Вдавленный перелом надбровной дуги

Одними из самых опасных травм, встречающихся в медицинской практике, являются нарушения целостности черепа, примером этого будет перелом лобной кости. Мозг отвечает за все функции организма. Любой незначительный «дефект» этого загадочного и таинственного органа может непоправимо сказаться на здоровье индивидуума.

Лобная кость – это передняя часть черепа, в которой находится отдел головного мозга, отвечающий за зрение и обоняние. Под воздействием внешних факторов может произойти перелом или сильный ушиб этой уязвимой части мозгового отдела. Этиология такого повреждения может быть различной: от падения до огнестрельного увечья. Летальный исход составляет около 25-50%. Эта цифра индивидуальная для каждого случая, так как зависит от многих факторов.

Разновидности переломов лобной кости

Переломы лобной кости бывают:

• Линейный перелом – травма кости имеет очертание тонкой паутинной трещины, из всех категорий этот вид наименее критический, и лишь в единичных случаях требует экстренного медицинского вмешательства;
• Оскольчатый перелом – травмированная часть кости распадается на несколько осколков, нарушая строение мозга, одно из самых опасных повреждений с летальным исходом;
• Вдавленный перелом – увечье, при котором кости вдавливаются в череп, может стать причиной обширной гематомы;
• Дырчатый перелом – как следствие огнестрельного ранения, пуля зачастую проходит насквозь и несет за собой моментальную гибель.

Сзади от надбровных дуг лобной кости находятся придаточные пазухи носа. Внутри пазухи выстелены слизистой оболочкой. Перелом лобной пазухи из-за защищенного кортикального слоя (внешний слой кости) встречается реже, так как отдел более прочный. Слизистая оболочка лобной пазухи имеет свойство к образованию мукоцеле – кистеобразного расширения лобной пазухи. Мукоцеле появляется в результате скопления жидкости, а увеличиваясь, способно разъедать кости.

Для оказания помощи пациенту с переломом лобной пазухи необходима точная диагностика. Требуется длительная терапия, чтобы избежать тяжелых осложнений, которые могут проявиться лишь спустя некоторое время.

После стабилизации состояния больного, требуется тщательно обследовать область головы и шеи. Пострадавшие нередко выделяют из симптомов боль и опухлость этих частей тела. Также признаками есть выделения слизистого секрета, носовые кровотечения, кровоподтеки в области лба. Основная цель терапии – защита содержимого черепной коробки, устранение осложнений, эстетическое возобновление с регенерацией нормальных функций.

Общая симптоматика

Симптоматика такого вида нарушений зависит от сложности травмы, ее локализации, степени повреждения.

Основные жалобы: сильная очаговая боль в районе лба; тошнота; рвота, которая не приносит облегчения; кружится голова; непродолжительная или затяжная потеря сознания; при вдавленном переломе заметно искажение лобной кости; расстройство зрения, последствие которого – двоение в глазах; возбудимость либо пассивность к происходящему; бессвязность сознания; непроизвольное мочевыделение; выделение цереброспинальной жидкости путем носового хода.

Сопутствующие симптомы данных переломов – сотрясение, сильный ушиб, сдавливание. После пережитой травмы человек не всегда осознает, что с ним произошло. А сама травма, как правило, происходит с сопутствующими повреждениями организма. Характерна незначительна потеря сознания. Пациент может не помнить всех событий. По длительности беспамятства делают заключение о тяжести и сложности состояния пострадавшего.

Клинические симптомы при переломе лобной кости: тошнота и рвота, скачек артериального давления и пульса, возможен шум в ушах, а также дезориентация. Не желательно при оказании экстренной медицинской помощи давать человеку обильное питье, так как есть риск отека мозга и скопления жидкости в области головы. Алкоголь строго противопоказан, необходимо дать больному покой и тишину. Он может очень чутко воспринимать раздражающие внешние факторы: яркое освещение, резкие звуки. Этот опасный диагноз должен подтвердить травматолог и невролог, после осмотра рентгенологического снимка. Такое тщательное обследование связано с дальнейшим развитием посттравматического невроза, вплоть до приступов эпилепсии.

