Внутренний перелом стопы фото
Переломы костей стопы по различным данным составляют 2,5-10% от числа всех переломов. Переломы костей стопы возникают как в результате прямого повреждения, так и вследствие непрямой травмы (неудачного прыжка, подворачивания стопы, падения). Значимость переломов костей стопы определяется высокой взаимной зависимостью всех элементов этой части тела. Любое изменение формы одной из костей стопы при переломе приводит к изменению формы и функции всей стопы. Таким образом, переломы костей стопы нередко обуславливают последующее нарушение нормальной опоры на стопу, развитие плоскостопия и вторичных артрозов.С диагностической целью выполняются рентгенограммы стопы в 2-3-х проекциях. В отношении переломов костей стопы проводится открытая/закрытая репозиция с последующей иммобилизацией сроком до 1,5 мес.
Общие сведения
Переломы костей стопы по различным данным составляют 2,5-10% от числа всех переломов. Значимость переломов костей стопы определяется высокой взаимной зависимостью всех элементов этой части тела. Любое изменение формы одной из костей стопы при переломе приводит к изменению формы и функции всей стопы. Таким образом, переломы костей стопы нередко обуславливают последующее нарушение нормальной опоры на стопу, развитие плоскостопия и вторичных артрозов.
Анатомия стопы
Стопа состоит из 26 костей, связанных между собой мелкими суставами и большим количеством связок. Выделяют три отдела стопы: предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. Предплюсна образована пяточной, таранной, кубовидной, ладьевидной и тремя клиновидными костями.
Проксимально (ближе к центру тела) таранная кость соединяется с костями голени. Дистально (дальше от центра тела) кости предплюсны сочленяются с костями плюсны, которые, в свою очередь, образуют суставы с костями основных фаланг пальцев.
Переломы костей предплюсны
Переломы таранной кости
Таранная кость имеет особенности, отличающие ее от остальных костей стопы. Во-первых, через таранную кость на стопу передается давление всей тяжести человеческого тела. Во-вторых, таранная кость является единственной костью стопы, к которой не прикрепляется ни одна мышца. В-третьих, таранная кость играет значительную роль в формировании сводов стопы.
Переломы таранной кости встречаются в травматологии редко (около 3% от общего числа переломов костей стопы), относятся к группе тяжелых повреждений костей стопы и нередко сочетаются с другими повреждениями (переломами лодыжек, вывихами стопы, переломами других костей стопы). Различают переломы тела, головки, шейки, латерального или заднего края таранной кости.
Переломы таранной кости чаще являются результатом непрямой травмы (подворачивание стопы, прыжок, падение с высоты). Реже причиной повреждения становится сдавление стопы или прямой удар тяжелым предметом.
Симптомы
Пациент жалуется на резкие боли в поврежденной области. Стопа и голеностопный сустав отечны, на коже видны кровоизлияния, преимущественно – в области внутренней лодыжки. При смещении отломков выявляется деформация. Движения в голеностопном суставе практически невозможны из-за боли.
Определяется резкая болезненность при прощупывании на уровне суставной щели, причем при переломах шейки боли сильнее выражены спереди, а при переломах заднего отростка – по задней поверхности кнаружи от ахиллова сухожилия.
Для подтверждения перелома таранной кости, определения его локализации, выявления характера и степени смещения фрагментов выполняют рентгенографию в 2-х проекциях.
Лечение
При переломе со смещением показана неотложная репозиция отломков. Следует учитывать, что при увеличении давности травмы сопоставление костных фрагментов резко затрудняется или вовсе становится невозможным. Неудача закрытой репозиции является показанием к открытому вправлению или наложению скелетного вытяжения.
При переломах заднего отростка гипс накладывается на 2-3 недели, при остальных переломах таранной кости – на 4-5 недель. С 3-4 недели пациенту рекомендуют вынимать поврежденную ногу из шины и совершать активные движения в голеностопном суставе.
В последующем назначают ЛФК, массаж и физиолечение. Восстановление трудоспособности происходит через 2,5-3 месяца. В течение года после травмы больным рекомендуют ношение супинаторов для предупреждения травматического плоскостопия.
