Внутрисуставные переломы проксимального отдела бедра
А вы знали, что среди всех переломов 20% в нашей стране приходится на перелом проксимального отдела бедренной кости или шейки бедра? Согласно данным Российской ассоциации по остеопорозу, почти половина таких больных умирает в течение года после перелома. Риску подобных травм подвержено 34 миллиона россиян. Как известно, кто предупрежден, тот и вооружен. Если вовремя заняться профилактикой костных заболеваний, можно достичь здорового долголетия.
В чем причина перелома шейки бедра?
Очень часто переломы шейки бедра происходят из-за снижения минеральной плотности костной ткани или остеопороза. По данным ВОЗ, это заболевание занимает четвертое место по распространенности после сердечно-сосудистых расстройств, сахарного диабета и онкологии.
До сих пор можно встретить статьи, в которых утверждается, что остеопороз вызван нехваткой кальция в организме. Такие утверждения свидетельствуют о безграмотности и непонимании закономерностей человеческой физиологии. Вымывание кальция из костей – это всего лишь симптом, а причины этого расстройства лежат глубже. Одна из них – с возрастом меньше образуется новых костных клеток – остеоцитов. Только они могут напитаться полученным кальцием,
Отметим, что не всем пациентам с остеопорозом необходим дополнительный прием кальция. Тем более, что им богаты молочные продукты и овощи: цветная капуста, лук, огурцы. Гораздо важнее нормализовать гормональный фон больного, запустить рост новых костных клеток. Все это позволит избежать опасных переломов проксимального отдела бедренной кости или шейки бедра.
Факторы риска остеопороза: пожилой возраст, женский пол, полипрагмазия
Чаще всего остеопороз развивается после 60 лет. Не все знают, что с годами у большинства людей начинаются остеопоротические изменения скелета. Соответственно, растет вероятность переломов. Почему так происходит? С возрастом снижается выработка половых гормонов: эстрогенов и тестостерона, а эти вещества отвечают за рост новой соединительной ткани, в том числе и костной. Основные факторы риска остеопороза: пожилой возраст, женский пол, наследственность (переломы у родственников), вредные привычки, прием глюкокортикоидов. Особенно уязвимы женщины, не случайно появилось понятие «постменопаузальный остеопороз».
Впрочем, будет неверным считать это заболевание чисто женским, поскольку среди пожилых мужчин оно тоже довольно часто встречается. У сильного пола заболевание в основном вызывают курение и пьянство. Дело в том, что никотин и алкоголь заметно ухудшают всасываемость кальция в кишечнике. Оказывается, минеральная плотность костной ткани у заядлых курильщиков в 1,5 раза ниже, чем у мужчин, ведущих здоровый образ жизни. Именно им грозит такая проблема как перелом проксимального отдела бедренной кости.
По мнению профессора Пензенского института усовершенствования врачей Виллория Ивановича Струкова, остеопороз вызывает наличие ряда других болезней (коморбидность). Также он считает, что это заболевание может появиться из-за приема пациентом множества препаратов. Они взаимодействуют между собой, увеличивается риск побочных эффектов. Такое явление в медицине называется полипрагмазией.
Как лечат перелом проксимального отдела бедренной кости или шейки бедра?
Остеопороз угрожает большинству пожилых людей, а поэтому вопрос о том, как лечат переломы шейки бедра, не является праздным. Все мы хотим, чтобы наши близкие избежали этого грозного заболевания. Нужно помнить, что это болезнь очень коварна. Зачастую идет активная костная резорбция или вымывание кальция, а кости не болят. Люди не подозревают о проблеме, пока не произойдет перелом.
В пожилом возрасте обмен веществ ослаблен, гормоны вырабатываются плохо, поэтому кости срастаются с трудом, поэтому при подобных травмах необходима операция. Для европейской медицины эта практика уже давно вошла в норму. По мнению специалистов, наибольшего эффекта дает операция в течение 3 дней после травмы. Почему она так необходима? Участок кости нуждается в хорошем кровоснабжении. Если пациент не прооперирован, обездвижен, глупо надеяться на выздоровление. Появляются пролежни, начинает «сбоить» пищеварительная система, развивается застой в легких. В итоге возникают тромбозы, а это прямая угроза жизни.
Лечение таких больных требует времени и средств. Особенно трудно лечить перелом проксимального отдела бедренной кости. Кроме всего прочего, травма – это удар еще и по семейному бюджету. Поэтому, если у вас есть подозрения на остеопороз, то рекомендуем обратиться в медицинский центр «Секреты долголетия», который занимается проблемой костных заболеваний. В центре сосредоточены новейшие методики лечения.
