Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра
На фото оскольчатый перелом collum femoris
В тазобедренный сустав (articulatio coxae) входит бедренная кость: головка и длинная шейка (collum femoris). Диафиз и шейка образуют шеечно-диафизарный угол. При рождении он составляет – 140-150°, в конце жизни – 120-130°. Дугой Адама называют дугообразный край кости бедренной шейки или медиальный.
Медиальный перелом шейки бедра встречается у женского и мужского населения разного возраста. Но у пожилых людей даже при небольших травмах может возникнуть перелом шейки разной формы.
Классификация
Перелом collum femoris бывает внесуставным и внутрисуставным, по локализации – медиальным или субкапитальным, трансцервикальным, базоцервикальным или латеральным. Если рассматривать положение после травмы, то они бывают абдукционными и адукционными.
Медики сошлись во мнении, что для проведения лечения целесообразнее классифицировать патологию по типам переломов:
- медиальные варусный и вальгусный;
- латеральный;
- эпифизеолизный (отслоение эпифиза).
Шеечно-диафизарный угол (слева – норма, справа – при базицервикальном переломе)
Если учитывать классификацию Garden (1961г.), то вид смещения отломков определяет 4 группы таких переломов:
- неполный;
- полный, но без смещения фрагментов;
- с частичным смещением фрагментов;
- с полным смещением фрагментов.
Углы наклона линии перелома и горизонтальной линии таза
Классификация Pauwels (1935 г.) ввела три типа медиальных переломов с соответствующими углами наклона плоскости перелома к горизонтальной линии таза:
- I тип – < 30°;
- II тип – ≤ 50°;
- III тип – > 70°.
Описание таких переломов дано в таблице:
| Тип перелома | Описание травмы и метод лечения |
Варусный (аддукционный или невколоченный) медиальный | Чаще встречается у пожилых людей в связи с остеопорозом и травмами. При травме отсутствует вклинивание костных фрагментов, и нет открытого угла между осью головки и шейки в медиальную сторону. Линия перелома будет косой или поперечной там, где шейка переходит в бедренную головку. Часть адамовой дуги может отломаться вместе с головкой, что приведет к укорочению конечности. Применяют оперативный метод лечения и консервативные способы: вытяжку с последующим вправлением костей и наложением повязки из гипса Уитмена-Турнера до операции или при невозможном ее проведении. |
Вальгусные или вклиненные медиальные | При незначительной выраженности вальгусной позиции отломки вклиниваются, может сохраняться нормальный угол между головкой и шейкой или небольшой и открытый кзади, где и проходит линия перелома. Вколоченный перелом бедра считают стабильным, поэтому операцию не проводят. Но при угле более 20° кости вправляют и в процессе операции вводят гвоздь для соединения фрагментов. |
Латеральный перелом | Данная травма встречается редко и характерна линией перелома, проходящей вдоль латеральной границы с пересечением основания шейки, не достигая вертела. У больного заметна варусная позиция конечности и ротация кнаружи. |
Эпифизеолиз головки бедра
Шеечно-диафизарные углы при отделении эпифиза от collum femoris | Возникает такое редкое травматическое заболевание, как соскальзывание бедренной головки, у юношей. При этом скрыто или остро смещается или полностью отслаивается эпифиз на уровне ростковой пластинки. При клиническом обследовании рентгенограммы виден изгиб шейки в форме посоха. Сама шейка будет расширенной и дугообразной, а эпифизарная щель – неправильной и шире, чем на стороне здоровой конечности. Ход головки будет почти вертикальным, а не горизонтальным. Чтобы оценить перелом нужно сделать снимок в положении сзади и сбоку. Разделяют пять стадий эпифизеолиза:
При прогрессе эпифизеолиза необходима операция, в ходе которой проводят винтовую фиксацию сквозь зоны роста, вводят спицы, аутоили аллотрансплантата, что перекрывают зону роста. Проводится на III стадии межвертельная углообразная или шаровидная деторсионно-ротационная вальгизирующая остеотомия с металлоостеосинтезом. На IV стадии проводят закрытую репозицию эпифиза и чресшеечную фиксацию спицами Ноулиса, проводят тунеллизацию головки и шейки и вводят аутоили аллотрансплантата. На V стадии проводят эпифизеодез и корригигующую остеотомию на конце кости бедра, чтобы устранить порочное положение ноги. Врач может назначить скелетное вытяжение бедра, затем иммобилизацию таза и бедра повязкой из гипса, оперативную внесуставную фиксацию эпифиза и шейки с помощью пучка спиц, шурупов, костных трансплантатов. Пациентам можно будет переносить вес тела на проблемную конечность только после исключения или излечения патологии. |
На КТ видна линия перелома между бедренными мыщелками
Существует и часто встречается хондральное повреждение медиального мыщелка бедренной кости во время вывиха. При этом от бедра или надколенника возможен откол кусочка хрящика или кости в момент «перепрыгивания» надколенника через мыщелок бедра.
