Военно медицинская подготовка переломы и первая помощь
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
для проведения занятий по военно-медицинской подготовке
Тема: «Первая медицинская помощь при ранениях, травмах и несчастных случаях.»
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ, ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ.
Раны бывают сквозные и слепые. При сквозной ране ранящий предмет проходит насквозь через область ранения. При таком ранении на коже имеется два отверстия — входное и выходное. При слепых ранениях ранящий предмет застревает в тканях организма. Ранения могут быть и касательными. В таких случаях раны представляют собой дефект тканей в форме желоба, дном которого служат глубже лежащие ткани.
Наиболее опасными осложнениями ран являются кровотечения. . связанные с ранением крупных кровеносных сосудов и шок , развивающийся обычно при обширных ранениях мягких тканей и переломах длинных трубчатых костей бедро, плечо, голень. В более поздние сроки рана может нагноиться, развиться столбняк, газовая гангрена. Опасность возникновения поздних осложнений таит в себе всякая рана. В связи с этим при оказании ПМП прежде всего необходимо остановить кровотечение, закрыть рану повязкой с целью защиты от дальнейшего попадания туда инфекции, _ а при переломах костей — наложить шину, . что значительно уменьшает опасность, а нередко и предупредит возникновения у раненого шока.
ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ.
В зависимости от вида поврежденного сосуда различают артериальное, венозное и капиллярное кровотечения. Кровотечение может быть наружным, когда кровь изливается из поврежденного сосуда наружу, и внутренним , когда кровь изливается в какую-либо полость тела живот, грудь, череп.
Наиболее опасным является артериальное кровотечение, при котором кровь из поврежденного сосуда выбрасывается под большим давлением пульсирующим фонтаном, и за короткое время кровопотеря может достичь опасных для жизни размеров. Считается, что потеря свыше 40% крови около 2,2 — 2,5 л является смертельной.
При венозном кровотечении. кровь обильно и равномерно изливается через края раны.
Капиллярное кровотечение сопровождает всякую рану. Такое кровотечение прекращается под повязкой самостоятельно. Артериальное и венозное кровотечения следует остановить немедленно на месте ранения.
Временно кровотечение можно остановить прижатием поврежденного сосуда, наложением давящей повязки, жгута или закрутки.
Точки прижатия важнейших артерий: височная, затылочная, нижнечелюстная, правая общая сонная, левая общая сонная, подмышечная, плечевая, лучевая. локтевая, бедренная, задняя большеберцовая, артерия тыла стопы.
Прижатие артерии на ее протяжении пальцем является доступным в любых условиях способом остановки кровотечения.
Однако его можно применять только на короткое время до наложения жгута или закрутки.
Для остановки кровотечения на шее, голове или лице . следует общую сонную артерию прижать к поперечным отросткам шейных позвонков на уровне середины переднего края грудинно-челюстно-сосковой мышцы.
При кровотечении в области плеча . и плечевого пояса следует прижать подключичную артерию к первому ребру в подключичной ямке или плечевую артерию к плечевой кости в области подключичной ямки.
При кровотечении из бедра . нужно прижать бедренную артерию к лобковой кости в области паха или бедренной кости с внутренней стороны бедра.
Артериальные сосуды надо сдавливать со значительными усилиями 2-4 пальцами.
Для остановки кровотечения из мелких вен и капилляров . достаточно наложить на рану давящую стерильную повязку. В этих случаях подушечку индивидуального перевязочного пакета или стерильные марлевые салфетки следует толстым слоем наложить на область раны и туго зафиксировать их с помощью бинта.
Для временной остановки артериального кровотечения из крупных кровеносных сосудов, главным образом на конечностях, используют резиновый эластичный жгут ., имеющийся в войсковой аптечке. Жгут представляет собой резиновую ленту длиной 125 см, шириной около 2,5 см и толщиной 4 мм. На одном конце ее имеется металлический крючок, а на другом цепочка, с помощью которых закрепляют концы жгута после его наложения.
Жгут накладывают выше раны и по возможности ближе к ней. . Не следует накладывать жгут в средней трети плеча, это может привести к сдавливанию лучевого нерва и развитию в последующем паралича. Место, где предполагается наложить жгут, обязательно следует защитить ватно-марлевой подкладкой или прокладкой из одежды.
