ñòîïå íåò. Ïàöèåíòêà àêòèâèçèðîâàíà ñèäÿ íà êðàþ êðîâàòè.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Á/õ àíàëèç êðîâè, êîàãóëîãðàììà
3. Àíàëèç ìî÷è
4. R-ãðàôèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè, ãðóäíîé êëåòêè
5. ÝÊÃ
6. Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè 7.04.2012
Hb – 99 ã/ë
Ýðèòðîöèòû – 4.9310¹²/ë
Ëåéêîöèòû – 10.6 òûñ.ìêë
Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå – 7%, ñåãìåíòîÿäåðíûå – 63%
Ëèìôîöèòû – 24%
Ìîíîöèòû – 6%
ÑÎÝ – 15ìì/÷
Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ, ëåéêîöèòîç
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: 7.04.2012
Îáùèé áåëîê – 73ã/ë
Ìî÷åâèíà 6,0 ììîëüë
Àëüáóìèí – 4.8ã/äë
Áèëèðóáèí îáùèé – 17,2 ììîëüë
ÀëÀÒ – 14 åä/ë
ÀñÀÒ – 21 åä/ë
Êðåàòèíèí 78 ìêìîëüë
Ãëþêîçà – 4,70 ììîëüë
Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû
Êîàãóëîãðàììà 7.04.2012
À×Ò 24,7 ñåê
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 87,5%
Ìåæäóíàð. íîðì. îòíîøåíèå 1,10
Òðîìáèíîâîå âðåìÿ 15,9 ñåê
Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ 12,2 ñåê
Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû
3. Àíàëèç ìî÷è 7.04.2012
Öâåò – æåëòûé
Êèñëîòíîñòü 5,5
Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü – 1005
Áåëîê – íåò
Ãëþêîçà – íåò
Àöåòîí – íåò
Ýðèòðîöèòû 2 ìãë
Ëåéêîöèòû – íåò
Ïëîñêèå ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè – íåìíîãî
Ñëèçü – óìåðåííîå êîëè÷åñòâî
Ñîëè – íåò
Çàêëþ÷åíèå: ìèêðîãåìàòóðèÿ
4. ÝÊÃ 7.04.2012
Ñèíóñîâûé ðèòì. Ãîðèçîíòàëüíàÿ ÝÎÑ. ×ÑÑ – 80 â ìèí. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà.
5. R-ãðàôèÿ
? Ãðóäíîé êëåòêè 7.04.2012
Ëåãî÷íûå ïîëÿ ïðîçðà÷íû, êîðíè íå ðàñøèðåíû. Ñèíóñû ñâîáîäíû.
Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè áåç ïàòîëîãèé.
Î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé íå âûÿâëåíî. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê ñ ïíåâìîñêëåðîòè÷åñêèì êîìïîíåíòîì. Êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíû, óïëîòíåíû. Êóïîíû äèàôðàãìû ÷åòêèå, ðàñïîëîæåíû îáû÷íî, íàðóæíûå ñèíóñû ñâîáîäíû. Òåíü ñåðäöà ðàñøèðåíà â ïîïåðå÷íèêå, òàëèÿ ñîõðàíåíà, àîðòà óïëîòíåíà.
Çàêëþ÷åíèå: Ïíåâìîñêëåðîç. Èçìåíåíèÿ ñåðäöà, àîðòû.
? Ðåíòãåíîãðàôèÿ êîñòåé òàçà 7.04.2012
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
6. Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà:
Æàëîáû íà ñëàáîñòü. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ×ÑÑ 80 â ìèí. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 155/90 ìì ðò.ñò. äàííûõ çà î÷àãîâóþ ïàòîëîãèþ íåò
Äèàãíîç: ÈÁÑ. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, ÍÊ 1ñò, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, ÿçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ, àíåìèÿ (ïî äàííûì îáùåãî àíàëèçà êðîâè îò 7.04.2012)
Íàçíà÷åíèÿ: Ýíàëàïðèë 2,5 ìã ïðè ÀÄ âûøå 150/90 ìì ðò.ñò.