Переломы ладьевидной кости
Эта разновидность переломов костей стопы, как правило, возникает в результате прямой травмы (падение тяжелого предмета на тыл стопы). Реже причиной перелома ладьевидной кости становится ее сдавление между клиновидными костями и головкой таранной кости. Нередко переломы ладьевидной кости сочетаются с другими переломами костей стопы.
Симптомы
Опора на ногу ограничена из-за боли. Выявляются припухлость и кровоизлияния на тыле стопы. Прощупывание ладьевидной кости, поворот стопы кнутри и кнаружи, а также отведение и приведение стопы вызывают резкую болезненность в области перелома. Для подтверждения перелома ладьевидной кости выполняют рентгенографию стопы в 2-х проекциях.
Лечение
При переломах ладьевидной кости без смещения костных фрагментов травматологом накладывается циркулярная гипсовая повязка с тщательно отмоделированными сводами стопы. При переломах со смещением проводится репозиция. Если отломки невозможно отрепонировать или удержать, выполняется открытое вправление. Фиксация гипсовой повязкой осуществляется в течение 4-5 недель.
Переломы кубовидной и клиновидных костей
Причиной травмы обычно становится падение тяжелого предмета на тыл стопы. Мягкие ткани в области повреждения отечны. Выявляется боль при прощупывании, давлении, поворотах стопы кнутри и кнаружи. Для подтверждения этого вида переломов костей стопы большое значение имеет рентгенография. Лечение – циркулярная гипсовая повязка на срок 4-5 недель. В течение года после такого перелома костей стопы пациент должен носить супинатор.
Переломы плюсневых костей
Переломы плюсневых костей по частоте занимают первое место среди всех переломов костей стопы. Обычно возникают при прямом воздействии травмирующей силы (сдавление стопы, падение тяжести или переезд стопы колесом). Могут быть множественными или одиночными. В зависимости от уровня повреждения выделяют переломы головки, шейки и тела плюсневых костей.
Одиночные переломы плюсневых костей очень редко сопровождаются значительным смещение фрагментов, поскольку оставшиеся целыми кости плюсны выполняют функцию естественной шины, удерживая отломки от смещения.
Симптомы
При одиночных переломах плюсневых костей выявляется локальный отек на тыле и подошве, боль при опоре и прощупывании. Множественные переломы плюсневых костей сопровождаются выраженным отеком всей стопы, кровоизлияниями, болью при пальпации. Опора затруднена или невозможна из-за боли. Возможна деформация стопы. Диагноз подтверждается данными рентгенографии в 2-х проекциях, а при переломах основания костей плюсны – в 3-х проекциях.
Лечение
При переломах костей плюсны без смещения накладывают заднюю гипсовую шину сроком на 3-4 недели. При переломах со смещением проводят закрытое вправление, выполняют открытый остеосинтез или накладывают скелетное вытяжение. Срок фиксации при таких переломах костей стопы удлиняется до 6 недель. Затем пациенту накладывают специальную гипсовую повязку «с каблучком», а в последующем рекомендуют использовать ортопедические вкладки.
Переломы фаланг пальцев стопы
Эта разновидность переломов костей стопы, как правило, возникает при прямом воздействии травмирующей силы (падение тяжести, удар по пальцам). Переломы средней и ногтевой фаланг пальцев в последующем не нарушают функцию стопы. Неправильное сращение переломов основных фаланг может приводить к развитию посттравматических артрозов плюснефаланговых суставов, ограничению подвижности и болям при ходьбе.
Симптомы
Травмированный палец синюшен, отечен, резко болезненен при движениях, ощупывании и осевой нагрузке. Переломы ногтевой фаланги часто сопровождаются образованием подногтевой гематомы. Для подтверждения переломов фаланг выполняют рентгенограммы в 2-х проекциях.
Лечение
При переломах фаланг пальцев стопы без смещения накладывают заднюю гипсовую шину. При смещении отломков выполняют закрытую репозицию. Костные фрагменты фиксируют спицами. При переломах ногтевой фаланги без смещения возможна иммобилизация с использованием лейкопластырной повязки. Срок фиксации зависит от тяжести перелома и составляет от 4 до 6 недель.