Для наложения жгута надо сильно растянуть его, сделать вокруг конечности несколько колец и зафиксировать концы с помощью крючка и цепочки. После наложения жгута следует проверить, достаточно ли он сдавил мягкие ткани и сосуды. Отсутствие пульса на сосудах ниже места ранения свидетельствует о достаточном сдавливании сосудов жгутом. Недопустимо слишком сильное затягивание жгута. При сильном затягивании жгута может развиться паралич.
При отсутствии жгута для остановки кровотечения используют закрутку. Ее можно сделать из любой достаточно прочной ткани, ремня, тесьмы, веревки. Использовать для закрутки тонкие шнуры /например телефонный кабель/ нельзя, так как могут повредить мягкие ткани.
Как и при наложении жгута, место, где накладывается закрутка, обязательно защищают прокладкой. Закрутку обертывают вокруг конечности и концы ее завязывают узлом. В образовавшееся кольцо вставляют палку и закручивают до тех пор, пока кровотечение не прекратиться. Конец палки фиксируют бинтом или другим способом.
Время наложения жгута или закрутки обязательно указывается на жгуте, повязке или в записке.
Летом жгут непрерывно может лежать не более часа, а зимой – полчаса. Через эти промежутки времени он должен быть ослаблен на несколько минут, а затем вновь затянут. В общей сложности жгут не должен лежать более 2 часов. В холодное время конечность со жгутом хорошо должна быть утеплена.
Раненому с повреждением сосудов необходимо создать покой, а поврежденному участку тела придать возвышенное положение. Этим достигается некоторое уменьшение кровотечения области раны, улучшение венозного оттока и создаются более благоприятные условия для самопроизвольной закупорки сосуда свернувшейся кровью/тромбом/. Окончательная остановка кровотечения осуществляется в лечебных учреждениях.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ.
Различают закрытые и открытые переломы костей. При закрытых переломах целость кожных покровов не нарушается и место перелома защищено от попадания туда инфекции. При открытых переломах кожные покровы над местом перелома нарушаются, обломки кости могут выходить из раны. Огнестрельные переломы всегда бывают открытыми.
Наиболее характерными признаками переломов являются: изменение формы конечности, подвижность в нетипичном месте, невозможность пользоваться поврежденной конечностью из-за сильных болей в области перелома, а при открытых переломах — наличие в ране костных обломков. Эти признаки, однако, не всегда можно увидеть . Поэтому при подозрении на перелом, особенно закрытый, первую помощь надо оказывать, как и при наличии перелома. При этом необходимо сделать иммобилизацию.
Иммобилизация /ИМБ/ . — / обеспечение неподвижности в месте перелома/ уменьшают боли, предохраняет от распространения инфекции, а также от вторичных кровотечений, которые могут возникнуть из-за повреждения близлежащих кровеносных сосудов обломками костей. ИМБ делают всем раненым с переломами костей, с обширными повреждениями мягких тканей, а также раненым с наложенным кровоостанавливающим жгутом. Она делается на месте ранения. Если есть кровотечение, перед ИМБ необходимо остановить его и рану закрыть стерильной повязкой.
Чтобы добиться неподвижности костей в месте перелома, при ИМБ должны быть зафиксированы как минимум 2 ближайших к месту перелома сустава. Для ИМБ используют подручные материалы или другие доступные приемы. При переломах костей плечевого пояса . /ключицы, лопатки, плечевой кости/ раненую руку можно прибинтовать к туловищу, а лучше на область плеча и предплечья, наложить шину из подручных средств/веток, досок, фанеры/. Затем руку подвесить на косынку, ремень, с помощью подола гимнастерки или прибинтовать к туловищу.
При переломах костей кисти и предплечья . шину накладывают на тыльно-ладонную поверхность . Она должна начинаться у локтевого сустава и несколько выступать за пальцы. Чтобы обеспечить полусогнутое положение пальцев, в кисть вкладывают мягкий предмет, руку при этом следует подвесить.
