Закрытая репозиция перелома фото
Переломы дистального метафиза лучевой кости являются одной из наиболее распространённых травм в практике травматолога ортопеда. И как это часто бывает с часто встречающейся травмой, многие аспекты, как самого повреждения, так и методов лечения, остаются скрыты не только от пациентов, но и от практикующих врачей. По этой причине хочется отдельно рассмотреть эту проблему и разобрать её на реальных клинических примерах из нашей практики.
Этиология переломов луча в типичном месте.
В большинстве случаев это падение с опорой на выпрямленную руку, в случае молодых пациентов чаще встречается высокоэнергетическая травма, падение во время занятий спортом, с велосипедов или других катящихся девайсов, дорожно-транспортные происшествия. В случае пациентов старше 50 лет, особенно женщин, переломы дистального отдела луча чаще носят низкоэнергетический характер и происходят на фоне остеопороза. Низко-энергетические переломы дистального метаэпифиза лучевой кости являются показанием к проведению денситометрии и последующей консультации эндокринолога и значимо увеличивают риск последующих остеопоротических переломов.
Сопутствующие повреждения.
50% этих переломов являются внутрисуставными, могут сопровождаться повреждением дистального радиоульнарного сочленения, в 40 % случаев встречается повреждение триангулярного хряща, в 30% повреждение ладьевидно-полулунной связки, в 15% случаев полулунно-трёхгранной связки.
Классификация переломов луча в типичном месте.
Классификация Фернандеса (Fernandez)
Тип перелома в зависимости от механизма повреждения | Стабильность (риск вторичного смещения в гипсе) | Смещение | Рекомендованное лечение |
1 тип – простой разгибательный | Стабильный, риск вторичного смещения небольшой. | 1)Без смещения 2)дорсальное смещение (перелом Коллиса) 3)Ладонное смещение (перелом смита) | 1)гипс 2) чрезкожная фиксация спицами 3) Внешний фиксатор |
2 тип, срезающий суставную поверхность | Нестабильный, всегда происходит вторичное смещение | 1)ладонное 2)Комбинированное | 1) открытая репозиция. Внутренняя фиксация |
3 тип с компрессией суставной поверхности | Может быть как стабильным так и нестабильным в зависимости от качества кости и количества фрагментов | Различные комбинации | При отсутсвии значительного смещения может быть консервативным. Открытая репозиция и Остеосинтез. Альтернативно – пины или Внеший фиксатор. . |
4 тип – отрыв связочных структур с вывихом лучезапястного сустава | Очень редкий. Нестабильный | различные комбинации | Закрытое или открытое устранение. Внешний фиксатор. Фиксация костных фрагментов пинамивинтами |
5 тип – комбинированный, высокоэнергетическая травма | Очень редкий Нестабильный | различные комбинации | Комбинированные закрытыйоткрытый метод 0000, |
Ну и конечно же любимая всеми нами классификация АО.
Классификация АО очень подробная, внутри каждой группы, как правило, есть ещё 3 подгруппы, и в конечном счёте она охватывает практически всё возможное разнообразие переломов данной анатомической области.
Врачи амбулаторного звена часто склонны упрощать подход к лечению и зачастую даже не информируют пациентов о возможных осложнениях и функциональном результате. По этой причине первично крайне нестабильные переломы могут лечиться консервативно и срастаются в заведомо неправильном положении, что может послужить причиной развития артроза и стойкого ограничения функции конечности. Когда речь идёт о пожилом пациенте с низкими функциональными запросами это может быть приемлемо и даже желаемо, чтобы не подвергать человека ненужным операционным рискам ради получения результата который не сильно нужен в этой категории больных. Но когда речь идёт о молодых пациентах, которым предстоит долгая трудовая жизнь, занятия спортом и многое другое, то выбор тактики для получения оптимального результата становится принципиально важен.
Хорошие результаты лечения зависят от многих факторов: 1) восстановление суставной поверхности 2) восстановление нормальных анатомических взаимоотношений 3) ранние движения в суставах кисти и лучезапястном суставе.
Соблюдения этих принципов можно достичь как консервативно, так и оперативно, но консервативное лечение имеет целый ряд ограничений.
Показаниями для консервативного лечения являются экстраартикулярные (внесуставные) переломы, с укорочением не более 5 мм и угловой деформацией не более 20 градусов. Такие переломы можно стабилизировать в гипсовой повязке и для них не характерно вторичное смещение. Все остальные типы переломов (а их большинство) склонны к вторичному смещению в гипсе, и множественные перегипсовки не исправят положения. Конечно если пациент твёрдо решил отказаться от операции несмотря на возможные осложнения, то лечение проводится методом гипсовой иммобилизации.