Ушиб головного мозга – результат геморрагии (кровоизлияния) и разрушения мозгового вещества. Известно три степени тяжести ушиба:

• легкая – кратковременная потеря сознания, длится до 15-25 минут. Больной жалуется на слабость, сонливость, недомогание, иногда присутствует кратковременная амнезия.
• средняя – потеря сознания колеблется от пары минут до нескольких часов, ярко выраженная амнезия, нарушение работы сердца, наблюдаются менингиальные симптомы, у пациента расстройство чувствительности, развивается парезы и параличи.
• тяжелая – длительное нахождение в коматозном состоянии, резкое повышение температуры тела различные неврологические расстройства, изменение мышечного тонуса. Лечение обязательно проводится в стационаре, под наблюдением специалистов. От его эффективности зависит дальнейшее выздоровление.

Сдавливание прогрессирует на фоне сжатия церебральных тканей и повышения внутричерепного давления. Это влечет за собой отмирание клеток головного мозга. Около 50% случаев заканчивается гибелью организма. Симптоматика: нарушение сна, острая боль в районе головы, появление галлюцинаций, которые сменяются апатией. Диагностируется на основе клиники и результатов томографии. Прогноз не всегда утешительный, наблюдаются расстройства двигательной, психической, речевой функций.

Диагностика

Диагностирование базируется на анамнезе заболевания (вследствие чего была нанесена травма, сколько времени прошло с момента травматизации, наличие основных и второстепенных симптомов), объективном осмотре больного, обследовании черепной коробки с помощью рентгена, консультации узких специалистов (нейрохирурги, невропатологи, травматологи).

Доврачебная экстренная помощь больному

При подозрении на перелом в лобной кости следует срочно вызвать бригаду скорой помощи. Если потерпевший в сознании, его нужно положить на спину, зафиксировав голову. Когда перелом открытый, нужна дезинфицирующая перевязка на ранение. Обязательно холод в область пораженной зоны (холодный компресс, сухой лед). В случае, когда человек находится в бессознательном состоянии, требуется повернуть голову на сторону, для безопасности больного, а именно профилактики асфиксии (закупорки дыхательных путей) во время рвоты; снять зубные протезы, бижутерию.

Лечение

Дальнейшие врачебные процедуры зависят от серьезности травмы и делятся на:

• консервативные;
• хирургические.

В первом случае процедуры будут эффективными при легких и средних степенях тяжести нарушений.

Строжайшее соблюдение постельного режима с ограничением физических нагрузок не менее 6 месяцев.

Главная цель – это убавление ликвора (спинномозговой жидкости), поэтому проводится люмбальная пункция, параллельно используются диуретики, седативные. Пациент должен стать на учет к травматологу, отоларингологу, неврологу.

Хирургическое вмешательство рационально проводить при: обломках костей, гематомах, рецидивах гнойных осложнений, когда невозможно остановить обильные выделения цереброспинальной жидкости консервативным путем.

Последствия

Результаты травм могут быть как прямыми, так и отдаленными. К прямым относятся те, которые проявляются сразу, например, гематомы в мозге. При разрыве мелких и крупных сосудов в головном мозге они могут оказывать давление на ткани и нарушать их работоспособность. По причине нарушения целостности лобной кости и неправильной асептической обработки в рану может попасть инфекция. При оскольчатых ранениях есть шанс повредить оболочки и ткани мозга.

Отдаленным последствием можно считать симптомы и синдромы, появление которых происходит спустя некоторое время, когда все ткани возобновили свои функции. Примеры: параличи, парезы, энцефалопатия, менингит, психические нарушения, кома, эпилепсия.

Реабилитация

Для людей переживших такую травму существуют реабилитационные центры, специально оборудованные, с наличием квалифицированных специалистов. Также применяют препараты для укрепления костей и ускорения регенерации.

Эффективными будут лечебные массажи, физкультура, использование водных процедур. Пациентов заново учат простым элементам самообслуживания, возрождать память, возвращать речевые навыки, разрабатывать моторику конечностей после параличей, а также устранить болевой синдром.

Активно используют эрготерапию с применением специализированных тренажеров. Все это способствуют корректированию навыков в центре реабилитации, а не методом проб и ошибок уже дома. Важную роль играет заинтересованность близких и родственников в скором выздоровлении. Цель такого восстановления – повышение качества жизни, приспособление к новым условиям и упрощение повседневной деятельности.