В этом случае боли и блокады будут вызывать костные или фрагменты хрящей, что остаются внутри полостей колена. Активных движений в суставе не будет, больной не сможет поднять прямую ногу. При повреждении малоберцового нерва нарушится чувствительность и движение стопой.
Откол надколенника при хондральном переломе медиального мыщелка
Общая симптоматика
Вначале боли в паху возникают периодически и усиливаются при активных или пассивных движениях. Проявляется симптоматика обширной гематомой при вертельных травмах. При таких переломах – она чаще отсутствует, как и активная внутренняя ротация ноги, поскольку стопа будет повернута кнаружи из-за невозможности вращения ногой внутрь.
Наружную ротацию выявляют по положению стопы: ее наружный край будет лежать на горизонтальной плоскости, а положение коленного сустава будет соответствовать наружной ротации стопы. Длина конечности не изменяется. Но она будет несколько короче и сместится большой вертел выше линии, что соединяет седалищный бугор с передней верхней остью подвздошной кости.
Будет заметна усиленная пульсация артерии бедра в связи с излившейся в сустав крови и приподниманием при этом капсулы, мягких тканей и бедренной артерии.
При вколоченных переломах нет четкой клинической картины. Больной жалуется на боли в паху или области вертела, иногда – в коленном суставе, особенно при нагрузках.
Лечение
При хондральном переломе медиального мыщелка без смещения в коленный сустав вводят иглу в процессе пункции, чтобы сделать аспирацию крови и ввести 20-40 мл Новокаина (1%-й раствор). Конечность фиксируют циркулярной повязкой из гипса.
Чрез 2 дня больному рекомендуют выполнять упражнения для укрепления 4-главой бедренной мышцы. Ходить на костылях, не нагружая большую конечность, разрешают спустя 8 -10 дней. Гипс снимают через 1.5 месяца. Ногу нагружают спустя – 4-4,5 месяцев, поскольку ранняя нагрузка приводит к импрессии мыщелка после перелома.
При смещении костных отломков при Т и V-образных переломах проводят скелетное вытяжение, лечение консервативными и оперативными методами. Используется шина Белера после введения спицы через пяточную кость, прикрепляют груз 4-4,5 кг. Через 4-5 недель вытяжение прекращают.
Если консервативное лечение не дает ожидаемого эффекта, тогда проводится открытая репозиция перелома и остеосинтез с помощью металлических конструкций на 4-5 день с момента травмы. Швы снимают через 12-14 дней.
Лечение медиального перелома дано в таблице:
| Метод/средства | Инструкция по проведению |
| Консервативный | Проводят обезболивание Новокаином (2% раствор – 20 мл) или Морфином (1% — 1 мл) или Пантопоном и медикаментозное лечение медиального перелома вколоченного или при невозможности провести операцию.
