Видео хирургических операций перелом
Обучающее 3D-видео о том, как формируется межпозвонковая грыжа, и как ее лечить.
Записки врача: “А что, может рентген сделаем?”
Автор поста: врач травматолог-ортопед Мугутдинов З.
Имея небольшой, но достаточный для понимания сути работы, опыт в травмпункте, я задаю себе некоторые вопросы. И один из них касается обоснованности назначаемых нами рентген исследований. Я тут недавно прочитал в одной статье, что Россия лидирует (с двукратным перевесом по сравнению с европейскими странами) по количеству выполняемых лучевых исследований.
Сразу оговоримся, речь не идет о КТ и МРТ (у нас столько аппаратов нет). И львиная доля из исследований приходится на ФЛГ (тут ничего не поделать, туберкулез у нас зверствует). Все-таки, и «классических» рентгенов мы назначаем слишком много. Почему?
Причина № 1 – ПАЦИЕНТЫ.
С медицинской грамотностью населения у нас беда. Совсем беда. Хотя, не думаю, что такая проблема только в нашей стране. Умный, трезво мыслящий пациент-плохой покупатель. В мире капитализма – упущенная выгода. Вот и делается все, что возможно, лишь бы играть на инстинктах людей. Отсюда всякие целители, экстрасенсы, гомеопатия и БАДы. То есть, грамотности нет, а инстинкт самосохранения есть. Люди, которые не боятся пить, колоться, драться, гнать на авто, вдруг резко начинают бояться возможного перелома. Они и обращаются к травматологу лишь бы узнать, сломаны кости или нет. И все. А вот то, что в нашем организме много тканей с меньшей плотностью, не визуализируемых на рентгене, но способных доставлять проблемы, их уже не интересует. После осмотра так и говорят «а че, может рентген сделаем?» Довольные фактом отсутствия перелома, они торопятся домой, не выслушав рекомендаций врача
Причина № 2 – ВРАЧИ.
Чаще всего, врачи оказываются просто заложниками пациентов. И назначают исследования не для того, что бы прояснить что-то для себя, а просто выполняют прихоть пациента. Иное дороже может оказаться. Скандалы в кабинете( врача, заведующего, главврача). Жалобы в надзорные органы. Но все-таки, необходимо разобраться с показаниями. Вот к примеру. Разберем некоторые травмы. Одна из самых популярных – повреждение связок голеностопного сустава. У нас на рентген направляют в 90% случаев, как минимум. А ведь разработаны были коллегами из Канады т.н «Ottawa ankle rules. Суть сводится к тому, что если у пациента, обратившегося с болью в голеностопном суставе ,нет ярко выраженной болезненности при пальпации в дистальных 6 см большеберцовой и малоберцовой кости и он может сделать 4 полных шага- необходимости в рентгене нет. Тест очень чувствителен (стремится к 100%). И специфичен. Благодаря этому удалось снизить кол-во рентгенограмм гст сустава на 36%. А ведь аналог есть и для колена: Ottawa knee rules, Pittsburgh knee rules.
Далее хотел бы отметить спорность некоторых исследований повторных. Если перелом стабилен, зачем назначать исследование через 2 недели? Костную мозоль все равно не увидим. Не все конечно, но некоторые так делают(опять же, под давлением пациентов
Немного хотел бы затронуть МРТ. Вопрос травматологам: если нет ярко выраженной нестабильности, а амплитуда движений в полном обьеме, уверены ли в необходимости МРТ? Что оно вам даст? Почему вы уверены, что рентгенолог в заключении предоставит вам истинную картину повреждения? Тогда уж лучше сразу артроскопию, что б наверняка?
Вопрос неврологам: почему некоторые из вас так любят назначать МРТ при вертеброгенных дорсопатиях? Что удивительного вы хотите увидеть? В большинстве случаев, я, как Ванга, могу предсказать, что написано в заключении. Одно и то же. И как вы обьясняете истероидным пациентам, что грыжа диска встречается практически у любого человека? Опять же, западные коллеги установили несколько « красных знаков», при наличии которых МРТ действительно показано, как то: резкая потеря веса,лихорадка, судороги, сильная боль в покое и т.д.