Перелом шейки бедра? Выход есть
Для лечения остеопороза часто назначается прием кальцийсодержащих препаратов. Как мы уже знаем, бесполезно пить кальций, если нет молодых костных клеток. Прием бисфосфонатов, которые снижают функцию клеток-остекластов, тоже не принесет пользы. Возможно, кто-то возразит: «Эти лекарства популярны сегодня!» Действительно, поначалу они дают положительный эффект, но длительный прием подобных препаратов чреват новыми переломами, в том числе переломом шейки бедра.
Оказывается, что клетки-остеокласты «разбирают» только мертвые структуры. Когда этого не происходит, то минеральный матрикс погибших клеток остается в кости. В итоге минеральная плотность скелета повышается, но прочность такой кости не увеличивается.
Профессор Струков разработал собственную методику лечения остеопороза. Она предполагает персонифицированный (индивидуальный) подход. Лечение назначается в соответствии с тремя группами. В первую включаются пациенты, у которых заболевание находится в начальной стадии развития. Во второй – те, у кого есть остеопоротические переломы, полости в трабекулярном отделе кости. Что касается третьей группы, то в нее входят пациенты с атипичным остеопорозом. Их отличительные особенности: минеральная плотность в норме, а переломы все равно происходят. Также есть проблемы с весом, отмечается дефицит витамина D.
В соответствии с этими тремя группами рекомендуется прием препаратов. Все они созданы на основе такого ценного продукта пчеловодства как трутневый расплод. Благодаря ему восстанавливается гормональный фон, а главное – запускается процесс роста новых костных клеток. Благодаря этому полученный кальций не скапливается в органах и сосудах, а отправляется по назначению – в участки кости, где он необходим. В итоге удается предупредить новый перелом проксимального отдела бедренной кости.
Добавим, что для профилактики остеопороза жизненно важно перейти на здоровый образ жизни, больше ходить и заниматься физкультурой. Лишний вес ухудшает метаболизм, создает дополнительную нагрузку на костную систему, поэтому не переедайте. Все мы хотим, чтобы наши близкие избежали этого грозного заболевания. Если вы будете строго придерживаться рекомендаций профессора Струкова, то не допустите перелома шейки бедра. Пусть здоровье и бодрость станут вашими спутниками на долгие годы!
Прочитать более подробно о методике Виллория Ивановича Струкова можно, если перейти по ссылке https://osteomed.su/aktualnye-problemy-osteoporoza/
Переизбыток кальция в организме – как не превратиться в камень
О том, что кальций нужен для крепости костей, зубов, волос и ногтей, знает каждый школьник. Не позволяет об этом забыть и навязчивая реклама по TV. Между тем переизбыток кальция в организме – гораздо более опасное состояние, чем дефицит минерала. Не верите? Тогда загляните в свой чайник. Видите накипь на его стенках? Примерно также выглядят органы…
Read more
Как избежать болей в суставах?
О том, как избежать болей в суставах, никто не задумывается – гром-то не грянул, зачем ставить громоотвод. Между тем от артралгии – так называется этот вид боли – страдают половина людей старше сорока лет и 90 % тех, кому больше семидесяти. Так что профилактика боли суставов – то, о чем стоит подумать, даже если вы…
Read more
Власть гормонов. Какие активные вещества регулируют восстановление хряща?
Состояние человека, слаженность работы органов его тела во многом определяются гормональным балансом. Восстановление хряща также подчинено влиянию вездесущих регуляторов жизни. Без нормализации гормонального фона полноценная регенерация сустава невозможна. За какие нити дёргает невидимый кукловод – эндокринная система, воздействуя на хрящевую ткань? Тестостерон Этот гормон вырабатывается половыми железами и корой надпочечников, как в…
Read more
О ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Пусть всегда будет солнце! Для чего нужен витамин Д?
Солнечный свет для человека – не только источник хорошего настроения, радости и счастья. При его попадании на сетчатку глаза и кожу в организме запускается большое количество физиологических процессов, например, синтез кальциферола. Для чего нужен витамин Д, помимо улучшения всасывания кальция? Как компенсировать его дефицит, если пребывание под ультрафиолетовыми лучами солнца нежелательно для человека? Для…
Read more
Источник
Переломы проксимального отдела бедра
Код по МКБ-10
- S72.0. Перелом шейки бедра.
- S72.1. Чрезвертельный перелом.
- S72.2. Подвертельный перелом.
Классификация
Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости, ко вторым – межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов.
Медиальные переломы бедра
Эпидемиология
Переломы головки бедра встречают редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% всех переломов бедра.
Классификация
В зависимости от прохождения линии излома выделяют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).
По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные.
Причины
Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы ещё называют вальгусными.
При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные переломы встречают в 4-5 раз чаще.
Симптомы
Медиальные переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе – характерная травма.
