Закрытая репозиция при переломе лодыжки
Причины: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов.
По механизму возникновения переломы лодыжек делятся на пронационные (абдукционные) и супинационные (аддукционные).
Признаки. Пронационный перелом характеризуется значительным увеличением окружности голеностопного сустава. Стопа принимает характерное положение пронации с отклонением кнаружи от оси голени. При пальпации определяется болезненность в области медиальной лодыжки и малоберцовой кости. Нередко при этом прощупываются острые края костных отломков и характерная крепитация.
На рентгенограмме виден отрывной перелом внутренней лодыжки с линией перелома, параллельной голеностопному суставу, разрыв дистального межберцового синдесмоза и перелом малоберцовой кости на 6—7 см выше края лодыжки.
При двухлодыжечных супинационных переломах, наряду с припухлостью в области голеностопного сустава, отмечается отчетливая болезненность при легком надавливании на уровне латеральной, медиальной лодыжек, иногда прощупываются неровные края в области перелома. Окончательный диагноз ставят после рентгенографии области голеностопного сустава в двух проекциях. Определяется отрывной перелом наружной лодыжки и косой перелом внутренней.
При рентгенографии в переднезадней проекции важным условием, помогающим выявлению всех повреждений в суставе при пронационном переломе, является укладка голени с ротацией стопы внутрь на 20°.
Лечение. Основной метод лечения переломов лодыжек — неоперативный. После обезболивания (местная анестезия, премедикация ненаркотическими или наркотическими анальгетиками, нередко в сочетании со спазмолитиками, проводниковая анестезия, наркоз) производят одномоментную ручную репозицию и иммобилизацию рассеченной циркулярной гипсовой повязкой до середины бедра. Для последующей ходьбы с опорой на ногу к повязке пригипсовывают «каблучок». Через 4 нед. с момента перелома повязку укорачивают, освобождая коленный сустав.
Полное сопоставление отломков и устранение диастаза в области межберцового синдесмоза (расширения «вилки») являются обязательным условием для восстановления функции голеностопного сустава и предупреждения развития посттравматического деформирующего артроза.
Для репозиции пронационного перелома больного укладывают на спину, ногу сгибают в коленном суставе. Ассистент создает противовытяжение за бедро, а хирург захватывает одной рукой пятку, а другой — тыл стопы и осуществляет медленную, но сильную тракцию голени по оси. Не прекращая вытяжения, пятке и таранной кости придают положение супинации и всю стопу смещают кнутри, тем самым устраняют наружный подвывих стопы. Супинированная таранная кость приближает к месту перелома сломанную и сместившуюся медиальную лодыжку. При наличии отрыва и смещения задней части суставного края большеберцовой кости стопе придают положение разгибания, а при переломе переднего отдела большеберцовой кости — сгибания. Эти приемы путем натяжения связок и капсулы сустава способствуют репозиции сместившихся отломков. Дополнительно производят давление на область фрагментов кости. В заключение сдавливают обе кости голени на уровне голеностопного сустава во фронтальной плоскости для устранения диастаза в межберцовом синдесмозе и восстановления «вилки» голеностопного сустава (рис. 1). Достигнутое положение фиксируют гипсовой повязкой: вначале накладывают боковые гипсовые лонгеты и закрепляют их циркулярными ходами мягкого бинта, после рентгенологического контроля накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра, придавая конечности положение сгибания в коленном суставе на 5—10° и фиксируя стопу под углом 90—95°.
Рис. 1. Репозиция при переломах лодыжек
Длительность иммобилизации — 8—10 нед., через 7—10 дней после наложения повязки обязательно делают контрольную рентгенограмму. К увеличению частоты вторичного смещения отломков приводит несоблюдение постельного режима с возвышенным положением конечности.
Определенные трудности для закрытой репозиции создает отек, возникающий в первые часы после травмы. Безусловно, он не служит противопоказанием для закрытой репозиции для ликвидации значительных по величине смещений отломков и подвывихов стопы как при поступлении больного, так и на последующих этапах лечения. Однако если после первой попытки репозиции соотношения в голеностопном суставе восстановлены не полностью и сохраняется небольшое смещение в пределах нескольких миллиметров, то дальнейшие попытки закрытой репозиции в условиях отека нецелесообразны.