Последние 10 лет в мире ознаменовались значительным ростом дорожно-транспортных происшествий (ДТП), природных катаклизмов и насильственных травм. Это привело к увеличению числа пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Частота ЧМТ в России на 1000 населения в год колеблется от 1,8 до 4,7, в среднем составляет 4,0—4,5. В США в год ЧМТ регистрируются у 2 из 1000 человек, в Великобритании — у 4,3, в Австралии — у 3,2 [1]. В настоящее время ЧМТ является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации трудоспособного населения. Отдельно стоит отметить, что в общей структуре ЧМТ 11,4% приходится на краниоорбитальные повреждения [2], неправильное и несвоевременное устранение которых приводит к тяжелым функциональным, косметическим и гнойно-септическим осложнениям. От 5 до 15% всех переломов лицевого скелета приходятся на переломы стенок лобной пазухи, из которых 33% занимают изолированные переломы передней пластинки лобной пазухи [3]. Основным кожным доступом для открытой репозиции и внутренней фиксации данных повреждений является коронарный, который сопряжен с развитием обширных послеоперационных рубцов, алопеции, а также сопровождается риском повреждения лицевого и надглазничного нервов [4].

Вышеперечисленные недостатки традиционных способов хирургического лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи определяют необходимость поиска новых малоинвазивных методов лечения, которые позволят значительно улучшить функциональные и косметические результаты. Решение данных задач стало возможным посредством внедрения в хирургию краниоорбитальных повреждений методики эндовидеоассистирования, которая заслужила признание и уже заняла прочные позиции в других областях нейрохирургии [5, 6].

Впервые эндоскопическое лечение изолированных вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи описано в 1996 г. H. Graham и P. Spring [7].

Подтверждение на секционном материале возможности эффективного эндоскопического хирургического лечения переломов передней пластинки лобной пазухи было получено в исследовании E. Strong в 2003 г. [8]. При изучении современной литературы, посвященной эндоскопическому способу лечения переломов лобной кости, обращают на себя внимание в основном описательный характер этих работ, неопределенность окончательных критериев отбора пациентов, показаний и противопоказаний к таким операциям, отсутствие детального описания хирургической техники выполнения данных вмешательств. В связи с указанными недостатками исследовательских работ проблема реконструкции дефектов и деформаций лобной кости на основе возможностей эндовидеоассистирования требует дальнейших исследований.

Цель исследования — разработать методику хирургических вмешательств с использованием эндовидеоассистирования у пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи.

В основу настоящего исследования легли результаты обследования и хирургического лечения 34 больных, отобранных из 4650 пациентов с ЧМТ различной степени тяжести, госпитализированных в период с 01.05.06 по 30.06.14 в отделение неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.  Склифосовского. В 1-ю группу были включены 17 пациентов (13 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 18 до 45 лет с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи, оперированных с использованием эндоскопии (табл. 1). Дооперационное обследование включало клинико-неврологический осмотр, рентгеновскую компьютерную томографию с последующей 3D-реконструкцией в стандартных проекциях [9]. У 10 пациентов имелся изолированный вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи, у 6 — зона вдавления передней стенки лобной пазухи сопровождалась вовлечением надбровной дуги (рис. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп больных с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи

Рис. 1. Дооперационные компьютерные томограммы пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи. а — аксиальная проекция; б — 3D-реконструкция; в — вовлечение в зону вдавления глабеллы.

Характер ЧМТ у 11 пациентов был установлен как сотрясение головного мозга, у 6 — ушиб головного мозга легкой степени.

2-ю группу, которая служила контролем, составили 17 больных с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи, оперированных через коронарный разрез. У 9 пациентов имелся изолированный вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи, у 8 — зона вдавления передней стенки лобной пазухи сопровождалась вовлечением надбровной дуги. Характер ЧМТ у 10 пациентов был установлен как сотрясение головного мозга, у 5 — ушиб головного мозга легкой степени и у 2 — ушиб головного мозга средней степени тяжести (см. табл. 1).

Целью хирургического лечения у пациентов обеих групп служили профилактика заболеваний лобной пазухи (фронтиты, мукоцеле), устранение косметического дефекта. Противопоказаниями к использованию эндоскопической техники являлись многооскольчатый характер перелома, повреждение задней стенки лобной пазухи или лобно-носового канала, а также вовлечение в зону вдавления верхнего края орбиты. В данных случаях оперативное лечение проводилось с использованием коронарного доступа. Все больные были оперированы под общей анестезией в положении на спине. Для эндовидеоассистирования применяли ригидные эндоскопы диаметром 4 мм и углами обзора 0 и 30°, коннектор для интраоперационной смены эндоскопов.

