Вертикальные переломы

Библиографическое описание:

Кузнецова, Ж. А. Вертикальный перелом корня зуба: этиология, диагностика, лечение и профилактика / Ж. А. Кузнецова, М. И. Церпицкий. – Текст : непосредственный // Молодой ученый. – 2019. – № 28 (266). – С. 179-181. – URL: https://moluch.ru//266/61566/ (дата обращения: 27.05.2021).



В статье рассматриваются этиология, диагностика, лечение и профилактика одного из самых неблагоприятных осложнений в терапии корневого канала – вертикальный перелом корня зуба.

Ключевые слова: вертикальный перелом корня зуба, этиология, диагностика, лечение, профилактика.

В эндодонтически пролеченных зубах одним из самых неблагоприятных осложнений в терапии корневого канала является вертикальный перелом корня зуба («vertical root fracture» или сокращенно VRF). Поскольку при таких повреждениях затруднена диагностика и прогноз лечения таких зубов не всегда бывает благоприятным, то особенно важным для врача-стоматолога является своевременная постановка точного диагноза и выбор правильной тактики лечения.

Актуальность данной темы подтверждается следующими факторами: ятрогенное происхождение патологии; сложность диагностики из-за сходства признаков и симптомов с другими распространенными инфекционными заболеваниями зубов; недостаточная информативность дополнительных методов исследования, что влечет за собой утерянное время для лечения.

Вертикальный перелом корня зуба – это:

– (неполный или полный линейный дефект, который направлен вдоль оси корня в сторону апекса) [1];

– «A longitudinally oriented fracture of the root that originates from the apex and propagates to the сoronal part» [5];

– перелом вдоль длинной оси зуба, который идет от корневого канала к периодонту [4].

Этиология (рис.1).

Рис. 1. Этиология вертикального перелома корня зуба

По данным the American Association of Endodontics вертикальный перелом зуба (VRF) составляет 2-5 % всех переломов зубов. Также чаще встречается в эндодонтически обработанных зубах, чем в интактных. Наблюдается у людей старше 40 лет и у мужчин в 2 раза чаще, чем у лиц женского пола. Наиболее восприимчивые зубы по пoрядку – премоляры, мoляры, резцы, а затем клыки. В молярах нижней челюсти заболеваемость VRF в два раза выше, чем в молярах верхней челюсти, что обусловлено длительным жевательным давлением и сконцентрированным воздействием oкклюзионных сил.

Патогенез (рис.2).

Клиническая картина. Втаблице 1 представим выявленные исследователями в ходе эксперимента факторы риска, наиболее частые причины и характерные клинические признаки патологии VRF [2]:

Рис. 2. Патогенез вертикального перелома корня зуба

Таблица 1

Наиболее типичные для VRF симптомы и клинические характеристики

Диагностика. Для определения наличия VRF требуется провести:

– прямую визуализацию (осмотр ротовой полости больного);

– трансиллюминацию (просвечивание),

– окрашивание линии перелома с помощью детекторных красителей;

– микроскопическое исследование и сканирование с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).

Ранняя диагностика VRF очень важна, т. к. от этого будет зависеть выбор лечения. Произойдет ли обширный ущерб альвеолярной кости или получится удалить зуб по показаниям. Также возможные осложнения при несвоевременной диагностике могут увеличить время восстановления и затраты на процедуры.

Лечение. Чаще всего при данной патологии зубов единственным выходом является удаление зуба, особенно при поздней диагностике перелома. При этом пациенту необходимо объяснить причины удаления зуба, который проявляет себя небольшим дискомфортом, рассказать про осложнения, которые могут возникнуть, если этого не сделать.

Пути лечения.

Консервативное. Его следует проводить только в случае неполного продольного перелома с целью устранения самого перелома или ворот инфекции. В этом случае задача врача-стоматолога состоит в максимальном обездвиживании зуба с целью предотвращения дальнейшего продвижения перелома. Решение этой проблемы заключается в изготовлении на зубы покрывных коронок, плотное и длительное соединение зуба с коронкой.

