Відкритий перелом без зміщення
Відкритий перелом – перелом з пошкодженням шкірних покривів, рідше слизової оболонки, при якому існує сполучення між областю перелому і зовнішнім середовищем. Найчастіше спостерігаються відкриті переломи кісток кінцівок. Травма супроводжується болем, набряком і деформацією. В області пошкодження є рана, іноді в ній проглядаються уламки кісток. Діагноз виставляється на підставі клінічних ознак і результатів рентгенографії. Лікування зазвичай комбіноване: ПХО рани з подальшою іммобілізацією, після загоєння рани можливий поза- або внутріочаговое остеосинтез.
Відкриті переломи відносяться до категорії складних пошкоджень, оскільки при таких травмах різко зростає ризик інфікування всіх елементів кістки з розвитком гострого остеомієліту та інших ускладнень. Нерідко виникають труднощі при фіксації уламків, що пов’язано з необхідністю зберегти доступ до рани для проведення перев’язок, а також неможливістю виконати плановий вогнищевий остеосинтез до повного загоєння поверхні рани. Лікування відкритих переломів здійснюють фахівці в області травматології.
Класифікація
З урахуванням особливостей ушкодження шкіри виділяють два види відкритих переломів: первинно відкритий – виник в момент травматичної дії і вдруге відкритий – утворився через деякий час після травми в результаті зсуву уламків і пошкодження шкірних покривів фрагментом кістки (наприклад, при неправильному транспортуванні). Як правило, при первинно відкритих переломах спостерігаються рани більшої площі, нерідко – сильно забруднені, з чужорідними тілами (шматочками одягу, піском, землею, і т. Д.). Для вдруге відкритих переломів характерна наявність невеликої ранки з вистояти з неї кінцем уламка кістки. Рясні забруднення поверхні рани спостерігаються рідко, сторонні тіла в рані відсутні.
У клінічній практиці застосовується класифікація О.Н. Маркової і А.В. Каплана, в якій для позначення розміру і ступеня пошкодження використовують систему цифр і букв:
- I – розмір рани до 1,5 см.
- II – розмір рани 2-9 см.
- III – розмір рани більше 10 см.
Перша допомога при відкритому переломі
- А – перелом з незначним обмеженим пошкодженням м’яких тканин. Життєздатність м’яких тканин збережена або незначно порушена.
- Б – перелом з пошкодженням м’яких тканин середнього ступеня тяжкості. Спостерігається часткове або повне порушення життєздатності тканин в обмеженій зоні.
- В – перелом з важким пошкодженням м’яких тканин і порушенням їх життєздатності на значному протязі.
Крім того, в цю класифікацію додатково введено тип IV, що позначає переломи з вкрай важким пошкодженням тканин: размозжением, роздавлюванням, роздроблення і порушенням цілісності магістральних артерій.
Загальні особливості
Всі відкриті переломи вважаються бактеріально забрудненими. Мікробна інвазія рани може стати причиною цілого ряду ускладнень: анаеробного, гнильного, гнійного, а також розвитку правця. Імовірність виникнення інфекційних ускладнень збільшується при ослабленні імунітету, порушення місцевого кровообігу, наявності нежиттєздатних тканин і великих пошкодженнях. Особливо небезпечні в цьому сенсі вогнепальні переломи, оскільки в таких випадках завжди утворюється значний масив нежиттєздатних тканин, в рані є сторонні тіла, а місцеве кровопостачання погіршується внаслідок контузії.
Основним методом інструментальної діагностики відкритих переломів є рентгенографія пошкодженого сегмента. В окремих випадках для оцінки стану мягкотканних структур може додатково призначатися МРТ. При відкритих переломах існує досить високий ризик порушення цілісності нервів і судин, при підозрі на наявність таких пошкоджень необхідна консультація нейрохірурга або судинного хірурга.
При відкритих переломах, незалежно від розмірів рани, показана її хірургічна обробка. Оптимальні терміни хірургічного втручання – перші години після травми. В ході операції травматолог видаляє всі нежиттєздатні тканини, в тому числі – забруднені дрібні кісткові фрагменти і спеціальними кусачками «скусивает» забруднені кінці великих уламків. Вільно лежачі чисті відламки видаленню не підлягають. Лікар промиває рану антисептиками, вшивають шкіру і, при необхідності – м’язи, без внесення шви на фасцію.
