Возможные осложнения при лечении переломов
Осложнения, развивающиеся при переломах костей, можно разделить на две большие группы: 1) осложнения, связанные непосредственно с самим переломом кости; 2) осложнения, возникающие в процессе лечения перелома.
К первой группе осложнений относятся осложнения, которые связаны с повреждением окружающих место перелома кости тканей или прилежащих к сломанной кости органов. Это повреждение мышц, разрыв сосудов и нервов, повреждение вещества мозга при переломе костей черепа, плевры и ткани легкого при переломе ребер, мочевого пузыря и прямой кишки при переломе костей таза и пр. Многие из этих осложнений являются решающими факторами, определяющими исход перелома кости. Поэтому необходимо стремиться к обязательному их устранению. Следует отметить, что некоторые из этих осложнений могут возникнуть не в момент травмы, а произойти при неправильном оказании первой помощи пострадавшему и при нарушении правил транспортировки его в лечебное учреждение.
Вторая группа включает осложнения, которые развиваются в процессе неправильного лечения перелома. Эти осложнения могут развиться в зоне расположения перелома и в органах и тканях, не связанных непосредственно с местом локализации перелома.Так, неправильное сопоставление костных отломков может привести к не сращению перелома и развитию ложного сустава, или, наоборот, происходит неправильное сращение костных отломков с образованием избыточной костной мозоли. Неправильное сращение костных отломков вызывает деформацию конечности и нарушение ее функции. Образование избыточной костной мозоли может привести к сдавлению магистрального кровеносного сосуда и вызвать нарушение кровообращения в тканях органа, а сдавление ею нерва станет причиной мучительных болей.
Попадание инфекции в зону перелома во время открытого оперативного лечения его будет способствовать развитию гнойного процесса в костной ткани, что станет причиной инвалидности больного.
Осложнения, локализующиеся в органах и системах организма больного с переломом костей, бывают обусловлены нарушением принципа функциональности при лечении перелома и несоблюдением сроков продолжительности иммобилизации органов. К этим осложнениям относятся:
а) застойные явления в легких с развитием пневмонии, особенно у больных пожилого и преклонного возраста, вынужденных длительно соблюдать постельный режим;
б) развитие застойных явлений в конечностях, приводящих к развитию процесса тромбообразования в венах с последующей тромбоэмболией;
в) образование пролежней при плохом уходе за кожей больного, а также при сдавлении кожи гипсовой повязкой;
г) развитие мышечной атрофии и тугоподвижности суставов с ограничением в нем при чрезмерной продолжительности фиксации конечности и длительном ограничении движений в конечности.
В особую группу осложнений перелома костей следует выделить жировую эмболию, которая возникает в тех случаях, когда в кровеносном русле появляются дезэмульгированные капельки свободного жира. Четкой теории патогенеза жировой эмболии нет. Более подробно об этом осложнении будет сказано при изучении проблемы реаниматологии. В этой лекции хотелось бы подчеркнуть, что жировая эмболия возникает чаще при переломах крупных трубчатых костей и после операции металлоостеосинтеза.
Клинические проявления жировой эмболии многообразны. Различают легочную (наиболее тяжелую) форму жировой эмболии, мозговую и генерализованную. У больных появляются признаки мозговой, дыхательной недостаточности. При исследовании мочи больных с жировой эмболией в ней обнаруживают капли свободного жира.
Для профилактики жировой эмболии у больных с переломами костей большое значение имеет надежная иммобилизация конечностей, осторожное проведение всех этапов металлоостеосинтеза и применение концентрированных (10-20%) растворов глюкозы внутривенно.
Источник
1. Полное восстановление анатомической
целостности и функций конечности.
2. Полное восстановление анатомической
целостности с нарушением функций органа
вследствие атрофии мышц, тугоподвижности,
контрактуры суставов.
3. Неправильно сросшиеся переломы с
изменением формы кости или органа
(укорочением, искривлением) и нарушением
функций конечности (хромота, ограничение
объёма движений).