Скелетное вытяжение Метод направлен на предупреждение расклинивания фрагментов костей и некроза бедренной головки: применяют вытяжку, укладывая больного на щит и применяя шину Брауна:
На второй день лечения назначают пассивные (для больной ноги) и активные (для здоровой ноги) упражнения, которыми руководит специалист. На видео в этой статье дана имитация ходьбы при переломе. Если при повторном рентгенологическом исследовании через 3 недели отмечают прочное вколочение отломков, больным разрешают передвигаться на костылях, не нагружая конечность. Если спустя 4-5 месяцев рентгенограмма подтверждает сращение фрагментов, больным разрешают нагружать ногу. При переломе без смещения накладывают гипсовую повязку на 2,5-3 месяца. Спустя 1.5-2 месяца начинают дозировано нагружать поврежденную конечность. При переломе со смещением назначают скелетное вытяжение и используют груз весом 6-8 кг на 7-8 дней. После больные носят повязку из гипса в течение 1,5-2 месяцев. |
| Медикаменты | Врач индивидуально назначает обезболивающее средство: инъекции или таблетки Кетанова, Ибупрофена, таблетки Нурофена, Найза, инъекции Налфлубина, Фентанила. Во время электрофореза применяют Новокаин или анальгетик. Для обезболивания и сращивания костной ткани применяют Полимедэл – полимерную пленку с наличием электростатического поля. Оно распространяется вглубь под кожу на 3-5 см, поэтому пленку накладывают прямо на гипс или на кожу через слой марли и носят до получения терапевтического эффекта. Перерыв делают через 48 часов.
Пленка Полимедэл, цена 360-450 рублей |
| Препараты кальция | Медиальный перелом бедренной кости может возникнуть из-за недостатка кальция, поэтому с первых дней травмы следует укреплять костную ткань препаратами:
Препарат кальция |
| Физиотерапия | Для купирования болей, отеков и ускорения процесса восстановления костной и хрящевой ткани, мягких тканей проводят физиотерапевтические процедуры: электрофорез с обезболивающими растворами, магнитную терапию, ультразвук, грязетерапию, массаж, лазеротерапия и УВТ (ударно-волновая терапия).
Магнитотерапия
Ударно-волновая терапия |
| Операции |
Остеосинтез – редкая хирургическая операция Остеосинтез проводят с помощью:
Репозицию костных отломков проводят открытым и закрытым способом. Чтобы правильно ввести гвоздь в кость, используют спицы или направляющие приспособления, аппарат Демьянова.
Аппарат Демьянова Наиболее часто articulatio coxae заменяют искусственным имплантатом в процессе эндопротезирования.
Эндопротезирование тазобедренного сустава Эндопротезирование бывает однополюсным: замещается только шейка и головка бедра, а также тотальным: замещается шейка, головка и вертлужная впадина. Кроме этого используют цементную технологию для фиксации компонентов и бесцементную: их вколачивают в кость при переднебоковых и заднебоковых доступах к суставу. |
Реабилитация
Чтобы не возникали: тромбоз вен, пролежни, тромбоэмболия, пневмония, инфекции мочевыводящих путей реабилитацию начинают на 2-3 день после травмы. Под руководством специалиста выполняют посильные пассивные и активные движения в положении лежа и сидя.
Не нагружая больную конечность, становятся на костыли, передвигаются с их помощью или ходунков и трости. ЛФК и массаж укрепляют связки и возвращают подвижность ноги, ускоряют появление костной мозоли (см. также Зарядка при переломе шейки бедра: актуальность выполнения и примерный комплекс, подходящий всем.)
Механотерапия на тренажере для поддержания двигательной активности
Упражнения на велосипеде
Важно. На первых порах сидячее положение больные принимают только для выполнения упражнений ЛФК, но после скелетного вытяжения и при гипсовой повязке. Они привстают с помощью специалиста, если это не мешает сделать гипс или бандаж. Особо следует быть осторожными при внедрении титановых пластин в сустав, чтобы не допустить их смещение и повреждения костной ткани в местах крепления.
Кинезотерапия для активизации движений в тазобедренном суставе
Упражнение для конечностей с мячом
Вопрос-ответ
Здравствуйте. А когда можно активизировать движения в верхней части корпуса?
Здравствуйте. Активизируют движения в верхней части после снятия гипсовой повязки и замены ее на специальный бандаж. Но перетруждать организм не рекомендуется, поскольку при любых упражнениях мягкие ткани серьезно «давят» на шейку и головку сустава.