Хирургические методы включают 1)закрытую репозицию и чрезкожную фиксацию спицами, 2) закрытуюминимально открытую репозицию и остеосинтез с использованием внешних фиксаторов 3) открытая репозиция и накостный остеосинтез с использованием пластин и винтов.
Показаниями для хирургического лечения являются противопоказания для консервативного: укорочение более 5 мм, угловая деформация более 20 градусов, внутрисуставные переломы, многооскольчатые переломы с дефектами ладонной или тыльной кортикальной пластинок.
Консервативное лечение переломов луча в типичном месте.
Гипсовая иммобилизация на срок от 4 до 6 недель в зависимости от морфологии перелома, возраста пациента, наличияотсутсвия остеопороза. При простых переломах дистального отдела лучевой кости когда гипсовая иммобилизаия обеспечивает адекватную стабильность уже через 4 недели можно приступить к разработке активных движений в лучезапястном суставе. Когда гипсовая иммобилизация используется для лечения оскольчатых, нестабильных, внутрисуставных переломов как вынужденная мера, например при отказе от операции, иммобилизация должна быть более длительной, так как имеется риск несращения перелома и формирования ложного сустава.
В случае если при первой репозиции не удалось добиться нормального положения отломков такой перелом скорее всего сместится в последующем.
К возможным осложнениям гипсовой иммобилизации стоит отнести острый синдром карпального тоннеля, комплексный регионарный болевой синдром (когда гипсовая иммобилизация накладывается на фоне выраженного отёка).
Хирургическое лечение переломов луча в типичном месте.
Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами.
Может удерживать репозицию в саггитальном плане и по длине при сохранной кортикальной пластинке по ладонной поверхности. При оскольчатом переломе и смятии кости по ладонному кортексу репозицию удержать не может.
Используется техника Капанджи (Kapandji) и техника Рейхак (Rayhack) при которой репозиция производится под артроскопическим контролем.
82-90 % отличных результатов когда используется по показаниям.
Наружная фиксация.
Если используется только наружный фиксатор невозможно восстановить нормальную ладонную ангуляцию суставной поверхности.
По этой причине часто используется в комбинации с пинами, спицами и в ряде случаев с пластинами.
Внешний фиксатор использует для стабилизации перелома лигаментотаксис. Ставить пины внешнего фиксатора на лучевой кости лучше под прямым контролем зрения чтобы избежать повреждения поверхностной ветви лучевого нерва. При создании дистракции не следует «перерастягивать» сустав, суставная щель не должна быть более 5 мм. Также не стоит избыточно отводить кисть в локтевую и ладонную сторону так как при оскольчатом повреждении ладонного кортекса это всё равно не позволит поставить суставную поверхность под правильным углом.
Время иммобилизации не должно превышать 8 недель и наружный фиксатор не должен мешать ранним движениям всеми пальцами.
Осложнения внешнего фиксатора: 1) возможно несращение преелома из-за недостаточной стабильности, 2) тугоподвижность лучезапястного сустава и снижение силы хвата 3) инфекция в месте введения пинов 4) рефлекторная симпатическая дистрофия 5) ятрогенное повреждение поверхностного лучевого нерва 6) нейропатия срединного нерва
Открытое лечение перелома с внутренней фиксацией.
Смещение суставной поверхности более 2 мм, переломы типа Бартона (Barton) Смятие кортекса по ладонной поверхности, «вдавленные» переломы суставной поверхности.
Хирургическая техника.
В настоящее время предпочтение отдаётся волярным пластинам. Современные пластины имеют малую толщину, предизогнуты согласно нормальной анатомии, блокируемые винты позволяют добиться стабильной фиксации даже в тяжёлых случаях, когда имеется дефект кости в метафизарной зоне и эпифиз представлен тонкой полоской кости.
Для профилактики КРБС (комплексного регионарного болевого синдрома) в настоящее время рекомендуется использовать Витамин С по 200 мг ежедневно на протяжении 45 дней после травмы.
Клинический пример лечения перелома дистального метафиза лучевой кости при помощи открытой репозиции и остеосинтеза пластиной.
Пример 1.
Пациентка М 65 лет, травма в результате падения на улице с опорой на кисть. В анамнезе множественные переломы, миеломная болезнь в стадии ремиссии (7 лет). После падения обратилась в РТП где ей была наложена гипсовая повязка. По какой то причине репозиция не производилась. После обращения в нашу клинику госпитализирована для оперативного лечения.