Наиболее сложно добиться ИМБ при переломах бедренной кости . . В этих случаях следует зафиксировать 3 сустава: тазобедренный, коленный и голеностопный. Для ИМБ переломов бедра можно использовать 2 доски. Наружная доска при этом должна упираться одним конусом в подмышечную впадину, а другим — несколько выступить за стопу. Внутренняя доска, более короткая, одним концом должна достигать промежности, а другим концом также выступать за стопу. Доски прибинтовывают к конечности, а верхнюю часть наружной доски — к туловищу с помощью бинтов, ремней, косынок и др. При отсутствии материалов, которые можно использовать
для шины, поврежденную конечность прибинтовать к здоровой.
При переломах костей голени, так же как при переломах бедра, можно раненую конечность прибинтовать к здоровой. Если есть возможность наложить шину, то она должна начинаться на уровне верхней трети бедра и несколько выступать за стопу.
ИМБ переломов костей нижней челюсти достигается . за счет прижатия ее с помощью повязки к верхней челюсти.
Если имеется огнестрельный перелом костей позвоночника, раненого _следует положить на деревянный щит. . Под ноги в области коленных суставов подложить скатанную шинель или вещевой мешок. Этим значительно ограничивается подвижность позвоночника и достигается расслабление мышц бедра. При наложении шины е выступы в области суставов необходи-
необходимо защитить мягкой прокладкой из предметов обмундирования, полотенцем или другими способами. Шину всегда накладывают на обмундирование и укрепляют кроме бинта ремнем, полотенцем и другим возможным способом. Перед наложением шины следует ввести противоболевое средство из шприц-тюбика.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УШИБАХ.
Ушибы сопровождаются повреждением мягких тканей и кровеносных сосудов. Изливается в ткани кровь образует кровоподтек, а при значительных кровоизлияниях -полость, заполненную кровью или гематому. Наружные кожные покровы при этом, как правило, не повреждаются.
Признаками ушиба бывают боль, припухлость в области ушиба, нарушение функции. . Боль особенно сильно выражена в первое время после ушиба. Она связана со сдавливанием нервных окончаний излившейся в ткани кровью. Кровоизлияние в месте ушиба видно лишь в случаях, когда оно возникло непосредственно под кожей. Спустя некоторое время на коже, где есть кровоизлияние, появляется темно-багровое пятно — синяк.
При оказании ПМП при ушибах . необходимо прикладывать к месту ушиба холод, а затем положить давящую повязку и создать ушибленной области максимальный покой. Холод суживает кровеносные сосуды и уменьшает кровоизлияние в ткани.
Ушиб большой поверхности тела часто вызывает поражение всего организма — контузию. При легкой контузии может быть кратковременная потеря сознания, рвота, замедленный пульс, нарушение слуха, памяти и головокружение. В случаях тяжелой контузии потеря сознания бывает длительной, а все остальные явления выражены более резко. При оказании ПМП контуженным необходимо ввести обезболивающее средство, создать покой и отправить в ближайший мед.пункт.
Источник
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ПОДГОТОВКА
ТЕМА: МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БОЯ
§ 27. Первая медицинская помощь при переломах костей
Приходилось ли вам видеть открытые и закрытые переломы? При каких обстоятельствах? На практических занятиях по биологии вы знакомились с приемами иммобилизации. Проведите иммобилизацию поврежденной конечности.
Понятие о переломах, их классификация. Переломом называют повреждение кости с полным или частичным нарушением ее целостности. Переломы возникают вследствие резких движений, ударов, падения с высоты и других причин. Основные признаки переломов — вынужденное неестественное положение пострадавшего, припухлость и патологическая (неестественная) подвижность в местах перелома, сильная боль, которая усиливается при осевой нагрузке, отек, нарушение функции конечности, деформация и укорочение конечности, кровоизлияния. Вследствие тяжелых переломов может возникнуть травматический шок1.
Есть несколько классификаций переломов в зависимости от:
♦ повреждения наружных покровов тела: открытый и закрытый перелом;
♦ формы костных отломков: поперечные, косые, винтообразные, осколчасті, раздробленные’,
♦ нарушение целостности кости: полные и неполные;
♦ смещение: со смещением и без смещения;
♦ количества переломов: одиночные и множественные.