Здравствуйте. Посоветуйте, пожалуйста, упражнение для пожилого человека после травмы бедра и что лучше: костыли, трость или ходунки?
Здравствуйте. Для пожилых людей всегда удобнее использовать ходунки и даже выполнять упражнения, опираясь на них, как это видно на видео.
Вывод
Травма шейки бедра может привести к инвалидности, осложнениям в любом возрасте, а к летальному исходу – пожилых людей при отсутствии лечения. При своевременном проведении комплексной терапии можно вернуть двигательную активность на многие годы, повысить иммунитет и общее состояние организма.
Источник
Перелом шейки бедра — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности бедренной кости в области шейки бедра. Является одной из частых травм у пожилых людей, чаще женщин, в большинстве случаев обусловлен остеопорозом, лечится хирургическим путём. С переломом шейки бедра человек может рассчитывать на получение статуса инвалида. При свежем переломе — второй степени, при установленном эндопротезе— третьей.
Факторы риска[править | править код]
Факторы риска включают:
- Остеопороз.
- Другие метаболические заболевания костей, такие как Болезнь Педжета, остеомаляция, Мраморная болезнь и несовершенный остеогенез. Стресс-переломы могут возникнуть в области бедра при метаболическом заболевании костей.
- Повышенный уровень гомоцистеина, токсичной «естественной» аминокислоты.
- Доброкачественные или злокачественные первичные опухоли костей – редкая причина переломов бедра.
- Отложения метастатического рака в проксимальном отделе бедра могут ослабить кость и вызвать патологический перелом бедра.
- Инфекция в кости – редкая причина перелома бедра.
- Табакокурение (связанное с остеопорозом).
Хотя остеоартрит и остеопороз связаны с переломами костей с возрастом, падения из положения стоя являются непосредственной причиной большинства переломов у пожилых людей. При этом, направление падения является ключевым фактором. Пожилые люди имеют тенденцию падать в сторону вместо падения вперед, и таким образом ударяются о землю сначала боком бедра. При падении на бок вероятность перелома бедра у пожилых мужчин и женщин возрастает в 15 и 12 раз соответственно.
Пожилые люди предрасположены к переломам бедра из-за нескольких факторов включая снижение способности определять положение тела, снижение реакции, координации движений, баланса. Эти факторы, в свою очередь, могут быть связаны с приёмом множества лекарств, головокружением, пересенными инсультом и периферической невропатией.
Этиология[править | править код]
Перелом шейки бедра часто происходит вследствие наличия остеопороза, чаще у женщин пожилого возраста. Возможен при падении с высоты собственного роста — например, достаточно неудачно споткнуться или поскользнуться.
Как правило, травма развивается вследствие ударного воздействия, параллельного оси конечности — например, при падении на разогнутую ногу, когда колено не амортизирует удар. Также причиной травмы может быть удар в области тазобедренного сустава, перпендикулярный оси конечности, но, как правило, такая травма сопровождается повреждением костей таза.
Рентгенограмма нормального тазобедренного сустава
Тазобедренный сустав представляет собой шарнирное соединение. Бедренная кость соединяется с вертлужной впадиной таза и выступает латерально, а затем изгибается в медиальной и нижней части, образуя колено. Система связок и хрящей стабилизирует три степени свободы сустава. Верхняя губа выравнивает окружность вертлужной впадины для обеспечения устойчивости и амортизации. Суставной хрящ покрывает вогнутую область вертлужной впадины, обеспечивая большую стабильность и амортизацию. Сам сустав окружает капсула, закрепленная за сухожилием поясничной мышцы и тремя связками. Подвздошно-бедренная, или Y-образная связка расположена впереди и служит для предотвращения перерастяжения бедра. Лобно-бедренная связка расположена спереди прямо под подвздошно-бедренной связкой и служит в первую очередь для сопротивления отведению, разгибанию и некоторому внешнему вращению. Наконец, ишиофеморальная связка на задней стороне капсулы сопротивляется растяжению, приведению и внутреннему вращению. При рассмотрении биомеханики переломов бедра важно понять механические нагрузки, которые испытывает бедро при падении.