Äèàãíîç – çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. ÈÁÑ. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, ÍÊ 1ñò, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, ÿçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ, àíåìèÿ.
Ðåêîìåíäîâàíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ( ðåïîçèöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ, îñòåîñèíòåç øåéêè ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ).
Ïîêàçàíî ëå÷åíèå:
Çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, èíòðàìåäóëëÿðíûé îñòåîñèíòåç ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ïðîêñèìàëüíûì áåäðåííûì øòèôòîì áåç ðàññâåðëèâàíèÿ ñ áëîêèðîâàíèåì.
(SYNTHES, PFNA 240, d 10 ìì, 130î)
Ïðîòîêîë îïåðàöèè
Äèàãíîç äî îïåðàöèè: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. ÈÁÑ. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, ÍÊ 1ñò, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12-ï êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ, àíåìèÿ
Îáåçáîëèâàíèå: ñïèíàëüíàÿ àíåñòåçèÿ
Çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, èíòðàìåäóëëÿðíûé îñòåîñèíòåç ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ïðîêñèìàëüíûì áåäðåííûì øòèôòîì áåç ðàññâåðëèâàíèÿ ñ áëîêèðîâàíèåì.
(SYNTHES, PFNA 240, d 10 ìì, 130î)
Äàòà: 13.04.2012
Ïîëîæåíèå íà îðòîïåäè÷åñêîì ñòîëå íà ïðàâîì áîêó.
Îïåðàöèîííîå ïîëå îáðàáîòàíî ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà. Âûïîëíåí ëèíåéíûé ïðîäîëüíî ðàñïîëîæåííûé ðàçðåç êîæè â ëåâîé íàäâåðòåëüíîé îáëàñòè ðàçìåðîì 6 ñì. Òóïûì è îñòðûì ïóò¸ì âûïîëíåí ïîñëîéíûé äîñòóï ê áîëüøîìó âåðòåëó. Ïî íàïðàâëÿþùåé ñïèöå ñôîðìèðîâàí ðàçâ¸ðòêîé äîñòóï â êîñòíî-ìîçãîâîé êàíàë áåäðåííîé êîñòè. Ââåäåí ïðîêñèìàëüíûé áåäðåííûé øòèôò ñ îäíîìîìåíòíîé ðåïîçèöèåé îòëîìêîâ. Ïîä êîíòðîëåì ýëåêòðîííî-îïòè÷åñêîãî ïðåîáðàçîâàòåëÿ ÷åðåç ëèíåéíûé ðàçðåç â ïîäâåðòåëüíîé îáëàñòè ðàçìåðîì 3 ñì ïî íàïðàâëÿþùåé ñïèöå ââåäåíî ñïèðàëüíîå ëåçâèå â øåéêó è ãîëîâêó áåäðåííîé êîñòè. Ïðîèçâåäåíî äèñòàëüíîå áëîêèðîâàíèå âèíòîì ìåòîäîì ñâîáîäíîé ðóêè èç îòäåëüíîãî äîñòóïà ðàçìåðîì 1 ñì ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè áåäðà â íèæíåé òðåòè. Ïîä êîíòðîëåì ÝÎÏ óñòàíîâëåí çàïèðàþùèé êîëïà÷îê. Âûïîëíåí ãåìîñòàç, ðàíû îáðàáîòàíû Ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, ïîñëîéíî çàøèòû. Íàëîæåíû àñåïòè÷åñêèå ïîâÿçêè.
Rp.: Sol.Relanii 10%-4,0 ml
D. t. d. N.1
D.S. â/ì îäíîêðàòíî
Rp.: Sol. Tramali 5%-2,0ml
D. t. d. N.1
D.S. â/ì îäíîêðàòíî
Ïîñëåîïåðàöèîííîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå 13.04.12
Ñîñòîÿíèå ïîñëå çàêðûòîé ðåïîçèöèè, èíòðàìåäóëëÿðíîãî îñòåîñèíòåçà ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ïðîêñèìàëüíûì áåäðåííûì øòèôòîì áåç ðàññâåðëèâàíèÿ ñ áëîêèðîâàíèåì. Ñòîÿíèå îòëîìêîâ *óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
Rp.: Enalaprili 2,5
D.t.d. N. 10 in tabulettis
S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå ïðè ÀÄ âûøå 150/90 ìì ðò.ñò.
