Заключение при переломах нижних конечностей
УК РСФСР 1960 г. предусматривает четыре градации тяжести телесных повреждений в отличие от трех по УК РСФСР 1926 г. Это позволяет при экспертной оценке более четко индивидуализировать различные телесные повреждения. Определить тяжесть повреждения при закрытых переломах крупных суставов нижних конечностей часто бывает трудно, так как подобные экспертизы, как правило, производятся в острый период, т. е. в ближайшие дни после причинения повреждения. В результате этого одинаковые по виду и течению внутрисуставные переломы эксперты могут квалифицировать по-разному.
В травматологической литературе опубликовано много работ, посвященных течению и исходам внутрисуставных переломов. В судебно-медицинской же литературе мы не встретили работ, специально посвященных квалификации их тяжести.
С целью определения основных критериев при оценке тяжести внутрисуставных переломов в соответствии с действующим УК РСФСР 1960 г. мы изучили 45 судебномедицинских экспертиз живых лиц с закрытыми переломами в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Были проанализированы истории болезни, ренгтеновские снимки, заключения комиссии по определению утраты трудоспособности и т. д. Сопоставлялись вид и течение переломов, а также исходы их с экспертными заключениями по УК РСФСР 1926 г., литературные данные о длительности и исходах лечения с анализируемыми экспертными данными применительно к УК РСФСР 1960 г.
Таблица 1
| Сустав | Квалификация тяжести повреждений | |
|---|---|---|
| тяжкое телесное повреждение | легкое телесное повреждение с расстройством здоровья | |
Тазобедренный | 1 | 1 |
Коленный | 4 | 12 |
Голеностопный | 7 | 20 |
Всего- | 12 | 33 |
Среди пострадавших мужчин было 24 и женщин — 21, 32 перелома были у лиц в возрасте 21—50 лет. Тяжесть переломов (по УК РСФСР 1926 г.) была определена экспертами следующим образом (табл. 1).
Следовательно, почти 25% переломов были отнесены к тяжким телесным повреждениям. В 12 случаях экспертиза произведена по документальным данным без освидетельствования потерпевшего.
Характеристика срока, истекшего после травмы, приведена в табл. 2.
Таким образом, в 17 случаях экспертиза проведена в первые 4 недели.
Мы наблюдали 2 случая переломов в тазобедренном суставе. В одном из них, у гр-на М., 39 лет, имелся медиальный перелом шейки бедра со смещением отломков. Произведен остеосинтез штифтом. Судебномедицинским экспертом повреждение отнесено к тяжким на 30-й день лечения. Аналогичный перелом у гр-на С., 36 лет, отнесен к легким с расстройством здоровья «по длительности лечения» при освидетельствовании также на 30-й день проводившегося консервативного лечения.
По литературным данным (В.В. Гориневская, А.В. Каплан, Н.М. Волкович, Ж.М. Мальгень и др.), трудоспособность при переломах тазобедренного сустава восстанавливается через 3—6 месяцев. В отношении отдаленных результатов при консервативном методе лечения вколоченных переломов медиальной шейки бедра А. В. Каплан из 39 больных у 4 наблюдал плохие результаты, Н. П. Алексеенко из 24 больных такой же результат наблюдал у одного больного. При переломах медиальной шейки бедра со смещением у 45 из 55 больных отдаленные результаты плохие (С. Е. Кошкаров). Эти же результаты получены В. Г. Вайнштейном в 35,6% случаев, М. Д. Веревкиным—-в 56%, С. Г. Рукосуевым — в 86%, Я. Л. Цивяном — в 100% случаев (цит по С. Е. Кошкарову). При оперативном лечении переломов медиальной шейки бедра отдаленный результат после остеосинтеза был плохой у С. Е. Кошкарова в 17,6% случаев, Б. А. Петрова и Е. Ф. Ясно-ва — в 12,3%, Я- Л. Цивьяна — в 17,6% случаев. Таким образом, исход переломов медиальной шейки бедра в значительном числе случаев неудовлетворительный, прогноз менее благоприятен при смещении отломков. Возможно образование ложного сустава, тугоподвижности и т. п., что ведет к утрате общей трудоспособности не менее чем на 1/3, т. е. квалифицируется экспертом как тяжкое телесное повреждение.
