Вдавленный перелом стенки лобной пазухи
- Авторы
- Файлы
По нашим данным, количество пострадавших с переломами стенок лобных пазух растет, так, если за 1995 год в ЛОР клинику РостГМУ поступило 7 человек с указанной патологией, за 2004 – 45, за 2007 – 38.
При переломах имеется несколько вариантов расположения обломков стенок лобных пазух: 1) свободно лежащие в просвете пазухи; 2) фиксированные на слизистой оболочкенадкостнице и отделенные друг от друга и соседних участков кости; 3) фиксированные на слизистой оболочке, имеющие связь с другими участками кости и при их сопоставлении – составляющие единую структуру кости, разделенную лишь линиями перелома; 4) сочетания указанных вариантов.
Обязательным элементом лечения считаем хирургическую ревизию поврежденной лобной пазухи (Волков А.Г., Гюсан А.О., 2006, 2007) с последующей пластикой костных дефектов. Это вмешательство может быть отсрочено на 3-8 дней в зависимости от тяжести состояния пострадавшего и наличия сочетанных травм.
Мы провели анализ историй болезни 92 пострадавших, оперированных и пролеченных нами за 1995-2008гг. Всегда, при переломах стенок лобных пазух, мы стараемся оперировать больных доступом через лицевую стенку поврежденной (или более поврежденной – при двустороннем процессе) лобной пазухи (Portmann G., 1951), что позволяет иметь более широкий обзор операционного поля и устья лобно-носового канала, уменьшать степень повреждения тканей и создавать хорошие предпосылки для пластики костного дефекта и формирования благоприятного косметического эффекта. Только в случаях открытых переломов стенок лобных пазух (7,6%) мы приспосабливали форму мягкотканного доступа в просвет поврежденной лобной пазухи к форме имеющихся повреждений тканей. Практически всегда (у 90 из 92 больных – 97,8%) в просвете пазухи имелся гемосинус в виде свежей крови, обнаруживаемой во время ранней ревизии пазухи или кровяные сгустки различного срока давности – при отсроченном вмешательстве. После удаление мелких, свободно лежащих отломков, тщательно промывали просвет пазухи, исследовали степень проходимости лобно-носового канала и приступали к закрытию костного дефекта. Способы фиксации во многом зависят от вариантов расположения, фиксации и величины обломков. Иногда крупные обломки фиксируем различными способами к краям неизмененных стенок пазух или костным образованиям за их пределами. В случаях, когда крупные обломки расположены вблизи друг друга, проводим их скрепление проволокой или никелида титана, возможно – викрилом после формирования каналов в их краевых отделах с помощью фрез или специальных пробойников. В некоторых случаях фиксацию обломков проводим с использованием фигурных фрагментов из деминерализованных костных трансплантатов (ДКТ) в виде «грибков». Чаще всего такой способ фиксации используется при переломах задней стенки пазухи.
Такие варианты фиксации невозможны при мелкооскольчатых переломах и в таких случаях мы проводим двухэтапное вмешательство – во время первого этапа сопоставляем и скрепляем (или фиксируем обломки без скрепления) фрагменты собственной кости больного с ДКТ, затем проводим тугую фиксирующую тампонаду полости пазухи куриным яичным белком (нативным или в пропорции 1:4 с теплым физиологическим раствором) (Волков А.Г., 1989, 2000). После значительного уменьшения подвижности обломков проводим второй этап пластики – закрытие костного дефекта пластиной из ДКТ и наложение послойного шва на мягкие ткани.
Если не удается провести закрытие костного дефекта одним фрагментом ДКТ, используем несколько вариантов пластики – «черепицей», укладываемыми послойно несколькими фрагментами или «разнорядным строем».
Вся группа больных наблюдалась после операций в пределах 10 лет. За это время каких-либо осложнений в виде острых или хронических воспалительных процессов не отмечено. Смещения трансплантатов в раннем послеоперационном периоде не отмечалось, аутоостеогенез развивался адекватно возрастным категориям. В отдаленном послеоперационном периоде ни у одного больного не отмечалось косметической деформации оперированного региона в соответствии, что укладывается в принципы воздействия индуцированного белка имплантированных ДКТ на близлежащие ткани, и позволяет считать космитические и функциональные последствия наших вмешательств положительными.
Библиографическая ссылка
Волков А.Г. ПЕРЕЛОМЫ СТЕНОК ЛОБНЫХ ПАЗУХ, ОСОБЕННОСТИ ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВИЗИИ И ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ПЛАСТИКИ // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 5. – С. 85-86;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=10007 (дата обращения: 15.04.2021).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Мы оказываем помощь пациентам с нейрохирургической патологией головного и спинного мозга, осложненными повреждениями и заболеваниями черепа и позвоночника, периферической нервной системы с 1959 года.