При закрытых переломах целостность кожного покрова не нарушается, а при открытых в местах перелома образуется рана. Осложняют состояние раненого с переломами кровотечения, ожоги и поражения ионизирующим излучением.
В боевых условиях как результат пулевых или осколочных ранений возникают вогнестрільні переломы, сопровождающиеся нарушением целостности мягких тканей и кожных покровов.
Основные признаки вогнестрільних переломов: кровотечение, сильная боль в месте перелома, изменение формы и положения конечности, появление подвижности в необычном месте, отекание тканей, а также нарушение функции поврежденной конечности. При движениях и ощупывании места перелома отмечается хруст обломков кости. Они могут повредить кровеносные сосуды, нервные стволы, мышцы и внутренние органы, что повлечет за собой соответствующие осложнения. Для их предотвращения надо создать неподвижность (иммобилизацию) в двух суставах — выше и ниже места перелома. Для этого применяют стандартные транспортные шины или шины из подручных материалов (ил. 27.1).
1л. 27.1. Табельные шины и подручные средства для иммобилизации конечностей на поле боя
1 Травматический шок – это сложный и многозначительный патологический процесс, развивающийся в результате тяжелой механической травмы и характеризуется нарушением деятельности органов, систем (нервной, кровообращения, дыхания, обмена веществ и эндокринных желез. При этом возникает общая реакция организма на травму, особенности патофизиологических и клинических проявлений которой зависят от характера, локализации, степени тяжести повреждения и сопровождающих его осложнений (величина кровопотери, нарушения деятельности органов, интоксикация и др). Значительное кровотечение в основном является главной причиной шока.
Перед проведением временной иммобилизации поврежденных участков тела обязательно вводятся обезболивающие средства, чаще всего используется шприц-тюбик с промедолом (имеющийся в АИ). При открытом переломе сначала нужно приостановить кровотечение, а затем на рану наложить асептическую повязку.
Ил. 27.2. Физиологическое положение конечностей: а — верхней конечности: б — нижней конечности
Ил. 27.3. Медицинская косынка
Санитар перед наложением шины при переломах конечности (плеча, предплечья, бедра, голени) должен смоделировать ее на себе или на неповрежденной конечности травмированного. После этого создается самое удобное (физиологическое) положение травмированной конечности (ил. 27.2) и фиксируется не менее двух суставов, прилегающих к месту перелома. Целесообразно накладывать шину поверх одежды и обуви, а в местах костных выступов под нее нужно подложить мягкий материал. Нельзя накладывать шину в тех местах, где осколки кости выступают наружу. Шина закрепляется ремнями, полосами ткани, бинтами, косынками медицинскими (ил. 27.3) и т. д, но их нельзя слишком туго завязывать, потому что вследствие сдавления кровеносных сосудов нарушится кровоснабжение в іммобілізованій концовке.
Холодного времени года нужно утеплить раненого любым подручным материалом и напоить горячим чаем или кофе.
Фиксацию переломов костей кисти и предплечья осуществляют с помощью стандартной шины или шины из подручных материалов, которую накладывают на предплечье от пальцев кисти до локтя.
Рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом, а ладонь — полусогнувшись, для этого в ладонь вкладывают валик из мягкого материала. Закрепляют шину на косынке, бинтом или ремне (ил. 27.4, 27.5 а, б).
Ил 27.4 Иммобилизация подручными средствами: а — при переломах предплечья; б — при переломах костей кисти
Если шинирование осуществить нельзя, конечность, согнутую в локте, следует прибинтовать к туловищу или закрепить с помощью полы куртки, кителя, рубашки (ил. 27.6).
При переломе плечевой кости, а также ключицы и лопатки, целесообразнее пользоваться табельними драбинчастими шинами, которые предварительно обертывают ватой или другим мягким материалом и закрепляют бинтованием. Шина должна достигать середины ладони поврежденной конечности за спину по надлопатковій участке с поврежденной стороны до здорового плеча. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, пальцы — полусогнуты. Чтобы не было смещения верхнего конца шины, его связывают двумя бинтами (ремнями) с нижним концом так, чтобы они проходили спереди и сзади плечевого сустава здоровой стороны (ил. 27.7).