4. Неправильно сросшиеся переломы с
восстановлением функций конечности.
5. Несросшиеся переломы – ложный сустав
(псевдоартроз).
6. Посттравматический остеомиелит.
Осложнения при лечении переломов
Осложнения могут возникнуть на разных
этапах оказания помощи пострадавшим с
переломами костей и лечения.
При неправильных оказании первой помощи
(неосторожное перекладывание
пострадавшего), наложении транспортных
шин, транспортировке возможны повреждение
отломками кости кожи и превращение
закрытого перелома в открытый, повреждение
внутренних органов, сосудов, нервов,
головного и спинного мозга с развитием
параличей, кровотечения, перитонита и
др. Неполное сопоставление отломков по
той или иной причине (поперечный перелом,
интерпозиция мягких тканей – мышц,
фасций, сухожилий) приводит к неправильному
их положению и, как следствие, – к
неправильному сращению кости. Присоединение
инфекции может вызвать воспаление
мягких тканей, травматический остеомиелит.
Отклонения от нормального сращения
костей при лечении переломов могут
привести к замедленной консолидации
или развитию ложного сустава. Сроки
образования ложного сустава составляют
9-10 мес после перелома в этот период
происходит закрытие костномозгового
канала. Консолидацию считают замедленной,
если сращение не произошло в удвоенный
средний срок, необходимый для консолидации
перелома с учётом его локализации и
характера.
Причины замедленной консолидации
могут быть местного (чаще) и общего
характера. К местным причинам относятся:
1) неправильная репозиция отломков;
2) недостаточная иммобилизация (подвижность
отломков, перерастяжение при постоянном
вытяжении);
3) частичная или полная интерпозиция
мягких тканей (полная интерпозиция
всегда приводит к образованию ложного
сустава);
4) дефекты кости, образовавшиеся вследствие
удаления костных осколков и резекции
кости;
5) остеомиелит костных отломков в зоне
перелома;
6) трофические нарушения, обусловленные
повреждением или сдавлением сосудов и
нервов конечности, значительной травмой
мягких тканей в области перелома.
К причинам общего характера относятся
истощающие заболевания, недостаточное
питание, инфекционные заболевания,
болезни обмена веществ (например,
сахарный диабет), старческий возраст.
Признаками замедленной консолидации
являются патологическая подвижность
конечности в месте перелома, гиперемия
кожи, припухлость тканей, атрофия мышц,
болезненность при осевой нагрузке
(поколачивание по пятке, давление по
оси на дистальный конец конечности
вызывают боль в месте перелома).
Отдифференцировать замедленную
консолидацию от ложного сустава помогает
рентгенологическое исследование: при
замедленной консолидации определяются
склерозирование концов костных отломков,
наличие щели между отломками; для ложного
сустава характерно зарастание
костномозгового канала.
При консервативном лечении замедленной
консолидации применяют тщательную
иммобилизацию на весь срок, необходимый
для срастания свежего перелома.
Иммобилизация достигается гипсовой
повязкой или аппаратами для компрессионного
остеосинтеза. При неудовлетворительном
стоянии отломков перед наложением
аппарата удаляют рубцовую ткань между
ними и тщательно сопоставляют их. Для
улучшения регенерации костной ткани
применяют массаж, лечебную физкультуру,
электрофорез ионов кальция, рекомендуют
полноценное сбалансированное питание,
анаболические стероидные гормоны.
Лечение ложного сустава только
оперативное. Во время операции иссекают
рубцовые ткани между отломками, освежают
их концы, вскрывают костномозговые
каналы и тщательно сопоставляют отломки.
Костные отломки фиксируют с помощью
компрессионного аппарата или костными
аутотрансплантатами либо выполняют
операцию по типу «русского замка».
Хорошие результаты даёт сочетание
костно-пластических операций и
компрессионного остеосинтеза.
вывихи
Вывих (luxatio) – полное смещение
суставных концов костей по отношению
друг к другу. Частичное смещение
называется подвывихом (subluxatio).
