Закрытый базальный перелом
Переломом шейки бедра называется травма, когда происходит повреждение кости бедра вверху, располагающейся немножко ниже тазобедренного сустава, на участке, который находится между бедренной головкой и вертелом. Чаще этот вид повреждений можно наблюдать у людей в возрасте старше, чем пятьдесят лет, имеющих остеопороз.
Переломы шейки бедра в преклонном возрасте тяжелее поддаются лечению потому, что с возрастом развивается недостаточное обогащение кровью костей и тем более бедренных шеек. Мало кто знает, что такое и чем опасен этот тип перелома. Опасность этой травмы заключается в повышении риска осложнений с последствиями. Иногда шейка бедра повреждается настолько, что человек просто не в состоянии выжить.
Анатомия места травмы
Для полного понимания, как происходит травма, стоит разобраться в анатомических нюансах человеческого тела. Сустав между бедром и тазом самый сильный и крупный из всех имеющихся у человека суставов. В момент ходьбы он справляется с самой большой нагрузкой. Любые повреждения бёдер являются опаснейшими и нуждаются в немедленном лечении. Тазобедренный сустав имеет такие составляющие:
- суставная впадина;
- суставный хрящ;
- головка бедра;
- шейка бедра;
- большое и малое вертела;
- суставная капсула.
Так как бедренная шейка самая тонкая кость в суставе, она легко травмируется.
Причины
Возникать травма бедра может по ряду причин, при этом у молодых людей и у пожилых они могут быть совершенно разными.
Травма в молодости
Для того чтобы человек сломал такую прочную кость, необходимо очень большое силовое воздействие на нее. Травма может произойти:
- Во время автомобильной аварии, как с водителем, так и с пассажиром или пешеходом;
- Из-за несчастного случая на производстве;
- При падении с большой высоты;
- Из-за боевых ранений по причине военного конфликта или криминального нападения.
Травма в старости
У людей пожилого возраста более хрупкие и слабые кости, поэтому иногда им достаточно просто споткнуться и упасть, чтоб получить травму в паховой части. Травмы в пожилом возрасте чаще являются патологическими повреждениями. Патологический перелом шейки бедра это тот, который происходит, даже если нагрузка на область паха или бёдра была минимальная. Есть некоторые предрасполагающие к возникновению перелома факторы. Итак, у пожилых пациентов перелом шейки бедренной кости может случиться по причине:
- Онкологических заболеваний, особенно, рака костей;
- Слабо подвижного образа жизни (кости становятся слабыми);
- При избыточной массе тела (увеличивается нагрузка на кость);
- Во время менопаузы у женщин (происходит изменение кровообращения в тазу и паху);
- При невралгии, во время которой нарушена координация;
- Из-за атеросклероза, облитерирующего эндартериита и других сосудистых патологий.
Симптомы перелома шейки бедра одинаковы у всех возрастных категориий независимо от причины возникновения травмы.
Виды
Классификация переломов шейки бедра в травматологической медицине насчитывает много видов. Доктора различают два основных вида травмы — медиальный перелом, происходящий внутри сустава и латеральный перелом, происходящий сбоку сустава.
Классификация перелома шейки бедра делится на следующие типы:
1. В зависимости нахождения линии разлома:
- базальный перелом, проходящий недалеко от основания шейки;
- трансцервикальный, который проходит по центру шейки;
- субкапитальный перелом, происходящий около бедренной головки;
- чрезвертельный, когда линия перелома проходит сквозь вертел;
- вдавленный перелом (чаще называется вколоченным), когда один костный отломок вдавливается в другой отломок. Так как этот тип травмы имеет скрытые симптомы, пациент может ощущать лишь незначительную боль, принимать травму за ушиб и не прибегать к помощи специалистов. В итоге сломанная кость срастается неправильно.
2. Исходя из того, какую степень имеет угол перелома
- при первой степени угол меньше, чем 30°;
- при второй степени угол составляет 30°-50°;
- при третьей степени угол больше, чем 50°.
Угол линии перелома напрямую влияет на восстановление. Чем он выше, тем больше риск несросшегося перелома. Еще различаются такие виды переломов шейки бедра:
- неполный перелом (трещина шейки бедра), возможно усугубление, если не начато своевременное лечение;
- перелом, не отягощенный смещением отломков кости;
- перелом с частично смещенными отломками;
- перелом шейки бедра со смещением костных отломков и ее осколков.