Думаю, что те же грыжи диска лучше “отдавать” на лечение хорошему остеопату, например, Сабинину Сергею Львовичу – одному из лучших остеопатов России в Москве. Записаться к нему на прием можно здесь: Остеопаты-москвы.рф.
Причина № 3 – Руководство.
Тут все просто. Оно панически боится любых жалоб. Не хочет отстаивать врачей. И систему менять тоже не хочет…
Источник
Этапы и техника операции при переломе надколенника
а) Показания для операции при переломе надколенника:
– Абсолютные показания: любой поперечный перелом надколенника со смещением.
– Противопоказания: загрязненная или инфицированная рана. Переломы без смещения (обычно вертикальные). Сильно раздробленные переломы.
– Альтернативная операция: фиксация винтами.
б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: возможна аспирация суставного выпота при консервативном лечении.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Инфекция
– Несращение
– Послеоперационное кровотечение
– Остеоартроз
– Удаление фиксаторов
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), эпидуральная или спинальная анестезия.
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ. Поперечный разрез, латеральный парапателлярный разрез.
ж) Этапы операции:
– Разрез кожи
– Очистка места перелома
– Репозиция и удержание отломков
– Фиксация спицами Киршнера
– Проволочная стяжка
– Модификации
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Обязательно восстановите конгруэнтность суставной поверхности надколенника.
– Удалите все нежизнеспособные фрагменты.
– Предпочтительно выполнить дополнительную резекцию поверхности сустава, чем оставить какое-либо несовпадение костных поверхностей.
– Перед репозицией эвакуируйте гематомы путем промывания и осмотрите суставные поверхности на предмет каких-либо вдавлений или трещин.
– Введите спицы Киршнера кпереди от средней линии.
и) Меры при специфических осложнениях:
– При оскольчатых переломах возможно использование нескольких стяжек и фиксация винтами.
– Гнойный артрит: введение проточно-промывного дренажа.
к) Послеоперационный уход после операции при переломе надколенника:
– Медицинский уход: удалите дренаж из сустава на 1-2-й день. Удалите фиксаторы через 1 год.
– Активизация: первоначально без перенесения веса на конечность.
– Физиотерапия: после удаления дренажей, немедленная физиотерапия, возможно использование тренажера для пассивных движений в течение первых 5-7 дней.
– Период нетрудоспособности: около 6 недель.
л) Этапы и техника операции при переломе надколенника:
1. Разрез кожи
2. Очистка места перелома
3. Репозиция и удержание отломков
4. Фиксация спицами Киршнера
5. Проволочная стяжка
6. Модификации
1. Разрез кожи. Классический доступ ведется через латеральный парапателлярный разрез, хотя результаты столь же хороши и при поперечном разрезе. Откидывание медиального кожно-подкожного лоскута с передней поверхности надколенника предоставляет доступ к месту перелома. Открытый коленный сустав тщательно промывается.
Части сухожильного растяжения разгибателя, кровяные сгустки и мелкие свободные фрагменты кости и хряща удаляются щипцами или вымываются из сустава. Периостальное покрытие сдвигается с краев излома на 2 мм для точной адаптации переднего кортикального слоя.
2. Очистка места перелома. После обнажения места перелома проксимальный конец приподнимается маленьким костным крючком, и суставная поверхность дополнительно очищается, а сустав осматривается. Остаточный налет и кровяные сгустки удаляются путем промывания. Весь сустав тщательно очищается.
3. Репозиция и удержание отломков. После репозиции костных фрагментов надколенник захватывается репозиционными щипцами, и его фрагменты плотно сжимаются вместе. Чтобы плотно охватить надколенник, щипцы должны быть наложены как можно дорзальнее.