Внешний вид конечности после снятия гипсовой повязки. Рентгенограммы выполненные при помощи ЭОП на операционном столе выявили полное смещение всего дистального метафиза лучевой кости к тылу на целый поперечник.
Когда имеешь дело с таким переломом на фоне остеопороза становится ясно, что в метафизарной зоне будет «каша» из множества мелких отломков, и что суставная поверхность будет расколота минимум на 3 части.
В такой ситуации требуется надёжная фиксация при помощи пластины с угловой стабильностью, так как риск вторичного смещения в гипсовой повязке крайне высокий. При отказе от операции возможно лечение методом гипсовой иммобилизации, при этом перелом срастётся с небольшим смещением, но в функциональном плане рука будет работать удовлетворительно. По этой причине у пожилых пациентов с низкими функциональными запросами лечение может проводится методом гипсовой иммобилизации.
Но наша пациентка хотела максимального восстановления функции, силы хвата, амплитуды движений и нормальных анатомических взаимоотношений своей конечности, по этой причине было принято решение о выполнении операции.
Интраоперационно под контролем ЭОП произведена закрытая репозиция перелома.
После репозиции на рентгенограммах отчётливо виден многоооскольчатый, нестабильный характер перелома.
Произведён доступ к месту перелома по ладонной поверхности предплечья. При ревизии выявлено множество мелких осколков в метафизарной области по волярному кортексу. Произведена открытая репозиция перелома, временная фиксация спицами. Накостно уложена пластина VA-LCP™ Two-Column Distal Radius Plate
После рентгенконтроля производится введение блокируемых винтов диаметром 2,4 или 2,7 мм.
Данная пластина отлично подходит для фиксации оскольчатых переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, однако в ряде случаев, когда перелом располагается более дистально, предпочтительнее использовать пластину другой конструкции (Volar rim).
Окончательный остеосинтез после проведения всех винтов выглядит на рентгенограмме примерно так. На левой части рисунка схематично отображено расположение фрагментов кости, фиксированных пластиной.
В случаях оскольчатых переломов дистального метафиза лучевой кости со значительным смещением рекомендуется использовать активный вакуумный дренаж. Это позволяет снизить давление в сгибательном компартменте, уменьшает отёк и пропитывание тканей кровью, и предотвращает развитие КРБС (комплексного регионарного болевого синдрома). Также для профилактики КРБС рекомендуется использование витамина С в дозе 200 мгсут до 45 дней после травмы. Локальная криотерапия, хивамат, магнит, возвышенное положение конечности, способствуют уменьшению отёка и позволяют раньше приступить к реабилитационным мероприятиям.
Функция конечности через 3 недели после остеосинтеза.
В более простых случаях, когда суставная поверхность представлена одним большим фрагментом кости, фиксация LCP пластиной настолько надежная и стабильная, что позволяет начать активную разработку движений уже на следующий день после операции, и использовать руку для бытовых нужд уже через 2 недели после операции.
Например у Пациентки А, 24 лет, операция выполнена по поводу относительно простого перелома дистального метаэпифиза лучевой кости с угловым смещением к тылу на 30 градусов и укорочением лучевой кости на 7 мм. Учитывая молодой возраст и высокие функциональные запросы принято решение о выполнении остеосинтеза. Учитывая сохранность волярного кортекса использована пластина меньшего размера, которая установлена более проксимально, с целью максимального сохранения кровоснабжения эпифиза лучевой кости.
Через 6 недель наблюдается рентгенологическое сращение перелома. Функция конечности к этому времени уже практически полностью восстановлена.
В случае дистальных переломов, расположенных ближе к лучезапястному суставу, может возникнуть необходимость расположить пластинку ближе к суставной поверхности. Для этого лучше использовать специальную пластинку VA-LCP™ Volar Rim Distal Radius Plate.
Клинический пример. Пациентка С. 36 лет, травма при падении во время матча по большому тенису, получила закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости с большим количеством мелких фрагментов в метафизарной зоне.
На 7 сутки после получения травмы пациентка обратилась в Клинику К+31, учитывая нестабильный характер перелома предложено оперативное вмешательство. Для остеосинтеза использована пластина VA-LCP™ Volar Rim Distal Radius Plate.
Такая фиксация даже при таких тяжёлых дистальных переломах позволяет начать раннюю активизацию, занятия лечебной физкультурой в кратчайшие сроки после операции. Для профилактики КРБС при тяжёлых оскольчатых переломах рекомендуется использование витамина С в дозе 200 мг в сутки до 45 дней после травмы, возвышенное положение конечности в покое, хивамат, гипербарическая оксигенация, использование таких препаратов как актовегин и трентал.