Любая из этих травм — закрытый перелом шейки бедра. Повреждение открытого характера может быть только огнестрельным, костные отломки же находятся слишком далеко, чтобы как-то повредить кожный покров.
Последствия
Последствия перелома шейки бедра бывают очень серьезными, особенно для пожилых пациентов. По причине нарушенного кровообращения, возможно омертвение бедренной головки. Иногда она разлагается и полностью исчезает. Такое явление называется асептическим некрозом, спасти от которого может только протезирование разлагающейся части кости.
Несросшийся перелом иногда приводит к тому, что образовывается ложный сустав между несросшимися костными отломками. У человека нарушается двигательная активность, начиная хромотой, заканчивая полной утратой возможности опираться на травмированную ногу. Лечится такое последствие только хирургическим путем.
Из-за того, что конечность долго находится неподвижно, в венах застаивается кровь, и без принятия мер, пациент может умереть. Поэтому в восстанавливающем периоде крайне важно разрабатывать ногу. Послеоперационные осложнения происходят по причине неправильной установки винтов. Очень важную роль играют глубина и угол их установления. Не очень хороший доктор может задеть сосуды, нервные окончания или вертлужную впадину в ходе проведения операционных действий.
Если человеку сделано протезирование, то в очень редких случаях конструкция из металла, которую врач вживил внутрь кости, может отторгаться или расшатываться. Во время операционных манипуляций в рану может попасть инфекция, что чревато сепсисом. При длительном лежании в период проведения лечения, есть риск образования пролежней.
Иногда после травмы в области сустава появляются посторонние звуки — щелчки, скрип, трение и развиваются такие заболевания, кок остеомиелит и остеопороз. Иногда начинает развиваться артроз, который приводит к разрушению сустава и прекращению его функционирования. Для того чтобы последствия перелома шейки бедра не дали о себе знать, необходимо постоянно и полностью выполнять все назначения и рекомендации лечащего доктора.
Симптоматика
Симптомы перелома шейки бедра:
- Возникновение болезненных ощущений в области паха. Проблема заключается в том, что боль не является острой и пострадавший может в течение недели не придавать ей значения и не обращаться к доктору. Много кто путает перелом шейки правого или левого бедра с заболеваниями суставов, например, с артрозом или с остеопорозом. Через какое-то время болезненные ощущения становятся сильнее, особенно,если человек пытается опереться на пятку.
- Стопа поворачивается наружу, становится невозможно повернуть ее внутрь. Такой симптом называется наружной ротацией стопы.
- Поврежденная нога становится короче, но не больше, чем на четыре сантиметра, поэтому многие даже не замечают этого симптома. Происходит это, потому что мышцы ноги сокращаются, подтягиваясь поближе к поврежденному суставу.
- Возникает симптом, который доктора называют симптомом «прилипшей пятки». Заключается данный признак в том, что человек не может поставить ногу только на носок.
- Когда пациент в положении лежа пытается повернуть ногу, то в месте травмы слышен характерный хруст, так как отломок смещается и трется о другой отломок кости.
- Боль, которая возникает во время пальпации места травмы.
- Бедренная артерия начинает сильно пульсировать.
- Боль усиливается, если пациенту постучать по пятке или надавить на нее.
- Возникает гематома (иногда не сразу).
Признаки перелома должны быть сигналом о том, что нужно как можно скорее обратиться за врачебной помощью, вызвав бригаду «скорой». Самому добираться в травматологическое отделение не следует, да и вряд ли получится.
Оказание первой помощи
Первая помощь при переломе шейки бедра должна начинаться с вызова медицинских работников. Во время ожидания их приезда или есть необходимость самостоятельно доставить пострадавшего в больницу, нужно выполнить следующие действия:
- Положить пострадавшего спиной на жесткую поверхность.
- Если болезненные ощущения очень сильные, нужно снизить вероятность развития болевого шока. Для этого стоит воспользоваться обезболивающими препаратами, например, кетановом или ибупрофеном.