Вдавленные переломы свода черепа, лобных пазух
При черепно-мозговой травме с приложением ударной силы к костям черепа достаточно нередко могут возникать переломы – как свода, так и основания черепа.
Виды
Выделяют следующие разновидности таких переломов:
- линейные,
- оскольчатые,
- дырчатые
- и вдавленные.
Классификация
Вдавленные переломы возникают при вдавлении костных отломков в полость черепа. В связи с этим эти переломы подразделяются на:
- импрессионные, когда сохраняется анатомическая связь отломков с прилежащими костями черепа,
- и на депрессионные – когда анатомическая связь теряется.
Степени внедрения
Помимо этого, вдавленные переломы различаются по степени внедрения отломков в полсть черепа.
Если смещение в полость черепа происходит более чем на толщину сломанной кости, то это ведёт к сдавлению подлежащей ткани головного мозга, ранению или сдавлению прилежащих кровеносных сосудов, что вызывает развитие тех или иных неврологических симптомов.
Иногда под областью перелома возникает зона ушиба головного мозга. Кроме того, нужно учитывать, что сразу под костями черепа размещаются мозговые оболочки.
В том случае, если кожные покровы и подлежащие мягкие ткани над поломанной костью являются повреждёнными, то такая черепно-мозговая травма с вдавленным переломом относится к открытой и поэтому вызывает опасение в аспекте проникновения инфекции в полость черепа.
В случае, если повреждённой является твёрдая (дуральная) мозговая оболочка и через рану (или естественные отверстия лицевой зоны) вытекает жидкость, которая в таких случаях представляет собой так называемый ликвор, в норме омывающий головной и спинной мозг, то такая черепно-мозговая травма считается открытой и проникающей. В этом случае, как правило, необходимо хирургическое лечение.
Вдавленный перелом может быть выявлен при хирургической обработке раны, с помощью рентгенографии костей черепа, и лучше всего, при выполнении компьютерной томографии головы.
Оперативное лечение
Вдавленные переломы костей черепа, как правило, требуют оперативного нейрохирургического лечения.
При выполнении операции вдавленные отломки, если это представляется возможным, поднимаются до уровня их нормального анатомического стояния, после чего крепятся в этом положении к окружающим костям с помощью специальных титановых имплантов, шурупов и специального медицинского цемента.
В случае, если твёрдая (дуральная) оболочка мозга является повреждённой, необходимо тщательно ушить её либо же выполнить герметичную её пластику естественными тканями или специальными материалами.
Иногда, при травматических повреждениях лобной кости, может возникать такой вид вдавленного перелома, как перелом наружной и/или внутренней стенок лобной (фронтальной) пазухи. Она располагается в области надбровья, является воздухоносной пазухой, её стенки являются довольно тонкими и достаточно легко ломаются, что проявляется весьма заметным вдавлением в травмированной области, которое воспринимается как серьёзный косметический недостаток.
Реконструктивно-косметические вмешательства
В этом случае хирургическое является одновременно и реконструктивно-косметическим. Особенность лобной пазухи состоит в том, что она является воздухоносной полостью, сообщаясь с другими околоносовыми пазухами, и может содержать патогенные (болезнетворные) бактерии, которые способны вызвать инфекционные осложнения в зоне вдавленного перелома, что, в свою очередь, может привести к развитию внутричерепной инфекции.
Кроме того, важным является тот момент, чтобы оперативное вмешательство было проведено как можно раньше, чтобы не допустить возможности неправильного сращения вдавленных костных отломков.
Во время операции костные фрагменты вдавленного перелома устанавливают на своё место, после чего происходит их фиксация титановыми имплантами и шурупами.
В случае, если поломана задняя стенка лобной пазухи, имеется достаточно высокая вероятность того, что мозговые оболочки могут быть повреждены, ввиду чего возможна ликворея – истечение спинномозговой жидкости из зоны перелома. Тогда необходимо тщательно ушить повреждённую твёрдую (дуральную) мозговую оболочку либо же выполнить герметичную её пластику естественными тканями или специальными материалами.
Показания к консервативному лечению
- смещение отломков в полость черепа не достигает толщины кости,
- не вызывает неврологической симптоматики
- и не сопровождается признаками компрессии мозга,
- а также в случае отказа больного от оперативного лечения.
Особое внимание в курсе консервативной терапии уделяется профилактике внутричерепных инфекционных осложнений.
Статья проверена врачом-нейрохирургом высшей категории АЛЕКСЕЕМ ЛЕОНТЬЕВЫМ, носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста. Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
Если у Вас есть признаки или симптомы, указанные в статье, мы рекомендуем записаться на консультацию к специалисту.
