Высокоэнергетические переломы

Таз представляет собой мощное костное кольцо, служащее основанием для позвоночника. Переломы костей таза встречаются относительно нечасто, составляя у взрослых лишь 3% всех переломов.

Большинство переломов таза возникают вследствие высокоэнергетической травмы, например при автомобильных авариях. Поскольку кости таза располагаются в непосредственной близости от крупных кровеносных сосудов и внутренних органов, переломы этих костей могут сопровождаться массивным внутренним кровотечением и другими повреждениями, требующими неотложного медицинского вмешательства.

В некоторых случаях, например у лиц пожилого возраста с низким качеством костной ткани, для возникновения перелома таза достаточно низкоэнергетической травмы – обычно падения с высоты собственного роста.

Тактика лечения переломов таза варьирует и зависит от тяжести повреждения. Низкоэнергетические повреждения зачастую можно лечить консервативно, тогда как высокоэнергетические обычно требуют хирургического лечения, задачей которого является восстановление анатомии и стабильности тазового кольца, которое позволит пациенту вернуться к полноценной повседневной жизни.

Анатомия костей таза

Таз представляет собой костное кольцо, расположенное в нижней части тела и являющееся связующим звеном между позвоночником и нижними конечностями. Таз образован следующими костями:

• крестец (крупная треугольная кость, являющаяся основанием позвоночника);
• копчик;
• 2 безымянные (тазобедренные) кости.

Каждая безымянная кость образована тремя костями – подвздошной, седалищной и лонной. У детей они существуют как три отдельные кости, однако по мере созревания скелета сливаются в единую кость. В месте своего слияния эти три кости образуют вертлужную впадину – чашеобразное углубление, являющееся частью тазобедренного сустава.

Кости таза соединяются с крестцом мощными соединительнотканными пучками, называемыми связками, и вместе они под грудной клеткой образуют чашеобразную полость, вмещающую органы таза.

В полости таза расположены крупные нервные стволы, кровеносные сосуды, часть петель кишечника, мочевой пузырь и органы репродуктивной системы. Таз служит защитой для этих важных анатомических образований. Кроме того, кости таза являются местом прикрепления мышц пояса нижних конечностей, бедра и живота.

Таз служит местом прикрепления мышц и защитой для органов нижнего отдела брюшной полости.

Классификация переломов

Поскольку таз представляет собой кольцо, перелом в одной его части нередко сопровождается переломом или повреждением связок в другой. Принято выделять несколько типов переломов костей таза. Отношение перелома к тому или иному типу определяется направлением линии перелома и характером травмирующей силы, которая привела к его возникновению.

Наряду с описанием собственно характера перелома повреждения таза принято разделять на “стабильные” и “нестабильные”, что определяется сохранением или нарушением структурной целостности тазового кольца.

Стабильные переломы. Данный тип переломов обычно отличается наличием лишь одной линии перелома и сохранением анатомии тазового кольца. Низкоэнергетические переломы – это обычно стабильные повреждения. К стабильным переломам относятся следующие:

Перелом крыла подвздошной кости.

Перелом верхней и нижней ветвей лонной кости.

Изолированный перелом крестца.

Нестабильные переломы. Данный тип переломов характеризуется нарушением целостности тазового кольца как минимум в двух точках, при котором анатомия таза, как правило, нарушается (происходит смещение фрагментов). Чаще всего такие переломы возникают вследствие высокоэнергетической травмы. К нестабильным переломам относят следующие:

Повреждение в результате передне-задней компрессии таза.

Вертикально-нестабильный перелом. При данном переломе одна половина таза смещается вверх.

Перелом в результате боковой компрессии. При данном типе перелома одна половина таза ротируется внутрь.

И стабильные, и нестабильные переломы таза подразделяются на “открытые”, при которых имеется повреждение кожных покровов в области перелома, и “закрытые”, когда кожа в области перелома не повреждена. Открытые переломы считаются наиболее серьезными, поскольку рана является входными воротами для инфекции. Для профилактики инфекционных осложнений необходимо неотложное начало лечебных мероприятий.

Причины переломов костей таза

Высокоэнергетическая травма

Перелом костей таза может возникать вследствие высокоэнергетической травмы при:

• – дорожно-транспортных происшествиях;
• – сдавлении таза вследствие обрушения тех или иных конструкций;
• – падении с высоты (например, с лестницы).

В зависимости от направления вектора и величины травмирующей силы повреждения таза могут представлять непосредственную угрозу жизни и требовать неотложного начала лечебных мероприятий.

Низкое качество костной ткани

Переломы костей таза могут развиваться на фоне снижения качества костной ткани. Наиболее часто такие переломы наблюдаются у лиц пожилого возраста, страдающих остеопорозом. Переломы у таких пациентов могут возникать даже при падении с высоты собственного роста или при обычных безобидных действиях, например при вставании из ванны или спуске по лестнице. Такие повреждения обычно стабильны, не сопровождаются нарушением целостности тазового кольца и могут представлять собой лишь повреждение единственной кости.

