Выписной эпикриз при переломе

Скачать бесплатно историю болезни по травматологии:
«Закрытый перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава»

Общие данные

1.Ф.И.О.:.
2.Возраст:.
3.Пол: жен.
4.Национальность:.
5.Место учебы:
6.Место жительства: г.
7.Дата и час получения травмы: 24.09.05г. 11:00.
8.Дата и час поступления в клинику: 25.09.05г., 19:20.
9.Предварительный диагноз: закрытый перелом надколенника со смещением.
10.Клинико-рентгенологический диагноз: закрытый перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
11.Сопутствующие заболевания: отсутствуют
12.Осложнения в течение заболевания: отсутствуют.
13.Операция: 29.09.05г. открытая репозиция отломков левого надколенника; обезболивание – эпидуральная анастезия.
14.Постоперационный диагноз: закрытый поперечный перелом левого надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
15.Постоперационные осложнения: отсутствуют
16.Исход: полное клиническое выздоровление.

Жалобы больного.
При поступлении: резкая болезненность левого коленного сустава, усиливающаяся при движении, отечность левого коленного сустава.
На первый день курации: жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания
Со слов больной 24.09.05г. в 11:00 на улице упала на левую ногу (механизм травмы прямой), позже почувствовала вышеуказанные симптомы. Обратилась в травмпункт ЦК МСЧ где была осмотрена врачом, произведена RH, сделана в/м инъекция анальгетика. 25.09.05г. 19:20 обратилась в приемное отделение БСМП с жалобами на боль в левом коленном суставе. После осмотра травматологом была госпитализирована в травматологическое отделение БСМП где было назначено:
– ОАК;
– ОАМ;
– кровь на ЭДС;
– группа крови и Rh;
– ЭКГ.
Получила лечение: открытая репозиция отломков левого надколенника; обезболивание – эпидуральная анастезия. Лечебная иммобилизация.
Протокол операции. 29.09.05г. 11:05 – 12:10. проведена открытая репозиция отломков левого надколенника, под эпидуральной анастезией. Наложена глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки .
В постоперационном периоде получала следующее лечение:
25.09.05г.
– стол №15
– режим палатный
– Sol. Analgini 50%-2ml; вм 3 рдень. до 6.10.05г.
– Sol. Dimedroli 1%-1ml; вм 3 рдень. до 6.10.05г.
29.09.05г.
– Sol. Promedoli 2%-1ml; пк в 15:00; 22:00. до 2.10.05г.
– Sol. Cefazalini 1ml вв 2 рд. до 2.10.05г.

Анамнез жизни
Родилась
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, грипп, ангина.
Вредные привычки отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес. контакта с инфекционными больными не было.
ВТЭ: в больничном листе не нуждается.

Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной области размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.

Сердечно-сосудистая система.
Осмотр.
Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация.
Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
– правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины;
– верхняя на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae;
– левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
– правая по левому краю грудины;
– верхняя на уровне 4-го ребра;
– левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление – 13085 мм. рт. ст.

Респираторная система.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания – смешанный.
При аускультации дыхательный шум везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
ЧДД – 16 в минуту.

Пищеварительная система.
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются.

Органы мочевыделения.
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме.

Опорно-двигательный аппарат.
Рост – 158см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободные, безболезненны.
Ось верхней (акромион – середина локтевого сгиба – 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость – середина надколенника – 1 межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.
Локальный статус
На момент поступления.
Осмотр.
Положение больного свободное, поврежденная конечность в вынужденном положении – слегка согнута в коленном суставе. Определяется отечность в месте перелома, увеличение сустава в объеме, сглаженность контуров сустава, при сгибании голени – выбухание по бокам от связки надколенника, кожа гиперемированна, напряжена, лосниться.
Пальпация.
Определяется местная гипертермия, болезненность, резко усиливающаяся в месте перелома. Патологическая подвижность, крепитация костных отломков в месте перелома. Функция сустава резко нарушена.
На момент осмотра.
Осмотр.
На поврежденную конечность наложена задняя глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки до лодыжек. Конечность находится в разогнутом положении. На по рану наложена повязка; рана чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Пальпация.
Небольшая болезненность в области по раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Пальцы стопы теплые, чувствительность сохранена.

