Закрытый перелом большой берцовой и малой берцовой
Переломы диафиза большеберцовой и малоберцовой костей. Диагностика и лечение
Большеберцовая и малоберцовая кости располагаются параллельно друг другу и прочно соединены между собой связками. Как правило, смещенный перелом одной кости связан с обязательным переломом или повреждением связок другой. Переломы большеберцовой кости являются не только наиболее частыми среди переломов всех длинных костей, но и самыми распространенными открытыми переломами.
Переломы диафиза малоберцовой кости изолированно встречаются редко, обычно они сочетаются с переломами большеберцовой кости. Малоберцовая кость является неопорной и поэтому в проксимальном отделе ее можно резецировать без ущерба для функции. В дистальном отделе малоберцовая кость важна для сохранения стабильности голеностопного сустава.
Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости лечат только симптоматически; обычно они заживают без осложнений.
Переломы большеберцовой кости классифицируют на основании положений, выдвинутых Nicoll и используемых Rockwood и Green. Nicoll установил, что исход переломов большеберцовой кости определяют три фактора: 1) исходное смещение; 2) степень раздробления; 3) наличие повреждения мягких тканей (открытый перелом).
При переломах I типа смещение лишь незначительное (от 0 до 50%) и раздробления нет. При переломах II типа смещение превышает 50% и может быть частичное раздробление при сохранности костного контакта. При переломах III типа имеется полное смещение с раздроблением. Переломы II и III типа могут быть как открытыми, так и закрытыми. При переломах I типа сращение наступает в 90% случаев, в то время как при переломах III типа шанс сращения равен лишь 70%.
Голень имеет три фасциальных футляра, содержащих мышцы, нервы и сосуды.
1. Передний футляр содержит переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца, третью малоберцовую, длинный разгибатель пальцев, переднюю большеберцовую артерию и глубокий малоберцовый нерв.
2. Наружный футляр содержит длинную и короткую малоберцовые мышцы и поверхностный малоберцовый нерв.
3. Задний футляр содержит камбаловидную, икроножную, заднюю большеберцовую мышцы, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев.
К переломам диафизов большеберцовой и малоберцовой мышц приводят два механизма. Прямая травма, например при автокатастрофе или некоторых типах повреждений при катании на лыжах, ответственна за большую часть переломов диафизов большеберцовой и малоберцовой костей. Прямая травма, как правило, приводит к поперечному или оскольчатому перелому. Непрямая травма, обусловленная силами, возникающими при ротации или компрессии, например при катании на лыжах или падении, обычно приводят к спиральному или косому перелому.
Перелом нижней суставной площадки большеберцовой кости, как правило, возникает при падении с высоты, когда таранная кость внедряется в большеберцовую.
При переломах малоберцовой кости отмечается боль, усиливающаяся при ходьбе. При переломах большеберцовой кости обычны боль, припухлость и деформация. Несмотря на то, что повреждение сосудисто-нервных образований встречается нечасто, необходимо исследование и документирование пульса и функции малоберцового нерва (тыльное и подошвенное сгибание пальцев).
Для определения положения фрагментов обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. При описании этих переломов важно выяснить:
1) локализацию перелома – верхняя, средняя или нижняя треть;
2) тип – поперечный, косой, спиральный или оскольчатый;
3) смещение – площадь соприкасающихся поверхностей в процентах;
4) угловое смещение – вальгусное или варусное положение дис-тального фрагмента.
Как было упомянуто, при травме сопутствующие повреждения сосудов и нервов встречаются редко. Вслед за переломами большеберцовой кости может развиться туннельный синдром, который обычно начинается через 24-48 ч с момента травмы. При подозрении на его развитие следует пропальпировать мышцы переднего футляра с целью выявления их болезненности или ригидности.
Необходимо определить пульс на тыльной артерии и сравнить его с пульсом на неповрежденной конечности, кроме того, следует проверить чувствительность между I и II пальцами, являющуюся индикатором функции малоберцового нерва.