- Ногу, на которой произошла травма, следует зафиксировать в неподвижном состоянии, используя для этой цели шину. В качестве шины можно использовать рейку, фанеру или доску. Если ничего такого, что могло бы подойти, не имеется, нужно просто связать здоровую и больную ноги вместе.
- Накладывать шину стоит так, чтобы она начиналась в области паха и заканчивалась возле пятки, при этом, располагаться она должна по внутренней стороне травмированной конечности. Фиксировать шину стоит в трех местах — в районе колена, возле щиколотки и возле паха человека.
- Раздевать пострадавшего и снимать с него обувь не нужно. Если травма произошла зимой на улице, то стоит еще утеплить травмированную ногу, так как она больше, чем здоровая конечность, подвержена замерзанию.
- Если присутствует кровотечение, то его необходимо остановить. Однако раны при переломе бедра встречаются довольно редко. Даже если травма со сдвигом, то она, скорее всего, будет носить закрытый характер.
Оказывая доврачебную помощь, следует успокоить пострадавшему и успокоиться самому, так как в шоковом или истеричном состоянии трудно будет адекватно взглянуть на ситуацию и выполнить необходимые действия.
Лечение
Лечебная программа может включать в себя хирургическое вмешательство, а может проходить и без выполнения операции. Если показаний к проведению операции нет, то лечащий доктор накладывает гипсовую повязку, начиная низом живота и заканчивая коленом. Лечится неосложненный перелом в течение пяти месяцев, во время которых пациент также принимает противовоспалительные и обезболивающие препараты. Во время длительного лежания, необходимо делать дыхательную гимнастику, чтоб не возникла пневмония.
Пожилым людям, кроме того, что накладывают гипс, вытягивают скелет, используя груз. Его масса может варьироваться от четырех до девяти килограмм. Во время лечения необходимо выполнять специальные упражнения, которые предотвратят пролежни. После снятия гипсовой повязки хождение пациента возможно только на костылях. Время полного восстановления может занимать целый год.
Хирургическое вмешательство
Во время проведения операции доктор укрепляет или заменяет сломанную кость. В процессе хирургического вмешательства в бедренную шейку пациента вбивают специальные гвозди, вкручивают шурупы или бедренные винты. Оперативное вмешательство показано больным, не достигшим пятидесятилетнего возраста. Однако если у пожилого человека до момента получения травмы не было никаких проблем с суставами и костями, ему также проводится операция по протезированию кости. Если операцию провести невозможно, то пациенту всю жизнь придется ходить, опираясь на костыли. Особенно это касается пожилых больных.
Физические упражнения
Пациент не должен просто лежать весь период лечения, так как это чревато осложнениями дыхательной системы. По возможности необходимо выполнять физические упражнения:
- подъемы таза;
- движения пальцами травмированной конечности;
- аккуратные сгибания ноги в колене;
- выполнение кругообразных движений стопой;
- после снятия гипса, аккуратное выполнение приседаний.
Если у человека в прошлом было травмировано бедро, то в преклонном возрасте возрастает риск получить перелом.
Источник
Переломы проксимального отдела бедра
Код по МКБ-10
- S72.0. Перелом шейки бедра.
- S72.1. Чрезвертельный перелом.
- S72.2. Подвертельный перелом.
Классификация
Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости, ко вторым – межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов.
Медиальные переломы бедра
Эпидемиология
Переломы головки бедра встречают редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% всех переломов бедра.
Классификация
В зависимости от прохождения линии излома выделяют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).
По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные.
Причины
Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы ещё называют вальгусными.
При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные переломы встречают в 4-5 раз чаще.
Симптомы
Медиальные переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе – характерная травма.
Осмотр и физикальное обследование
Повреждённая конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С . С . Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счёт функциональной длины.
Лабораторные и инструментальные исследования
По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.
Лечение
Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением вколоченных вальгусных переломов и травм на фоне общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Консервативное лечение
Консервативное лечение у молодых людей заключается в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 мес.
У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка даёт различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 710-го дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес – вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.
Хирургическое лечение
Костная мозоль, как уже было сказано ранее, развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идёт из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших м ы ш ц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, таким образом, источником регенерации остаётся лишь эндост. Всё это и становится основной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра у 25% пострадавших и более.
Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жёсткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургическим путём.
В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.
При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной области пробивают штифт, которым под контролем зрения и скрепляют отломки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.
Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, способ остеосинтеза шейки бедра. Больного укладывают на ортопедический стол. Под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° по сравнению с нормальным положением стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенограммой.
Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из этой точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра. Это нелёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуться, прибегают к помощи различных направителей. Многие хирурги не пользуются направителями, а поступают следующим образом. Параллельно пупартовой связке на кожу живота больного пришивают металлическую планку с отверстиями. Из подвертельной области проводят две спицы, ориентируясь на предполагаемую проекцию шейки бедра. Проводят рентгенологический контроль. Если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь. Если нет, то положение гвоздя корригируют, ориентируясь на спицы и пластинку с отверстиями. После скрепления отломков устраняют тягу по оси конечности, сколачивают отломки специальным инструментом (импактором), а к трёхлопастному гвоздю привинчивают диафизарную накладку, которую шурупами крепят к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней. С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. После устранения иммобилизации конечности придают деротационное положение. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес после операции. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.
Оптимально упрощает технику закрытого остеосинтеза шейки бедра телерентгенологический контроль. Он помогает значительно сократить время вмешательства, что крайне необходимо при операциях у пациентов старшего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. После репозиции производят разрез до кости в области подвертельной ямки длинной в 2-3 см. Отломки скрепляют двумя-тремя длинными спонгиозными винтами. Накладывают швы на кожу.
Более надёжный и прочный вид остеосинтеза шеечных и вертельных переломов – фиксация динамическим шеечным винтом DHS, о чём будет сказано в разделе «Латеральные переломы».
Если пациент отказывается от операции или сопутствующие заболевания считают противопоказанием к хирургическому вмешательству, лечение должно быть направлено на активизацию больного. Отказ от операции не означает отказа от лечения. Его начинают с профилактики тромбоэмболических осложнений (бинтование конечностей, антикоагулянты). Больной должен сидеть в постели, начиная со 2-го дня после травмы, на 3-й день – сидеть, свесив ноги с кровати. Пациенту следует максимально рано научиться стоять и передвигаться на костылях с подвешенной на собственной шее конечностью с помощью матерчатой лямки.
В настоящее время в лечении медиальных подголовчатых переломов у пожилых людей с высокой степенью перспективы развития асептического некроза всё большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть однополюсным (с заменой только головки бедренной кости) или двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины). С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др. Преимущество отдают тотальному эндопротезированию.
Латеральные переломы бедра
Эпидемиология
Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедра.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
Клиническая картина и диагностика. Боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, пальпация его болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно – латеральнее прикрепления капсулы сустава.
Легение. Большая площадь излома, а соответственно – и площадь соприкосновения отломков, а также хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно.
Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации – не менее 12 нед. Трудиться разрешают через 4-5 мес.
У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности с помощью деротационного сапожка. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.
Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самообслуживания.
Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.
У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь тремя длинными спонгиозными винтами.
Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах – динамический винт DHS. Некоторые этапы техники его наложения представлены на рис. 8-6.
После вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.
При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-гвоздь с блокирующими винтами ( G N – gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит качественно выше гвоздя DHS. Он хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же достоинство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях уже на 6-й день после операции.
Изолированные переломы вертелов
Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отёком, ограничением функций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Затем производят рентгенографию.
В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.
Перелом малого вертела – результат резкого сокращения подвздошно-пояс-ничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра – «симптом прилипшей пятки». Достоверность диагноза подтверждает рентгенограмма.
После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. И в том, и другом случае накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом массой до 2 кг.
Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов – 3-4 нед.
Восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед.
Диафизарные переломы бедренной кости
Код по МКБ-10
S72.3. Перелом тела [диафиза] бедренной кости.
Эпидемиология
Составляют около 40% всех переломов бедренной кости.
Причины
Возникают от прямого и непрямого механизма травмы.
Симптомы и диагностика
Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми присущими ему признаками. Особенность травмы – частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л.
В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответственно и тактика при нарушении целостности каждого из сегментов будет различной.
- При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху.
- При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический – смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления.
- Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Источник