4. Фиксация спицами Киршнера. Затем через надколенник на расстоянии 2-3 см друг от друга просверливаются проволочные спицы Киршнера толщиной 1,8-2,0 мм. Проволока должна находиться более в передней, чем в задней части надколенника, на 5 мм ниже кортикального слоя. После проведения и выравнивания проволочных спиц репозиция оценивается проведением пальца по суставной поверхности надколенника. В то же время проверяется правильность положения спиц в кости.
5. Проволочная стяжка. Краниальные и каудальные концы спиц сгибаются, чтобы создать безопасный захват для проволочной стяжки. Стяжка формируется из 1,2-1,4-мм проволоки, которая изгибается в виде восьмерки вокруг спиц Киршнера и затягивается путем скручивания концов. Следует соблюдаться осторожность, гарантирующую, что надколенник не был открыт с дорсальной стороны, что достигается правильным размещением проволоки Киршнера.
Проксимальные и дистальные концы проволоки Киршнера погружаются в ткани при помощи молотка и импактора. Дистальные концы необходимо сгибать как можно меньше, чтобы в дальнейшем облегчить их удаление в краниальном направлении. После достижения анатомической репозиции и фиксации перелома вводится внутрисуставной активный дренаж, суставная сумка ушивается, и сухожильные растяжения сопоставляются рассасывающимися швами.
6. Модификации. При оскольчатых и косых переломах требуется модифицированная техника, которая может включать использование циркулярных проволочных серкляжей, поперечных винтов и множественных проволочных серкляжей или спиц Киршнера, введенных на расстоянии друг от друга.
– Также рекомендуем “Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом”
Оглавление темы “Техника операций при травме”:
- Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
- Этапы и техника протезирования головки бедренной кости
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной
- Этапы и техника операции при переломе надколенника
- Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
- Этапы и техника остеосинтеза при переломах костей голени
- Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
- Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки
- Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
- Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия
Источник
Перелом диафиза бедренной кости со смещением
Несмотря на развитие современных медицинских технологий, а также безопасности анестезиологического пособия, большинство пациентов все равно испытывает страх перед хирургическим вмешательством. В отношении травматологии, один из наиболее интересующих пациентов вопросов – всегда ли нужна операция при переломе со смещением.
Смещение костных отломков при переломе
Какие бывают виды смещения?
Первичное смещение отломков при переломе возникает непосредственно в момент травмы. Кроме действия травмирующей силы, на смещение оказывает влияние тяга скелетных мышц, прикрепленных к отломкам.
Вторичное смещение при переломе может быть вызвано как непосредственно физическим воздействием (например, если дать нагрузку на конечность, где имеется перелом), так и являться следствием спадения отека через 7-10 дней после травмы.
Возможны следующие варианты смещения отломков:
- по ширине (не более чем на ½ диаметра кости, более чем на ½ диаметра кости, но с сохранением контакта их между собой; смещение на всю ширину)
- ротационное
- угловое
- по длине (расхождение отломков – при отрыве фрагмента кости со связкой или сухожилием, например, при переломах надколенника; вколочение)
Виды смещения отломков
Вколоченные переломы являются одним из наиболее благоприятных видов переломов со смещением, при этом операция не требуется, расколачивать перелом противопоказано, если угловое смещение не нарушает функцию конечности. В случае вколоченных переломов рекомендуется консервативное лечение.
К чему может привести смещение
Последствия смещения при переломе бывают различными:
| Может возникнуть опасность повреждения сосудисто-нервных пучков |
Повреждение сосуда |
| Замедленное сращение перелома |
При смещении сроки сращения перелома увеличиваются |
| Неправильное сращение перелома, из-за чего может развиваться деформация, укорочение конечности вплоть до потери функциональности |
Деформация после перелома ключицы |
| Образования ложного сустава |
Ложный сустав |
Какими способами можно сопоставить отломки
Есть несколько способов сопоставления отломков.
Закрытая репозиция
Выполняется без нарушения целостности кожных покровов.
