Внутрисуставные переломы фаланг пальцев
Внутрисуставные переломы средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
Класс Б: Внутрисуставные переломы средней фаланги I,II и III типа. По анатомическим особенностям и применяемому лечению эти переломы можно разделить на 4 типа. Переломы I типа — это переломы эпифизов без смещения, в то время как переломы II типа включают переломы эпифизов со смещением. К переломам III типа относят оскольчатые переломы средней фаланги. Тип IV включает отрывные переломы, которые и отличаются от всех остальных принципами лечения. Переломы IV типа будут рассмотрены отдельно.
К внутрисуставным переломам средних фаланг обычно приводят два механизма. Прямая травма редко вызывает подобные переломы, наиболее часто они обусловлены вторичным механизмом, при котором продольно направленная сила передается с дистальной фаланги.
Над поврежденным суставом отмечается веретенообразной формы болезненная припухлость.
При выявлении переломов этого типа информативны снимки в прямой, боковой и косой проекциях. Сопутствующие повреждения обычно не встречаются.
Лечение внутрисуставных переломов средней трети I, II, III типов кисти
Класс Б: I тип (перелом мыщелка без смещения). Рекомендуемый способ лечения — динамическая иммобилизация с ранним началом движений.
Класс Б: II тип (перелом мыщелка со смещением). Экстренная помощь включает иммобилизацию, лед, приподнятое положение конечности и направление к ортопеду для чрескожной фиксации проволокой. Класс Б: III тип (оскольчатые переломы основания пальца). Экстренная помощь включает иммобилизацию, лед, приподнятое положение конечности и направление к ортопеду для наложения лонгеты для вытяжения.
Из осложнений наиболее часто встречаются ригидность поврежденного сустава и деформирующий артроз, которые могут развиться даже при адекватном лечении.
Класс Б: Внутрисуставные переломы средней фаланги кисти IV типа
Отрывные переломы средней фаланги обычно называют повреждениями типа бутоньерки. На основании анатомических особенностей и методов лечения их разделяют на три группы. Повреждения группы А являются вторичными отрыву центральной порции разгибателя и, если их не лечат, приводят к деформации типа бутоньерки. Повреждения группы Б возникают в результате отрыва ладонной пластинки. Повреждения группы В представляют собой отрыв коллатеральной связки.
Каждой группе переломов IV типа соответствует свой механизм повреждения. При повреждениях типа IVA насильственное сгибание пальца, находящегося в положении активного разгибания, может привести к разрыву или отрыву сухожилия. При типе IVB чрезмерное переразгибание в проксимальном межфаланговом суставе приведет к отрыву ладонной пластинки и нередко к сопутствующему подвывиху или вывиху средней фаланги в дорсальную сторону. При типе IVB чрезмерное смещение пальца кнутри или кнаружи приведет к отрыву коллатеральных связок.
Этот перелом сложен для ранней диагностики. Сначала будет определяться болезненная точка без припухлости или деформации в проксимальном межфаланговом суставе. Позже появятся веретенообразной формы припухлость и болезненность в области сустава. Ранний диагноз можно поставить, если палец обезболить и провести определение объема движений и пробу на стабильность сустава. При дорсальных отрывных переломах невозможно полное разгибание, в то время как повреждения коллатеральных связок сопровождаются разболтанностью проксимального межфалангового сустава.
Обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях.
Повреждения, сопутствующие этим видам переломов, включают тип IVA, при котором может наблюдаться полный отрыв центрального участка сухожилия разгибателя без отрыва костного фрагмента. Большая часть переломов типа IVB сочетается с подвывихом или вывихом проксимального межфалангового сустава. Они могут быть трудны для диагностики на основании клинических признаков из-за боли и опухания. Переломы типа IVB обычно сочетаются с боковой нестабильностью сустава.
Лечение внутрисуставных переломов средней фаланги кисти IV типа
Переломы IV типа должны быть иммобилизованы на максимально короткий срок, чтобы уменьшить вероятность контрактуры сустава. Кроме того, для контроля правильности положения отломков показана повторная рентгенография.
Класс Б: тип IVA (отрывной перелом разгибательной поверхности). Отрывные поверхностные переломы требуют внутренней фиксации, следовательно, необходимо срочное направление к ортопеду. Отрывы сухожилий могут быть излечены шинированием проксимального межфалангового сустава в положении полного разгибания на 5—6 нед. Дистальный межфаланговый сустав иммобилизовывать не следует, в это время он должен получить полный комплекс упражнений на пассивные и активные движения.