Источник
1. Осложнения переломов Осложнения при переломах могут местные и общие. При сращении переломов может быть:
Перелом черепа может сопровождаться повреждением мозговых оболочек, кровеносных сосудов и мозга, перелом ребер – повреждением спинного мозга, тазовых костей – повреждением мочевого пузыря.
Неправильное положение отломков, недостаточная репозиция и фиксация их могут дать тяжелое осложнение –несращение перелома и развитие ложного сустава. Костной мозолью могут быть сдавлены крупные сосуды и нервы с соответствующими последствиями.
Длительная иммобилизация может вести к тугоподвижности в суставе и атрофии мышц.
2. Неоперативное лечение переломов 1-я помощь при переломах костей является началом их лечения, так как она предупреждает шок, кровотечение, инфекцию, смещение отломков и др. Иммобилизацию проводят с помощью транспортных шин – пневматические шин. Принимаются меры по предупреждению инфицирования раны. Для уменьшения болей вводятся обезболивающие средства (морфин, пантопон и др.). Из стандартных шин используются шина Дитерихса и проволочные шины Крамера.
Современное лечение переломов костей направлено на восстановление анатомической целости и физиологических функций. С этой целью проводятся следующие мероприятия.
1. Вправление костных отломков – репозиция.
2. Удержание их в правильном положении до сращения – фиксация (иммобилизация).
3. Ускорение процессов сращения (консолидации) и восстановления функции поврежденного органа путем:
Репозиция. Вправление отломков должно производиться сразу же после перелома, до развития травматического отека и рефлекторной контрактуры мышц. Костные отломки должны быть точно сопоставлены друг с другом, без смещения и диастаза. Для этого нужно хорошее обезболивание, расслабление мышц, правильное сопоставление костных отломков, использование для репозиции специальных аппаратов, функциональное лечение.
Иммобилизация костных отломков достигается гипсовой повязкой, вытяжением, операцией.
Вправление может быть одномоментным (ручным, с помощью аппарата) и постепенным (при помощи вытяжения).
Одномоментное вправление проводится под местным обезболиванием. В область перелома (в гематому между отломками) вводится 5 мл 2 %-го раствора новокаина. Через 10 мин производится вправление и накладывается гипсовая повязка.
Гипсовая повязка имеет все преимущества перед другими отвердевающими повязками.
В зависимости от характера перелома (открытый, закрытый), его локализации применяются неподвижные повязки:
Гипсовая техника. Гипсовые бинты готовят заранее и хранят в емкости в сухом месте. Конечность после репозиции отломков удерживают в среднефизиологическом положении. Выступы на костях защищают ватными подушечками. Нагипсованный бинт опускают в чуть теплую воду и держат до выхода из него пузырьков воздуха. При бинтовании не должно быть складок и вдавливаний от пальцев, так как они могут вызвать пролежни. Повязка моделируется по контурам конечности. Высыхание и затвердение повязки длится 15-20 мин. На повязке записывается время ее наложения.
При наложении гипсовых повязок необходимо захватывать 2 соседних с местом перелома сустава, а при переломе бедра и плеча – 3 сустава. И лишь при низких переломах предплечья и голени фиксируется 1 сустав.
Гипсовая повязка с ватной подкладкой недостаточно фиксирует костные отломки; они смещаются, вызывая боли.
Гипсовая бесподкладочная повязка кладется прямо на кожу, гипс склеивается с волосами и кожей и создает футляр, внутри которого мышечный аппарат сокращается и расслабляется. Гипсовая бесподкладочная повязка обеспечивает основу функционального лечения – артериализацию тканей.
Вытяжение является методом лечения для большинства переломов, в нем сочетаются восстановление кости и восстановление функции поврежденной конечности. При этом методе образуется характерная костная мозоль, не бывает атрофии мышц, тугоподвижности суставов, пролежней и других трофических расстройств.