Таблица 1
| Сустав | На какой день после повреждения произведена экспертиза | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
6—10-й | 11-20-й | 21—28-й | 29—40-й | 41—60-й | 61-80-й | 81 — 100-й | 101-й | |
Тазобедренный | 2 | |||||||
Коленный | 1 | 5 | 2 | 1 | 3 | 2 | 2 | |
Голеностопный | 1 | 1 | 7 | 4 | 6 | 3 | 3 | 2 |
Всего | 2 | 6 | 9 | 7 | 9 | 5 | 5 | о |
Нами изучено 16 экспертиз, произведенных по поводу переломов в коленном суставе; среди них переломы наружного мыщелка бедра были в одном случае, внутреннего мыщелка бедра — в 3, наружного мыщелка бедра и головки малоберцовой кости — в одном, наружного мыщелка большеберцовой кости — в 4, внутреннего мыщелка большеберцовой кости — в одном, обоих мыщелков большеберцовой кости — в 3, эпифизов обеих костей голени — в 2, надколенника — в одном случае.
Длительность нетрудоспособности при этих переломах составляла от 29 до 81 дня.
К тяжким телесным повреждениям отнесены 2 случая оскольчатых переломов обеих костей голени со смещением, перелом внутреннего мыщелка бедра со смещением, перелом наружного мыщелка большеберцовой кости без смещения. Так, гр-н В., 31 года, лечился консервативно 81 день по поводу перелома внутреннего мыщелка бедра со смещением. Освидетельствован по окончании лечения. Движения в суставе резко ограничены, что соответствует 40% утрате общей трудоспособности (тяжкое телесное повреждение). К тяжким повреждениям эксперт отнес также перелом наружного мыщелка большеберцовой кости без смещения у гр-ки Е., 80 лет. Заключение дано на Ю-й день, поврежденная конечность находилась в гипсе, лечение (консервативное) протекало благополучно. У гр-ки П., 49 лет, имелся перелом наружного мыщелка бедра со смещением, перелом головки малоберцовой кости. Лечение консервативное. Повреждение квалифицировано на 13-й день заболевания как легкое с расстройством здоровья вследствие длительности лечения (экспертиза проведена по медицинским документам).
Длительность нетрудоспособности при различных переломах коленного сустава, по данным А.Н. Абрамовой, В.С. Балакиной, Е.А. Бок, А.М. Косициной и др., колеблется от 11/2 до 5 месяцев. При оперативном лечении гвоздь удаляют через 4—6 месяцев после остеосинтеза. Наиболее благоприятно протекают переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей без смещения; переломы их со смещением требуют длительного лечения и нередко дают плохие исходы. Часты неудовлетворительные результаты лечения при переломах межмыщелкового возвышения. Из 31 больного у 10 получены плохие отдаленные результаты (В.С. Балакина); из них у одного — после перелома наружного мыщелка, у 4 — обоих мыщелков большеберцовой кости, у 5 — после переломов межмыщелкового возвышения.
В 27 экспертизах по поводу переломов в голеностопном суставе были следующие переломы: наружной лодыжки — в 6 случаях, внутренней лодыжки — в 2, обеих лодыжек — в 5, наружной лодыжки и эпифиза большеберцовой кости — в одном, внутренней лодыжки и эпифиза малоберцовой кости—в 2, трехлодыжковые — в 5, эпифизов больше- и малоберцовых костей — в 6 случаях. В 11 случаях имелся подвывих в суставе кнаружи или кзади. Длительность нетрудоспособности составляла 32—122 дня. К тяжким телесным повреждениям экспертами было отнесено 7 случаев переломов и среди, них переломы трехлодыжковые (2 случая), оскольчатый перелом внутренней лодыжки и косой перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы, оскольчатый перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы. Гр-ка И., 51 года, освидетельствована через 31/2 месяца после нанесения повреждения. Находилась на консервативном лечении 101 день по поводу трехлодыжкового перелома. В момент осмотра имелась неподвижность в голеностопном суставе под тупым углом к’ голени (45% утраты общей трудоспособности). Повреждение отнесено экспертом к тяжким. У гр-ки Ю., 49 лет, имелся оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости без смещения, перелом внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости, подвывих стопы. Лечилась консервативно. На 10-й день заболевания повреждение отнесено экспертом (по медицинским документам) к легким с расстройством здоровья вследствие длительности лечения.