Хирургические методы лечения: ампутация; гемисекция пораженного корня (это удаление корня с частью прилегающей коронки (проводится на многокорневых зубах). Противопоказания: пожилой возраст пациента, наличие тяжелых заболеваний, резорбция костной ткани у всех корней, сросшиеся корни, непроходимость каналов у корней, которые подлежат сохранению.

Профилактика (рис.3).

Профилактика

Рис. 3. Профилактические мероприятия

Своевременно правильно поставленный диагноз, умение врача дифференцировать VRF от клинических проявлений заболевания пародонта способствует более успешному лечению поврежденного зуба.

Литература:

1. Коэн С. Эндодонтия /С.Коэн, Р. Берне: [перевод с англ. О. А. Шульга, А. Б. Куадже]. – Санкт-Петербург: Мосби, 2000. – 695 с.
2. Макеева И. М., Бякова С. Ф., Аджиева Э. К. Вертикальная трещина корня зуба. Этиология, клинические симптомы, диагностика //Международный научно-исследовательский журнал. – 2016. – № 12-5 (54). – С.104-107
3. Назарян Р. С., Фоменко Ю. В., Василенко О. Н. Сравнительное исследование прочности корней зубов после пломбирования каналов методом термопластифицированной и холодной гуттаперчи // Наука и здравоохранение, 2014. – № 4. – С.39-41
4. Abdullah Alsani, Abdulrahman Balhaddad, Muhammad Ashraf Nazir Vertical root fractures: a case report and review of the literature // Gionale Italiano di Endodonzia, Volume 31, Issue 1,June 2017, P. 21-28. – URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S112141711730002X (дата обращения: 07.07.2019).
5. Galagali SR, Balaram S, aneetha H, Choudary S. Vertical root fractures: diagnosis and management – a review // Int J Dent Clin 2011; 3 (3): P.59-61.

Основные термины (генерируются автоматически): VRF, вертикальный перелом корня зуба, зуб, корневой канал.

Источник

Дата публикации 7 июня 2020Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Перелом зуба – нарушение целостности зуба, возникшее вследствие механического повреждения или резорбции тканей зуба [1].

Под нарушением целостности зуба понимается любой дефект твёрдых тканей зуба, возникший вследствие механического воздействия, даже откалывание небольшой части коронки. Перелому зуба, возникшему вследствие механического повреждения, всегда сопутствует вывих зуба или трещина зуба.

Травма области рта встречается часто и составляет 5 % от всех травм [5]. Травмы зубов – наиболее распространённые повреждения среди всех лицевых травм. Из них чаще всего происходят вывихи и переломы зубов. Достаточно часто травмы зубов происходят у детей – около 5 % от всех травм, с которыми люди обращаются за лечением [2].

Чаще всего ломаются зубы верхней челюсти, что обусловлено распространением ортогнатического прикуса, при котором резцы верхней челюсти прикрывают и защищают передние зубы нижней челюсти. Также причиной может быть нарушение окклюзии (контакта зубов верхней и нижней челюстей), а именно выдвижение вперёд передних зубов верхней или нижней челюсти [3].

Причины перелома:

• неудачные падения, удары в результате драки, занятий травматичными видами спорта без соответствующих способов защиты, дорожно-транспортных происшествий;
• вредные привычки (раскалывание орехов зубами, открывание крышек и др.);
• твёрдая пища;
• неправильное удаление зуба – несоблюдение стоматологом-хирургом последовательности этапов хирургического протокола при удалении зубов или приложение чрезмерного усилия с воздействием на соседние зубы или зубы антагонисты.

Перелом боковых зубов (жевательной группы) связан, как правило, с неправильным лечением:

• нарушением окклюзионных контактов (созданием травматических контактов) при протезировании;
• нарушением целостности стенки корня зуба (перфорация) или перерасширение корневого канала вследствие его агрессивной и избыточной обработки при эндодонтическом лечении (лечении корневых каналов).
• ошибочным выбором внутриканальной штифтовой конструкции или слишком агрессивной установкой этой конструкции во время проведения ортопедического лечения.

