Вдавленный перелом левой теменной кости

1.Общие сведения

Вдавленный перелом черепа – один из наиболее тяжелых и, в то же время, часто встречающихся вариантов черепно-мозговой травмы (вдавленный перелом находится в статистике ЧМТ на втором месте после интракраниальной гематомы, т.е. внутричерепного мозгового кровоизлияния, обусловленного травмой).

Из названия следует, что речь идет о механическом повреждении, при котором локальный участок черепа вминается или вбивается внутрь, во внутричерепное пространство, – где, разумеется, не должно быть ничего, кроме головного мозга и ассоциированных с ним структур (оболочек, сосудов, ликвора). Если при этом пораженные кости сохраняют механическую связь с основным сводом черепа, образуя нечто вроде целостного конусообразного вмятия вовнутрь, такой перелом называют импрессионным. Если же костные фрагменты полностью обособлены и располагаются параллельно поверхности свода и ниже, глубже этой поверхности, говорят о депрессионном переломе. Иногда выделяют и третий, экспрессионный вариант такого перелома, – когда осколки черепных костей поворачиваются вокруг своего центра и какой-то частью возвышаются над основной поверхностью черепа, словно вставшая вертикально льдина при заторном ледоходе.

Однако при всей важности этой классификации для оценки ситуации врачами неотложной помощи, суть остается инвариантной: любой вид вдавленного перелома черепа является тяжелейшей, жизнеугрожающей травмой, механически повреждающей вещество мозга и потому требующей экстренного специализированного медицинского вмешательства.

2.Причины

Большое значение имеет механизм получения травмы. Это может быть удар по неподвижной голове, при котором площадь соприкосновения с ударной поверхностью значительно меньше общей площади поверхности черепа – что создает, в соответствии с законами физики, мощный ударный импульс, т.е. кратковременное, в доли секунды, и очень интенсивное давление на ограниченном участке костного свода. В других случаях, когда при падении тела голова ударяется о неподвижный предмет с выступающим заостренным или малым по площади элементом, действует несколько иной, т.н. ударно-противоударный сценарий ЧМТ.

Вообще, характер деформирующего разрушения может значительно различаться при очень близких, казалось бы, обстоятельствах получения травмы, и определяется следующими механико-кинетическими факторами:

• пропорциональное отношение ударной площади к общей поверхностной площади черепа (чем меньше площадь приложения, тем катастрофичней последствия при одной и той же силе удара);
• импульс (произведение массы на скорость, т.н. количество движения) и векторное направление приложенной силы (по нормали, под углом, по касательной);
• область и точка приложения удара;
• кинетика черепа в момент удара (неподвижность, равномерное движение, движение с ускорением);
• масса, плотность, прочность, форма предмета (элемента конструкции, природного объекта, орудия нападения и т.п.), с которым происходит травмирующее соударение;
• состояние костей черепа и покровных мягких тканей к моменту получения травмы, их биохимический состав, толщина, физическая прочность;
• наличие на голове средств механической защиты (шлем, каска, плотный головной убор) в момент удара.

При очень интенсивных ударных воздействиях вдавленный перелом может сочетаться с линейным расколом, звездчатым или паутинообразным растрескиванием.

3.Симптомы и диагностика

В свою очередь, от ряда факторов зависит клиническая картина, развивающаяся в каждом конкретном случае: интенсивность удара, глубина проникновения костных отломков в мозговое пространство, наличие и состав патогенного микробиома, проникающего в рану через утратившие целостность кожно-волосяные покровы, общее состояние и возраст больного (напр., в зависимости от состояния тканей при одном и том же ударе у лиц разного возраста плотные мозговые оболочки могут оказаться прорванными или остаться интактными за счет «молодой» эластичности, прочности и упругости), а также, разумеется, локализация поражения мозга.

Таким образом, реактивное состояние в непосредственном периоде травмы может быть самым разным: отмечаются контралатеральные параличи в конечностях, утрата сознания, аллопсихическая дезориентация или, напротив, сравнительно адекватное осмысление происходящего, интенсивная боль в пораженном участке, оглушенность, реже эпилептический припадок. При скальпировании кожи в месте удара или повреждении цереброваскулярных артерий может развиться сильное кровотечение с быстрой кровопотерей, что чревато гиповолемическим шокоми либо острой ишемией мозга. В зависимости от локализации, может наблюдаться раздражение или выпадение каких-либо функций (например, слуховых, зрительных и т.д.). Быстро нарастающий отек мозга может привести к дыхательной недостаточности, коматозному состоянию и летальному исходу еще до прибытия помощи. Однако «центральная» (мозговая, общеневрологическая симптоматика) может быть выражена слабо или отсутствовать вовсе.