Тазобедренный сустав отличается тем, что рассчитан на комбинированные механические нагрузки. Осевая нагрузка вдоль стержня бедренной кости приводит к сжимающему напряжению. Изгибающая нагрузка на шейку бедренной кости вызывает растягивающее напряжение в верхней части шейки и сжимающее напряжение в нижней части шейки.
Клиника[править | править код]
Наиболее распространённая жалоба – боль в области тазобедренного сустава, иррадиирующая в пах. Частой жалобой является невозможность опоры на поражённую конечность.
Патогномоничен для данной патологии симптом “прилипшей пятки” – невозможность оторвать пятку выпрямленной поражённой конечности от поверхности (каталки или кушетки).
Переломы шейки бедренной кости со смещением обычно вызывают наружную ротацию и укорочение конечности, когда пациент лежит на спине.
Диагностика[править | править код]
Диагноз выставляется на основании:
1) Жалоб — больной отмечает невозможность осевой нагрузки на поврежденную конечность, боль в паху, в области тазобедренного сустава (позже боль может иррадиировать в голень). В покое боль выражена не резко и усиливается при попытке движений в тазобедренном суставе.
2) Анамнеза — больной отмечает факт падения, повреждения, пострадавшей конечности.
3) Клинической картины — отмечается нарушение оси нижней конечности (наружная ротация надколенника и стопы), и невозможность активной внутренней ротации ноги. Нагрузка по оси бедра и на большой вертел резко болезненна в зоне перелома. Характерен положительный симптом «прилипшей пятки» — больной не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине. Определяется относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.
Приведенная клиническая картина позволяет с большой долей вероятности заподозрить перелом шейки бедра.
4) Данных рентгенологического обследования — выполняется рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции. Наличие линии перелома на рентгенограмме служит окончательным, объективным подтверждением предварительно выставленного диагноза. Иногда для постановки диагноза может потребоваться магнитно-резонансная томография или компьютерная томография.
В большинстве случаев достаточно выполнения рентгенограммы в прямой проекции. В ситуациях, когда есть подозрение на перелом шейки бедра, но оно не выявлено на рентгеновском снимке, следующим методом исследования является КТ. В редких случаях для подтверждения диагноза используется МРТ – диагностика.
Случай, демонстрирующий возможный порядок исследования изначально незаметных проявлений:
Подозрение на компрессионный субкапитальный перелом в виде линии повышенной плотности на снимке.
На КТ перелом не обнаруживается, так как поверхность кости не изменена.
T1-взвешенное турбо-спиновое эхо, МРТ подтверждает перелом, так как окружающий костный мозг слабо отражает сигнал из-за отека.
Классификация[править | править код]
Классификация переломов шейки бедра
Заключение о виде перелома делается обычно на основании рентгенограмм во фронтальной проекции или КТ – картины.
| Капсула | Область | Подвид |
|---|---|---|
| Внутрикапсульный (Intracapsular) | головка бедра (femoral head) | AO 31C1-31C3 |
| Шейка бедра | Субкапитальный, Трансцервикальный, Базальный AO 31B1-31B3 | |
| Внекапсульный | Вертельный | Межвертельный AO 31A1-31A2, Чрезвертельный AO 31A3, Подвертельный AO 32 |
Внекапсульные (медиальные) переломы шейки бедра подразделяются на межвертельные (линия перелома проходит между большим и малым вертелами, при этом малый вертел остаётся интактным), чрезвертельные (линия перелома проходит через оба вертела, при этом ломается и малый вертел) и подвертельные (линия перелома проходит дистальнее малого вертела). Правильное определение типа перелома позволяет правильно выбрать тактику лечения, которая может существенно различаться для того или иного вида повреждения.
Лечение[править | править код]
На догоспитальном этапе (на этапе скорой помощи) выполняется обезболивание (как правило, заключающееся в парэнтеральном введении Нестероидных противовоспалительных препаратов или Трамадола) , транспортная иммобилизация на щите с фиксацией тазобедренного сустава на стороне повреждения или шиной Дитерихса. В редких случаях выполняется коррекция артериального давления и противошоковая терапия.