Зубы легко могут сломаться даже при незначительном механическом воздействии (при жевании, ударе, падении и т. п), если снижена их механическая прочность [4]. Причиной уменьшения прочности может быть большой объём кариозной полости или резорбция (разрушение) корня зуба. Резорбция бывает внутренней и внешней. Внутренняя развивается в середине корневого канала, внешняя начинается с внешней поверхности корня, которая контактирует с костью. Резорбция может возникнуть из-за длительного хронического воспаления, хронической травмы зуба или некорректного ортодонтического лечения.

Иногда разрушение корня зубы происходит из-за наличия кист. Например, пародонтальная (боковая) киста зуба при длительном хроническом течении может привести к резорбции боковой поверхности корня зуба.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы перелома зуба

Пациенты обычно жалуются на боль при механическом или термическом воздействии на зуб, невозможность жевания. Часто острым краем зуба травмируется слизистая языка и щеки, и в этой области возможно образование эрозий слизистой оболочки. В области альвеолярного отростка возможно наличие дефекта вестибулярной (щёчной) стенки лунки зуба и повреждения окружающей зуб десны. Резкая болезненность возникает при попытке пальпации зуба. При внешнем осмотре пациента на лице определяется зона кровоподтёка, возникшая при ударе, отёк, возможны ссадины. В зависимости от уровня перелома зуба симптомы могут отличаться.

Перелом коронковой части зуба. На клиническую картину влияет объём повреждения и состояние пульпарной камеры (вскрыта или нет). Пульпарная камера – это внутренняя полость коронки зуба, в которой содержится сосудисто-нервный пучок, называющийся пульпой. Визуально всегда наблюдается дефект коронки (отсутствие части коронки) или трещина, которая может идти в любом направлении. При повреждении пульпарной камеры зуб вследствие кровоизлияния иногда имеет красный или фиолетовый цвет, может быть видна вскрытая часть пульпы в области перелома. Возникает травматический пульпит с характерными симптомами: резкая боль при любом воздействии на зуб [1].

Перелом корня зуба. Симптоматика полностью зависит от уровня и вида перелома.

• Вертикальный перелом корня зуба. Это, как правило, сочетанная травма, включающая в себя перелом коронковой части зуба или феррула (собственных тканей зуба, необходимых для фиксации коронки), если зуб покрыт ортопедической конструкцией, и самого корня зуба. В этой ситуации возникает резкая болезненность при перкуссии (постукивании) зуба и пальпации в проекции корня зуба. Десна в проекции корня может быть гиперемирована (т. е. имеется покраснение), отёчна, может возникнуть десневой абсцесс, на него указывает возникновение плотного инфильтрата. Впоследствии, при нагноении и вскрытии абсцесса, возможно возникновение десневого свища.

• Горизонтальный перелом корня зуба. В зависимости от уровня перелома наблюдается разная степень подвижности зуба – от небольшой до полной. Если зуб сломался в области верхушки корня, подвижности зуба может и не быть или она будет незначительной. Симптоматика будет обусловлена жизнеспособностью пульпы зуба. В случае повреждения сосудисто-нервного пучка будет резкая боль при перкуссии и жевании, которая может сохраняться в течение длительного времени. В случае перелома в середине корня или ближе к шейке зуба будет определяться подвижность. Если палец зафиксировать в проекции корня, при осторожном движении вперёд и назад можно определить вероятную линию перелома корня.

Патогенез перелома зуба

Зуб состоит из коронки (эта та часть, которая видна при осмотре полости рта) и корня, который находится в альвеоле. Альвеолой (лункой зуба) называют углубление в челюстной кости, в которой находится зуб. Между костной стенкой альвеолы и корнем зуба расположены волокна соединительной ткани – периодонта (периодонтальная связка).

Механизм перелома зуба зависит от причины. При травматическом (силовом) воздействии сначала всегда возникает вывих зуба а затем трещина и/или перелом (полный или неполный). Всегда страдает альвеола и периодонтальная связка, а также мягкие ткани, окружающие зуб. Альвеола иногда тоже ломается – возникает трещина или полный отлом альвеолярной костной стенки. Периодонтальная связка растягивается при ударе с последующим вывихом зуба и полностью разрывается при переломе зуба.