Сроки ограничения нагрузки на поврежденную конечность при переломах суставной площадки дистального метаэпифиза большеберцовой кости с нарушением ее опорности: частичная нагрузка не ранее 3—3,5 мес, полная — не ранее 4,5—5 мес. с момента травмы, при переломах суставной площадки дистального метаэпифиза большеберцовой кости без нарушения ее опорности: частичная нагрузка с 4—6 нед., полная — с 8—10 нед. (полные разрывы дистального межберцового синдесмоза могут потребовать разгрузки у пациентов с нормальной массой тела до 2,5—3 мес; при ожирении — до 5—6 мес); переломы наружной лодыжки ниже уровня горизонтального участка суставной щели: частичная нагрузка с 2—3 нед., полная нагрузка — с 4—5 нед.
Если репозиция не удается после двух попыток (суставная «вилка» остается расширенной, наблюдается смещение лодыжек одним блоком кнаружи, сохраняется подвывих стопы) или наступает вторичное смещение под гипсовой повязкой, то оперативное лечение рекомендуется проводить как можно раньше.
Наиболее частыми причинами безуспешности закрытой репозиции являются неустранение диастаза в межберцовом синдесмозе, недостаточная репозиция медиальной лодыжки и неустранение смещения заднего (перелом Десто) или переднего (перелом Пота) суставных фрагментов большеберцовой кости, что в отдаленные сроки лечения приводит к развитию деформирующего артроза голеностопного сустава.
Остеосинтез лодыжек осуществляют стержнем, спицами, винтами, пластиной и другими конструкциями (рис. 2).
Рис. 2. Варианты остеосинтеза при переломах лодыжек
Во всех случаях накладывают гипсовую повязку в виде стремени или U-образную поддерживающую повязку с положением стопы под прямым углом (особое внимание нужно обратить на точки давления), обеспечивают приподнятое расположение на подушке или опоре на 4-8 дней.
Лечебная физкультура. Во всех случаях производят упражнения на подошвенное сгибание с первого дня, другие двигательные упражнения для стопы после снятия опорной повязки на 5—7-й день.
Подъем с постели. Больному можно вставать на ноги на 4—5-й день, как только спадет отек мягких тканей.
Последующее ведение и нагрузку осуществляют в соответствии с табл. 1.
Таблица 1. Сроки нагрузки на конечность после оперативного лечения переломов лодыжек
Особенности остеосинтеза | Состояние несущей нагрузку суставной поверхности | |
хорошее | с повреждением хряща или кости | |
Стабильный остеосинтез | Активные двигательные упражнения. Съемная лонгета. Начальная нагрузка с 6-го дня (до 25 % массы тела). Увеличение нагрузки с 3-й или 4-й недели | Активные двигательные упражнения. Съемная лонгета. Начальная нагрузка только с 7-й недели. |
Стабильный остеосинтез с реконструкцией связки или синдесмоза | Активные двигательные упражнения. Гипсовая лонгета. Нагрузка с 4-й недели | Активные двигательные упражнения. Гипсовая лонгета. Нагрузка с 7-й недели |
Нестабильный остеосинтез | Гипсовая повязка на 6 нед. Начальная нагрузка с 4-й недели | Гипсовая повязка на 6—8 нед. Нагрузка за неделю до снятия гипсовой повязки |
Рентгенологический контроль во всех случаях производят через 6 и 10— 12 нед.
Удаление металлоконструкции осуществляют через 8—12 мес; отдельные шурупы можно не удалять. Позиционный винт (между малоберцовой и большеберцовой костями) удаляют через 8—10 нед.
Показаниями к наружному остеосинтезу аппаратом Илизарова (рис. 3) являются множественные переломы дистальных отделов берцовых костей, сочетание переломов лодыжек с диафизарными переломами большеберцовой кости, переломовывихи (подвывихи) голеностопного сустава, особенно несвежие и застарелые, открытые переломы с дефектами мягких тканей.
Рис. 3. Чрескостный остеосинтез при переломах лодыжек по Г. А. Илизарову
Независимо от способов фиксации отломков после снятия гипсовой повязки назначают восстановительное лечение с проведением механотерапии, массажа, озокеритовых и грязевых аппликаций, физиотерапевтических процедур.
Для ходьбы рекомендуют ношение ортопедических стелек-супинаторов в течение года.
Сроки нетрудоспособности составляют от 3 до 4 мес, при несвоевременном и неполном устранении смещения отломков и расширения «вилки» голено -стопного сустава они могут значительно увеличиваться, особенно у занимающихся физическим трудом.
Осложнения: контрактуры, остеоартроз, ложные суставы.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Здравствуйте! 1 июля 2018 года мой папа, в возрасте 57 лет сломал лодыжку. По скорой доставили в больницу, где был поставлен диагноз: закрытый перелом наружной лодыжки заднего края большеберцовой кости слева со смещением подвывиха стопы снаружи (снимки прилагаю).