По данным Н. М. Волкович, М. Ф. Ерецкой, В. В. Гориневской, А. П. Повельненко, Д. Ф. Шпаковского и др., длительность нетрудоспособности при изолированных переломах лодыжек составляет 4—8 недель, при переломах лодыжек или дюпюитреновских переломах со смещением отломков и подвывихом стопы — 3—31/2 месяца, при чрес-лодыжечных переломах и дюпюитреновских переломах с одновременными переломами заднего или переднего отдела большеберцовой кости и с подвывихом стопы — 3—41/2 месяца. Отдаленные результаты вполне благоприятны в 52—57%, неудовлетворительные исходы бывают в 3—6% случаев (Ф. Р. Богданов, А. П. Повельненко и др.). По данным М. Ф. Ерецкой, большинство неудовлетворительных исходов наблюдается при чреслодыжечных или дюпюитреновских переломах с одновременным переломом большеберцовой кости и с подрывихом стопы (в 4 из 23 случаев).
Выводы
- Анализ приведенного материала применительно к УК РСФСР 1960 г., позволяющему более дифференцированно оценивать тяжесть повреждений, дает основания считать, что переломы внутри крупных суставов нижних конечностей могут быть квалифицированы при незаконченном лечении на основании сопоставления вида и клинического течения перелома с наиболее вероятным исходом его.
- К тяжким телесным повреждениям (ст. 108 УК РСФСР) следует относить медиальные переломы шейки бедра со смещением, переломы обоих мыщелков бедра или большеберцовой кости со смещением, переломы межмыщелкового возвышения, трехлодыжковые переломы со смещением и подвывихом стопы как вызывающие утрату или ограничение функции суставов, соединенные со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на 1/з.
- К менее тяжким телесным повреждениям (ст. 109 УК РСФСР) рекомендуется относить переломы наружного или внутреннего мышел-ка бедра и большеберцовой кости без смещения надколенника, одной или двух лодыжек, дюпюитреновские переломы без смещения в связи с тем, что они сопровождаются стойкой утратой трудоспособности менее чем на Уз (15—30%) или длительным расстройством здоровья (свыше 4 недель).
Источник
Министерство здравоохранения РФ
ЗМУ
Реферат по хирургии,
на тему: «Переломы нижних конечностей».
Выполнила студентка
Группы 3 м/с:
Тимергалеева И.
Проверила:
Шарыпова А. Г.
2006 г.
Содержание:
1.
Переломы бедра
· Переломы шейки бедра
· Переломы диафиза бедра
· Переломы дистального отдела бедренной кости
2.
Переломы голени
· Перелом диафиза малоберцовой кости.
· Перелом диафиза большеберцовой кости
· Диафизарный перелом обеих костей голени.
3.
Переломы лодыжек
4.
Перелом костей стопы.
· Перелом таранной кости
· Перелом пяточной кости
· Перелом костей предплюсны.
· Перелом плюсневых костей и фаланг пальцев.
5.
Список литературы.
Переломы бедра.
Переломы бедра составляют 6,4% всех переломов.
Классификация:
1.
Перелом проксимального отдела бедра .
2.
Медиальный (шеечный) перелом бывает вальгусным и варусным .
3.
Капитальный перелом (перелом головки)
4.
Субкапитальный перелом (у основания головки)
5.
Трансцервикальный (чресшеечный) или базальный перелом
6.
Латеральный (вертельный) перелом
7.
Межвертельный перелом
8.
Чрезвертельный перелом
9.
Изолированный перелом малого вертела и изолированный перелом большого вертела
10.
Перелом диафиза бедренной кости (верхней, средней, нижней трети)
11.
Переломы дистального отдела бедренной кости.
Переломы шейки бедра
Частота – 25% от общего числа переломов бедренной кости. Переломы шейки бедра и вертельные переломы отмечают преимущественно у женщин старше 60 лет.
1.
Причины:
непрямая травма – падение на область большого вертела.
2.
Клиническая картина
: Боль в паховой области, усиливающаяся при движениях ногой. Наружная ротация конечности, невозможность внутренней ротации. Укорочение конечности. Болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке или в область большого вертела). Симптом прилипшей пятки – больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает её в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре.
3.
Диагноз подтверждают:
рентгенологическим исследованием в двух проекциях. Выявляют нарушение целостности кости, а также дополнительные признаки: при варусных переломах большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона, при переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, проходит ниже пупка.
4.
Осложнения:
ложный сустав шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедра
5.
Лечение:
переломов шейки бедра преимущественно оперативное – остеосинтез металлическим штифтом, пучком спиц. По показаниям производят аллопластику головки бедренной кости. При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов применяют скелетное вытяжение, гипсовую повязку и остеосинтез.
Переломы диафиза бедра
1.
Причины:
прямая травма
2.
Патоморфология.