При возникновении внутриканальной резорбции зуба, связанной с хроническим воспалением в канале, происходит значительное истончение стенок корня зуба со стороны канала. В случае механического воздействия на зуб возможен перелом. Механизм развития резорбции следующий – при возникновении воспаления происходит изменение pH среды (сдвиг в кислую сторону). Дентин (основная ткань зуба) и эмалевые структуры начинают растворяться хелатными соединениями. Хелатные соединения имеют свойство связываться с ионами кальция в составе дентина, и благодаря химической реакции они размягчают твёрдые ткани зуба. Кроме того, при травме возникает внутрипульпарное кровотечение с образованием сгустков, которые замещаются грануляционной тканью с гигантскими многоядерными клетками, которые резорбируют дентин.

Возникновение внешней резорбции связанно, как правило, с неблагоприятным внешним воздействием на зуб: давлением ретенированного зуба или длительным некорректным ортодонтическим лечением. При этом истончение стенки корня зуба происходит снаружи, но результат один – снижение биомеханических свойств корня зуба с возможностью возникновения перелома при активных механических воздействиях (жевании, ударах и т. п.)[1][6][7].

Классификация и стадии развития перелома зуба

Существует несколько вариантов классификаций перелома зуба.

В зависимости от локализации линии перелома различают:

• перелом коронковой части зуба;
• перелом корня зуба;
• сочетанный перелом (коронки и корня зуба).

По характеру перелом может быть:

• продольным – зуб ломается вдоль вертикальной оси;
• поперечным – зуб ломается поперек оси;
• косым (вариант поперечного).

Выделяют разные виды перелома коронки зуба:

• в пределах эмали;
• в пределах дентина;
• с вскрытием и без вскрытия пульпы зуба.

Виды перелома корня зуба по степени его повреждения:

• полный;
• неполный.

По локализации повреждения корня зуба:

• верхушка корня зуба;
• средняя треть;
• область шейки зуба.

Стадии развития заболевания:

• “острый” перелом – перелом, возникший вследствие травмы;
• перелом, возникший как осложнение трещины зуба. Трещина зуба – это неполный перелом, находящийся либо в пределах эмали, либо в пределах эмали и дентина, либо проходящая через все ткани зуба – эмаль, дентин, цемент и пульпу. При трещине зуба сохраняется его единство, устойчивость и положение, но при наличии глубокой трещины, если произойдет механическое воздействие, возможно расхождение трещины с возникновением вертикального перелома зуба [6].

В 1970 году детские стоматологи Дж. Эллис и К. Дейви представили наиболее полную классификацию переломов зубов, которая основана на локализации перелома. Выделено девять классов.

1. Простой перелом коронки с небольшим переломом в области дентина или без него.
2. Обширный перелом коронки с участием значительного количества дентина, но не затрагивающий пульпу.
3. Обширный перелом коронки с участием значительного количества дентина и вскрытием зубной пульпы.
4. Травмированный зуб с нежизнеспособной пульпой с потерей или без потери структуры коронки.
5. Зубы, потерянные в результате травмы (полное выпадение зуба).
6. Перелом корня с потерей структуры коронковой части зуба или без неё.
7. Смещение зуба без перелома коронки или корня.
8. Перелом коронки в большом объёме и её замена.
9. Травматические повреждения молочных зубов [8].

Осложнения перелома зуба

Поперечный (горизонтальный) перелом

В случае перелома коронковой части зуба без повреждения пульпы при отсутствии лечения может развиться кариес и в дальнейшем пульпит и периодонтит. При переломе, сопровождающемся вскрытием пульпы, осложнением является острый пульпит. Возникновение пульпита сопровождается ярко выраженной болью в области причинного зуба с иррадиацией (распространением) по ветви тройничного нерва в область соседних зубов или зубов антагонистов. Боль в основном беспокоит ночью. Без соответствующего лечения острый пульпит может перейти в хронический, а в дальнейшем – в периодонтит, характеризующийся симптомом “выросшего зуба” (ощущением того, что зуб выдвинулся, на него нельзя накусить, так как это причиняет боль). Чётко можно определить причинный зуб, проводя перкуссию – постукивание по зубу. Боль возникает также при употреблении горячей пищи.

