Закрытые переломы при политравме
Политравма
Политравма
– это совокупность двух повреждений и более, требующих
специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей
каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Это не
просто сумма повреждений, а именно совокупность, т. е. общий,
результирующий итог всех повреждений.
Характер
и тяжесть этого “итога” будут определять характер, последовательность и
интенсивность лечебно-профилактических мер как общего порядка, так и
специально направленных на каждое локальное повреждение.
Выделяют следующие виды политравм.
1. Множественные повреждения.
1.1. Множественные переломы костей.
1.1.1. Множественные переломы костей туловища.
1.1.2. Множественные переломы костей конечностей:
• одного сегмента;
• одной конечности:
– внутри- и околосуставные;
– диафизарные;
• двух конечностей:
– односторонние;
– симметричные;
– перекрестные;
• трех и четырех конечностей.
2. Другие виды множественных повреждений.
3. Сочетанные повреждения. ЗЛ.Сочетанные переломы костей конечностей.
3.1.1. Сочетанная черепно-мозговая травма.
3.1.2. Сочетанные повреждения позвоночника.
3.1.3. Сочетанные повреждения груди.
3.1.4. Сочетанные повреждения таза.
3.1.5. Сочетанные повреждения органов живота.
3.1.6. Сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов, обширные разрушения мышц, клетчатки, кожи.
3.2. Другие виды сочетанных повреждений.
4. Комбинированные поражения.
4.1. Радиационно-механические.
4.2. Радиационно-термические.
4.3. Радиационно-термомеханические.
4.4. Термомеханические.
4.5. Другие виды комбинированных поражений.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ
Лечение
пострадавших с политравмами является одной из актуальных проблем
современной медицины. Для решения этой сложной проблемы необходимы
усилия многих специалистов. Основные усилия травматологов и ортопедов
должны быть направлены на улучшение результатов лечения множественных
переломов в сочетании с повреждениями внутренних органов живота, груди, с
черепно-мозговой травмой, спинномозговой травмой, а также с
повреждениями магистральных сосудов, крупных нервных стволов, обширными
разрушениями мягких тканей, существенно отягощающими прогноз как для
жизни, так и для функции поврежденных конечностей.
Основные
принципы лечения пострадавших с тяжелыми политравмами в настоящее время
достаточно полно разработаны практически и обоснованы теоретически: в
первую очередь необходимо осуществлять меры реанимации и интенсивной
терапии, направленные на сохранение жизни пострадавшего и восстановление
функций жизненно важных органов. Сроки и объем лечения всех других
поврежденных органов и систем, в том числе и опорно-двигательной,
определяются эффективностью противошоковых мероприятий и прогнозом для
жизни пострадавшего и жизнеспособности поврежденного органа.
Хотя
переломы костей непосредственно не угрожают жизни пострадавших, нельзя
не учитывать, что область перелома, а тем более нескольких переломов,
также является источником кровопотери, интоксикации, интенсивных болевых
раздражителей. Кроме того, переломы костей всегда таят в себе угрозу
возникновения жировой эмболии, а разрушения мягких тканей – угрозу
развития гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Поэтому, несмотря
на тяжесть травмы, специализированное лечение переломов нельзя
откладывать надолго, так как расстройства местного кровообращения,
воспалительные процессы, болевой синдром усугубляют общее состояние
пострадавших, а потеря функции поврежденных сегментов конечностей ведет к
стойкой инвалидности.
С практической точки зрения целесообразно разделить лечение переломов на предварительное и окончательное.
Предварительное
лечение переломов необходимо рассматривать как важную составную часть
комплекса реанимационных мер и интенсивной терапии и осуществлять в
обязательном порядке всем пострадавшим в первые часы госпитализации.
Показаниями к предварительному лечению перелома являются:
– тяжелый шок и терминальные состояния;
– массовое поступление больных;
– отсутствие
возможности выполнить окончательное специализированное лечение
переломов (например, при отсутствии специалиста, при оказании помощи в
неспециализированном лечебном учреждении и т. д.).
Предварительное лечение переломов включает предварительную репозицию и предварительную фиксацию переломов.
Основными задачами предварительной репозиции являются:
– устранение
грубых угловых и ротационных деформаций, нарушающих местное
кровообращение и травмирующих мягкие ткани, сосуды, нервы;
– ориентирование дистального фрагмента вдоль оси проксимального;
– восстановление, по возможности, длины поврежденного сегмента;
– придание конечности функционально выгодного положения;
– вправление вывихов.
Предварительную
репозицию осуществляют, как правило, закрытым ручным способом, при
открытых переломах возможен также и визуальный контроль. Несомненно,
ценным средством предварительной репозиции является скелетное вытяжение.
Однако следует помнить, что без дополнительных манипуляций (иногда
довольно сложных) добиться точной репозиции стандартной системой
скелетного вытяжения удается редко.