При значних дефектах шкіри для попередження некрозу перед накладенням швів виконують попускають розрізи з боків рани. В окремих випадках здійснюють первинну шкірну пластику. Після закінчення обробки в рану встановлюють дренажі. Протипоказанням для накладення первинних швів є великі забруднені і розтрощені рани з відшаруванням м’яких тканин, а також наявність ознак місцевої інфекції (набряк і гіперемія шкіри по краях рани, гнійне або серозне відокремлюване). Якщо накладення первинних швів неможливо, в подальшому на рану накладають первинно-відстрочені (через 3-5 діб), ранні (через 7-14 діб) або пізні (через 2 і більше тижня) вторинні шви. Обов’язковою умовою відстроченого ушивання рани є задовільний стан пацієнта і відсутність ознак гострого гнійного запалення.
Наявність забрудненої рани нерідко істотно обмежує можливості травматолога по негайному відновленню нормального взаєморозташування уламків. Проведення закритої репозиції часто утруднено, оскільки грубі маніпуляції в області рани здійснювати неможливо. Проблематичним стає і утримання уламків за допомогою гіпсової пов’язки, так як мінімум протягом 10 діб необхідно забезпечити доступ до рани для проведення перев’язок.
Відкритий перелом ноги
Тактику лікування вибирають з урахуванням особливостей ушкодження і стану пацієнта. Остеосинтез з використанням заглибних металоконструкцій використовують рідко, оскільки наявність первинного бактеріального забруднення різко збільшує ймовірність нагноєння. Абсолютними протипоказаннями до первинного остеосинтезу є шок, інтенсивна кровотеча, великі, розтрощені і рясно забруднені рани. При неможливості адекватно зіставити відламки в таких випадках накладають тимчасову гіпсову пов’язку або скелетневитягування, а в подальшому, після загоєння рани і поліпшення стану пацієнта здійснюють відстрочений остеосинтез.
Перспективною методикою лікування відкритих переломів є компресійно-дистракційні апарати. У числі переваг цього методу – відсутність металоконструкцій в області перелому (це дозволяє знизити ризик нагноєння) і збереження вільного доступу до рани при надійної фіксації відламків. Поряд з оперативними, широко використовуються і консервативні способи лікування – скелетневитягування і гіпсові пов’язки. І той, і інший варіант мають свої переваги і недоліки.
Скелетне витягування дає можливість зберегти доступ до рани і при необхідності проводити додаткову корекцію положення уламків. Істотним «мінусом» цього способу є тривала вимушена нерухомість пацієнта, яка загрожує атрофією м’язів і розвитком посттравматичних контрактур. Гіпсова пов’язка в більшості випадків дозволяє хворому зберігати досить високий рівень рухової активності, проте іноді ускладнює доступ до рани і паралізує 2 або більше суглобів ураженої кінцівки.
Поряд з ПХО і відновленням нормального стану уламків, лікування відкритих переломів обов’язково включає в себе антибіотикотерапію, знеболювання, фізіотерапевтичні процедури і ЛФК. При наявності травматичного шоку на початковому етапі проводяться протишокові заходи з подальшим коригуванням стану всіх органів і систем. У реабілітаційному періоді пацієнтів направляють на ЛФК і фізіотерапію.
Поширені переломи
Перше місце за поширеністю серед відкритих переломів у дорослих займають переломи кісток гомілки (54,7-78% від загального числа відкритих пошкоджень скелета). Такі переломи часто зустрічаються при поєднаних і множинних травмах і приблизно в 50% випадків ускладнюються нагноєнням. Результатом подібних ушкоджень в 17% випадків стає утворення дефекту кісткової тканини, незрощення і несправжні суглоби. Причиною такої кількості ускладнень і незадовільних результатів лікування є високоенергетичні травми (наприклад, при автодорожніх подіях), важкий стан пацієнтів при надходженні і анатомічні особливості даного сегмента кінцівки.
При відкритих переломах великогомілкової кістки часто виникає дефект м’яких тканин по передневнутренней поверхні гомілки. Це обумовлено тим, що в даній області великогомілкова кістка практично впритул прилягає до шкіри і відділена від неї лише тонкою смужкою пухкої сполучної тканини. Такі рани погано гояться, нерідко ускладнюються остеомієлітом і остеонекроз і часто вимагають проведення первинної або вторинної шкірної пластики.