Другие причины

Гораздо реже встречаются, например, такие переломы, когда происходит отрыв костного фрагмента в месте прикрепления мышцы. Эти переломы называются отрывными и чаще всего встречаются у молодых спортсменов с пока еще незрелой костной системой. Отрывные переломы обычно не приводят к нестабильности таза и не сопровождаются повреждением внутренних органов.

Симптомы переломов костей таза

Переломы костей таза всегда сопровождаются болевым синдромом. Боль усиливается при движениях в тазобедренном суставе и при попытках встать и пойти. Нередко во избежание усиления болевого синдрома пациент удерживает ногу в определенном положении – обычно в положении сгибания в тазобедренном суставе. У некоторых пациентов могут иметь место отек и кровоизлияния в области тазобедренного сустава.

Обследование в условиях стационара

Немедленная стабилизация состояния

Пациенты с переломами, являющимися следствием высокоэнергетической травмы, практически всегда попадают или доставляются в травматологические центры или отделения неотложной помощи, где ввиду тяжести полученных повреждений они нуждаются в немедленном оказании медицинской помощи.

Переломам, полученным вследствие высокоэнергетической травмы, могут сопутствовать повреждения головы, груди, брюшной полости и конечностей. Массивная кровопотеря может привести к развитию такого состояния, как травматический шок – жизнеугрожающее нарушение функций организма, сопровождающееся нарушением работы большинства внутренних органов.

Лечение пациентов с высокоэнергетическими переломами костей таза требует мультидисциплинарного подхода с вовлечением значительного числа медицинских специалистов. В некоторых случаях прежде, чем приступить к лечению перелома костей таза и других повреждений, пациент нуждается в восстановлении проходимости дыхательных путей, коррекции дыхательных и гемоциркуляторных нарушений. Физикальное обследование

При обследовании врач оценит состояние таза, тазобедренных суставов и нижних конечностей. Также он оценит, сохранены ли движения в голеностопных суставах и пальцах стопы и чувствительность подошвенной поверхности стопы.

Также врач, с тем чтобы не пропустить другие повреждения, самым тщательным образом обследует иные части тела. Дополнительные методы исследования

Рентгенография. Рентгенография обеспечивает возможность получения статических изображений плотных анатомических образований, например костей. Все переломы костей таза требуют рентгенологического исследования, нередко с использованием дополнительных проекций, которые позволяют врачу оценить характер смещения фрагментов.

Рентгенограмма нестабильного повреждения таза с разрывом лонного симфиза (стрелка) и крестцово-подвздошного сочленения (треугольная стрелка).

Компьютерная томография (КТ). Ввиду достаточно сложного анатомического строения таза наиболее часто для диагностики и оценки характера переломов этой локализации применяется компьютерная томография. Она обеспечивает врача более детализированными разноплоскостными срезами костей таза и используется для оценки характера перелома, диагностики других, сочетанных, повреждений и предоперационного планирования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ назначается в редких случаях, когда линия перелома не видна ни на рентгенограммах, ни на КТ.

Лечение переломов костей таза

При выборе тактики лечения мы исходим из следующих факторов:

• – характер перелома;
• – степень смещения костных фрагментов;
• – состояние здоровья пациента в целом.

Консервативное лечение

Консервативное лечение может быть рекомендовано при стабильных переломах без смещения либо с минимальным смещением костных фрагментов.

Консервативное лечение включает:

• – Использование вспомогательных средств опоры. Для исключения нагрузки на поврежденную конечность врач может рекомендовать использовать костыли или ходунки на срок до 3 месяцев или до того момента, пока не наступит сращение перелома. Если у пациента имеются повреждения обеих нижних конечностей, для передвижения до тех пор, пока не будет разрешена нагрузка хотя бы на одну конечность, используется инвалидное кресло.
• – Медикаментозная терапия. Врач может рекомендовать такие препараты, как обезболивающие и антикоагулянты. Последние назначаются с целью профилактики тромбозов вен нижних конечностей.

Хирургическое лечение

Пациенты с нестабильными переломами костей таза могут нуждаться в одном или более хирургических вмешательств.

Наружная фиксация. Наружная фиксация применяется для стабилизации тазового кольца. Операция заключается во введении через небольшие кожные разрезы и мышцы в кости таза металлических стержней или винтов. Концы этих стержней и винтов остаются над поверхностью кожи по обе стороны таза и фиксируются к карбоновым соединительным балкам. Наружный фиксатор выполняет роль стабилизирующей рамки, удерживающей кости таза в правильном положении.

В некоторых случаях наружный фиксатор применяется для стабилизации вплоть до наступления сращения перелома. У пациентов, которые на данный момент по состоянию здоровья не могут перенести более продолжительное и сложное хирургическое вмешательство, которое им показано, наружный фиксатор может использоваться в качестве временной меры, используемой до момента стабилизации состояния пациента и выполнения окончательной фиксации перелома.

В данном случае для стабилизации костей таза использован наружный фиксатор.

Скелетное вытяжение. Скелетное вытяжение представляет собой систему блоков, грузов и противовесов, которые используются для репозиции костных фрагментов. Скелетное вытяжение нередко накладывается в ближайшее время после травмы и снимается после операции. Иногда некоторые переломы вертлужной впадины лечат с использованием одного только скелетного вытяжения. Однако применяется данный метод достаточно редко, и, если в этом возникнет необходимость, решение об этом будет приниматься непосредственно вами вместе с вашим лечащим врачом.