Источник
Последние 10 лет в мире ознаменовались значительным ростом дорожно-транспортных происшествий (ДТП), природных катаклизмов и насильственных травм. Это привело к увеличению числа пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Частота ЧМТ в России на 1000 населения в год колеблется от 1,8 до 4,7, в среднем составляет 4,0-4,5. В США в год ЧМТ регистрируются у 2 из 1000 человек, в Великобритании – у 4,3, в Австралии – у 3,2 [1]. В настоящее время ЧМТ является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации трудоспособного населения. Отдельно стоит отметить, что в общей структуре ЧМТ 11,4% приходится на краниоорбитальные повреждения [2], неправильное и несвоевременное устранение которых приводит к тяжелым функциональным, косметическим и гнойно-септическим осложнениям. От 5 до 15% всех переломов лицевого скелета приходятся на переломы стенок лобной пазухи, из которых 33% занимают изолированные переломы передней пластинки лобной пазухи [3]. Основным кожным доступом для открытой репозиции и внутренней фиксации данных повреждений является коронарный, который сопряжен с развитием обширных послеоперационных рубцов, алопеции, а также сопровождается риском повреждения лицевого и надглазничного нервов [4].
Вышеперечисленные недостатки традиционных способов хирургического лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи определяют необходимость поиска новых малоинвазивных методов лечения, которые позволят значительно улучшить функциональные и косметические результаты. Решение данных задач стало возможным посредством внедрения в хирургию краниоорбитальных повреждений методики эндовидеоассистирования, которая заслужила признание и уже заняла прочные позиции в других областях нейрохирургии [5, 6].
Впервые эндоскопическое лечение изолированных вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи описано в 1996 г. H. Graham и P. Spring [7].
Подтверждение на секционном материале возможности эффективного эндоскопического хирургического лечения переломов передней пластинки лобной пазухи было получено в исследовании E. Strong в 2003 г. [8]. При изучении современной литературы, посвященной эндоскопическому способу лечения переломов лобной кости, обращают на себя внимание в основном описательный характер этих работ, неопределенность окончательных критериев отбора пациентов, показаний и противопоказаний к таким операциям, отсутствие детального описания хирургической техники выполнения данных вмешательств. В связи с указанными недостатками исследовательских работ проблема реконструкции дефектов и деформаций лобной кости на основе возможностей эндовидеоассистирования требует дальнейших исследований.
Цель исследования – разработать методику хирургических вмешательств с использованием эндовидеоассистирования у пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи.
В основу настоящего исследования легли результаты обследования и хирургического лечения 34 больных, отобранных из 4650 пациентов с ЧМТ различной степени тяжести, госпитализированных в период с 01.05.06 по 30.06.14 в отделение неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. В 1-ю группу были включены 17 пациентов (13 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 18 до 45 лет с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи, оперированных с использованием эндоскопии (табл. 1). Дооперационное обследование включало клинико-неврологический осмотр, рентгеновскую компьютерную томографию с последующей 3D-реконструкцией в стандартных проекциях [9]. У 10 пациентов имелся изолированный вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи, у 6 – зона вдавления передней стенки лобной пазухи сопровождалась вовлечением надбровной дуги (рис. 1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика групп больных с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи Рис. 1. Дооперационные компьютерные томограммы пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи. а – аксиальная проекция; б – 3D-реконструкция; в – вовлечение в зону вдавления глабеллы.
Характер ЧМТ у 11 пациентов был установлен как сотрясение головного мозга, у 6 – ушиб головного мозга легкой степени.
2-ю группу, которая служила контролем, составили 17 больных с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи, оперированных через коронарный разрез. У 9 пациентов имелся изолированный вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи, у 8 – зона вдавления передней стенки лобной пазухи сопровождалась вовлечением надбровной дуги. Характер ЧМТ у 10 пациентов был установлен как сотрясение головного мозга, у 5 – ушиб головного мозга легкой степени и у 2 – ушиб головного мозга средней степени тяжести (см. табл. 1).
Целью хирургического лечения у пациентов обеих групп служили профилактика заболеваний лобной пазухи (фронтиты, мукоцеле), устранение косметического дефекта. Противопоказаниями к использованию эндоскопической техники являлись многооскольчатый характер перелома, повреждение задней стенки лобной пазухи или лобно-носового канала, а также вовлечение в зону вдавления верхнего края орбиты. В данных случаях оперативное лечение проводилось с использованием коронарного доступа. Все больные были оперированы под общей анестезией в положении на спине. Для эндовидеоассистирования применяли ригидные эндоскопы диаметром 4 мм и углами обзора 0 и 30°, коннектор для интраоперационной смены эндоскопов.