При отсутствии лечения через какое-то начинается время процесс склерозирования пульпы – дегенерация, атрофия пульпы, её замещение соединительной тканью. Как правило, острой боли на этом этапе нет, но в кости, окружающей зуб, начинают развиваться хронические воспалительные процессы – оститы или радикулярные кисты.

Вертикальный перелом зуба

Эта травма несовместима с дальнейшим существованием данного зуба в альвеоле. Без лечения (в данном случае оно подразумевает удаление зуба) ситуация приводит к быстрому развитию воспалительного локального процесса – периодонтита зуба, который в дальнейшем может перейти в периостит (воспаление надкостницы), остеомиелит (хроническое воспаление кости, которое приводит к резорбции костной ткани в области очага) и в обширное воспаление мягких тканей – абсцесс челюстно-лицевой области.

При этом вокруг зуба возникает гнойный инфильтрат, расплавляющий окружающие ткани. У пациента ухудшается общее состояние, поднимается температура, возникает отёк щёчной или подчелюстной области. Без проведения соответствующего лечения (удаления зуба, вскрытия периостита или абсцесса) процесс быстро приобретает “разлитой” характер. В этом случае возможно возникновение флегмоны мягких тканей лица и шеи. Такое быстрое и опасное течение воспалительных процессов полости рта обусловлено особенностями строения клетчаточных пространств лица и шеи. Клетчаточные пространства располагаются между мышечными фасциями. Они представляют собой рыхлую соединительную ткань. Отличительной особенностью этой ткани является быстрое развитие в ней гнойного воспаления, которое распространяется затем на близлежащие мышцы и сухожилия.

К осложнениям перелома также можно отнести резорбцию (внешнюю и внутреннюю) корня зуба после травмы. Она возникает через несколько месяцев. Резорбция может быть в области апекса (верхушки) корня или в области перелома корня зуба. Она возникает из-за отсутствия “замещающей мозоли”, которая должна восстанавливать ткани корня зуба – дентин и цемент. Симптоматика достаточно скудная. Это может быть подвижность зуба или возникновение боли при накусывании на зуб. Как правило, чётко диагностировать резорбцию возможно после проведения рентгенографического исследования. Эта ситуация является поздним осложнением перелома зуба. Зуб подлежит удалению [9].

Диагностика перелома зуба

Сбор анамнеза

Пациент обычно рассказывает о каком-либо механическом воздействии на область челюсти – удар, травма вследствие неудачного падения и т. п. Вспоминает ситуацию, когда пережёвывал твёрдую, жёсткую пищу и внезапно почувствовал боль в области определённого зуба.

Физикальное исследование

Осмотр. Возможно обнаружить следы механического воздействия в области мягких тканей лица – синяки, кровоподтёки, отёк пострадавшей области. При переломе коронковой части зуба можно увидеть дефект тканей коронки зуба. В случае перелома с повреждением тканей пульпы видно пульпу в зоне перелома [6]. Зуб приобретает красный или фиолетовый цвет вследствие кровоизлияния пульпы. При переломе корня с частичным смещением наблюдается изменение положения коронки зуба относительно оси зуба.

Перкуссия и пальпация. Перкуссия зуба всегда будет болезненна, независимо от уровня перелома. Пальпация в области проекции корня позволяет провести дифференциальную диагностику между вывихом зуба и переломом корня зуба. Если положить палец в область проекции корня и осторожно двигать коронковую часть зуба, можно определить линию перелома.

Инструментальное исследование

Электроодонтодиагностика (ЭОД ) – это метод, позволяющий определить жизнеспособность пульпы в случае её травматического повреждения. Электровозбудимость пульпы зависит от её состояния. Чем выше сила тока, на которую реагирует зуб, тем сильнее повреждён сосудисто-нервный пучок. В норме сила тока 2-6 мкА, при повреждениях – до 100 мкА и более [1]. От жизнеспособности пульпы будет зависеть тактика лечения – нужно ли проводить эндодонтическое лечение (удаление сосудисто-нервного пучка).