Общее лечение при переломах состоит в создании условий покоя для нервной системы, устранений раздражений, бессонницы, в правильно организованном питании, уходе и симптоматическом лечении.
Источник
Ранние осложнения.
Общие:
1. Травматический шок;
2. Острая кровопотеря;
3. Повреждения сосудов и нервов;
4. Жировая эмболия;
Местные:
1. Местный гнойный процесс с распространением по конечности;
2. Острый футлярный синдром;
Поздние осложнения.
1. Хронический посттравматический остеомиелит;
2. Нарушения заживления перелома
Нарушение заживления перелома, классификация, лечение.
Нарушения со стороны образования костной мозоли относятся к наиболее тяжелым осложнениям после травм опорно-двигательного аппарата и по данным разных авторов в 50-70% случаев являются причиной инвалидности пациентов. В связи с тем, что отмечается тенденция «утяжеления травм», увеличения количества несросшихся переломов и ложных суставов, решение проблемы нарушения регенерации костной ткани не только не утратило своей актуальности, но и приобретает важное государственное значение.
В большинстве случаев у всех соматически здоровых людей при любом повреждении кости и соблюдении необходимых условий должно наступить сращение костных отломков. Таким образом, преимущественное значение для заживления костной раны имеют местные факторы.
Наиболее частыми причинами нарушения образования костной мозоли являются:
1. Плохая репозиция отломков;
2. Многократные попытки устранения смещения отломков;
3. Кратковременная или часто прерываемая иммобилизация, необоснованная смена методов лечения;
4. Избыточное растяжение отломков на скелетном вытяжении или большое расстояние между ними после остеосинтеза;
5. Неправильное назначение физических упражнений в восстановительном периоде;
6. Интерпозиция мягких тканей;
7. Осложненное течение переломов (повреждение магистральных сосудов и нервов);
8. Нестабильный остеосинтез отломков;
9. Излишнее удаление отломков при оскольчатом переломе;
10. Раннее удаление металлического фиксатора после остеосинтеза;
11. Недостаточное кровоснабжение кости до перелома (шейка бедренной кости, ладьевидная кость кистевого сустава);
12. Нагноение в области перелома (открытые переломы, закрытые переломы после открытой репозиции и остеосинтеза).
Частота гнойных осложнений при лечении закрытых переломов не превышает 10%, а в случае открытых повреждений кости по данным литературы возрастает до 60 %.
Основными причинами развития гнойных осложнений являются:
1. Излишняя травматизация мягких тканей, местная или регионарная ишемия;
2. Неполноценная хирургическая обработка открытого перелома;
3. Несоблюдение правил асептики во время операции;
4. Нестабильный остеосинтез или неполноценная иммобилизация конечности после открытой репозиции отломков;
5. Некроз кожных покровов над местом перелома;
6. Неэффективное дренирование послеоперационной раны.
В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, клинических и рентгенологических особенностей нарушение процесса репаративной регенерации классифицируют следующим образом:
1. Замедленная консолидация;
2. Несросшийся перелом;
3. Ложный сустав.
Как известно, итогом заживления перелома является образование вторичной костной мозоли. Этот процесс, с учетом локализации повреждения, проходит за определенный промежуток времени – средний срок сращения перелома. Для выявления нарушений со стороны процесса репаративной регенерации по окончании среднего срока образования вторичной костной мозоли необходимо прекратить гипсовую иммобилизацию (если она применялась) и осмотреть конечность. После клинического осмотра в обязательном порядке должна быть произведена рентгенограмма как минимум в двух проекциях. В ситуации, когда обнаружен хотя бы один из клинических и рентгенологических признаков перелома, можно говорить о нарушении заживления перелома и искать причину возникновения этой проблемы.