Задачами предварительной фиксации отломков являются:
– устранение
возможности грубых смещений отломков при вынужденных манипуляциях у
пострадавших (например, для выполнения спинномозговой пункции, для
профилактики пролежней, для транспортировки, для смены белья и т. д.), а
также при двигательном возбуждении;
– обеспечение дистракции суставов при внутрисуставных переломах;
– обеспечение возможности обработки ран и последующего ухода и контроля за ними;
– сохранение длины сегмента при оскольчатых переломах.
Известные
средства предварительной фиксации отломков – гипсовые повязки и системы
скелетного вытяжения – не могут полностью обеспечить решение этих
задач. Применение различных устройств внеочаговой фиксации отломков
значительно повысило эффективность как предварительного, так и
окончательного лечения переломов любой локализации.
Задачами предварительного лечения открытых переломов являются:
– временная остановка кровотечения (с помощью зажимов, давящей повязки, жгута);
– местное введение раствора новокаина с антибиотиками;
– удаление
поверхностно лежащих осколков (крупные осколки целесообразно отмыть,
обработать антисептиками, “насытить” антибиотиками, хранить в
холодильнике);
– активное
дренирование (при сильном загрязнении – одновременное промывание раны
раствором хлоргексидина, хлорофиллипта, диоксидина).
После
выведения пострадавших из шока проводят окончательное лечение открытых
переломов путем полноценной хирургической обработки. При наличии
нескольких ран целесообразно вначале обработать более тяжелую, более
загрязненную, т. е. вначале необходимо ликвидировать главный очаг
инфекции, а затем уже обрабатывать менее опасные очаги потенциальной
инфекции, обработку которых, возможно, придется отложить из-за ухудшения
состояния пострадавшего после первого вмешательства.
При
наличии открытых и закрытых переломов окончательное лечение необходимо
выполнить вначале в области открытого повреждения, так как оно является
реальным очагом гнойной инфекции, и пока этот очаг не будет
ликвидирован, вряд ли целесообразно выполнять чистую операцию. Риск
развития гнойной инфекции значительно возрастает при вынужденной
отсрочке хирургической обработки открытого перелома, например в связи с
развитием шока после внутреннего остеосинтеза закрытого перелома бедра.
Тезис “закрытый перелом необходимо лечить закрыто” приобретает особое
значение при политравме. Для его реализации применяются интрамедуллярный
остеосинтез с блокированием без рассверливания костномозгового канала,
минимально ин-вазивный остеосинтез пластинами, а также внеочаговая
наружная фиксация.
Окончательное
лечение переломов, в задачу которого входят точная репозиция и прочная
фиксация отломков, осуществляют после ликвидации угрожающих жизни
состояний и инфекционных осложнений. Если в остром периоде травмы
состояние пострадавшего не осложняется развитием шока, то окончательное
лечение переломов целесообразно осуществлять в первые 2 сут. Для лечения
полифрактур более предпочтительны комбинированные методы, направленно
использующие положительные качества нескольких методов в соответствии с
конкретным сочетанием повреждений. При выборе метода окончательной
фиксации отломков предпочтение следует отдавать тем, которые позволяют
быстро активизировать пострадавшего, поднять его на ноги и восстановить
функцию ходьбы.
Сочетанные повреждения описаны в соответствующих разделах.
Источник
Политравма – это одновременное или практически одновременное возникновение двух и более травматических повреждений, каждое из которых требует специализированного лечения. Для политравмы характерно наличие синдрома взаимного отягощения и развитие травматической болезни, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, общих и местных процессов адаптации. При таких повреждениях, как правило, требуется интенсивная терапия, экстренные операции и реанимационные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ и других исследований. Перечень лечебных процедур определяется видом травмы.
Общие сведения
Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов). Наличие полисистемных и полиорганных поражений негативно влияет на состояние больного, требует проведения интенсивных лечебных мероприятий, повышает вероятность развития травматического шока и летального исхода.
Классики травматологии и ортопедии рассматривали политравму преимущественно, как проблему военного времени. В наши дни в связи с механизацией промышленности и широким распространением автомобильного транспорта резко возросло количество политравм, полученных в мирных условиях вследствие автодорожных происшествий и несчастных случаев на производстве. Лечение политравмы обычно осуществляют врачи-травматологи при участии реаниматологов. Кроме того, в зависимости от вида и локализации повреждений, в диагностике и лечении политравмы могут участвовать торакальные хирурги, абдоминальные хирурги, урологи, нейрохирурги и другие специалисты.
Политравма
Причины политравмы
Самыми распространенными являются множественные повреждения в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье – падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. В 1-5% от общего количества случаев политравмы пострадавшими являются дети, основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста – как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов). У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.
У взрослых при политравме в результате автодорожных происшествий преобладают повреждения конечностей, ЧМТ, травмы грудной клетки, травмы брюшной полости, переломы таза, разрывы мочевого пузыря и повреждения шейного отдела позвоночника. Наибольшее влияние на прогноз для жизни оказывают травмы брюшной полости, грудной клетки и черепно-мозговые травмы. При случайных падениях с большой высоты чаще выявляется тяжелая черепно-мозговая травма, при попытках самоубийства – множественные повреждения нижних конечностей, поскольку пациенты практически всегда прыгают ногами вперед. Падения с высоты нередко сопровождаются разрывом внутриторакальных сосудов, что приводит к быстрому развитию геморрагического шока.