Rp.: Phenazepami 0,5
D.t.d. N. 30 in tabulettis
S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå ïåðåä ñíîì
Rp.: Solutionis Analgini 50% – 4,0 ml
D.t.d. N. 10 in ampullis
S. âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü
Äíåâíèê íàáëþäåíèé
14.04.12
1 äåíü ïîñëå îïåðàöèè
Æàëîáû íà áîëü â ëåâîì áåäðå
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà 37,4. Ðàíà çàæèâàåò ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.
Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé , áåçáîëåçíåííûé. Ãåìîäèíàìè÷åñêèå è äûõàòåëüíûå ïàðàìåòðû â ïðåäåëàõ íîðìû. ×ÑÑ – 80 â ìèí. À/Ä – 120/70 ìì ðò.ñò.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû ëåãêèõ.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Status localis: ñîñóäèñòûõ è ÷óâñòâèòåëüíûõ íàðóøåíèé â ïðàâîé íîãå íåò. Îòåê ëåâîãî áåäðà óìåðåííîãî õàðàêòåðà. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà ëåâîãî áåäðà ñïîêîéíàÿ, øâû ëåæàò õîðîøî.
17.04.12
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Æàëîá íåò. Ïî îðãàíàì è ñèñòåìàì áåç îñîáåííîñòåé. Ãåìîäèíàìè÷åñêèå è äûõàòåëüíûå ïàðàìåòðû â ïðåäåëàõ íîðìû. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ïëàíèðóåòñÿ ïðîâåäåíèå ïðîâåäåíèå ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé – ìàññàæ.
Îðòîïåäè÷åñêèé ñòàòóñ: ïîâÿçêà íà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíå ÷èñòàÿ, ñóõàÿ, óäàëåíà, êðàÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñïîêîéíûå, øâû ñîñòîÿòåëüíûå. Ðàíà îáðàáîòàíà ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Ñîñóäèñòûõ è íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé â ëåâîé ñòîïå íåò, îò¸ê ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîãî áåäðà è ãîëåíè. Ïàöèåíòêà àêòèâèçèðîâàíà ñèäÿ íà êðàþ ïîñòåëè.
Ðåêîìåíäîâàíà ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ, ãèïîòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ, ËÔÊ.
19.04.12
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè íàãðóçêå.
Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ãåìîäèíàìè÷åñêèå è äûõàòåëüíûå ïàðàìåòðà â ïðåäåëàõ íîðìû. ×ÑÑ – 75 â ìèí.À/Ä – 130/85 ìì ðò.ñò.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä – 18 â ìèí.
Äèçóðèè íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà (7.04.12)
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà (13.04.12)
21.04.12 ÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ-
Ïàöèåíòêà íàõîäèòñÿ â êëèíèêå ñ 7.04.2012
Äèàãíîç: Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. ÈÁÑ: àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. ÍÊ 1. Àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ. ßçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ. Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò âíå îáîñòðåíèÿ. Àíåìèÿ
Ïî ñëîâàì áîëüíîé, òðàâìà áûëà ïîëó÷åíà 07.04.12 ïðè ïàäåíèè ñ óïîðîì íà îáëàñòü âåðõíåé òðåòè ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà. Íà ìåñòå ïîëó÷åíèÿ òðàâìû ïåðâîé ïîìîùè îêàçàíî íå áûëî. Áîëüíàÿ áûëà äîñòàâëåíà â òðàâìàòîëîãè÷åñêèé ïóíêò, ãäå áûëî âûïîëíåíî îáåçáîëèâàíèå (Êåòàíîâ, âì), Rg-ãðàôèÿ è ïîñòàâëåí äèàãíîç «Çàêðûòûé ïåðåëîì øåéêè áåäðà». Áîëüíàÿ íà ñêîðîé ïîìîùè áûëà îòïðàâëåíà â ñòàöèîíàð ÃÊÁ ¹ 67 áåç òðàíñïîðòíîé èììîáèëèçàöèè, ãäå áûë ïîäòâåðæäåí äèàãíîç. Íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè.