Измерение длинны верхней и нижней конечностей.
Таблица №1.
Стороны измерения Относительная длинна вк Абсолютная длинна Относительная длинна нк Абсолютная длинна
плечо предплечье бедро голень
Правая 62 32 40 85 34 34
Левая 62 32 40 – – –
Разница 0 0 0 – – –

Измерение окружности сегментов конечностей.
Таблица №2.
Стороны измерения плечо предплечье бедро голень
в3 с3 н3 в3 с3 н3 в3 с3 н3 в3 с3 н3
Правая 24 25 23 26 20 16 45 43 42 35 34 24
Левая 24 25 23 26 20 16 – – – – – –
Разница 0 0 0 0 0 0 – – – – – –

Измерение объема движений в суставах конечностей.
Таблица №3.
Стороны измерения Плеч. сустав Локтевой
сустав Кистевой
сустав Тбедр.
сустав Коленный
сустав Гстоп.
сустав
сгиб. разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб.
Правая 90 40 45 180 40 50 60 180 90 180 60 40
Левая 90 40 45 180 40 50 50 180 – – 60 40
Разница 0 0 0 0 0 0 10 0 – – 0 0

Предварительный диагноз
Закрытый перелом надколенника со смещением.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови 26.09.05г.

Показатель Результаты исследования
Интерпретация
в норме у больного
Er муж. 4,0 – 5,0 х 1012
жен. 3,7 – 4,7 х 1012 4,56 х 1012 норма
Hb муж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л 140 г/л норма
ЦП 0,8 – 1,1 0,9 норма
Лейкоциты 4,9 – 9,0 х 109 5,8х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 1 % норма
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 1 – 4% 3% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 66% норма
Лимфоциты 18 – 40% 26% норма
Моноциты 6 – 8% 4% норма
СОЭ муж. 1 – 10 мм/ч
жен. 2 – 12 мм/ч 23 мм/ч выше нормы

Биохимический анализ крови 27.09.05г.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Билирубин 1,71 – 21,34 мкмоль/л 11,97 Норма
AST 0 – 45 ед/л 0,58 Норма
ALT 0 – 68 ед/л 1,14 Норма
Мочевина 2,5 – 8,3 ммоль/л 6,8 Норма
Креатинин муж. – 53–106 мкМ/л
жен. – 44–97 мкМ/л 84,0 Норма
Холестерин 3,64 – 5,2 ммоль/л 5,16 ммоль/л Норма
Протромбин 95 – 105 98 Норма

Общий анализ мочи 26.09.05г.

Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Количество 120 мл норма
Удельный вес 1.010 – 1.025 1,029 норма
Цвет соломенно-желтый желтый норма
Прозрачность прозрачная прозрачная норма
Белок отр. отр. норма
Реакция кислая
Эпителий 1 – 2 в п/зр. 4-6 выше нормы
Lei муж. до 3 в п/зр
жен. до 5 в п/зр 25-28 выше нормы

Соли

ЭКГ 27.09.05г.
Ритм синусовый, ЧСС 76 уд. в мин., отклонение ЭОС влево.

Клинический диагноз и его обоснование
Закрытый поперечный перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
Обоснование:
На основании жалоб на боль в левом коленном суставе, усиливающуюся при движениях, отечность сустава и на основании анамнеза заболевания – прямой механизм травмы при падении на левое колено предполагается перелом надколенника.
На основании данных локального статуса – деформация надколенника, патологическая подвижность, крепитация костных отломков в месте перелома, что является абсолютными симптомами перелома; увеличение сустава в объеме, сглаженность контуров сустава, при сгибании голени – выбухание по бокам от связки надколенника.
На основании данных лабораторных исследований и рентгенографии левого коленного сустава верифицирован диагноз: закрытый поперечный перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.