Лечение переломов диафиза большеберцовой и малоберцовой костей
Неотложная помощь при переломах диафиза большеберцовой кости включает первичное обследование, иммобилизацию длинной лонгетой для голени и неотложное направление к ортопеду. Открытые переломы необходимо аккуратно обработать и на рану немедленно наложить стерильную повязку. Неотложная репозиция закрытого перелома показана до проведения рентгенографии, если имеется угрожающее жизнеспособности конечности повреждение сосуда.
Из-за большой частоты осложнений после проведения рентгенографического исследования необходима срочная консультация ортопеда. Больные с переломами диафиза большеберцовой кости, как правило, имеют сопутствующий туннельный синдром, который развивается позже. Поэтому большинство больных с серьезными переломами диафиза большеберцовой кости следует госпитализировать, конечность приподнять и проводить наблюдение с целью профилактики развития туннельного синдрома.
Переломы диафиза большеберцовой кости I типа без смещения можно лечить длинной гипсовой повязкой для голени с полной разгрузкой конечности. Срок выздоровления в среднем при неосложненных переломах без смещения 10-13 нед. При смещенных, открытых или оскольчатых переломах он удлиняется до 16-26 нед.
У больных с несросшимися переломами большеберцовой кости некоторые исследователи удаляли небольшой участок малоберцовой кости и при этом обнаруживали, что степень компрессии между двумя концами большеберцовой кости увеличивалась. Это приводило к повышению частоты сращения у больных с осложненными переломами большеберцовой кости. Несращение при переломах диафиза большеберцовой кости представляет сложную проблему.
Для улучшения консолидации были применены пульсирующие электромагнитные поля. Успешные результаты были получены приблизительно в 87% случаев, при этом не потребовалось дальнейшего хирургического лечения. Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости лечат симптоматически. Для уменьшения болей можно наложить гипс. В первое время более удобна длинная гипсовая повязка для голени, затем через 2 нед накладывают короткую повязку, которую можно удалить через 4 нед.
У некоторых больных были незначительные боли, и они легко переносили хождение на костылях без гипсовой повязки.
Осложнения переломов диафизов большеберцовой и малоберцовой костей
При переломах диафизов большеберцовой и малоберцовой костей возможно развитие нескольких серьезных осложнений.
1. Типичным является несращение или замедленное сращение, особенно при наличии:
а) значительного смещения;
б) раздробления;
в) открытого перелома или выраженного повреждения мягких тканей;
г) инфекции.
2. После лечения развитие отека может обусловить нейроваскулярную недостаточность.
3. Хроническая суставная боль или ригидность сустава встречаются редко, за исключением переломов с вовлечением дистального эпифиза большеберцовой кости.
Аксиома: у любого больного с переломом большеберцовой кости и усилением болей в течение 24-48 ч после наложения гипсовой повязки следует заподозрить развитие туннельного синдрома. Гипс следует рассечь, конечность тщательно обследовать.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
– Также рекомендуем “Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы костей голени, стопы”:
- Переломы диафиза большеберцовой и малоберцовой костей. Диагностика и лечение
- Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы тела пяточной кости. Диагностика и лечение
- Малые переломы таранной кости. Диагностика и лечение
- Большие переломы таранной кости (голоки, шейки, тела). Диагностика и лечение
- Вывихи таранной кости. Диагностика и лечение
- Перелом ладьевидной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом кубовидной или клиновидных костей. Диагностика и лечение
- Переломы плюсневых костей. Диагностика и лечение
Источник
На чтение 11 мин. Просмотров 1 Опубликовано 09.06.2021 Обновлено 09.06.2021
Одна из серьезных травм нижних конечностей – перелом большой берцовой кости. Он может сопровождаться повреждением мягких тканей, нервов и сосудов, появлением большого количества обломков. Тяжело поддается лечению. При неправильной терапии повышается риск деформации, болезненных осложнений.
Причины переломов большой берцовой кости
Как правило, причиной перелома становится сильное механическое воздействие
Кости голени являются наиболее крепкими и прочными в организме человека. Они рассчитаны на повышенную нагрузку при вертикальном положении тела, легко выдерживают большой вес. Но при прямом ударе сложно избежать повреждения и перелома.