При переломе верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается вперёд и кнаружи, дистальный – кнутри и кзади; для перелома в средней трети характерно смещение по длине. Клиническая картина: боль, нарушение функций, укорочение конечности, деформация, ротация стопы кнаружи, патологическая подвижность.
3.
Осложнения:
травматический шок, жировая эмболия, значительная кровопотеря.
4.
Лечение.
Иммобилизацию применяют при родовых травмах у детей; вытяжение по Шеде. Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра -основной метод лечения. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Оперативное лечение применяют при открытых, осложнённых переломах, при безуспешном консервативном лечении (интерпозиция мягких тканей).
Переломы дистального отдела бедренной кости
1.
Причины:
прямая травма по боковой поверхности коленного сустава, падение на коленный сустав, падение с высоты на выпрямленные ноги.
2.
Патоморфология.
Переломы мыщелков -внутрисуставные повреждения, сопровождающиеся гемартрозом. При надмыщелковых переломах короткий дистальный фрагмент вследствие тяги икроножной мышцы смещается кзади, что создаёт угрозу сдавления или повреждения подколенной артерии.
3.
Клиническая картина:
припухлость, деформация, болезненность, патологическая подвижность отломков. Рентгенография подтверждает диагноз.
4.
Лечение:
При гемартрозе – пункция коленного сустава. Переломы без смещения – гипсовая лангетная повязка. При смещениях отломков – одномоментная репозиция на скелетном вытяжении, по показаниям – чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Оперативное лечение при неэффективности консервативных методов. Раннее назначение физиотерапии (УВЧ, магнитотерапии), ЛФК.
Переломы костей голени.
Перелом диафиза малоберцовой кости.
1.
Причины:
удар по наружной поверхности голени.
2.
Клиническая картина:
боль в месте перелома, усиливающаяся при пальпации. Других характерных симптомов перелома не отмечают из-за анатомических особенностей малоберцовой кости (отсутствие нагрузки, фиксация верхнего и нижнего концов к большеберцовой кости, развитые мышцы). Отличие от ушиба – появление боли в месте травмы при боковом сжатии вдали от него.
3.
Осложнения:
перелом малоберцовой кости в области шейки может сочетаться с повреждением малоберцового нерва или капсулы коленного сустава.
4.
Лечение –
гипсовая лонгета на 3-4 нед.
Перелом диафиза большеберцовой кости
1.
Причины:
прямая или непрямая травма
2.
Патоморфология:
при переломах без повреждения межкостных мембран смещения по длине не бывает, характерны смещения по ширине и угловое смещение.
3.
Клиническая картина:
деформация и искривление оси голени, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, невозможность опоры на ногу.
4.
Диагностика
– рентгенография в двух проекциях.
5.
Лечение:
репозиция, гипсовая повязка на 2 мес, при интерпозиции мягких тканей – остеосинтез.
Диафизарный перелом обеих костей голени
.
1.
Причины:
прямая (например, бамперный перелом} и непрямая (сгибание или скручивание) травма
2.
Патоморфология.
Бамперный перелом – многооскольчатый перелом верхней или средней трети диафизов. При сгибательном действии травмирующей силы – перелом с треугольным осколком на внутренней стороне искривления. При скручивающем действии травмирующей силы возникает винтообразный перелом – переломы костей расположены на противоположных концах (большеберцовая кость ломается в нижней трети, малоберцовая – в верхней). Смещение отломков зависит не от тяги мышц, а от направления и силы травмирующего воздействия.
3.
Клиническая картина:
резкая боль, деформация и изменение кожных покровов, ротация стопы наружу, деформация оси голени, усиление боли при осевой нагрузке.
4.
Дополнительные исследования – рентгенография в двух проекциях.
5.
Лечение:
При переломах без смещения, репонируемых и легко удерживаемых переломах – скелетное вытяжение на 4 нед, затем гипсовая повязка протяжённостью от пальцев стопы до середины бедра (переломы средней или нижней трети) или до ягодичной складки (переломы верхней трети) • При поперечных переломах со смещением – одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки на 3-4 мес. Скелетное вытяжение применяют при неудерживаемых без дополнительной трак-ции переломах (винтообразные, оскольчатые, косые), обширных повреждениях мягких тканей, заболеваниях кожи. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Хирургическое лечение показано при открытых переломах, невозможности репозиции.
Переломы лодыжек
Частота – 60% всех переломов голени
1.
Причины:
прямая и непрямая (форсированный поворот, приведение, отведение стопы) травмы.
2.