Ил. 27.5. Иммобилизация верхней конечности при переломах костей предплечья с помощью: а — доски и косынки медицинской; б — малой пехотной лопатки
Ил. 27.6. Иммобилизация верхней конечности при переломах костей предплечья с помощью полы куртки
Ил. 27.7. Иммобилизация верхней конечности при переломах костей предплечья с помощью дротяно-драбинчастої шины Крамера
Ил. 27.8. Иммобилизация бедра при помощи досок
Ил. 27.9. Шина Дитерихса: а — методика применения: б — иммобилизация бедра (учебная ситуация)
Ил. 27.10. Фиксация поврежденной нижней конечности к здоровой
При переломах бедренной кости необходимо создать неподвижность в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Для иммобилизации можно использовать подручные средства — доски, лыжи, палки и тому подобное. Эти предметы должны быть хорошо подогнаны и прибинтовані так, чтобы создать надежную неподвижность конечности (ил. 27.8).
Табельным средством для оказания помощи при переломах бедренной кости является шина Дитерихса. На наружную поверхность конечности шина накладывается от паховой впадины, на внутреннюю — от промежности; концы обеих шин должны выступать за поверхность подошвы на 5-7 см (ил. 27.9).
В тех случаях, когда отсутствуют все вспомогательные средства для иммобилизации нижней конечности, ее необходимо прибинтовать к здоровой в нескольких местах (ил. 27.10).
При переломах голени іммобілізують коленный и голеностопный суставы, а при переломах ступни — только голеностопный. Для их иммобилизации также можно использовать подручные средства.
У раненых с переломами позвоночника частым осложнением является паралич конечностей. Предотвратить его может быстро и очень тщательно сделана транспортная иммобилизация позвоночника, для этого используют доски, фанеру, щиты, двери и тому подобное. Раненого прибинтовывают спиной в доски или фанеры в области грудной клетки, таза, коленных суставов и голени. При повреждениях шейного отдела позвоночника голову пострадавшего необходимо также іммобілізувати одной или двумя шинами (ил. 27.11).
Когда травма позвоночника сопровождается обширными повреждениями мягких тканей спины, раненого необходимо укладывать на носилки вниз животом.
Ил. 27.11. Иммобилизация при повреждении шейного и верхнего грудного отделов позвоночника
Ил. 27.12. Транспортная иммобилизация при повреждениях таза: вверху — создана транспортная иммобилизация; внизу — моделирование стандартных шин
Ил. 27.13. Транспортная иммобилизация при повреждениях таза
Ил. 27.14. Иммобилизация при переломах нижней челюсти с помощью пращеподібної подчелюстной шины
Раненых с переломами костей таза кладут на твердую поверхность (на носилки настилают доски или несколько связанных драбинчастих шин) с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, под колени подкладывают вещевой мешок или свернутую куртку (шинель). При этом нужно между коленными суставами вложить валик и зафиксировать их бинтом (ил. 27.12, 27.13).
При переломах челюсти иммобилизацию проводят пращеподібною підщелепною шиной (ил. 27.14).
При переломах ребер проводят тугое бинтование грудной клетки во время выдоха на уровне поврежденных ребер. Лучше для этого использовать полотенце, простыня, скатерть и тому подобное.
Кроме рассмотренных выше мер оказания первой медицинской помощи, есть еще и другие, которые направлены не только на спасение жизни пострадавшего, но и на предотвращение тяжелым осложнением. При длительном сдавливании конечности и сохранении пассивных движений в суставах ниже уровня сжатия проводят тугое ее бинтование с охлаждением (дополнительно не утепляют одеждой зимой и смачивают бинты холодной водой летом). За длительного сдавления конечности, в которой отсутствуют пассивные движения в суставах, выше уровня сдавления накладывают жгут, который снимают только перед проведением первичной ампутации конечности.
На поле боя всем, кто получил переломы, обширные раны и ожоги, для обезболивания и профилактики шока вводят подкожно или внутримышечно из шприц-тюбика 1 мл промедола в мягкие ткани бедра, ягодицы или плеча. Такие действия противопоказаны тем, кто имеет закрытую травму живота или подозрение на нее. Всем пораженным с массивными травмами и обширными ожогами даются антибиотики с целью предотвращения развития раневой инфекции. Используется антибактериальное средство, содержащееся в одном из двух бесцветных пеналов АИ.