Варианты лечения на госпитальном этапе:
- Иммобилизация тазобедренного сустава гипсом («деротационная» гипсовая лонгета) и консервативное лечение. Эффективность данного метода невысока, в ходе лечения возможно формирование пролежней и развитие атрофии мышц.
- Поскольку пациентам чаще всего требуется операция, выполняют полное предоперационное обследование. Обычно оно включает анализы крови, ЭКГ и рентген грудной клетки. Если состояние здоровья человека позволяет, операция обычно рекомендуется в течение двух дней.
- Остеосинтез шейки бедра винтами или штифтами. Данная методика значительно более эффективна, чем консервативное лечение, но возможны различные осложнения (формирование “ложного сустава” и остеомиелита).
- Эндопротезирование — замена тазобедренного сустава на искусственный сустав. Различают “цементное” и “бесцементное” эндопротезирование. Вариант без цементирования эндопротеза менее пригоден для пожилых людей. Основное осложнение — ятрогенный остеомиелит (нагноение). На эндопротезирование в России распространяется практика выделения бюджетных средств «на высокотехнологическую помощь» — квот. На получение квоты и на выполнение операций по квоте имеется очередь на год-полтора в связи с тем, что это не экстренная помощь и не спасение жизни, а лишь «повышение качества жизни» — почти аналогично пластическим операцияю
С переломом шейки бедра человек может рассчитывать на получение статуса инвалида. При свежем переломе — второй степени, при установленном эндопротезе— третьей.
Большинство переломов шейки бедра лечат хирургически, путём имплантации протеза. Хирургическое лечение перевешивает риски нехирургического лечения, требующего длительного постельного режима. Длительная иммобилизация увеличивает риск тромбоэмболии, пневмонии, потери мышечной массы и пролежней. Тем не менее, операция – это серьезный стресс, особенно у пожилых людей. Боль также значительна и может привести к иммобилизации, поэтому пациентам рекомендуется как можно скорее стать мобильными, часто с помощью физиотерапии. Польза растяжки в ожидании операции не подтверждается исследованиями. Регионарная блокада нервов полезна для купирования боли при переломах бедра. Операция может выполняться под общей анестезией или нейроаксиальной техникой – выбор основан на хирургических факторах и факторах пациента. Выбор анестезии не влияет на летальность и постоперационные осложнения, включая пневмонию, инфаркт миокарда, инсульт или спутанность сознания.
При операции обычно необходимо переливание крови.
Если риск хирургического вмешательства считается слишком высоким, основной упор в лечении делается на обезболивание. Тогда растяжку можно рассматривать в качестве долгосрочного лечения. Необходима интенсивная физиотерапия грудной клетки для снижения риска пневмонии, а также квалифицированная реабилитация и уход, чтобы избежать пролежней и тромбоэмболии легочной артерии. Большинство людей будут прикованы к постели в течение нескольких месяцев. Безоперационное лечение в настоящее время показано только для наиболее нестабильных с медицинской точки зрения пациентов и пациентов со слабоумием.
Реабилитация[править | править код]
Доказано, что реабилитация улучшает функционирование сустава. У сорока процентов людей с переломами бедра также диагностируется деменция или легкие когнитивные нарушения, которые часто приводят к худшим послеоперационным исходам. В таких случаях было показано, что улучшенные модели реабилитации и ухода имеют ограниченный положительный эффект в плане сокращения делириума продолжительности пребывания в больнице. Неясно, влияет ли использование анаболических стероидов на выздоровление.
Пероральные добавки с белком, витаминами и минералами, принимаемые до или сразу после операции, могут предотвратить осложнения в течение первого года после перелома бедра у пожилых людей.
Прогноз[править | править код]
При успешном эндопротезировании тазобедренного сустава прогноз условно благоприятный, без протезирования прогноз условно неблагоприятный. Травма приводит к инвалидизации больного. В некоторых случаях при протезировании тазобедренного сустава