Рентгендиагностика. При проведении прицельной рентгенографии зуба или компьютерной томографии этой области будет чётко видна линия перелома – линия нарушения целостности тканей зуба в виде темной полоски. Если перелом существует длительное время, в области периодонтальной связки по периметру корня зуба около линии перелома можно видеть зоны “затемнения”, которые свидетельствуют о развитии воспалительного процесса в кости [6][10].

Лечение перелома зуба

Перелом коронковой части зуба

В случае небольшого дефекта коронковой части производится сошлифовывание острых краёв и восстановление дефекта с помощью пломбировочного материала или керамической вкладки.

В случае перелома коронки зуба с минимальным повреждением пульпы есть возможность избежать депульпирования зуба и провести лечение биологическим методом (например, с применением препарата Биодентин – стоматологического цемента на основе силиката кальция, который стимулирует образование заместительного дентина). Если перелом открывает пульповую камеру, убирается только коронковая часть пульпы, а корневая часть пульпы остается витальной (живой).

Если произошёл полный горизонтальный перелом коронки зуба, зуб депульпируется, и корень используется для протезирования с применением внутриканальных ортопедических конструкций – штифтов и вкладок.

Перелом корня зуба

Тактика лечения зависит от уровня перелома и от состояния пульпы зуба. В случае перелома корня зуба в области апекса (верхушки зуба) проверяется жизнеспособность пульпы. Если она сохранена, необходимо наблюдение с периодической проверкой жизнеспособности – один раз в 3 месяца в первый год, затем один раз в год. Если пульпа сильно повреждена, проводится операция по удалению апекса корня (апикальная хирургия) с предварительным депульпированием зуба. В идеальной ситуации пульпа сохраняется и в области перелома образуется “мозоль” из заместительного дентина и цемента.

В случае перелома средней или верхней части корня (на уровне шейки зуба) также проверяется жизнеспособность пульпы. Оптимально – оставить зуб с сохранением сосудисто-нервного пучка.

Если пульпа не повреждена, зуб иммобилизируется (его делают неподвижным) с помощью шины на срок до 5 недель. За это время возможно образование “мозоли” в этой области за счёт деятельности цементобластов и одонтобластов. Это клетки, находящиеся на внутренней поверхности пульповой камеры, участвующие в процессе образования нового дентина и цемента. При нежизнеспособности пульпы зуб депульпируют и также иммобилизируют с постоянным наблюдением. Иногда требуется резекция кости и/или мягких тканей вокруг корня для создания достаточной высоты феррула. Если по результатам рентгенограммы “мозоль” не образовалась или появился абсцесс десны или наружного свищевого отверстия, зуб удаляют с одномоментной или отсроченной установкой имплантата.

При полном вертикальном переломе зуб удаляется с одномоментной установкой имплантата и временным протезированием. Постоянное протезирование производится через несколько месяцев [11].

Прогноз. Профилактика

Прогноз в случае перелома зуба зависит от уровня перелома, от степени повреждения пульпы зуба и вида перелома (горизонтальный, вертикальный, косой).

При горизонтальном переломе коронковой части зуба без вовлечения пульпы прогноз хороший, кроме керамической вкладки или пломбы дополнительных методов лечения не требуется.

Прогноз неблагоприятный при вертикальном переломе, в этой ситуации зуб подлежит удалению с немедленной или отсроченной имплантацией. Зуб удаляется также в случае возникновения осложнений после проведённого лечения при других видах перелома (например, при появлении абсцесса десны или наружного свищевого отверстия).

Достаточно часто через несколько месяцев может возникнуть резорбция корня в области верхушки корня или боковая резорбция в области линии перелома. Предсказать вероятность образования или отсутствия резорбции не представляется возможным.

Профилактикой перелома зуба является общая стоматологическая профилактика: недопущение развития процессов, приводящих к депульпированию зуба. Зуб, лишённый сосудисто-нервного пучка, становится хрупким и требует покрытия керамической коронкой. Необходимо соблюдать осторожность при жевании и откусывании твёрдой и жёсткой пищи, избегать ударов по лицу. При занятии травматичными видами спорта соблюдать правила безопасности и пользоваться защитными капами [12].

Источник