Подобные травмы часто встречаются при автомобильной или техногенной аварии, после падения с высоты.
Существуют факторы риска, при которых получить тяжелый перелом можно практически в домашних условиях. При некоторых врожденных и приобретенных заболеваниях снижается плотность костной ткани, она становится более хрупкой, теряет природную прочность:
- возрастные изменения;
- нарушение гормонального фона;
- остеопороз;
- замедление метаболизма;
- болезни желез внутренней секреции.
Проблема развивается при неправильном питании и строгих диетах: организм не получает достаточности минералов, кальция, фосфора, замедляется регенерация клеток.
Классификация по различным признакам
Большая берцовая кость соединяет коленный сустав и лодыжку человека, является основой голени, на которую крепятся мышцы. За ней расположена малая берцовая кость, принимающая на себя часть нагрузки при движении.
В большинстве случаев перелом берцовой кости сопровождается смещением и образованием большого числа обломков. Это связано с относительной подвижностью голени, коленного сустава. Нередко происходит одновременное повреждение в нескольких местах.
Выделяют несколько типов перелома:
- Поперечный. Точка излома находится перпендикулярно стопе, наблюдается несколько осколков.
- Косой. Удар приходится под углом, часто наблюдается смещение отдельных фрагментов или целой части, что требует стабилизации.
- Винтообразный или винтовой. Возникает при резком скручивании, часто встречается при автомобильной аварии или производственной травме. Отличается низкой степенью стабильности, большим количеством повреждений по спирали.
- Оскольчатый. Костная ткань сильно разрушается, перелом теряет стабильность, иногда требует хирургического вмешательства.
При визуальном осмотре врач может диагностировать:
- Закрытый. Поврежденные фрагменты остаются внутри, не возникает кровотечения.
- Открытый. На коже заметны открытые раны, через которые заметны костные обломки, сухожилия. Угрожает массивным кровотечением при повреждении большеберцовой артерии.
- Перелом диафиза. Повреждение затрагивает только трубчатую кость, не связано с нарушением целостности сустава
При множественном переломе повреждается одновременно малая и большая берцовая кость, что увеличивает срок восстановления. Иногда удар приходится на латеральный или проксимальный мыщелки у коленного сустава, что приводит к отрыву сухожилий и мышц.
Клиническая картина
Многие травмы имеют схожие симптомы. При переломе в момент удара возникает сильная боль, которая может отдавать в колено или лодыжку. Среди характерных признаков:
- голень становится укороченной при смещении;
- нога сильно отекает, возникает припухлость в месте травмы;
- кость деформирована, могут прощупываться острые части под кожей;
- нога начинает неестественно двигаться на участке, где отсутствует подвижное сочленение;
- образуется открытая рана или закрытая гематома, кровотечение.
Перелом мыщелка большеберцовой кости в дистальном отделе может осложняться разрывом мышц, отрывом головки, что приводит к сильной боли, спазму, увеличению голени в объеме.
Перелом малоберцовой кости имеет схожие симптомы. Но осложняется следующими признаками:
- снижается чувствительность кожного покрова из-за нарушения иннервации тканей;
- при повреждении малоберцового нерва пациент не ощущает прикосновения к стопе, развивается парез;
- боль отдает в голеностоп.
Валерия
Врач общего профиля
Задать вопрос
Голень имеет массивный мышечный каркас. Поэтому перелом берцовой кости без смещения может внешне проходить без выраженной деформации. Пациенту даже удается стать на ногу, пройти несколько шагов, несмотря на боль.
Как оказать первую помощь
При травме необходимо правильно определить тип перелома, но не пытаться вправить кость самостоятельно. До приезда врача можно оказать помощь, следуя рекомендациям:
- уложить человека на спину, привести в сознание;
- обеспечить полную неподвижность сломанной ноги;
- снять обувь, осторожно разрезать брюки;
- положить на отекший участок лед, завернутый в чистое полотенце или платок;
- дать обезболивающий препарат в таблетках или сделать инъекцию внутримышечно;
- при открытой ране и массивном кровотечении можно наложить жгут, обработать края антисептиком, перекисью водорода, очистить от грязи;
- сделать шину из подручных материалов, зафиксировать голень, чтобы не допустить смещения и ухудшения ситуации.