При наложении скелетного вытяжения через бедренную или большеберцовую кость проводится металлическая спица. К спице фиксируется груз, который за счет тяги способствует удержанию фрагментов в максимально близком к анатомическому положении. У многих пациентов скелетное вытяжение также позволяет в той или иной мере снизить выраженность болевых ощущений.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация. В ходе операции костные фрагменты в первую очередь возвращаются в нормальное анатомическое положение (репонируются). Для удержания фрагментов в этом положении до наступления сращения используются металлические пластины и винты.

В данном случае для стабилизации перелома костей таза использованы пластины и винты. Осложнения

Риски осложнений сопутствуют любой операции независимо от ее сложности. Перед операцией лечащий врач обсудит с вами каждый из этих рисков и примет все необходимые меры, чтобы их избежать.

Возможные осложнения включают:

• – проблемы с заживлением раны, в т. ч. вследствие развития инфекции;
• – повреждение нервов или кровеносных сосудов;
• – тромбозы вен;
• – тромбоэмболию легочной артерии – попадание тромбов с током крови в сосуды легких.

Реабилитация

Обезболивание

После операции вы будете испытывать в той или иной мере выраженные болевые ощущения. Это неотъемлемая часть процесса заживления. Врач и медицинские сёстры сделают всё необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и тем самым ускорить процесс вашего восстановления.

С целью обезболивания в послеоперационный период применяются различные типы препаратов: опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и местные анестетики. Чтобы оптимизировать их эффект и снизить потребность в опиоидных анальгетиках, препараты могут назначаться в различных комбинациях друг с другом.

Помните, что, хотя опиоиды и позволяют эффективно купировать послеоперационный болевой синдром, они являются наркотиками и к ним возможно развитие привыкания. Наркотическая зависимость и передозировка наркотиков давно уже стали социально значимыми проблемами в большинстве развитых стран. Применение опиоидов возможно только по назначению врача. Как только болевой синдром становится менее выраженным, от них лучше отказаться. Если этого не происходит в течение нескольких дней после операции, проблему следует обсудить с лечащим врачом.

Ранние движения

В большинстве случаев врач порекомендует вам как можно раньше начинать движения в суставах. Большинство пациентов вскоре после операции начинают ходить, хотя и с определенными ограничениями по нагрузке, и как можно раньше после операции начинают заниматься упражнениями, связанными с сокращением мышц голеней и стоп.

Физиотерапия

Физиотерапия включает специальные комплексы упражнений, направленные на восстановление подвижности и объема движений в тазобедренных суставах. Другие упражнения помогут вам восстановить силу и выносливость, необходимые вам для всего, с чем вы сталкиваетесь в повседневной жизни.

Профилактика тромбозов

Несмотря на то, что вам будет разрешено двигаться, ваша мобильность в послеоперационный период всё же будет ограничена. По этой причине для профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей и таза врач может назначить вам антикоагулянты – препараты, снижающие свертываемость крови.

Нагрузка

Большинство пациентов в течение некоторого периода времени после операции должны пользоваться костылями или ходунками. Полная нагрузка допускается через 3 месяца после операции или тогда, когда наступит полное сращение перелома. После этого еще в течение некоторого периода времени вы также вынуждены будете пользоваться тростью или другими вспомогательными средствами опоры.

Исходы лечения переломов костей таза

Стабильные переломы таза обычно достаточно хорошо срастаются. Нестабильные повреждения таза, возникшие вследствие высокоэнергетической травмы, могут стать причиной развития достаточно серьезных осложнений, в т. ч. массивного кровотечения, повреждений внутренних органов и инфекции. При эффективном лечении этих осложнений переломы обычно также хорошо срастаются.

Если в результате травмы оказались поврежденными также мышцы в области таза, то в течение нескольких месяцев после нее у вас может сохраняться хромота. Восстановление функции и силы поврежденных мышц может продолжаться до года.

Результатом сочетанных с переломами таза повреждений нервов и органов таза могут стать такие проблемы, как длительно сохраняющийся болевой синдром, нарушение походки и сексуальная дисфункция.

Клиника травматологии и ортопедии расположена недалеко от центра Москвы и по праву считается одной из лучших в России. Мы специализируемся на предоставлении высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Клиника предоставляет широкий спектр как диагностических исследований, так и лечебных процедур. Вы можете быть уверены, что находитесь в надежных руках. Здоровье пациента – наш приоритет. Мы можем предложить Вам самые передовые и эффективные методы как консервативного, так и оперативного лечения. Команда наших врачей состоит из опытных и авторитетных хирургов травматологов-ортопедов, а также реабилитологов и физиотерапевтов. Все они стремятся к одному: безопасно достичь хороших и отличных результатов Вашего лечения. И мы не останавливаемся на достигнутом: все сотрудники клиники периодически повышают свой уровень квалификации, участвуют в международных конференциях и мастер-классах.