Класс Б: тип IVB (перелом Уилсона). Если фрагмент составляет менее 15% суставной поверхности, рекомендуется закрытое лечение. Сустав иммобилизуют лонгетой в положении 45—50° сгибания на 4 нед после устранения подвывиха или вывиха. Этот способ лечения является спорным, поскольку некоторые хирурги предпочитают внутреннюю фиксацию при всех переломах этого типа, полагая, что это способствует заживлению ладонной пластинки. В связи с этим показана ранняя консультация для выбора надлежащего метода лечения.
Хирургическое вмешательство показано, если фрагмент составляет более 15% суставной поверхности.
Класс Б: тип IIВ (отрыв коллатеральной связки). Большинство хирургов рекомендуют хирургическую фиксацию. Для выбора адекватного лечения показана ранняя консультация специалиста.
Осложнения внутрисуставных переломов средней фаланги кисти IV типа
Переломам класса Б, IV типа могут сопутствовать следующие осложнения, нарушающие функцию кисти:
1. Нарушение стабильности сустава вследствие повреждения связочного аппарата.
2. Развитие хронического дегенеративного артроза.
3. Нарушение функции сухожилия разгибателя вследствие несращения отломков.
4. Деформация типа бутоньерки, если перелом не диагностирован или лечен неправильно.
– Также рекомендуем “Переломы головок пястных костей. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы костей кисти”:
- Внесуставные переломы проксимальных фаланг кисти. Диагностика и лечение
- Внесуставные переломы диафиза средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
- Внутрисуставные переломы проксимальной фаланги кисти. Диагностика и лечение
- Внутрисуставные переломы средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
- Переломы головок пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы шейки II-V пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза II-V пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы основания II-V пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы I пястной кости. Диагностика и лечение
- Переломы костей запястья. Классификация, диагностика
Источник
Внутрисуставные переломы дистальных фаланг кисти. Диагностика и лечение
Внутрисуставные отрывные переломы дорсальной поверхности дистальных фаланг кисти обычно называют молоткообразным переломом. Происходит он при резком сгибании дистальной фаланги пальца, находящегося в положении напряженного разгибания. Перелом обычен для игроков в бейсбол, когда при сильном ударе мяча по кончику пальца происходит его насильственное сгибание. Этот механизм вследствие тяги сухожилия разгибателя может вызвать три вида повреждения:
1. В результате растяжения сухожилия может уменьшиться степень разгибания на 15—20°.
2. В результате разрыва сухожилия степень разгибания может уменьшиться на 45°.
3. Вместе с сухожилием может произойти отрыв костного фрагмента дистальной фаланги.
При обследовании больных с отрывным переломом наблюдается ограничение степени разгибания в дистальном межфаланговом сочленении на 40—45°. Больной не может разогнуть дистальную фалангу, на дорсальной поверхности сустава отмечаются припухлость и болезненность.
Для выбора метода лечения отрывных переломов необходим снимок в боковой проекции. Важно выяснить, составляет ли отломок больше или меньше 25% суставной поверхности.
Может быть растяжение или удлинение сухожилия без переломов.
Лечение внутрисуставных переломов дистальных фаланг кисти
План лечения зависит от двух факторов: отношения больного к лечению и размера оторванного костного фрагмента.
Класс Б: тип IA (отрыв менее 25% суставной поверхности). У больного, аккуратно выполняющего рекомендации врача, перелом можно лечить иммобилизацией в лонгете. Дистальный межфаланговый сустав должен находиться в положении разгибания, проксимальный — согнут. Следует накладывать ладонную или дорсальную лонгету, хотя опыт автора подсказывает, что дорсальная лонгета обеспечивает лучшую фиксацию, поскольку между лонгетой и местом перелома меньше слой мягких тканей.
Три вида разрыва сухожилия разгибателя.
А. Растяжение сухожилия без его разрыва.
Б. При отрыве сухожилия от места прикрепления к дистальной фаланге имеется 40гр. сгибательная деформация и больной не в состоянии активно разогнуть дистальный межфаланговый сустав.
В. Вместе с сухожилием может оторваться фрагмент дистальной фаланги
Палец должен находиться в этом положении 6—8 нед. После этого лонгету можно удалить, а больного предупредить о том, что палец нельзя сгибать еще 4 нед.