Переломи та їх класифікація
Лікувальна тактика визначається станом пацієнта і особливостями перелому. При ізольованих травмах активно використовуються компрессионно-дистракційні апарати, при поєднаних пошкодженнях на ранньому етапі, як правило, накладається скелетневитягування, а в подальшому, після загоєння рани, виконується остеосинтез кісток гомілки пластиною, гвинтами або блокуючими стрижнями, або здійснюється позавогнищевий остеосинтез апаратом Ілізарова.
У дітей, на відміну від дорослих, частіше зустрічаються відкриті переломи кісток передпліччя, як правило, виникають при падінні на руку. Тактика лікування визначається особливостями дитячого організму – поєднанням високої регенеративної здатності зі слабкою стійкістю до інфекції. В ході ПХО січуть тільки роздавлені або розім’яті, явно омертвевают ділянки шкіри. Кісткові уламки зазвичай не видаляють, а ретельно очищають і зіставляють. При наявності значних забруднень вільно лежать фрагменти механічно очищають, рясно промивають розчинами антисептиків, на деякий час укладають в розчин антибіотиків, а потім встановлюють назад в область дефекту.
Некротизована м’язова тканина є сприятливим середовищем для розвитку інфекції, тому в процесі ПХО ретельно оглядають пошкоджені м’язи і січуть нежиттєздатні ділянки (тьмяні, сірі, чи не кровоточать, зі зниженим тургором і відсутністю еластичного опору). Забруднена підшкірна клітковина також підлягає видаленню. При ушивання краї рани повинні зіставлятися без натягу, оскільки у дітей в таких випадках часто розвиваються крайові некрози. При необхідності виконують попускають розрізи або проводять первинну шкірну пластику.
Репозиція і утримання уламків проводиться тими ж методами, що і у дорослих. Зазвичай на початковому етапі використовують гіпсові лонгет або закриті пов’язки з віконцем для перев’язок. В подальшому при необхідності виконують відкритий остеосинтез пластиною, штифтом, гвинтами або спицями. Накладення апарату Ілізарова при переломах кісток передпліччя можливо як в момент надходження, так і в більш пізні терміни, після загоєння рани. Прогноз при таких пошкодженнях у дітей зазвичай сприятливий.
Читати по темі: Закритий перелом
Источник
Автор: Рушковський Олександр , лікар-інструктор Медсанбат
При первинному огляді пораненого послідовно звертаємо увагу на цілісність кісток грудної клітини. Серед усіх переломів кісток у військових, переломи ключиці складають близько 3%.
Ключиця – це маленька, дугоподібна кісточка, яка з’єднує лопатку і грудну клітку. Розташовується кістка поверх ребер і у більшості людей видна неозброєним оком. Ключична кістка виконує підтримуючу функцію кісток руки і лопатки, створюючи каркас плечового пояса. Також ключиця виконує функцію захисту великих кровоносних судин і нервових волокон в пахвовій зоні. Зустрічаються переломи зі зміщенням уламків і без зміщення.
Причини травми
Переломи ключиці,в бойових умовах, бувають двох типів:
- Внаслідок прямої травми, що відбувається при ударі по надплечью, при падінні важкого предмета на ключицю або зовнішню частину надпліччя. При вогнестрільному або осколковому пораненні ключиці.
- Внаслідок непрямої травми, при падінні на зовнішню частину плечового суглоба, лікоть або випрямлену руку.
Класифікація переломів
За локалізацією. По розташуванню перелому ключиці виділяють:
1. Грудини кінець. Переломи подібного роду найбільш рідкісні серед загального числа травм ключиці і становлять трохи більше п’яти відсотків.
2. Діафіз. Це найбільш тонка середня частина кістки, тому саме на її частку припадає найбільша кількість переломів, а саме вісімдесят відсотків.
3. Акроміальний кінець. Це частина ключиці, що з’єднується з плечем. Подібні травми також не надто поширені. Їх частина становить трохи менше п’ятнадцяти відсотків.