В диагностическом плане важны максимально точные анамнестические сведения (о том, когда и как получена черепно-мозговая травма, в каком состоянии пребывал больной, что делал и т.д.). На месте производится клинический осмотр с экспресс-диагностикой рефлексов, основных психических функций, общего психического и соматического статуса. Из инструментальных методов важно как можно быстрее произвести КТ или МРТ, при отсутствии такой возможности – рентгенографию в нескольких проекциях, общеклинические лабораторные анализы для своевременного выявления признаков инфицирования, латентного кровотечения и т.д.

4.Лечение

Любой вдавленный перелом костей черепа является однозначным и абсолютным показанием к нейрохирургическому вмешательству. Как правило, такая операция весьма сложна технически и может длиться несколько часов. В первую очередь необходимо устранить механическую компрессию вещества мозга; производится антисептическая и гемостатическая обработка поврежденных участков, репозиция костных фрагментов или реконструктивная пластика. Купируется отечность, развитие церебральных инфекций блокируется ударными дозами антибиотиков широкого спектра действия. Дальнейшие реабилитационные мероприятия, поддерживающая и профилактическая терапия зависят от характера и выраженности посттравматического синдрома.

Доврачебная помощь со стороны очевидцев сводится к остановке кровотечения (очень осторожная чистая повязка), принятию мер по иммобилизации больного и немедленному вызову специализированной «Скорой». Если по каким-то причинам это невозможно, ждать придется слишком долго, состояние больного быстро ухудшается, но в наличии есть транспорт, – больного с предельной осторожностью доставляют в ближайшее медучреждение, где заведомо имеется нейрохирургический сектор, или просто в ближайшую больницу (это в любом случае лучше длительного отсутствия медицинской помощи как таковой).

Источник

Коллеги, столкнулись со случаем, когда у потерпевшего обнаружено ограниченное вдавление костей черепа, видимое на рентгенограммах и при РКТ. Про нарушение целостности кости по первоначальным исследованиям судить было нельзя. Сделали целенаправленное повторное РКТ – деструкции костной ткани не выявлено.

Ранее ЧМТ категорически отрицает. Мужику за 40, поэтому восстановить данные о детстве не получилось.

Ломаем голову:

1. Свежий ли это процесс?

2. Если свежий, то как его расценивать? Определение “перелома” предусматривает нарушение целостности кости, а тут только нарушена форма.

Помогайте…

Выкладывю текст протокола.

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА Данные постановления:”ХХХХ.09г. в 11-15 … а/м ДЭУ-Нексия … совершил столкновение с а/м ВАЗ 21043 … пострадал ХХХХХХХ …” Со слов: ХХХХХ 09г. ближе к полудню был водителем легковой машины при ДТП (удар другой легковой машины под углом в переднее левое колесо). Сознание терял. Стационарное лечение в ХХХХХХ ЦРБ, затем амбулаторно.

ИССЛЕДОВАНИЕ. На исследование представлены гр-н ХХХХХХ, история болезни ХХХХХХ, амбулаторная карта, рентгеновские снимки черепа, протокол РКТ-исследования черепа.

Жалобы: приступы слабости (“ведет в стороны”) Объективно: повреждений не обнаружено. Пальпаторно на левой теменной кости определяется блюдцеобразное углубление.