Осмотр и физикальное обследование
Повреждённая конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С . С . Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счёт функциональной длины.
Лабораторные и инструментальные исследования
По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.
Лечение
Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением вколоченных вальгусных переломов и травм на фоне общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Консервативное лечение
Консервативное лечение у молодых людей заключается в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 мес.
У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка даёт различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 710-го дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес – вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.
Хирургическое лечение
Костная мозоль, как уже было сказано ранее, развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идёт из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших м ы ш ц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, таким образом, источником регенерации остаётся лишь эндост. Всё это и становится основной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра у 25% пострадавших и более.
Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жёсткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургическим путём.
В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.
При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной области пробивают штифт, которым под контролем зрения и скрепляют отломки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.
Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, способ остеосинтеза шейки бедра. Больного укладывают на ортопедический стол. Под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° по сравнению с нормальным положением стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенограммой.
Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из этой точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра. Это нелёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуться, прибегают к помощи различных направителей. Многие хирурги не пользуются направителями, а поступают следующим образом. Параллельно пупартовой связке на кожу живота больного пришивают металлическую планку с отверстиями. Из подвертельной области проводят две спицы, ориентируясь на предполагаемую проекцию шейки бедра. Проводят рентгенологический контроль. Если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь. Если нет, то положение гвоздя корригируют, ориентируясь на спицы и пластинку с отверстиями. После скрепления отломков устраняют тягу по оси конечности, сколачивают отломки специальным инструментом (импактором), а к трёхлопастному гвоздю привинчивают диафизарную накладку, которую шурупами крепят к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней. С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. После устранения иммобилизации конечности придают деротационное положение. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес после операции. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.
Оптимально упрощает технику закрытого остеосинтеза шейки бедра телерентгенологический контроль. Он помогает значительно сократить время вмешательства, что крайне необходимо при операциях у пациентов старшего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. После репозиции производят разрез до кости в области подвертельной ямки длинной в 2-3 см. Отломки скрепляют двумя-тремя длинными спонгиозными винтами. Накладывают швы на кожу.
Более надёжный и прочный вид остеосинтеза шеечных и вертельных переломов – фиксация динамическим шеечным винтом DHS, о чём будет сказано в разделе «Латеральные переломы».
Если пациент отказывается от операции или сопутствующие заболевания считают противопоказанием к хирургическому вмешательству, лечение должно быть направлено на активизацию больного. Отказ от операции не означает отказа от лечения. Его начинают с профилактики тромбоэмболических осложнений (бинтование конечностей, антикоагулянты). Больной должен сидеть в постели, начиная со 2-го дня после травмы, на 3-й день – сидеть, свесив ноги с кровати. Пациенту следует максимально рано научиться стоять и передвигаться на костылях с подвешенной на собственной шее конечностью с помощью матерчатой лямки.
В настоящее время в лечении медиальных подголовчатых переломов у пожилых людей с высокой степенью перспективы развития асептического некроза всё большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть однополюсным (с заменой только головки бедренной кости) или двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины). С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др. Преимущество отдают тотальному эндопротезированию.
Латеральные переломы бедра
Эпидемиология
Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедра.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
Клиническая картина и диагностика. Боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, пальпация его болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно – латеральнее прикрепления капсулы сустава.
Легение. Большая площадь излома, а соответственно – и площадь соприкосновения отломков, а также хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно.
Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации – не менее 12 нед. Трудиться разрешают через 4-5 мес.
У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности с помощью деротационного сапожка. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.
Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самообслуживания.
Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.
У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь тремя длинными спонгиозными винтами.
Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах – динамический винт DHS. Некоторые этапы техники его наложения представлены на рис. 8-6.
После вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.
При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-гвоздь с блокирующими винтами ( G N – gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит качественно выше гвоздя DHS. Он хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же достоинство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях уже на 6-й день после операции.
Изолированные переломы вертелов
Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отёком, ограничением функций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Затем производят рентгенографию.
В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.
Перелом малого вертела – результат резкого сокращения подвздошно-пояс-ничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра – «симптом прилипшей пятки». Достоверность диагноза подтверждает рентгенограмма.
После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. И в том, и другом случае накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом массой до 2 кг.
Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов – 3-4 нед.
Восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед.
Диафизарные переломы бедренной кости
Код по МКБ-10
S72.3. Перелом тела [диафиза] бедренной кости.
Эпидемиология
Составляют около 40% всех переломов бедренной кости.
Причины
Возникают от прямого и непрямого механизма травмы.
Симптомы и диагностика
Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми присущими ему признаками. Особенность травмы – частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л.
В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответственно и тактика при нарушении целостности каждого из сегментов будет различной.
- При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху.
- При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический – смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления.
- Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Источник