Лечение
1.Стол №15
2.Режим палатный
3.Открытая репозиция отломков левого надколенника, под эпидуральной анастезией.
4.Лечебная иммобилизация – глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки до лодыжек с последующим доведением до циркулярной после снятия швов с по раны.
5. Антибиотикотерапия:
Rp.: Cefazalin 1.0
D.t.d. № 15
S.: вм 3 рд развести в 5 ml физ. раствора.
6.Аальгетики :
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: вм 3 рд .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: вм 3 рд .
7. Профилактика ТЭО:
– эластическая компрессия нижних конечностей перед во время и после операции.
– подъем и активная ходьба в первые сутки после операции.
– обеспечение максимальной активности мышц нижних конечностей.
Rp.: Sol. Geparini 5ml(5000 ед)
D.t.d. № 15
S.: пк 5ml 3 рд .
8. ЛФК.
Возможные осложнения
Во время операции
1. Повреждение сосудов и нервов.
2. ТЭО.
После операции
1. Сращение со смещением отломков.
2. Замедленное сращение.
3. Ложный сустав.
4. Остеомиелит.

Дневники
3.10.05г.
Жалобы на умеренные боли в области, левого коленного сустава.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,7С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 130/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области по раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Назначено: перевязка, Ro-графия.

5.10.05г.
Жалобы на умеренные боли в области, левого коленного сустава.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/85 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области по раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Результаты обследования:
Контрольная Ro-графия левого коленного сустава в 2-х проекциях.
Заключение: стояние костных отломков удовлетворительное.
Назначено: перевязка.

7.10.05г.
Жалобы на незначительные боли в области, левого коленного сустава.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области по раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Назначено: перевязка.

10.10.05г.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области по раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Назначено: перевязки отменить.
Отменить Cefazalin
Отменить Analgini
Отменить Dimedroli
Рекомендовано: после снятия по швов выписать на амбулаторное лечение.

13.10.05г.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области по раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Рекомендовано:выписать на амбулаторное лечение.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больная 25.09.05г. 19:20 обратилась в приемное отделение БСМП с жалобами на боль в левом коленном суставе. После осмотра травматологом была госпитализирована в травматологическое отделение БСМП где было назначено:
При поступлении: резкая болезненность левого коленного сустава, усиливающаяся при движении, отечность левого коленного сустава.
Из анамнеза – со слов больной 24.09.05г. в 11:00 на улице упала на левую ногу (механизм травмы прямой), позже почувствовала вышеуказанные симптомы. Обратилась в травмпункт ЦК МСЧ где была осмотрена врачом, произведена RH, сделана в/м инъекция анальгетика.
После осмотра травматологом была госпитализирована в травматологическое отделение БСМП где было назначено:
– ОАК;
– ОАМ;
– кровь на ЭДС;
– группа крови и Rh;
– ЭКГ.
Получала лечение: открытая репозиция отломков левого надколенника; обезболивание – эпидуральная анастезия. Лечебная иммобилизация.
29.09.05г. 11:05 – 12:10. проведена открытая репозиция отломков левого надколенника, под эпидуральной анастезией. Наложена глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки .
В постоперационном периоде получала следующее лечение:
– стол №15
– режим палатный
– Sol. Analgini 50%-2ml; вм 3 рдень.
– Sol. Dimedroli 1%-1ml; вм 3 рдень.
– Sol. Promedoli 2%-1ml; пк в 15:00; 22:00.
– Sol. Cefazalini 1ml вв 2 рд.
Операция перенесена больной хорошо. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 7-10 сутки
Послеоперационный DS: Закрытый поперечный перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.

Рекомендации
Лечебная иммобилизация сроком 2 месяца, снять гипс в травмпункте по месту жительства, ходить с тростью опираясь на поврежденную конечность.
ЛФК.

Прогноз
Для жизни благоприятный. Восстановление трудоспособности чз 6 нед.
Используемая литература
1. Юмашев Г.С.- «Травматология и ортопедия », – М. Медицина, 1983г.
2. Таджиев Д.Д. – «Компрессионный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов длинных костей», – УЛгУ 1996г.
3. Таджиев Д.Д. и др. – «Внутрисуставные переломы коленного сустава», – УЛгу 2004г.