Если нет уверенности в том, что больной будет соблюдать режим лечения, палец следует загипсовать в положении, описанном в Приложении. Гипсовая повязка должна оставаться на месте в продолжении 6 нед, затем еще на 2—3 нед накладывают лонгету.
Класс Б: тип IБ (отрыв более 25% суставной поверхности). Этому перелому часто сопутствует вывих той или иной степени в дистальном межфаланговом суставе. Оказываемая неотложная помощь заключается в иммобилизации с последующим направлением к врачу-ортопеду. В отношении преимуществ длительной иммобилизации и оперативного вмешательства мнения противоречивы.
Неправильно леченный перелом может привести к гиперэкстензионной деформации проксимального межфалангового сустава в результате нарушенного взаимодействия между разорванным сухожилием разгибателя и смещенным сухожилием сгибателя.
Тыльная лонгета наложена на дистальный межфаланговый сустав
Внутрисуставные отрывные переломы дистальных фаланг ладонной поверхности кисти
Сухожилие глубокого сгибателя прикрепляется к основанию дистальной фаланги. Отрывные переломы рассматривают как внутрисуставные переломы.
Повреждение является нетипичным и происходит вследствие переразгибания во время сильного сокращения сухожилия глубокого сгибателя.
Больной не в состоянии согнуть дистальную фалангу. По ладонной поверхности дистальной фаланги пальца или ладони отмечается болезненность. Она возникает вследствие ретракции разорванного сухожилия.
При неправильно леченном переломе может развиться гиперэкстензионная деформация проксимального межфалангового сустава. Она является следствием дисбаланса между разорванным сухожилием разгибателя и сместившегося дистального отдела сухожилия сгибателя
Аксиома: у больных с травматическим отеком, болезненностью ладонной поверхности дистальной фаланги и болью в ладони следует думать о разрыве сухожилия глубокого сгибателя, если не выявлена другая патология.
Этот перелом лучше выявляется на рентгенограмме в боковой проекции.
Сопутствующие поражения при этом виде перелома встречаются редко.
Оказываемая неотложная помощь состоит из наложения ладонной лонгеты и направления больного к специалисту. Метод выбора — ранняя хирургическая фиксация.
Внутрисуставные отрывные переломы ладонной поверхности дистальной фаланги часто осложняются несращением.
– Также рекомендуем “Переломы средней и проксимальной фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Общая травматология. Травмы кисти”:
- Ишемическая контрактура Фолькмана. Клиника и лечение
- Остеомиелит. Клиника и лечение
- Газовая гангрена. Посттравматическая рефлекторная дистрофия
- Синдром жировой эмболии. Клиника и лечение
- Радиоизотопное исследование костей. Показания к сцинтиграфии скелета
- Компьютерная томография (КТ) костей. Диагностические возможности
- Переломы костей кисти. Классификация, диагностика и лечение
- Внесуставные переломы дистальных фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение
- Внутрисуставные переломы дистальных фаланг кисти. Диагностика и лечение
- Переломы средней и проксимальной фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение
Источник
Переломы средней и проксимальной фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение
Переломы средней и проксимальной фаланг имеют много общего как в анатомии, так и в механизмах повреждения и лечении, что позволяет рассматривать их вместе, но с учетом различий.
К проксимальной фаланге сухожилия не прикрепляются. Тем не менее некоторые сухожилия, проходящие близко к ней, могут осложнить лечение переломов. Переломы проксимальных фаланг имеют тенденцию к угловой деформации в сторону ладони вследствие преобладания тяги межкостных мышц над сухожилиями разгибателей.
Переломы средних фаланг встречаются реже проксимальных вследствие того, что большая часть повреждающей силы, действующей по оси пальца, поглощается проксимальной фалангой. Это приводит к частым переломам и вывихам проксимальных, но не средних фаланг. Большая часть переломов средней фаланги возникает в наиболее слабой ее части — диафизе. Важно отметить, что поверхностный сгибатель прикреплен почти ко всей ладонной поверхности фаланги, тогда как место прикрепления сухожилия разгибателя ограничено проксимальным участком дорсальной поверхности.
Сухожилие поверхностного сгибателя раздвоено и прикреплено к латеральному и медиальному краям кости.
Межкостные мышцы и их взаимосвязь с расширением сухожилия разгибателя
Имея широкий участок прикрепления, поверхностный сгибатель развивает значительную силу, ведущую к деформации при переломе средней фаланги. Например, перелом основания средней фаланги обычно приводит к смещению дистального отломка в сторону ладони, в то время как перелом диафиза, как правило, сопровождается смещением фрагментов под углом, открытым в дорсальную сторону.