Методика хирургического вмешательства
В первой группе пациентов хирургическое лечение начинали с выполнения кожного разреза длиной до 5 см, расположенного на 1 см кзади от линии роста волос. Затем под контролем эндоскопа с углом обзора 30° осуществляли поднадкостничную диссекцию кожно-апоневротическо-надкостничного лоскута по направлению к месту повреждения. После чего выполняли мобилизацию отломков с последующим их удалением вместе с измененной слизистой лобной пазухи. Для восстановления контура передней стенки лобной пазухи использовали смоделированную по форме лобной кости титановую пластину. Фиксацию ее обеспечивали чрескожно проведенными микровинтами диаметром 1,2 мм. Операцию завершали послойным ушиванием мягких тканей головы и наложением внутрикожного шва (рис. 2).
Рис. 2. Этапы хирургического лечения пациента с изолированным вдавленным переломом передней стенки лобной пазухи с применением эндовидеоассистирования. а – проекция кожного разреза; б, в – эндоскопический поднадкостничный доступ к месту перелома и удаление отломков; г – моделирование титановой пластины по форме лобной кости; д, е – чрескожная фиксация титановой пластины микровинтами.
Основным направлением совершенствования методик и техник хирургических вмешательств у пациентов с краниоорбитальными повреждениями является уменьшение травматичности операции. Применение эндовидеоассистирования во многом позволило решить проблемы традиционных открытых вмешательств. Предоставляя необходимое оптическое увеличение и хорошее освещение, обеспечивая миниинвазивность хирургического вмешательства, эндоскопическая техника позволяет достичь хороших косметических и функциональных результатов.
В группе пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи, хирургическое лечение которых выполняли с использованием эндовидеоассистирования, пластику лобной кости удалось выполнить 16 пациентам. У всех больных, по данным клинического осмотра и КТ, были достигнуты хорошие косметические и функциональные результаты (рис. 3). Лишь у одного больного из данной группы потребовалась инверсия с эндоскопического доступа в открытый коронарный. Это было связано с тем, что зона вдавления передней стенки лобной пазухи включала в себя область глабеллы и кости носа, что, ввиду низкого расположения, стало препятствием для адекватной репозиции отломков и пластики лобной кости с использованием эндовидеоассистирования.
Рис. 3. Послеоперационные компьютерные томограммы. а – аксиальная проекция; б – 3D-реконструкция; в – внешний вид пациента с вдавленным переломом передней стенки лобной пазухи, оперированного с использованием методики эндовидеоассистирования.
Основные характеристики оперативного вмешательства при применении эндоскопических и традиционных способов лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи представлены в табл. 2.
Таблица 2. Основные характеристики оперативного вмешательства при применении методики эндовидеоассистирования и традиционных способов лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи
При сравнении с контрольной группой пациентов, где хирургическое лечение изолированных вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи выполняли открытым способом, совершенно очевидно, что в первой группе больных эндовидеоассистирование позволило избежать выполнения кожного коронарного разреза и соответственно развития обширного послеоперационного рубца, порой представляющего для пациента более значимый косметический дефект, нежели сам перелом. Безусловно, с использованием эндоскопической техники устраняется необходимость формирования кожно-апоневротического лоскута на значительном расстоянии от места перелома. Это, в свою очередь, полностью снижает риск повреждения лицевого и надглазничного нервов. Длительность операции с использованием эндовидеоассистирования была в 1,5 раза меньше, чем при применении традиционного способа лечения вдавленных переломов передней пластинки лобной пазухи. Вышеуказанные преимущества применения эндовидеоассистирования привели к уменьшению длительности восстановительного периода и сроков госпитализации (с 9-10 сут после традиционных методов до 4-6 сут после эндоскопических). Осложнений хирургического лечения во всех группах больных зафиксировано не было.
На основании полученных данных хирургического лечения пациентов с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи нами разработан алгоритм выбора хирургического доступа для лечения данной категории больных (рис. 4).
Рис. 4. Алгоритм выбора хирургического доступа для лечения пациентов с переломами передней стенки лобной пазухи.
На основании полученных данных можно заключить, что методика эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пациентов с дефектами и деформациями лобной кости, предоставляя необходимое оптическое увеличение, хорошее освещение, улучшенный обзор операционного поля и малотравматичность операции, позволяет избежать нежелательных обширных послеоперационных рубцов и достичь хороших косметических и функциональных результатов. Применение данной методики обеспечивает сокращение продолжительности оперативного вмешательства, а также уменьшение сроков пребывания больного в стационаре. В итоге сокращается длительность восстановительного послеоперационного периода.
Источник