За характером перелому. По напряму і характерними ознаками травми бувають:
1. Поперечний. Як правило, стає результатом прямого акцентованого удару в область ключиці. Частіше за інших супроводжується ускладненнями.
2. Косопоперечние. У більшості своїй подібні травми отримують внаслідок здавлювання або падіння з витягнутою кінцівкою.
3. Осколковий. Подібні переломи виникають в результаті нанесення прямої травми. Найчастіще вогнепальні переломи мають саме такий характер.Третій варіант небезпечний пошкодженням плеври і судинно-нервового пучка. Найчастіше, осколкові переломи вимагають хірургічного втручання, так як відкололися частини кістки становлять небезпеку.
Вид перелому. Також переломи діляться на:
1. Відкриті. Подібні пошкодження найчастіше трапляються від вогнепальних та осколкових поранень, або удару в середню частину кістки.Найбільш поширені в при бойових травмах. Їх небезпека полягає в можливості нанесення супутніх травм м’яких тканин і судин.
2. Закриті. Найбільш поширені в мирний час і складають більшість. Такі переломи стають результатом падіння або здавлювання кістки.
Симптоматика, характерна для травми
Серед найбільш важливих, характерні такі симптоми перелому в ключичній кістки:
• Біль. Як правило, біль супроводжує всі травми, включаючи і незначні. Перелом відрізнятиме різкий біль, яка не йде на спад, а навпаки наростає.
• Ускладнений рух у плечі і кінцівки. Поранений не може вільно рухати рукою. Різко болючі рухи в плечовому суглобі на ураженій стороні, особливо при піднятті руки. Він змушений підтримувати іншою рукою пошкоджену кінцівку і притискати її до тулуба.
• Укорочування надпліччя. Візуально надплечье коротшає і зміщується вперед. Голова пацієнта при цьому схиляється в бік пошкодженої зони.
• Опущення плеча. Так як ключичная кістка з’єднує руку з грудиною, її перелом призводить до помітного опущенню плеча і, відповідно, до візуально помітного подовженню руки.
• Крепітація. Рух пошкодженим плечем або пальпація супроводжуються хрускотом в зоні перелому. Різка болючість при обмацуванні і легко можна промацати рухливі фрагменти,
- Нездорова рухливість. Хворий може здійснювати рухи в плечовому поясі, не характерні для здорового суглоба.
• Набряк. Перелом ключичній кістки часто супроводжується набряком м’яких тканин, який, на відміну від забитого місця, не проходить.
• Сглаженість надключичной ямки. Припухлі м’які тканини приховують зазвичай легко визначається ключицю.
• Освіта сходинки. Частини зламаною ключичній кістки утворюють кут з вершиною в місці розлому, також подібний феномен називають «наметом».
• Синці. Закритий перелом часто супроводжується підшкірними крововиливами в зоні розлому кістки та припухлістю.
- Медіальний (внутрішній) край лопатки на пошкодженій стороні може відходити від грудної клітки,
- Блідість і синюшність руки. Подібний симптом спостерігатиметься у випадку передавливания артерії, що проходить в пахвовій зоні. У такому випадку, пульс променевої артерії НЕ БУДЕ прослуховуватися. Все це зазвичай супроводжується зниженням температури кінцівки і її зблідненням.
• Кровотеча. Подібний симптом супроводжує лише відкриті переломи ключичній кістки з пошкодженням чи проривом м’яких тканин і є досить рідкісним явищем при даному виді травми в мирний час, та є поширеним при бойовій травмі.
Точний діагноз ставиться після рентгенологічного обстеження.
Перша допомога пораненому з переломом ключиці.
Для початку потерпілого потрібно посадити і накласти іммобілізірующую пов’язку.
Методика накладення цих пов’язок в основному однакова.Хворого саджають на стілець.Він повинен міцноупертися на спинку, грудь вперед, лопатки звести, руки на поперек, предпліччя з плечем зігнуті під прямим кутом, кисті руки тримаються за боки, перші пальці кисті спрямовані один до одного. Під пахви вкладують валик з тканини. Перев’язку роблять удвох. Одналюдина ззаду розводить руками надплечья пацієнта так,щоб внутрішні краї лопаток максимально наблизилися дохребетного стовпа. Вінповинен утримувати плечі врозведеному положенні постійно впродовж перев’язки.Другий рятівник одночасно повільно і обережно великимипальцями фіксує вершину кута, утвореноговідламками ключиці. Після цього руку фіксують м’якою пов’язкою. Потім у стаціонаріпісля репозиції уламків ключиці фіксують гіпсовою або м’якою пов’язкою.