Папа в 2016 году перенёс обширнейший инфаркт, страдает сахарным диабетом 2 типа. Из-за высоких рисков развития осложнений (инфаркта миокарда при проведении операции и послеоперационного нагноения раны) сначала врачи планировали сделать репозицию и наложить гипс на 3 месяца.
Теперь решение о выполнении репозицию изменилось, и назначили операцию на 9 июля. Сразу делать операцию не стали, так как папа принимал препарат брилинта. Сейчас этот препарат отменили и ждут 5 дней.
Подскажите, пожалуйста, какой исход лечения в данной ситуации применим с вашей точки зрения? Операция или репозиция с наложением гипса? И каковы риски в обоих случаях? Заранее очень благодарю за скорый ответ.
Здравствуйте. Изначально нужно было делать репозицию с наложенрием гипса. А какова степень смещения? Может быть небольшой подвывих и вывих стопы. При значительном смещении стопы будет натянута кожа в зоне внутренней лодыжки и отчетливо пальпироваться острый край большой берцовой кости, ось голени будет епроходить кнутри.
Одномоментное ручное вправление всегда проводят под местной анестезией инъекциями 2%-ного раствора Новокаина – примерно 20 инъекций. Вашего отца могли бы уложить на сттол на спину, согнуть конечность до прямого угла, затем надавить на стопу и вправить, удерживая голень с внутренней стороны на уровне голеностопа, чтобы создать противоупор.
Вправление (репозиция) свежего закрытого перелома лодыжки
Наложение гипсовой лонгеты
На картинках дан пример вправления и репозиции свежего перелома лодыжки с выцвихом стопы. Гипсовую лонгету нужно было смоделировать с помощью помощника врача, который затем должен охватить стопу с лонгетой и удерживать, пока полностью не затвердеет гипс.
Давленгие рук прекращается последовательно. После помощник туго фиксирует лонгету с помощью циркулярных туров гипсового бинта.
Через 3 месяца гипс снимают, делают контрольный снимок для проведения дальнейшей реабилитации. Больному рекомендуют в течение 12 месяцев вкладывать в обувь ортопедическую стельку, носить бандаж или эластичный бинт или сделать цинк-желатиновую повязку.
Чтобы приготовить такую повязку, нужно сделать пасту. Для этого смешивают окись цинка – 25 г, с желатином – 50 г, водой – 75 г, глицерином – 100 г.
Смесь ставят на баню, чтобы паста стала жидкой. Затем слой пасты оптимальной температуры для кожи накладывают слоями: на первый слой наматывают марлевый бинт – 2-3 тура от пальцев стопы до верхней трети голени. Затем еще накладывают прямо на бинт пасту и еще раз бинтуют.
Всего слоев должно быть 3-4. Ходить можно после высыхани я повязки, примерно через 30-40 минут. Такая повязка не будет мешать ходьбе и выполнять движения в голеностопе. Но через 14-15 дней ее снимают и при необходимости накладывают новую. Заменить повязку можно полежестким ортезом или бандажом.
Что касается операции, то почему возникло такое решение? Нужно сделать контрольный снимок попросить врача обосновать свое решение. Ведь процесс формирования костной мозоли уже начат, перелом может срастись неправильно, возникнуть ложный сустав.
А вы еще будете ждать операцию еще целых 5 дней. Скелетного вытяжения вашему отцу не проводили. Операцию выполняют, если отломки сместились на большое расстояние и нужно фиксировать их спицами или пластиной с винтами. Опять же нужно носить гипс, затем пластины или спицы удалять в результате повторной операции.
Установление пластин и винтов для скрепления перелома лодыжки
Возможно после инфаркта безопаснее провести безоперационную терапию или артроскопию, как малоинвазивный эндоскопический метод лечения внутрисуставных повреждений, в частности, перелома лодыжки со смещением и вывихом. Здесь применяют местную или общую анестезию, врач должен сам установить, что лучше для вашего отца.
Если эндоскопическая операция не поможет ликвидировать смещение, вывих и вернуть ноге первичный анатомический вид, тогда показана открытая операция. Ее преимущество в том, что она сможет предотвратить мышечную атрофию, даст возможность соединить (сшить) разорванные связки, соединительную ткань, нервы, мышечные ткани.
После лечения необходима адекватная реабилитация с применением тех методов физиотерапии, которые выдержит сердце и сосуды больного, а также ЛФК.
Будьте здоровы!
Источник
Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
а) Показания для операции при переломе медиальной лодыжки:
– Абсолютные показания: переломы медиальной лодыжки со смещением (изолированные переломы медиальной лодыжки редки и обычно сочетаются с переломами латеральной лодыжки).