Замедленная консолидация перелома. Диагноз этой степени нарушения заживления перелома выставляется в случаях, когда за время, необходимое для образования костной мозоли, сращения перелома не произошло. Морфологическая структура тканей в зоне перелома не изменена. Определяется лишь задержка перехода хрящевой мозоли в костную или недостаточная минерализация первичной костной мозоли. Отмечается патологическая подвижность незначительная болезненность при осевой нагрузке в зоне перелома. На рентгенограмме сохраняется линия перелома и слабые признаки вторичной костной мозоли. В случае сохранения негативного воздействия патологических факторов замедленная консолидация может переходить в несросшийся перелом.
Несросшийся перелом. Эта степень нарушения образования костной мозоли обычно возникает через два средних срока, необходимых для заживления перелома. При морфологическом исследовании в зоне перелома можно отметить прослойки фиброзной и хрящевой ткани между отломками. Также наблюдается патологическая подвижность отломков на фоне более выраженного, чем при замедленной консолидации, болевого синдрома. На рентгенограммах отмечается слабо выраженная периостальная и межотломковая мозоли, сохраняется линия перелома. Обычно отмечается склероз, реже остеопороз концов костных фрагментов. Костномозговые каналы свободны, замыкательные пластинки отсутствуют.
Ложный сустав. Крайняя степень нарушения заживления перелома, о которой обычно говорят по истечении утроенного среднего срока, необходимого для образования костной мозоли. Главной особенностью ложного сустава является наличие замыкательных пластинок, закрывающих костномозговые каналы отломков. Отмечается выраженный склероз костной ткани, концы костных фрагментов сглажены, между ними определяется щель. Эти признаки можно увидеть как при морфологическом исследовании, так и на рентгенограммах. Выявляемая патологическая подвижность отломков имеет разную степень выраженности в зависимости от вида ложного сустава. Болевой синдром минимален, а в ряде случаев может отсутствовать.
В зависимости от расстояния между костными фрагментами ложные суставы подразделяют на:
1. Тугие (щелевидные);
2. Болтающиеся (при дефектах костной ткани).
В зависимости от количества костного вещества, степени кровоснабжения в зоне перелома выделяют следующие типы ложного сустава:
1. Гипертрофический (гиперваскулярный) ложный сустав – концы костных фрагментов утолщены, склерозированы из-за гипертрофии костной ткани преимущественно за счет периостальной мозоли (обычно характерны для тугих ложных суставов);
2. Гипотрофический (гиповаскулярный) ложный сустав – образование костной ткани слабое, остеопороз концов отломков и их атрофия;
3. Некротический ложный сустав – распознается по наличию некротизированных осколков или секвестров, встречаются на фоне заживления инфицированных переломов (составляют 10-15% от всех переломов).
Выбор методики лечения нарушений заживления переломов, в первую очередь определяется степенью его тяжести. При замедленной консолидации – это в первую очередь продолжение консервативного лечения, фиксация пораженного сегмента циркулярной гипсовой повязкой еще на один средний срок сращения с максимально возможной нагрузкой на конечность. Параллельно возможно проведение курса физиотерапевтического и медикаментозного лечения, направленного на стимулирование регенераторных процессов.
В случае несращения перелома наиболее приемлемым методом лечения является внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез в аппарате Илизарова, позволяющий добиться жесткой фиксации костных отломков параллельно с полной нагрузкой на конечность.
Лечение ложного сустава – только хирургическое. Удаление хрящевой, рубцовой ткани, освобождение костно-мозговых каналов, стабильный остеосинтез, при необходимости костная пластика. Для костной пластики применяются ауто- и аллотранстплантаты. Золотым стандартом костной пластики является применение спонгиозного аутотрансплантата, взятого из крыла подвздошной кости или метафизирного отдела длинной трубчатой кости (лучевая, большеберцовая кости). Чаще всего костную пластику приходиться применять при гипотрофических ложных суставах.
Основные типы костных трансплантатов:
1. Аутоспонгиозный;
2. Аллоспонгиозный;
3. Аутокортикальный свободный;
4. Аллокортикальный свободный («вязанка» хвороста);
5. Аутокортикальный скользящий;
6. Аутосегментарный на сосудистой ножке (фрагмент малоберцовой кости)
Источник