Ïðè ïîñòóïëåíèè: ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå: íà ñïèíå íà êàòàëêå. Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü ðîòèðîâàíà êíàðóæè. Ñèìïòîìû: ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå èç-çà áîëè; âèäèìàÿ äåôîðìàöèÿ îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; îòåê â îáëàñòè ïîâðåæäåííîãî ñóñòàâà; óêîðî÷åíèå ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè (èçìåíåíèå àáñîëþòíîé äëèíû êîíå÷íîñòè).
Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ àäåêâàòíîãî îáåçáîëèâàíèÿ áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ñèìïòîìû: ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü íèæå ìåæâåðòåëüíîé ëèíèè; êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ; óêîðî÷åíèå êîíå÷íîñòè.
Âûïîëíåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: Çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, èíòðàìåäóëëÿðíûé îñòåîñèíòåç ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ïðîêñèìàëüíûì áåäðåííûì øòèôòîì áåç ðàññâåðëèâàíèÿ ñ áëîêèðîâàíèåì. (SYNTHES, PFNA 240, d 10 ìì, 130î) 13.04.2012ã. Ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé íå âîçíèêëî. Ðàíà çàæèâàëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.
Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â êëèíèêå â ñîñòîÿíèè ïàöèåíêè îòìå÷åíà ñëåäóþùàÿ äèíàìèêà: áîëåâîé ñèíäðîì çíà÷èòåëüíî êóïèðîâàí, îò¸ê ñïàäàåò. Ñðåäè ïîêàçàòåëåé ëàáîðàòîðíûõ îòìå÷åíà àíåìèÿ. Ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå äà¸ò ðåçóëüòàòû, õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ ïàöèåíòîì. Ïëàíèðóåòñÿ àêòèâèçàöèÿ ïàöèåíòà.
Êîíñóëüòèðîâàíà òåðàïåâòîì.
Ðåêîìåíäîâàíî:
1. Íàáëþäåíèå òðàâìàòîëîãîì ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
2. Òàáëåòèðîâàííûå àíàëüãåòèêè ïðè áîëÿõ (êåòàíîâ, ïåíòàëãèí è äð.)
3. Àêòèâèçàöèÿ- ïðèñàæèâàòüñÿ â ïîñòåëè, âñòàâàòü íà íîãè ñ õîäóíêàìè, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà ìåíòà
4. Õîäüáà ñ õîäóíêàìè áåç íàãðóçêè íà ïðàâóþ íîãó â òå÷åíèå 1-2-õ ìåñ. ïîñëå òðàâìû. Äàëåå – íà÷àëî äîçèðîâàííîé íàãðóçêè íà ïðàâóþ íîãó ñ è ïåðåõîäîì íà ïîëíóþ íàãðóçêó ïî ìåðå ñòèõàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà
5. Ýëàñòè÷åñêîå áèíòîâàíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé,
6. ïðèåì Òðîìáî-àññ ïî 50 ìã ðàç â äåíü 4-5 ìåñ
7. Ýíàëàïðèë 1Î ìã 2 ðàçà â äåíü
8. «Ìîðñêîé êàëüöèé áèîáàëàíñ» ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
9. Ìàññàæ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ËÔÊ
10. Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå
Èñïîëüçóåìàÿ ëèòåðàòóðà:
çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì áåäðåííûé
1. «Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ» ïîä ðåäàêöèåé Ã.Ì. Êàâàëåðñêîãî
Ìîñêâà «Ìåäèöèíà» 2005ã.
2.Ð.Ñàéìîí «Íåîòëîæíàÿ îðòîïåäèÿ êîíå÷íîñòåé». Ïåðåâîä
À.Ð.Ìàðååâà. Ìîñêâà «Ìåäèöèíà» 1998
3.À.Ñ.Êðàñíîâ Â.Â. Àðøèí «Òðàâìàòîëîãèÿ»
Ìîñêâà «Ôåíèêñ» 1998
4. Ëåêöèîííûé ìàòåðèàë
Источник