Такие меры первой медицинской помощи, как остановка кровотечения из раны, наложение асептической повязки, иммобилизация конечности при переломах, обеспечение быстрого выноса с поля боя, правильной и своевременной эвакуации, согревание и напоєння горячим чаем, имеют значительный противошоковым эффектом. Этому же способствует несколько приподняты нижние конечности после потери крови, что улучшает кровоснабжение мозга.
Для предотвращения повторным травмированием головы во время транспортировки раненым, которые имеют черепно-мозговые травмы, кладут под голову мягкую подкладку или шинель и поворачивают голову набок с целью избежания попадания рвотных масс в трахею.
Способы и правила транспортировки пострадавших. Своевременно и правильно оказанная первая медицинская помощь будет сведена на нет, если при подготовке и во время транспортировки пострадавшего до медицинского учреждения не соблюдают соответствующие правила. Надо наряду с выбором способа транспортировки обеспечить пострадавшему максимальный покой и удобное положение.
Потерпевшим перед транспортировкой, согласно характера повреждений и выбора способа транспортировки, проводят обезболивание и транспортную иммобилизацию.
Выбор способа и последовательности транспортировки зависит от следующих факторов: состояния потерпевшего; степени опасности; количества потерпевших, которые подлежат транспортировке; наличии технических средств для транспортировки; профессиональной, психологической и физической подготовленности санитаров; длины пути транспортировки и его состояния.
Общие правила при выборе варианта транспортировки. Пострадавших необходимо вывести (вынести или вывезти) из опасной зоны как можно быстрее; во время транспортировки нужно не повредить состояния здоровья потерпевшего; по любого варианта транспортировки нужно постоянно следить за состоянием пострадавших и в случае его ухудшения, которое может привести к летальному исходу, оказывать помощь.
Перенос пострадавшего во время транспортировки выполняют с соблюдением следующих правил:
– способ переноса выбирают с учетом полученных потерпевшим повреждений, чтобы не ухудшить его состояние, — это основное правило;
– пострадавшего транспортируют ногами вперед, чтобы он видел, куда его несут (исключениями являются транспортировки вверх — тогда голова пострадавшего должна быть впереди, и тяжелое состояние пострадавшего, чтобы задний носитель мог наблюдать за его состоянием и своевременно оказать необходимую неотложную помощь).
Лучше всего транспортировать пострадавшего санитарными носилками, а при их отсутствии — носилками, изготовленными из подручных средств (ил. 27.15 а, б). При переносе пострадавшего на носилках нужно идти не в ногу, спокойно, чтобы носилки не раскачивались и не вызывали потерпевшему дополнительных страданий.
Для сокращения времени транспортировки пострадавшего переносят без применения специального или вспомогательного снаряжения — «на руках».
Ил. 27.15. Переноска пострадавшего: а — на санитарных носилках с использованием лямок медицинских; б — носилки санитарные
Схематическое изображение положения тела потерпевших во время транспортировки на носилках
Для переноски пострадавшего одним санитаром-носильщиком применяют три способа (в зависимости от расстояния). Первый — для переноски на небольшое расстояние раненого одним санитаром перед собой; второй — на большие расстояния пострадавших переносят на спине; третий – на сравнительно большие расстояния удобнее всего переносить пострадавшего на плечи (ил. 27.16).
In. 27.16. Переноска раненого одним санитаром-носильщиком: а — перед собой; б — на спине; в — на плече
Переносить пострадавшего двумя санитарами-носильщиками можно способами, изображенными на ил. 27.17: под подмышки и за ноги несколько ниже коленных суставов (при переломе конечностей и повреждениях позвоночника этот метод не применяется); на «замке» из трех рук, еще одной рукой потерпевшего поддерживают за спину; на «замке» из четырех рук, перед собой.
Ил. 27.17. Перенос пострадавшего двумя санитарами-носильщиками: а — под подмышки и ноги; б — на «замке» из трех рук; в — на «замке» из четырех рук; г — перед собой
Источник