Источник
Человеческая стопа состоит из 26 костей и 33 суставов. Высота подъёма, свод стопы, форма и размер пальцев сильно варьируют у разных людей. По этой причине стопа заслуженно считается сложнейшей анатомической зоной и заслужила отдельную ортопедическую специальность.
«Болит стопа» – именно с такой жалобой ко мне обращается большинство пациентов. «Стопа большая, так что показывайте где конкретно у вас болит» один из стандартных моих ответов.
Стопа обеспечивает транспортировку вашего тела в пространстве. Пока со стопой всё в порядке, вы не будете уделять ей особого внимания. Однако когда появляется боль, вам сразу же захочется от неё избавиться. Для того чтобы получить правильное лечение вы должны знать где располагается проблема.
Для точной локализации боли стопу можно разделить на несколько отделов:
-Пяточная область
-Подъём стопы
-Свод стопы
-Пальцы стопы
-Наружная поверхность стопы
-Внутренняя поверхность стопы
-Область плюсны
Следующим этапом мы рассмотрим свод стопы и расположенную в непосредственной близости внутреннюю её поверхность. Выделяют внутренний и наружный продольный, а также поперечный своды стопы. Именно нарушение функции этих анатомических образований приводит к абсолютному большинству проблем со стопами. В этом разделе мы рассмотрим преимущественно патологию внутреннего продольного свода, переломы костей его образующих, а также заболевания расположенных в нём суставов.
Прогрессирующее плоскостопие взрослых – это серьёзное заболевание, которое необходимо отличать от конституционального плоскостопия, которое встречается у 15% населения и считается вариантом анатомической нормы.
Основной причиной прогрессирующего плоскостопия во взрослом возрасте является повреждение связочного аппарата поддерживающего продольный свод стопы (прежде всего пяточно-ладьевидной связки), являющегося статическим стабилизатором, и дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы, которая является основным динамическим стабилизатором свода стопы.
Прогрессирующее плоскостопие у взрослых проявляется болью в проекции сухожилия задней большеберцовой мышцы и места его прикрепления к ладьевидной кости, болью при ходьбе, неспособностью встать на мыске одной ноги, уплощением продольного свода стопы, отведением переднего отдела стопы кнаружи, из-за чего при взгляде на стопу сзади видно «слишком много пальцев» кнаружи от пятки.
Выделяют 4 стадии прогрессирующего плоскостопия у взрослых, на 1 стадии как такового плоскостопия ещё нет, но появляется боль в области сухожилия задней большеберцовой мышцы вследствие его травмы или воспаления, а также боль по подошвенной поверхности ладьевидной кости в месте расположения пяточно-ладьевидной связки. На этой стадии возможно консервативное лечение. Начиная со второй стадии рекомендуется комплексное хирургическое лечение, включающее пересадку или реинсерцию сухожилий, остеотомию пяточной кости и многие прочие процедуры в зависимости от степени выраженности деформации. Более подробно вы можете узнать о принципах лечения прогрессирующего плоскостопия у взрослых в этой статье.
Также как и в случае с плоскостопием у взрослых стоит выделять конституциональное плоскостопие, которое не приводит к каким либо симптомам и в большинстве случаев не прогрессирует, являясь вариантом нормы и настоящее плоскостопие, которое нарушает функцию опоры и ходьбы, сопровождается болями в области свода стопы и значительно снижает уровень жизни ребёнка.
Конституциональное плоскостопие является следствием врождённой анатомической предрасположенности и высокой эластичности соединительной ткани, характеризуется низко выраженной степенью плоскостопия, эластичной стопой, свод стопы появляется в положении стоя на мысках. Боли в стопах ребёнок при этом не испытывает, может встать на мысок одной ноги. Однако грань между конституциональным и настоящим плоскостопием тонка, со временем возможен переход конституционального плоскостопия в настоящее за счёт присоединяющейся дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы и пяточно-ладьевидной связки, так как эти структуры испытывают повышенную нагрузку при конституциональном плоскостопии. В этой ситуации оптимальным лечением будет артрориз или артроэрез подтаранного сустава. В подтаранный синус устанавливается имплант конусовидной формы который возвращает стопу в нормальное положение. Оптимальным возрастом для данной операции является 9-15 лет. Имплант удаляется через 2 года после операции.