Надання першої допомоги при переломі полягає в накладенііммобілізіруючої косиночной або бинтової пов’язки. Попередньо в пахвову область кладеться великий шматок вати або звичайна зіжмаканий тканина. Наводимо приклад деяких з них нижче.
Це може бути бинтування зігнутою в ліктьовому суглобі руки до корпусу (пов’язка Дезо).
Це може бути пов’язка-косинка з опорою на здорове плече або косинка через шию на руку та фіксація руки до корпусу.
Просту іммобілізацію ключиці можна виконати матер’яними кільцями.
Робиться це за допомогою хустки або шарфа:
· накинути полотно тканини на шию, завести кінці під руки і зав’язати їх. Потім зв’язати кільце, що вийшло,перемичкою в області лопаток. Попередньо в пахвові області кладеться великий шматок вати або звичайна зіжмаканий тканина. Лопатки після накладення кільця мають бути зведені разом. Плечі розправляються, і відламки ключиці не травмуватимуть навколишні тканини за рахунок зайвої рухливості.
накинути полотно на плече з боку перелому, обидва кінці завести за спину, перехлеснути їх в області лопаток. Між зведеними лопатками встановити матерчатий валік. Потім один кінець підвести під здорову руку, а другий покласти на здорове плече, зав’язати вузол. Попередньо в пахвові області кладеться великий шматок вати або звичайна зіжмаканий тканина. Виходить «вісімка». Лопатки також мають бути зведені разом, а кільця «вісімки» стабільно утримувати їх в цьому положенні.
Для фіксації плечового поясу також використовують хрестоподібну пов’язку.
Можна зробити ще простіше. Зігніть обидві руки потерпілого в ліктях, відведіть назад надпліччя і закладіть за його спину будь-яку палицю так, щоб він утримувавїї в ліктьових згинах. Це також сприяє розслабленню м’язів плечового пояса і зменшує рухливість фрагментів зламаної ключиці.
В медичній практиці описано 11 способів фіксації перелому ключиці, в тому числі також використовуються: пов’язка Сейра, восьмиобразна бинтова м’яка пов’язка, овал Титової, пов’язка Уно, кольца Дельбе, шина Кузьмінського, кокситная пов’язка.Кожен з них ефективний в залежності від умов надання допомоги та навичок рятівника.
Після фіксації перелому необхідно провести перевірку чотирьох параметрів на кінцівкахпорівнюючи здорову сторону зі стороною перелому: пульс, температура, чутливість, колір. Накладення іммобілізуючої пов’язки не повинно погіршити стан пацієнта.
У одному з таких положень потерпілого, сидячим, слід доставити в лікувальний заклад.Якщо не проводити іммобілізацію або при виконанні неправильно можливий розвиток ускладнень як в ранній період після травмування, так і в пізніші терміни. А саме насамперед ушкодження: сосудів (підключичної вени та надключичної артерії), стволу плечевого нервового сплетіння або окремих його гілок, критична кровотеча, гемоторакс, пневмоторакс, поранення легені. При ушкоджені нервів пропадають як рухи в инервуємихними сегментах, так і чутливість. При ушкоджені сосудів на кінцівках погіршується або зникає пульс. Кінцівка може бути холодною та блідою або синюшною (дивіться симтоматику травми).
В разі, коли поранений непритомний та з-за травм неможливо зробити йому іммобілізуючу пов’язку та пораненого необхідно транспортувати лежачи на спині, тоді між лопатками встановлюють вузький матерчатий валік вздовж хребта. Це дає можливість частково розвести плечі.
Так як подібні травми часто супроводжуються сильним больовим синдромом, необхідне введення знеболюючих препаратів. Наприклад, анальгіну, аспірину або німесуліду. Якщо має місце відкритий перелом, потрібно постаратися припинити крововилив, наклавши давлячу пов’язку.
Після того, як перша медична допомога надана, подальшої лікування при переломі ключиці потрібно продовжувати в лікарняних умовах.
Источник