Последняя анатомическая особенность, которую следует учитывать, это наличие хрящевой пластинки на ладонной стороне основания средней фаланги. Внутрисуставные переломы могут осложняться смещением этой хрящевой пластинки.
Классификация переломов проксимальной и средней фаланг пальцев кисти
Переломы проксимальной и средней фаланг делят на три типа. Переломы I типа — стабильные без смещения, их может лечить врач неотложной помощи. При переломах II типа возможно смещение, после репозиции они могут оставаться как стабильными, так и нестабильными. Больных с переломами II типа надлежит направлять на лечение к ортопеду. Переломы III типа нестабильны и часто осложняются ротационным смещением. Репонируют их хирургическим путем.
Эти больные требуют тщательного обследования с фиксированием функции нерва дистальнее места перелома. При лечении переломов этого типа надлежит выявить и корригировать ротационное смещение. Ротационную деформацию можно заподозрить, когда не все пальцы сжатого кулака указывают на ладьевидную кость. Другой метод диагностики заключается в сравнении направления линий ногтевых пластинок на каждой руке. В норме линия ногтевой пластинки разогнутого III пальца правой руки будет проходить в одной плоскости с линией III пальца левой руки. При ротационном смещении эти линии будут непараллельны.
Ротационное смещение можно выявить, сравнивая диаметр костных фрагментов фаланги. Его следует подозревать в случае асимметрии этих фрагментов.
При ротационном смещении линии ногтевых пластинок располагаются непараллельно по сравнению с ногтевыми пластинками пальцев неповрежденной руки
Лечение переломов средней и проксимальной фаланг пальцев кисти
В лечении переломов средней и проксимальной фаланг существуют два основных принципа:
1. Никогда не следует иммобилизовывать палец в положении полного разгибания. Палец должен быть иммобилизован в функционально выгодном положении: сгибание 50° в пястно-фаланговом и сгибание 15—20° в межфаланговых суставах для предотвращения ригидности и контрактур. Если стабильная фиксация отломков возможна только при полном разгибании, то для иммобилизации в положении сгибания требуется внутренняя фиксация. В положении сгибания натягиваются способствующие репозиции коллатеральные связки.
2. Никогда не следует накладывать гипс проксимальнее дистальной ладонной складки. Если требуется более широкая иммобилизация, нужно использовать желобоватую лонгету, захватывающую вместе с травмированным пальцем соседний здоровый палец, или гипсовую повязку с устройством для вытяжения.
Известны три метода лечения переломов средней и проксимальной фаланг. Выбор зависит от вида перелома, его стабильности и опыта врача.
Динамическое шинирование. Этот способ лечения заключается в фиксации поврежденного пальца вместе с соседним здоровым. Это позволяет максимально использовать кисть с ранним началом движений и предотвращает ригидность. Метод показан только при стабильных переломах без смещения, а также стабильных поперечных или вколоченных переломах. Его не следует применять при переломах с угловым или ротационным смещением. Наложение гипсовых повязок, лонгет и приспособлений для вытяжения.
Этими методами пользуются в основном только ортопеды или хирурги (за исключением желобоватых лонгет). Желобоватую лонгету применяют при переломах стабильных, не нуждающихся в вытяжении и не осложненных ротационным или угловым смещением. Желобоватая лонгета обеспечивает иммобилизацию более надежную, чем динамическое шинирование. Приспособления для вытяжения используют при осложненных переломах и накладывают их, как правило, только после консультации хирурга-ортопеда.
Внутренняя фиксация. Обычно внутреннюю фиксацию спицей Киршне-ра выполняют при нестабильных или внутрисуставных отрывных переломах, когда требуется точная репозиция.
– Вернуться в раздел “травматология”
Оглавление темы “Общая травматология. Травмы кисти”:
- Ишемическая контрактура Фолькмана. Клиника и лечение
- Остеомиелит. Клиника и лечение
- Газовая гангрена. Посттравматическая рефлекторная дистрофия
- Синдром жировой эмболии. Клиника и лечение
- Радиоизотопное исследование костей. Показания к сцинтиграфии скелета
- Компьютерная томография (КТ) костей. Диагностические возможности
- Переломы костей кисти. Классификация, диагностика и лечение
- Внесуставные переломы дистальных фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение
- Внутрисуставные переломы дистальных фаланг кисти. Диагностика и лечение
- Переломы средней и проксимальной фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение
Источник