Источник
Перелом лучевой кости – один из «любимых» переломов травматологов. Переломы нижней трети лучевой кости даже называют «переломами в типичном месте», настолько часто с ними встречаются врачи-травматологи. По статистике, почти 20% случаев переломов связано именно с лучевой костью.
Лучевая кость – это парная кость в составе предплечья, которая на пару с локтевой костью участвует в образовании двух суставов: локтевого и лучезапястного. Перелом лучевой кости случается, как правило, ближе к лучезапястному или, как еще говорят, кистевому суставу.
Какие действия при переломе?
Важно помнить, что срок лечения перелома составляет 3 дня, поэтому не затягивайте с обращением к врачу.
Если после травмы у вас есть подозрение на перелом, то вам необходимо обратиться в травмпункт. Там вам сделают рентген и в случае, если перелом произошел без смещения, то наложат гипс. В нашей клинике вы также можете сделать рентген и наложить современный полимерный гипс. Если же перелом произошел со смещением, то необходима операция, чтобы правильно установить кости на место.
В нашей клинике мы можем предложить оперативное лечение перелома лучевой кости. Как правило операция стоит около 140 тысяч рублей. Сюда включена стоимость пластины для фиксации кости, пребывание, наркоз, наблюдение и медицинское сопровождение.
Причины переломов лучевой кости
Количество подобных травм возрастает при гололеде. Такая сезонность не удивительна, ведь именно в этот период случаются самые неудачные приземления. А травмы лучевой кости чаще всего случаются именно «в полете» – когда человек автоматически вытягивает руку, чтобы предотвратить падение.
Лучевая кость в принципе не отличается достаточной прочностью, но, кроме того, имеет и весьма слабое место – у лучезапястного сустава. Именно там чаще всего случается перелом, поскольку это «звено» достаточно легко ломается под тяжестью тела при падении.
Травмы не редки при активных занятиях спортом – лыжи и коньки, велосипед и мотоцикл. Кроме того, подобные переломы часто встречаются при «легких» авариях, когда человек инстинктивно выпрямляет руки даже при небольшом ударе по машине сзади.
Пожилые люди более подвержены переломам, поскольку тонкая лучевая кость становится еще более хрупкой с возрастом.
Виды переломов лучевой кости
Виды переломов:
1) В зависимости от направления смещения отломка (сломанного фрагмента кости):
- Перелом Коллеса (сгибательный перелом). Отломок смещается к тыльной поверхности предплечья. Как правило, случается при падении с упором на раскрытую ладонь;
- Перелом Смита (разгибательный перелом). Отломок смещается к ладонной поверхности. Подобная травма происходит при падении на обратную (тыльную) сторону запястья.
2) В зависимости от локализации перелома:
- Перелом шейки и головки лучевой кости (привычный перелом при падении на вытянутую руку);
- Перелом центрального отдела лучевой кости (диафиза) (травма в результате удара или падения);
- Перелом лучевой кости «в типичном месте» (следствие падения на согнутую кисть при вытянутой руке).
Классификация переломов лучевой кости
Переломы лучевой кости настолько многообразны, что существует даже их квалификация – от типа А (самых простых) до С (сложных, раздробленных, со смещением). Если сильно не углубляться в систематизацию, можно разделить все травмы на несколько основных блоков:
Блок I.
- Открытый перелом. При травме повреждается кожный покров, в ране в некоторых случаях заметны отломки кости;
- Закрытый перелом. Кожа не повреждается, никаких особых видимых повреждений нет. Иногда место перелома можно определить только по отеку.
Блок II.
- Перелом без смещения (вколоченный перелом, трещина). По статистике, переломы лучевой кости чаще случаются без смещения отломков, что значительно облегчает процесс лечения;
- Перелом со смещением. Такие переломы являются заведомо нестабильными, поскольку всегда существует опасность вторичного смещения отломков.
Блок III.
- Внутрисуставной перелом. В случае внутрисуставных травм перелом «заходит» на лучезапястный сустав;
- Внесуставной перелом. Травма происходит непосредственно с лучевой костью без затрагивания сустава.
Симптомы переломов лучевой кости
Перелом лучевой кости (особенно если это закрытый перелом) может не сопровождаться яркими симптомами. Но если у вас была травмирующая ситуация, следует обратить внимание на следующие моменты:
- Острая боль;
- Припухлость и отек запястья;
- Небольшие гематомы (синяки) вокруг запястья (по причине кровоизлияния в мышцах);
- Ограничение при движении запястьем и пальцами (сгибании и разгибании, вращении);
- Хруст при движении;
- Видимая деформация запястья.