Валерия
Врач общего профиля
Задать вопрос
При оказании первой помощи важно не навредить больному. При наложении жгута необходимо указать время процедуры, оставить записку для передачи данных врачу. Пострадавшему можно дать немного холодной воды и успокоительное средство, обеспечить приток свежего воздуха. При самостоятельной транспортировке в больницу человека располагают на заднем сидении, стараясь обеспечить иммобилизацию ноги.
При наложении шины необходимо подбирать длинные доски. Они должны захватывать ногу от бедра до ступни, чтобы колено и кость оставались неподвижными. В нижней части рекомендуется зафиксировать голеностоп при подозрении на внутрисуставное повреждение, отрыв сухожилия.
Методы диагностики
Перелом большеберцовой кости травматолог может определить по внешним симптомам. Но для исключения смещения, повреждения сухожилий, мягких тканей назначается ряд диагностических процедур:
- рентгенография голени в нескольких проекциях;
- компьютерная томография суставов;
- УЗИ сосудов нижних конечностей.
При возрастных изменениях требуется анализ некоторых гормонов, определение плотности костной ткани. При тяжелой травме назначается консультация сосудистого хирурга.
Методы лечения
При простом переломе без смещения рекомендуется консервативная терапия. После проведения диагностики врач-травматолог накладывает гипсовую повязку, которая надежно фиксирует кость. Но такие травмы при повреждении нижней конечности встречаются редко.
Более сложное и продолжительное лечение предстоит, если диагностирован импрессионный перелом мыщелка большеберцовой кости. Травмы делятся на внутрисуставные полные и неполные, с поражением нервных окончаний, мягких тканей.
Консервативная терапия
Основной метод – наложение гипсовой повязки. В условиях травматологического кабинета готовится специальный раствор на основе гипса. Материал быстро твердеет после нанесения, создавая плотный каркас вокруг поврежденной кости. При этом сохраняется обмен воздуха, ткани хорошо восстанавливаются, остается возможность сделать рентгеновский снимок.
При иммобилизации сломанной голени врач накладывает от 7 до 10 слоев бинта, смоченного в гипсовом растворе. При сильной боли процедуру проводят под местной анестезией, чтобы пациент сохранял неподвижность.
Основные правила:
- ссадины обрабатывают антисептиком, закрывают костные наросты стерильной ватой;
- повязку накладывают, захватывая коленный или голеностопный сустав, чтобы обеспечить полную неподвижность;
- кончики пальцев обязательно остаются открытыми.
После процедуры в большинстве случаев больной отправляется на домашнее лечение. При сильной боли можно принимать анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства. Важно не становиться на ногу, чтобы не допустить смещения, соблюдать рекомендации врачей.
В подавляющем большинстве случаев консервативное лечение при переломе большеберцовой кости предусматривает вытяжку. Она обязательно назначается при смещении или большом количестве осколков, трещин, остается единственным способом ускорить срастание без осложнений.
Скелетное вытяжение проводится в следующих ситуациях:
- повреждение надмыщелка;
- множественные осколки;
- повышенный риск смещения при закрытом переломе;
- подготовка к дальнейшей операции.
Процедура проводится под анестезией с обезболиванием мягкой ткани, области надкостницы. Спица проходит через раздробленную кость, на ее концах фиксируется скобка. Рана должна быть изолированная с помощью стерильного пластыря для исключения инфицирования грибками и патогенными бактериями.
После процедуры на спицу закрепляется груз весом от 3 до 5 кг. Объем рассчитывается врачом индивидуально в зависимости от состояния костной ткани, осложнений, наличия смещения или осколков. В большинстве случаев травматологи наращивают массу постепенно, устанавливают в первые часы не более 2−3 кг.