Классификация
Отличительными чертами политравмы являются:
- Синдром взаимного отягощения и травматическая болезнь.
- Атипичные симптомы, затрудняющие диагностику.
- Высокая вероятность развития травматического шока и массивной кровопотери.
- Нестойкость механизмов компенсации, большое количество осложнений и летальных исходов.
Различают 4 степени тяжести политравмы:
- Политравма 1 степени тяжести – имеются легкие повреждения, шок отсутствует, исходом становится полное восстановление функции органов и систем.
- Политравма 2 степени тяжести – имеются повреждения средней степени тяжести, выявляется шок I-II степени. Для нормализации деятельности органов и систем необходима длительная реабилитация.
- Политравма 3 степени тяжести – имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III степени. В исходе возможна частичная или полная утрата функций некоторых органов и систем.
- Политравма 4 степени тяжести – имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена, существует высокая вероятность летального исхода как в остром периоде, так и в процессе дальнейшего лечения.
С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:
- Множественная травма – два или более травматических повреждения в одной анатомической области: перелом голени и перелом бедра; множественные переломы ребер и т. д.
- Сочетанная травма – два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.
- Комбинированная травма – травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.
Сочетанные и множественные повреждения могут являться частью комбинированной травмы. Комбинированная травма может возникать при одновременном прямом действии поражающих факторов или развиваться вследствие вторичного повреждения (например, при появлении очагов пожара после обрушения производственной конструкции, ставшей причиной перелома конечности).
С учетом опасности последствий политравмы для жизни пациента различают:
- Нежизнеопасную политравму – повреждения, не вызывающие грубых нарушений жизнедеятельности и не представляющие непосредственной опасности для жизни.
- Жизнеопасную политравму – повреждения жизненно важных органов, которые можно скорректировать путем своевременного хирургического вмешательства и/или адекватной интенсивной терапии.
- Смертельную политравму – повреждения жизненно важных органов, деятельность которых невозможно восстановить даже путем оказания своевременной специализированной помощи.
С учетом локализации выделяют политравму с поражением головы, шеи, груди, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.
Диагностика
Диагностика и лечение при политравме зачастую представляют собой единый процесс и осуществляются одновременно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших и высокой вероятностью развития травматического шока. В первую очередь оценивается общее состояние пациента, исключаются или выявляются повреждения, которые могут представлять опасность для жизни. Объем диагностических мероприятий при политравме зависит от состояния пострадавшего, к примеру, при выявлении травматического шока осуществляют жизненно важные исследования, а диагностику мелких повреждений проводят, по возможности, во вторую очередь и только если это не утяжеляет состояние больного.
Всем пациентам с политравмой выполняют срочные анализы крови и мочи, а также определяют группу крови. При шоке осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, контролируют количество выделяемой мочи, регулярно измеряют АД и пульс. В ходе обследования может быть назначена рентгенография грудной клетки, рентгенография костей конечностей, рентгенография таза, рентгенография черепа, эхоэнцефалография, диагностическая лапароскопия и другие исследования. Больных с политравмой осматривают травматолог, нейрохирург, хирург и реаниматолог.
Лечение политравмы
На начальном этапе лечения на первый план выступает противошоковая терапия. При переломах костей осуществляют полноценную иммобилизацию. При размозжениях, отрывах и открытых переломах с массивным кровотечением производят временную остановку кровотечения с использованием жгута или кровоостанавливающего зажима. При гемотораксе и пневмотораксе проводят дренирование грудной полости. При повреждении органов брюшной полости выполняют экстренную лапаротомию. При сдавлении спинного и головного мозга, а также при интракраниальных гематомах производят соответствующие операции.
Если есть повреждения внутренних органов и переломы, являющиеся источником массивного кровотечения, хирургические вмешательства осуществляют одновременно двумя бригадами (хирурги и травматологи, травматологи и нейрохирурги и т. д.). Если массивное кровотечение из переломов отсутствует, открытую репозицию и остеосинтез переломов при необходимости производят после вывода пациентов из шока. Все мероприятия проводят на фоне инфузионной терапии.
Затем пациентов с политравмой госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, продолжают инфузии крови и кровезаменителей, назначают препараты для восстановления функций органов и систем, осуществляют различные лечебные мероприятия (перевязки, смену дренажей и т. д.). После улучшения состояния больных с политравмой переводят в травматологическое (реже – нейрохирургическое или хирургическое отделение), продолжают лечебные процедуры, проводят реабилитационные мероприятия.
Прогноз и профилактика
По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери, в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаем исходом политравмы становится инвалидность. Профилактика заключается в проведении мероприятий, направленных на предупреждение автодорожных, производственных и бытовых травм.
Источник