Данные медицинской карты N ХХХХ стационарного больного ХХХХХХ ЦРБ:”Поступил ХХХХХ.09г. в 16-30. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, рвоту. Травму получил часа два назад при ДТП, терял сознание, в 12-35 осмотрен дежурным врачом, явился повторно в связи с ухудшением состояния. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, по внутренним органам без особенностей. АД 180/90, пульс 68 в минуту. Невролог: жалобы на головную боль, тошноту с рвотой (однократно); в сознании, астеничен, следов ушибов тела и головы нет, ЧМН б/о, Вернике-Россолимо ?) с двух сторон, мандибулярный …(неразборчиво) высокий, парезов нет, тонус сохранен, координаторные пробы удовлетворительно, сухожильные рефлексы равные, живые, патологических знаков нет; диагноз ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. На рентгенограмме черепа от ХХХХ 09г. вдавление костного фрагмента теменной кости в области теменного бугра слева, контуры вдавленного сегмента ровные, четкие (выяснить ЧМТ в прошлом), других костных изменений не определяется. ХХХХ.09г. Жалобы на головную боль, тошноту, рвоты нет. Состояние ближе к средней тяжести, в легких дыхание везикулярное, D=S, реакция на свет сохранена, живот мягкий. 25.09.09г. Общее состояние ближе к средней тяжести, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, D=S, реакция на свет сохранена, горизонтальный нистагм. 29.09.09г. Жалобы на умеренные головные боли, тошноту, рвоты нет. Состояние ближе к средней тяжести, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены, АД 140/70, D=S, реакция на свет сохранена. Невролог: жалобы на головную боль, головокружение, тошноту; в момент травмы отмечал потерю сознания, была рвота, тошнота; объективно…(неразборчиво из-за почерка). ХХХХ 09г. (через 10 дней )Отмечает улучшение, уменьшение головных болей, сон плохой. Состояние ближе к средней тяжести, гемодинамика стабильная, D=S, горизонтальный нистагм. ХХХХ 09г. (через 11 дней ) Общее состояние средней тяжести, жалобы на общую слабость, гемодинамика стабильная, D=S, конвергенция и фотореакция не нарушены, очаговой неврологической симптоматики нет, нистагма нет. ХХХХ 09г. (через 16 дней ) Общее состояние удовлетворительное, жалоб на момент осмотра нет, гемодинамика стабильная, по внутренним органам без отрицательной динамики, физиологические отправления в норме. ХХХХ 09г. (через 17 дней ) Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, гемодинамика стабильная, D=S, конвергенция и фотореакция в норме, нистагма нет, очаговой неврологической симптоматики нет, по внутренним органам без отрицательной динамики, физиологические отправления в норме. Выписан на амбулаторное лечение. Диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, вдавленный перелом левой теменной кости.”

Данные амбулаторной карты:”ХХХХ 09г. Жалоб нет, с хххх по Хххх 09г. (17 дней) находился на стационарном лечении; объективно …(неразборчиво). Невролог: жалоб на момент осмотра не предъявляет, ЧМН в норме, рефлексы равные, патологических знаков нет, в позе Ромберга устойчив; диагноз ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, вдавленный перелом теменной кости слева. ХХХХ.09г. (26 день) Жалоб не предъявляет, кожные покровы обычной окраски, при пальпации головы болезненности, припухлости, деформаций нет, активен, сознание ясное. Диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. На рентгенограмме вдавленный перелом левой теменной кости. Консультация нейрохирурга: жалоб активно не предъявляет, неврологический статус без очаговости, вдавленный перелом левой теменной кости. (29 день) Нейрохирург: с учетом клиники и РКТ противопоказаний к трудовой деятельности не выявлено. ” На представленной рентгенограмме черепа (прямая проекция) от ХХХХ 09г. определяется вдавление наружной и внутренней костных пластин левой теменной костей на глубину, чуть превышающую толщину кости, без четкой линии нарушения целостности внутренней костной пластины. Данные консультации рентгенолога от ХХХХ.09г.:”Имеется вдавленный перелом левой теменной кости, наружной и внутренней пластин, давностью не более 2-3 недель.”

На фото RKT 1-2 первичное исследование

На RKT 3-4 повторное исследование.

Источник

Вдавленные переломы костей черепа – нарушение целостности костной части головы, которые характеризуются вдавливанием кости внутрь неё. Они считаются наиболее опасными, поскольку могут спровоцировать повреждения твёрдой мозговой оболочки, кровеносных сосудов, мозгового вещества и компрессию внутричерепных структур.

Пройти диагностику и лечение вдавленных переломов костей черепа в Москве приглашает отделение неврологии ЦЭЛТ. Наша многопрофильная клиника хорошо известна на рынке платных медицинских услуг столицы и области. У нас работают ведущие отечественные специалисты, располагающие современными эффективными методиками диагностики и лечения. Вы можете записаться к ним на приём онлайн или связавшись с нашими операторами.