Врождённое плоскостопие встречается намного реже конституционального. Оно сопровождает такие заболевания как вертикальная таранная кость, добавочная ладьевидная кость, пяточно-таранный и пяточно-ладьевидный синостозы. В этом случае свод стопы не появляется в положении стоя на мысках, то есть деформация ригидная. В такой ситуации зачастую требуется хирургическая коррекция, которая выполняется после достижения скелетной зрелости в возрасте 13-16 лет. Более подробно вы можете почитать о плоскостопии у детей в этой статье.
Так же как и в случае с плоскостопием стоит выделять конституционально высокий свод стопы и полую стопу, которая редко встречается как изолированное заболевание. Подъём стопы может быть высоким или низким, но это могут быть просто анатомические особенности.
При полой стопе свод стопы становится очень высоким и подъём с трудом помещается в обувь. Большинство случаев полой стопы имеет неврологическую природу.
Одной из наследственных причин полой стопы является болезнь Шарко Мари Тута. Полая стопа является противоположностью плоской стопы, своды при этой патологии могут быть настолько высокими что вся нагрузка будет идти только через наружный отдел стопы. Также сопровождается формированием когтевидной деформации пальцев. Так при болезни Шарко Мари Тута разгибатель пальцев берёт на себя функцию ослабленных малоберцовых и передней большеберцовой мышц чтобы стопа не отвисала при ходьбе. Из-за постоянно высокого тонуса разгибателей пальцев и формируется когтевидная деформация пальцев. Также полая стопа значительно повышает риск повреждения связочного аппарата голеностопного сустава и увеличивает риск стресс переломов так как приводит к неэффективному распределению нагрузки и снижению способности к абсорбции ударных нагрузок при беге. Более подробно вы можете узнать о полой стопе из этой статьи.
Переломо-вывихи, вывихи в суставе Лисфранка, и изолированные разрывы связки Лисфранка, хоть и являются довольно редкой травмой, но тем не менее крайне важны, так как их очень часто пропускают при первичном обращении, а последствия могут быть плачевные. Типичные механизмы травмы это падение с высоты или удар педалью автомобиля при ДТП, также возможны и низкоэнергетические причины, такие как подворачивание стопы кзади. Непосредственно сразу после травмы появляется боль и отёк в области подъёма стопы, кровоподтёк по внутренней части подошвенной поверхности в средней трети. При высокоэнергетической травме стопа может быть сильно деформирована, и отёк сильно выражен, опора невозможна, при изолированном повреждении связки Лисфранка функция опоры может быть сохранена.
Во всех случаях повреждения сустава Лисфранка кроме изолированных повреждений связки Лисфранка 1-2 ст показано оперативное лечение, так как в противном случае развивается болезненный артроз в предплюсне-плюсневых суставах и может произойти коллапс продольного свода стопы. В случае если у вас имел место один из вышеуказанных механизмов травмы и при первичном обращении поставлен диагноз ушиба или растяжения, но стопа продолжает болеть на протяжении 1 или более месяца, обязательно обратитесь к специалисту. Более подробно вы можете узнать о повреждениях сустава Лисфранка из этой статьи.
Изолированный перелом ладьевидной кости стопы – редкая травма. Часто сочетается с переломами кубовидной кости, пяточной кости, клиновидных костей стопы. Изолированный перелом возможен при функциональной перегрузке, которая часто встречается у бегунов, такой перелом называется стрессовым.
При переломе ладьевидной кости стопы образуется кровоподтёк в области подъёма стопы и по внутренней поверхности средней трети подошвы, осевая нагрузка резко болезненная, движения в переднем отеле стопы невозможны из-заболей. При рентгенографии высок риск пропустить перелом, так как его плоскость зачастую проходит вне плоскости стандартных рентгенологических проекций. По этой причине в сложной диагностической ситуации лучше прибегнуть к КТ, а в случае стрессового перелома к МРТ стопы. Переломы без смещения можно лечить консервативно методом гипсовой иммобилизации сроком 6-8 недель, во всех случаях переломов со смещением рекомендовано оперативное лечение – открытая репозиция и остеосинтез. Более подробно о принципах лечения переломов ладьевидной кости вы можете узнать из этой статьи.