При вытяжке спицу вводят через нижнюю часть голени, которая находится над лодыжкой. Если одновременно поврежден голеностоп, укрепление производится в области пятки. Средний период нахождения в гипсовой повязке при установленном грузе – от 1 до 2 месяцев.
Среди минусов процедуры – необходимость сохранять неподвижность. Пациент остается прикованным к постели, теряет работоспособность. В домашней обстановке сложно создать условия для полноценной терапии, поэтому большинство больных проходят вытяжку стационарно. После удаления спицы повторно накладывается гипс на 2−3 месяца.
Валерия
Врач общего профиля
Задать вопрос
При установленной спице сохраняется риск инфицирования раны при попадании бактерий. Вторичные инфекции осложняют прогноз, часто приводят к воспалению мягкой ткани, остеомиелиту. Метод не используется для лечения детей дошкольного возраста.
Операция
Повреждение большеберцовой кости часто сопровождается осложнениями. Трубчатая структура восстанавливается медленно, может плохо срастаться при остеопорозе, в период менопаузы, при нарушении гормонального фона.
Среди показаний к проведению операции:
- межмыщелковый перелом с дроблением кости;
- при отрывной мышце, сухожилии;
- повреждение на одном сегменте ноги (колено и голень);
- последствия консервативной терапии, формирование костного мозоля, неправильное сращение.
Некоторые травматологи рекомендуют операцию остеосинтеза пациентам, которые не желают длительное время находиться на вытяжке. В зависимости от тяжести ситуации, противопоказаний и возраста больного может применяться следующая техника:
- закрытая репозиция;
- остеосинтез с установкой металлического штифта;
- открытая репозиция;
- иммобилизация пластиной и винтами;
- аппараты внешней фиксации (Иллизарова).
При раздробленной кости врач можно комбинировать несколько техник, дополнять их гипсованием.
Среди положительных моментов хирургической операции – возможность быстрого возвращения к активной жизни. При многих методиках пациенту разрешают с ограничениями передвигаться, заниматься домашними делами. Отсутствует необходимость постоянно оставаться в постели. При соблюдении рекомендаций заживление занимает не более 3−4 месяцев.
Этапы реабилитации
Хондропротекторы
После наложения гипсовой повязки или проведения остеосинтеза необходимо пройти реабилитацию. На начальном этапе необходимо ускорить регенерацию костной ткани, нормализовать обменные процессы. Врачи назначают следующие препараты:
- лекарственные средства и добавки с хондроитином;
- иммуностимуляторы;
- анальгетики;
- противовоспалительные препараты.
Больному подбирают лечебную диету, которая насыщает организм полезными микроэлементами, витаминами. Это усиливает образование новых клеток, позволяет поддерживать пищеварение при больничном режиме.
После снятия повязки необходимо разрабатывать ногу. Наиболее эффективной является реабилитация с помощью физиотерапии:
- электрофорез с обезболивающими препаратами;
- лечебная физкультура;
- массаж;
- ультразвук;
- электростимуляция;
- лазеротерапия.
В домашних условиях необходимо ежедневно делать комплекс упражнений для восстановления мышц, уменьшения отеков, улучшения обмена веществ. Рекомендуется ношение компрессионного белья, иглоукалывание, растирание противовоспалительными мазями.
Осложнения и прогнозы
Средний период восстановления при простом переломе большеберцовой кости составляет до 4 месяцев. При оскольчатой или открытой травме сращение занимает от 6−7 месяцев. Повреждение нервных окончаний приводит к нарушению чувствительности, хромоте, болезненным спазмам.
После восстановления остается риск артроза коленного сустава. При большом количестве осколков у больного может активизироваться дегенеративное заболевание костной ткани, остеоартроз, деформация голени. У ряда пациентов появляется нетрудоспособность из-за боли во время ходьбы. Поэтому врачи рекомендуют соблюдать назначения при реабилитации, принимать витамины и лекарственные препараты, заниматься лечебной физкультурой.
Источник