В первой группе пациентов хирургическое лечение начинали с выполнения кожного разреза длиной до 5 см, расположенного на 1 см кзади от линии роста волос. Затем под контролем эндоскопа с углом обзора 30° осуществляли поднадкостничную диссекцию кожно-апоневротическо-надкостничного лоскута по направлению к месту повреждения. После чего выполняли мобилизацию отломков с последующим их удалением вместе с измененной слизистой лобной пазухи. Для восстановления контура передней стенки лобной пазухи использовали смоделированную по форме лобной кости титановую пластину. Фиксацию ее обеспечивали чрескожно проведенными микровинтами диаметром 1,2 мм. Операцию завершали послойным ушиванием мягких тканей головы и наложением внутрикожного шва (рис. 2).

Рис. 2. Этапы хирургического лечения пациента с изолированным вдавленным переломом передней стенки лобной пазухи с применением эндовидеоассистирования. а — проекция кожного разреза; б, в — эндоскопический поднадкостничный доступ к месту перелома и удаление отломков; г — моделирование титановой пластины по форме лобной кости; д, е — чрескожная фиксация титановой пластины микровинтами.

Основным направлением совершенствования методик и техник хирургических вмешательств у пациентов с краниоорбитальными повреждениями является уменьшение травматичности операции. Применение эндовидеоассистирования во многом позволило решить проблемы традиционных открытых вмешательств. Предоставляя необходимое оптическое увеличение и хорошее освещение, обеспечивая миниинвазивность хирургического вмешательства, эндоскопическая техника позволяет достичь хороших косметических и функциональных результатов.

В группе пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи, хирургическое лечение которых выполняли с использованием эндовидеоассистирования, пластику лобной кости удалось выполнить 16 пациентам. У всех больных, по данным клинического осмотра и КТ, были достигнуты хорошие косметические и функциональные результаты (рис. 3). Лишь у одного больного из данной группы потребовалась инверсия с эндоскопического доступа в открытый коронарный. Это было связано с тем, что зона вдавления передней стенки лобной пазухи включала в себя область глабеллы и кости носа, что, ввиду низкого расположения, стало препятствием для адекватной репозиции отломков и пластики лобной кости с использованием эндовидеоассистирования.

Рис. 3. Послеоперационные компьютерные томограммы. а — аксиальная проекция; б — 3D-реконструкция; в — внешний вид пациента с вдавленным переломом передней стенки лобной пазухи, оперированного с использованием методики эндовидеоассистирования.

Основные характеристики оперативного вмешательства при применении эндоскопических и традиционных способов лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи представлены в табл. 2.

Таблица 2. Основные характеристики оперативного вмешательства при применении методики эндовидеоассистирования и традиционных способов лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи

При сравнении с контрольной группой пациентов, где хирургическое лечение изолированных вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи выполняли открытым способом, совершенно очевидно, что в первой группе больных эндовидеоассистирование позволило избежать выполнения кожного коронарного разреза и соответственно развития обширного послеоперационного рубца, порой представляющего для пациента более значимый косметический дефект, нежели сам перелом. Безусловно, с использованием эндоскопической техники устраняется необходимость формирования кожно-апоневротического лоскута на значительном расстоянии от места перелома. Это, в свою очередь, полностью снижает риск повреждения лицевого и надглазничного нервов. Длительность операции с использованием эндовидеоассистирования была в 1,5 раза меньше, чем при применении традиционного способа лечения вдавленных переломов передней пластинки лобной пазухи. Вышеуказанные преимущества применения эндовидеоассистирования привели к уменьшению длительности восстановительного периода и сроков госпитализации (с 9—10 сут после традиционных методов до 4—6 сут после эндоскопических). Осложнений хирургического лечения во всех группах больных зафиксировано не было.

На основании полученных данных хирургического лечения пациентов с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи нами разработан алгоритм выбора хирургического доступа для лечения данной категории больных (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм выбора хирургического доступа для лечения пациентов с переломами передней стенки лобной пазухи.

На основании полученных данных можно заключить, что методика эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пациентов с дефектами и деформациями лобной кости, предоставляя необходимое оптическое увеличение, хорошее освещение, улучшенный обзор операционного поля и малотравматичность операции, позволяет избежать нежелательных обширных послеоперационных рубцов и достичь хороших косметических и функциональных результатов. Применение данной методики обеспечивает сокращение продолжительности оперативного вмешательства, а также уменьшение сроков пребывания больного в стационаре. В итоге сокращается длительность восстановительного послеоперационного периода.