Может быть как следствием травмы, предшествующего переломо-вывиха или вывиха в суставе Лисфранка, переломов клиновидных костей, следствием диабетической артропатии (стопа Шарко), ревматоидного артрита. Крайне гетерогенная группа заболеваний с множественным поражением суставов, в том числе и предплюсне-плюсневых суставов, проявляющаяся болями в области свода и подъёма стопы. Консервативное лечение сводится к уменьшению болевой симптоматики за счёт ношения ортопедической обуви и стелек, приёма обезболивающих препаратов, радикальное лечение проводится в объёме артродеза поражённых суставов и корригирующих остеотомий для восстановления нормального распределения нагрузке на стопу. Более подробно об артрозе стопы вы можете узнать из этой статьи.
Диабетическая артропатия развивается вследствие нарушения кровоснабжения и иннервации нижних конечностей у больных длительное время страдающих сахарным диабетом. В большинстве случаев стаж заболевания превышает 10-15 лет. Выделяют несколько стадий заболевания, на первой стадии появляется боль и покраснение в области тыльной поверхности стопы, на второй происходят переломы и рассасывание клиновидных костей, на третьей стадии формируется выраженная нестабильность и деформация. Лечение стопы Шарко крайне трудная задача, требующая от врача и от пациента терпения и упорства. В ряде случаев требуется хирургическая коррекция сформировавшейся деформации для восстановления опороспособности конечности. Более подробно вы можете узнать о стопе Шарко из этой статьи.
Одной из распространённых причин болей в области наружной поверхности стопы является перелом 5 плюсневой кости. В случае прямого травматического повреждения, например при ударе, падении тяжести, может произойти перелом любой части пятой плюсневой кости. При подворачивании стопы кнутри может произойти отрывной перелом верхушки основания 5 плюсневой кости – места прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Перелом 5 плюсневой кости сопровождается отёком, болью, кровоподтёком в области наружного края стопы, невозможностью переносить на него вес тела.
В случае переломов 5 плюсневой кости без смещения отломков или с небольшим смещением (до 2 мм и угловой деформацией меньше 5 градусов) показано консервативное лечение, гипсовая иммобилизация на срок 4-6 недель. Также консервтивное лечение проводится на начальных этапах стрессового перелома основания 5 плюсневой кости. При переломах со значительным смещением рекомендуется оперативное лечение – открытая репозиция и остеосинтез, так как грубая деформация 5 плюсневой кости впоследствии будет приводить к неправильному распределению нагрузки на стопу и как следствие – болям. Более подробно вы можете узнать о переломах 5 плюсневой кости из этой статьи, стресс переломы 5 плюсневой кости рассмотрены в этой статье.
Редко встречается изолированный артроз 4-5 предплюсне-плюсневых суставов. Как правило он является отдалённым последствием травмы формирующих его костей или является частью множественного артроза поражающего многие другие суставы стопы при системных заболеваниях соединительной ткани таких как ревматоидный артрит, метаболических заболеваниях таких как сахарный диабет и подагра.
Проявляется болями в средней части наружного края стопы. Консервативное лечение сводится к временному снижению нагрузки за счёт использования ортопедической обуви, приём обезболивающих препаратов, инъекции ГКС для снижения боли. При отсутсвии эффекта от консервативного лечения рекомендована операция. Учитывая малоподвижный характер данных суставов одним из основных направлений хирургического лечения является их артродез.
Переломы кубовидной кости практически никогда не бывают изолированными и требуют тщательного обследования для исключения сочетанных переломов ладьевидной и пяточной костей. Проявляется болями в средней части наружного края стопы.
В случае если перелом без смещения, возможно консервативное лечение. Во всех случаях переломов со смещением, внутрисуставных переломов – рекомендовано оперативное лечение – открытая репозиция и остеосинтез, так как при отсутствии лечения происходит укорочение наружной колонны стопы, что приводит к неправильному перераспределению нагрузки, артрозу прилежащих суставов, наружному отклонению стопы и болям при ходьбе.