Клиническая картина при закрытом переломе без смещения достаточно невыразительна и может проявляться только припухлостью и небольшими болезненными ощущениями в запястье. В этом случае основные двигательные функции сохраняются, хоть и немного ограничиваются.
Первая помощь при переломе лучевой кости
Первое, о чем нужно знать – поврежденная рука должна находиться в покое.
- Необходимо зафиксировать ее в приподнятом положении и при возможности наложить импровизированную шину от предплечья до локтя. Повязка не должны быть тугой, она должна просто поддерживать запястье в одном положении. Если не рискуете накладывать повязку, просто держите руку высоко и неподвижно;
- Сделайте холодный компресс либо приложите к месту перелома лед.
Диагностика перелома лучевой кости
Как правило, для подтверждения перелома достаточно обычной рентгенографии.
Дополнительные диагностические методы – такие, как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) – необходимы только при сложных переломах для точной оценки сочетанных повреждений. Кроме того, подобные методы используются для предоперационного планирования и послеоперационного контроля.
Лечение перелома лучевой кости
Основные методы лечения переломов: консервативные и оперативные.
Консервативное лечение
Консервативное лечение – это наложение на травмированную руку иммобилизационной повязки (стандартной гипсовой или облегченной полимерной). Такое лечение сопровождает переломы, не требующие хирургического вмешательства. После наложения гипса необходимо, во-первых, следить за тем, насколько вам комфортно (не сдавливает ли гипс руку), а во-вторых, обязательно после спадения отека (на 5-7 сутки) сделать рентген, чтобы вовремя выявить непреднамеренное смещение.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводится при нестабильном переломе, склонном к смещению, при серьезных внутрисуставных повреждениях и многочисленных отломках.
Основной метод лечения переломов – репозиция (сопоставление костных фрагментов).
Репозиция (открытая и закрытая)
Закрытая репозиция. Закрытая репозиция, по сути, больше относится к консервативному лечению, поскольку вправление отломков происходит при помощи исключительно рук специалиста, без хирургического вмешательства – врач-травматолог специальными движениями «собирает» ваш перелом.
Закрытая репозиция должна быть осуществлена с высокой точностью, поскольку очень важно полностью восстановить анатомию лучевой кости. Именно от этого зависит успех лечения.
Открытая репозиция. Открытая репозиция проводится при отсутствии возможности устранить перелом другим методом – это чисто хирургическое лечение. Во время операции делают разрез над местом травмы, чтобы был доступ к сломанной кости и проводят мобилизацию костных отломков, устраняют смещение и фиксируют его при помощи специальной конструкции – проводят остеосинтез.
Остеосинтез
Остеосинтез, проведенный вовремя и хорошим специалистом, дает возможность выздороветь в достаточно короткие сроки, в некоторых случаях, даже раньше, чем при обычном консервативном лечении.
Существует несколько методик остеосинтеза:
- спицами;
- пластинами (специально разработанными для дистального отдела лучевой кости);
- дистракционными аппаратами (например, аппарат Илизарова) – при внутрисуставных и сильно раздробленных переломах с большим количеством маленьких отломков.
Во время оперативного вмешательства осуществляется обязательный контроль всех манипуляций при помощи ЭОПа (электронно-оптического образователя) – для снижения риска неполной репозиции отломков.
После лечения перелома лучевой кости
После наложения гипса некоторое время могут сохраняться болезненные ощущения различной интенсивности. Как правило, прием обезболивающих препаратов помогает устранить боль на первоначальном этапе, а с течением времени болевой синдром стихнет. Руку желательно держать в приподнятом положении, чтобы не усугубить отек.
Необходимо следить за своими ощущениями – не перетягивает ли гипс руку, не бледнеют ли пальцы и сохраняется ли их чувствительность. В случае возникновения подобных симптомов, важно быстро обратиться к врачу.
Реабилитация
После того, как будет снят гипс, обязательно нужно потратить время, чтобы добиться полного восстановления. Оно будет невозможно, если не прислушаться к рекомендациям вашего лечащего врача и не провести полный реабилитационный курс. В каждом конкретном случае количество занятий, их интенсивность, а также подбор упражнений строго индивидуальны.
Как правило, к реабилитационным методам, позволяющим быстрее восстановиться, относится лечебная физкультура (ЛФК), физиотерапевтические средства, массаж.
Услуга | Цена | Запись на прием |
---|---|---|
Прием травматолога-ортопеда | 2500 руб. | |
Цифровой рентген лучевой кости | 2100 руб. | |
Наложение полимерного гипса | 6000 руб. | |
Операция при переломе лучевой кости | от 120000 руб. |
Источник