Что провоцирует вдавленные переломы черепа?

Перелом черепа – это травматическое нарушение целостности черепа, представляющее серьёзную опасность для жизни человека. На их долю приходится около десяти процентов от всех переломов и около трети случаев от общего числа тяжёлых черепно-мозговых травм. Чаще всего их диагностируют у молодых людей, ведущих активных образ жизни или у представителей социально-неблагополучных категорий граждан.

Переломы вдавленного типа возникают при столкновении с объектом, площадь которого меньше площади черепа. Подобное может случиться если человек падает или происходит быстрое сближение его головы с таким объектом. При этом специалисты выделяют ряд условий, которые оказывают серьёзное влияние на последствия травмы. К ним относят следующее:

• Направление ускорения головы;
• Форма и материал производства объекта, травмировавшего черепную коробку;
• Наличие предметов, смягчивших удар при переломе;
• Разность соприкасающихся площадей при ударе;
• Твёрдость кости в области перелома.

Клинические проявления вдавленных переломов черепа

Клиника переломов, как правило, индивидуальна, поскольку зависит от ряда факторов:

• сила удара;
• глубина проникновение отломков кости;
• индивидуальные показатели пострадавшего (возраст. состояние);
• локализация перелома.

У пострадавшего могут наблюдаться следующие симптомы:

• параличи рук и ног;
• потеря сознания;
• нарушения ориентации во времени и пространстве;
• яркая болевая симптоматика в поражённой области;
• ощущение оглушённости.

В зависимости от локализации травмы у пациента может наблюдаться выпадение или нарушение той или иной функции: зрительной, речевой, слуховой. Прогрессирующий отёк мозга может стать причиной дыхательной недостаточности, коматозного состояния и летального исхода до прибытия медицинской помощи.

Диагностика вдавленных переломов черепа

Перед тем как разработать тактику лечения специалисты ЦЭЛТ проводят всестороннюю диагностику травмы. Она позволяет точно определить её локализацию, размеры и последствия, к которым она привела. Оптимальным способом до сих пор остаётся рентгенография – проекционная краниография. Она обеспечивает обзор повреждения со всех сторон и позволяет понять, как именно случился перелом, что важно при подготовке к лечению.

Помимо рентгенографии для диагностики вдавленных переломов черепной коробки применяют компьютерную или магнитно-резонансную томографию, задействовав костный режим. Он позволяет определить состояние подкостного пространства. Наряду с инструментальными методиками проводится неврологическое обследование, направленное на проверку рефлексов, оценивание чувствительности и силы мышц.

Лечение вдавленных переломов черепа в ЦЭЛТ

Вдавленный перелом черепной коробки – это показание к проведению нейрохирургической операции. Все они отличаются технической сложностью исполнения, требуют от нейрохирурга особого мастерства и практического опыта и длятся не один час. Прежде всего они направлены на устранение компрессии мозгового вещества. В процессе осуществляется удаление или перемещение отломков костей, осмотр оболочек и вещества мозга. Если имеются показания удаляются выявленные гематомы и отмершие ткани, осуществляется пластика дефектов черепа, появившихся из-за перелома. Объём удаления костей, вариант доступа и срочность операции определяются индивидуально, исходя из характера травмы и тяжести состояния пациента.

В случае, если в процессе нейрохирургического вмешательства выявлены повреждения твёрдой мозговой оболочки, врач осматривает пространство под ней, удаляет гематомы и очаги размозжения. После этого он вводит в рану антибиотики. Повреждённые области твёрдой оболочки мозги удаляют, а саму её ушивают или проводят пластику с применением имплантатов из тканей пострадавшего или в виде тефлоновой мембраны. Пластика особенно оправдана поскольку исключает формирование грубых рубцов и проникновения послеоперационной ликвореи.

В отделении неврологии ЦЭЛТ работают неврологи и нейрохирурги с многолетним опытом научной и практической работы. Они располагают всем необходимым для того чтобы определить все особенности перелома и правильно провести его лечение. Вы можете записаться к ним на приём онлайн на нашем сайте или, связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788 33 88.

Источник