Короткая малоберцовая мышца крепится к верхушке основания 5 плюсневой кости и является основной мышцей разворачивающей стопу кнаружи. При подворачивании стопы кнутри возможно повреждение сухожилия короткой малоберцовой мышцы на разных уровнях, в том числе в месте его прикрепления. В этой ситуации боли будут распологаться по наружному краю стопу и усиливаться при натяжении мышцы, например при её напряжении или при поворачивании стопы кнутри.
Всё это может привести к формированию грубой рубцовой ткани и хронического воспаления в зоне повреждение сухожилия. Для лечения инсерционного тендинита сухожилия короткой малоберцовой мышцы показано применений всего перечня консервативных методик, приём НПВС, физиотерапия, упражнения по растяжке и укреплению мышц голени, массаж, локальное введение ГКС, кратковременная гипсовая иммобилизация. В случае если все эти меры оказываются неэффективными рекомендовано оперативное лечение.
Одной из частых причин болей в области плюсны, 3-4 межпальцевого промежутков и соответствующих пальцев является неврома Мортона. Боль часто бывает жгучая, электрическая, отдаёт в пальцы, провоцируется ношением узкой обуви и проходит если снять обувь и помассировать стопу. По сути это никакая не неврома, не опухоль, а утолщение нерва в результате его сдавления между головок плюсневых костей и связок.
Лечение на начальных этапах – ношение обуви с широким и мягким передним отделом, возможно использование локальных инъекций ГКС с тем чтобы снять отёк с нерва. При отсутствии эффекта от консервативного лечения производится хирургическое удаление невромы. Более подробно вы можете узнать о невроме Мортона из этой статьи.
Переломы плюсневых костей довольно широко распространены, чаще всего являются следствием падения на ногу тяжёлого предмета, наезда колесом автомобиля, реже переломы происходят из-за подворачивания стопы. Отдельно стоит выделить стрессовые переломы в результате функциональной перегрузки, чаще всего таким образом повреждаются 2 и 3 плюсневые кости. В зависимости от особенностей перелома возможно как оперативное так и консервативное лечение.
При переломах без смещения или с небольшим смещением используется гипсовая иммобилизация на срок 3 недели с последующим применением брейсов и специальной обуви. При изолированных переломах 2-3-4 плюсневых костей вне зависимости от степени смещения также показано консервативное лечение так как они хорошо иммобилизированы за счёт соседних от них плюсневых костей. При множественных переломах со смещением 2-3-4 плюсневых костей, переломах со смещением 1-5 плюсневых костей рекомендовано оперативное лечение. Также переломы плюсневых костей могут встречаться в составе сочетанных более сложных повреждений например при переломо-вывихах в суставе Лисфранка. О переломах плюсневых костей вы можете узнать из этой статьи.
Натоптыш – одна из очень распространённых причин болей в стопе. Наиболее часто пациентов беспокоят натоптыши в переднем отделе стопы под головками 2-3 плюсневых костей. Наличие натоптыша свидетельствует о неправильном распределении нагрузки на передний отдел стопы вследствие поперечного плоскостопия. Из-за этого происходит постепенный износ связочного аппарата плюсне-фалангового сустава, так называемой подошвенной пластинки, и головка плюсневой кости оказывается непосредственно под кожей. Из-за слабости подошвенной пластинки в последующем формируется молоткообразная или когтеобразная деформация соответствующего пальца. Таким образом натоптыш не является проблемой сам по себе, но лишь проявление других, более серьёзных проблем со стопой. Консервативное лечение сводится к ношению индивидуальных ортопедических стелек которые поддерживают поперечный и продольный своды стопы. В запущенных случаях это может быть не эффективно, тогда показана корригирующая остеотомия с целью перераспределения нагрузки на головки других плюсневых костей. С этой целью применяются как открытые операции, так и миниинвазивные, когда пересечение плюсневой кости производится из кожного прокола. Натоптыши другого расположения так же являются проявлением явной или скрытой патологии стопы.
Источник