Классификация:
· Пронационный перелом
· Классический завершённый перелом Дюпюшпрена
· Перелом типа Дюпюитрена (незавершённый пронационный перелом)
· Супинационный перелом(завершённый или незавершённый)
Перелом Потта-Дес-то
– сочетание пронационного или супинационного перелома с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости. Возникает при сочетании пронации или супинации с дополнительным сгибанием (тыльным или подошвенным).
Переломовывихи
– сочетание перелома лодыжек с вывихом стопы
3.
Патоморфология.
Завершённый пронационный перелом содержит следующие компоненты (незавершённый перелом содержит не все компоненты завершенного перелома): Перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связкию Перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети. Разрыв дистального межберцового синдесмоза. Подвывих или вывих стопы, кнаружи. Завершённый супина-ционный перелом содержит следующие компоненты: Отрывной перелом латеральной лодыжки или разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава. Косой перелом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости
Подвывих или вывих стопы кнутри
1.
Клиническая картина:
боль и отёчность в области голеностопного сустава, нарушение опоры при переломовывихах; при пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи, над дистальным отделом большеберцовой кости пальпируется отломок кости; при супинационном переломе стопа смещена кнутри; при переломе Потта-Десто стопа находится в положении подошвенного сгибания; для переломов без вывихов характерна болезненность проксимальнее верхушек лодыжек, при разрыве межберцового синдесмоза – спереди над берцовыми костями, болезненность усиливается в большей степени при боковых движениях, чем при осевых.
2.
Дополнительные исследования
– рентгенография в двух проекциях, при разрыве дистального межкостного синдесмоза в дополнительной полукосой проекции.
3.
Лечение.
Одномоментная репозиция с последующим наложением циркулярной гипсовой повязки протяжённостью до коленного сустава. Скелетное вытяжение проводят при невозможности репозиции. Остеосинтез применяют при интерпозиции мягких тканей, повороте вокруг оси сломанной лодыжки.
Перелом костей стопы.
Перелом таранной кости
1.
Причины:
непрямая травма -падение с высоты на ноги, резкое торможение автомобиля при упоре ступнями в его пол – происходит раздавливание таранной кости между большеберцовой и пяточной костями, резкое разгибание стопы.
2.
Клиническая картина:
увеличение голеностопного сустава в объёме, невозможность движений в нём, усиление боли при перкуссии пятки.
3.
Дополнительное исследование
– рентгенография в двух проекциях.
4.
Лечение:
гипсовая повязка от пальцев стопы до коленного сустава.
Перелом пяточной кости
1.
Причина:
падение с высоты на пятки.
2.
Клиническая картина:
боль, невозможность ходьбы, увеличение пятки в объёме, уплощение продольного свода стопы.
3.
Дополнительное исследование
– рентгенография в двух (переднезадней и боковой) проекциях.
4.
Лечение:
репозиция, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, гипсовая повязка на 10 нед, скелетное вытяжение.
Перелом костей предплюсны.
1.
Причина:
прямая травма – падение тяжёлого предмета на тыл стопы.
2.
Клиническая картина:
пациенты ходят, опираясь только на пятку, припухлость на тыле стопы, болезненность ротационных и боковых движений стопы.
3.
Дополнительное исследование
– рентгенография в двух (переднезадней и полукосой) проекциях.
4.
Лечение:
лонгетная гипсовая повязка протяжённостью до коленного сустава.
Перелом плюсневых костей и фаланг пальцев
.
1.
Причина:
прямая травма
2.
Клиническая картина: боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, патологическая подвижность, симптом Якобсона – усиление боли при надавливании на головку плюсневой кости
3.
Дополнительное исследование – рентгенография в двух (переднезадней и полукосой) проекциях.
4.
Лечение: гипсовая повязка вплоть до коленного сустава на 4-6 нед, при смещении – ручная репозиция или скелетное вытяжение, оперативное лечение при неэффективности консервативного.
Список литературы:
1.
Клиническая хирургия: Справочное пособие по анестезиологии, хирургии, травматологии-ортопедии, онкологии, нейрохирургии (под ред. Усенко Л.В., Березницкого Я.С.),Усенко Л. В., Березницкий Я. С., Белый И. С.: Изд. «Нева», 2001.-496 стр.
2.
А. Ф. Краснов, В. М. Аршин, В. В. Аршин. Травматология. Справочник. Изд.: Феникс, 1998 г.
3.
Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб- М., ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 608 с.
4.
Общая хирургия. Под ред. П. Н. Зубарева, М. И. Лыткина, М. В. Епифанова Учебник для мед. Вузов Изд – во «Спецлит» С-Пб, 2002 480
Источник