Одномоментная
Выполняется вручную, проводится под местной анестезией. В место перелома, а именно в образовавшуюся там гематому, вводится раствор анестетика. Выполняется тракция (тяга) по оси конечности и направлению, противоположному действию травмирующего агента. Далее накладывается гипсовая повязка и выполняется контрольная рентгенография для определения устранения смещения.
Подробнее об этой процедуре вы сможете узнать из размещенных в интернете видео, в этой статье мы переходим дальше, к следующим видам репозиции отломков.
Закрытая репозиция
Иногда при смещении может возникать такая неприятная ситуация, как интерпозиция мягких тканей, то есть мягкие ткани попадают между отломками и не позволяют осуществить закрытую репозицию (ЗР), тогда нужна операция.
Постепенная
Как правило, применяется как этап перед окончательным остеосинтезом и с этой целью применяется скелетное вытяжение (смотри фото ниже). При невозможности проведения оперативного вмешательства может использоваться и как метод лечения. Однако цена такого варианта лечения – длительный (до нескольких месяцев) постельный режим.
Открытая репозиция
Выполняется через разрез – хирургический доступ. Представляет собой полноценную операцию. В настоящее время в связи с развитием хирургии и анестезиологии показания к оперативному лечению переломов расширились, так как такое лечение позволяет раньше начать активизацию больного.
Хирургическое лечение переломов является необходимым во многих случаях
Операция рекомендована в следующих случаях:
Практически при всех переломах бедренной или большеберцовой костей, вне зависимости от смещения.
|
Внутрикостный остеосинтез |
Внутрисуставные переломы
| Внутрисуставной перелом надмыщелков плечевой кости
|
Открытые переломы:
| Лечение открытого перелома большеберцовой кости аппаратом внешней фиксации
|
|
Эндопротез тазобедренного сустава |
|
При неудачных попытках ЗР следует прибегнуть к операции |
| Необходимость более коротких сроков иммобилизации, что важно, например, у пожилых пациентов, так как длительный постельный режим может приводить к ряду осложнений в виде пневмонии, пролежней и т.д. |
Ранняя активизация у пожилых пациентов является важным моментом лечения |
Операция при переломе со смещением:
- выполняется, как правило, под общей или сочетанной анестезией;
- может проводиться в первые сутки или через 7-10 суток, когда спадает отек мягких тканей
- состоит из нескольких этапов: хирургический доступ, репозиция отломков, фиксация их металлоконструкцией, зашивание раны.
Есть ли допустимое смещение
В ряде случаев имеется такое понятие, как допустимое смещение, при котором возможно консервативное ведение перелома.
Оно зависит от конкретной клинической ситуации (локализации перелома, возраста больного, его профессии). Как было упомянуто выше, ряд авторов считает недопустимым даже незначительное смещение при переломе, который располагается в полости сустава, так как это в дальнейшем будет нарушать его функцию.
Допустимое смещение у детей значительно больше, чем у взрослых, в виду более высокой способности к регенерации. Однако ротационное смещение все равно требует оперативного вмешательства.
Так же оперативное вмешательство у детей может потребоваться при следующих случаях:
- Внутрисуставные и околосуставные переломы
- Риск развития тугоподвижности в суставе
- Интерпозиция мягких тканей
Однако методы открытой репозиции и фиксации применяются более щадящие, чем у взрослых, чтобы не повредить зону роста кости. Чаще всего используются спицы Киршнера.
В детской травматологии по возможности используется консервативный метод лечения
Таким образом, сказать, нужна ли в вашем случае операция при наличие смещения костных отломков, может только ваш лечащий врач, с учетом данных рентгенологического исследования, вашего возраста, наличия сопутствующих заболеваний.
В ряде случаев, можно обойтись закрытой репозицией, или даже без нее (в случае вколоченных переломов). Инструкция по профилактике вторичного смещения и рентгенологическому контролю сращения перелома будет дана вам врачом-травматологом.
Источник