– Противопоказания: инфекция, тяжелый остеопороз.
– Альтернативные мероприятия: консервативное лечение перелома без смещения.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: исключение вовлечения латеральной лодыжки или малоберцовой кости. Турникет на бедре. Операция в течение 8 часов после повреждения или через 5 дней.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повреждение поверхностного малоберцового нерва (около 1% случаев)
– Аллергическая реакция на металл
– Инфекция
– Послеоперационное кровотечение
– Удаление фиксаторов
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), спинальная или эпидуральная анестезия.
д) Положение пациента. Лежа на спине, нога в наружной ротации, управляемый турникет.
е) Этапы операции:
– Разрез кожи
– Очистка места перелома
– Репозиция и фиксация винтами I
– Репозиция и проволочная стяжка I
– Проволочная стяжка II
ж) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Предупреждение: большая подкожная вена, подкожный нерв и задняя большеберцовая артерия должны быть защищены.
– Под рентгенологическим контролем в проксимальный фрагмент лодыжки вводится шуруп с резьбой.
з) Меры при специфических осложнениях:
– Эвакуируйте гематомы как можно раньше.
– При ранних инфекциях требуется немедленная ревизия и хирургическая обработка.
– Избегайте кожных швов с натяжением.
и) Послеоперационный уход после операции на переломе лодыжки:
– Медицинский уход: приподнятое положение, местное охлаждение мягких тканей, удаление активного дренажа на 2-й день, удаление фиксаторов после 6 месяцев.
– Активизация: тыльное сгибание с 1-го послеоперационного дня. Частичный перенос веса тела (до 20 кг) после 1 недели, полная весовая нагрузка через 5 недель после операции.
– Физиотерапия: начало двигательных упражнений сразу же после удаления дренажей.
– Период нетрудоспособности: 6 недель.
л) Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки:
1. Разрез кожи
2. Очистка места перелома
3. Репозиция и фиксация винтами I
4. Репозиция и проволочная стяжка I
5. Проволочная стяжка II
1. Разрез кожи. Осевой разрез кожи над медиальной лодыжкой углубляется до надкостницы через подкожный слой. Необходимо защитить большую подкожную вену, подкожный нерв, заднюю большеберцовую артерию и сухожилия сгибателя.
2. Очистка места перелома. После обнажения места перелома идентифицируется диастаз между отломками. Любой загиб надкостницы, подвернутой между поверхностями перелома, осторожно извлекается, а края перелома экономно очищаются. Все небольшие свободные костные фрагменты и ущемленную мышцу необходимо удалить. Чтобы полностью визуализировать место перелома дистальный лодыжечный фрагмент оттягивается дистально маленьким костным крючком.
Место перелома обнажается так, чтобы обеспечить точную анатомическую репозицию фрагмента. После репозиции дистального лодыжечного фрагмента репозиционными щипцами выполняется временная фиксация.
3. Репозиция и фиксация винтами I. Удержание отломков достигается лодыжечными винтами или проволочной стяжкой. Предварительная фиксация обеспечивается введением проволоки Киршнера. Затем в качестве протяжных винтов вкручиваются два винта с короткой резьбой и шайбой для небольших фрагментов губчатой ткани. Положение винта и перелома проверяется под рентгенологическим контролем. Операция заканчивается активным дренированием, швом подкожной клетчатки и кожи, и возможно гипсовой лонгетой ниже коленного сустава.
4. Репозиция и проволочная стяжка I. После репозиции через место перелома в проксимальном направлении вводятся две проволочные спицы Киршнера. Для фиксации проволочной стяжки можно просверлить отверстие дрелью (2,5 мм, под прямым углом к конечности) или использовать винт. Не следует сверлить отверстие слишком поверхностно, поскольку проволочная стяжка может прорезаться.
5. Проволочная стяжка II. После проведения проволоки через отверстие, просверленное в большеберцовой кости, она обводится вокруг спиц Киршнера в виде восьмерки и закручивается с латеральной стороны. Спицы Киршнера загибаются, откусываются и погружаются в мягкие ткани. Операцию завершает гемостаз, активный подкожный дренаж, ушивание подкожного слоя и кожи. Конечность иммобилизируется на гипсовой лонгете, наложенной ниже коленного сустава.
– Также рекомендуем “Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки”
Оглавление темы “Техника операций при травме”:
- Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
- Этапы и техника протезирования головки бедренной кости
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной
- Этапы и техника операции при переломе надколенника
- Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
- Этапы и техника остеосинтеза при переломах костей голени
- Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
- Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки
- Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
- Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия
Источник