Вдавленного перелома черепа

Местонахождение наиболее важных органов любого живого существа, даже совершенно неизвестного, легко определить по максимальной степени защиты: самое толстое место панциря, самые крепкие кости, самые глубокие складки и т.д. В отношении человека природа или, точнее говоря, эволюция тоже отлично «знала», как и что защищать в первую очередь: сердце, легкие, но особенно – спинной и головной мозг. На вершину иерархической биопирамиды человека вознесло не сердце, – оно есть у всех высших скелетных многоклеточных, – а его уникальная центральная нервная система, исключительно сложная и очень уязвимая. Эволюция сделала все, что смогла; усилить защиту еще больше означало бы увеличить массу тела, ограничить подвижность, дополнительно затруднить роды (уже и без того непростые, потребовавшие компенсировать размер головы плода специальным эволюционным механизмом «родничка»).

Позвоночник и спинной мозг – разговор особый. Отдельной статьи требуют также самые распространенные виды черепно-мозговой травмы (ЧМТ): коммоция и контузия. Коммоция и контузия (сотрясение и ушиб головного мозга)»]. Здесь же ограничимся рассмотрением одного из наиболее тяжких вариантов ЧМТ, а именно перелома костей черепа с вдавлением.

Безопасных ЧМТ не бывает. Головной мозг действительно очень уязвим, к нему нельзя даже прикасаться. Из всех причин механической компрессии (сдавления) мозга на первом месте стоит гематома, на втором – вдавленный перелом. Практически всегда (более 98% случаев) средняя и тяжелая черепно-мозговая травма сопровождается тем или иным объемом кровоизлияния под мозговые оболочки, в желудочки или в вещество мозга, что само по себе может оказаться фатальным. Среди всех регистрируемых в травматологии летальных исходов черепно-мозговые травмы как непосредственная причина смерти занимают первое место, и обеспечивается это лидерство именно переломами костей черепа. В структуре причин самого перелома – легко предсказуемые факторы: производственный и бытовой травматизм, дорожно-транспортные происшествия, всевозможные криминальные ситуации, рельсовая травма… и за каждым из этих пунктов статистика отчетливо высвечивает тень национального проклятья и позора, ненасытного людоеда, который в яростной песне Б.Б.Гребенщикова именуется «бес» и «демон Алкоголь».

Однако тяжелые черепно-мозговые травмы, в том числе с переломами костей черепа, получают, конечно, не только «анти- и асоциальные элементы, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения». Страдают люди наиболее активного, трудоспособного, продуктивного возраста. Мужчины – более чем вдвое чаще, чем женщины.

Этиопатогенез

В данном случае подробно разбирать причины (что включается понятием «этиопатогенез» наряду с механизмами и закономерностями развития болезни), видимо, нет особого смысла: любой психически здоровый человек понимает, что голову надо беречь и охранять превыше всего, соблюдать все меры предосторожности и правила техники безопасности, пользоваться защитными средствами, падать только на бок (ни в коем случае не навзничь) и т.д. Кроме того, основные группы причин уже приведены выше.

Что касается механизмов возникновения переломов черепа, то они достаточно сложны и, – пусть даже прозвучит тавтологично, – связаны преимущественно с механикой, кинетикой и динамикой травматического воздействия.

Вдавленный перелом, по определению, представляет собой нарушение природной целостности и формы черепной коробки: какая-то ее площадь проминается ударом или давлением вовнутрь. Различают три основных типа такого перелома:

импрессионный (поверхность черепа остается относительно непрерывной; травмированный участок сохраняет связь с интактным сводом, но ударной силой вминается по типу конусо- или чашеобразного кратера);
депрессионный (образуются полностью отколотые фрагменты кости, которые находятся ниже уровня поверхности основного свода, т.е. во внутреннем пространстве черепной коробки);
экспрессионный (во многих источниках не упоминается, однако на практике действительно встречается как отдельный вариант: отломки костей вывернуты под каким-либо углом к поверхности черепа и частично выступают наружу над ее уровнем).

При травме такой интенсивности, которая смогла обусловить вдавленный перелом, всегда повреждаются не только костные структуры, но и вещество головного мозга. В самом лучшем случае, происходит тяжелая контузия (ушиб, обычно с кровоизлиянием и гематомой) без разрыва мозговых оболочек – если они и остаются сохранными, то чаще у молодых пострадавших, поскольку степень эластичности и прочности тканей существенно зависит от возраста.

Характер деформирующего костного разрушения также в какой-то степени зависит от биохимического состава костей, их прочности и толщины в месте удара, – который, в свою очередь, может прийтись как в середину одной из 23 костей черепа, так и в стык между ними, что при одной и той же силе приведет к разным последствиям. Главными же факторами являются векторы приложенных сил и реактивных внутренних напряжений. Чем ближе к нормали (прямому углу, перпендикуляру в данной точке поверхности) угол удара или давления, тем мощнее разрушительный эффект – интуитивно ясно, что удар по касательной менее опасен. При равной силе, чем меньше площадь соприкосновения, тем выше локальное давление, – это элементарный физический закон, который делает заостренные предметы гораздо более опасными, чем тупые. Чем больше импульс (уст. «количество движения», т.е. произведение массы движущегося тела на его скорость), тем мощнее удар. При падении с высоты или ином ускоренном движении, которое в доли секунды останавливается неподвижным или движущимся навстречу препятствием, физический патогенез несколько отличается от такового при ударе по неподвижной голове: возникает не только «пролом» кости, но и гораздо более опасное (зачастую фатальное) инерционное смещение головного мозга внутри черепной коробки с дополнительным ударом о внутреннюю поверхность черепа.

Зачастую вдавленный перелом сопровождается линейным, звездчатым или «паутинным». Чрезвычайно опасна, при прочих равных условиях, политравма, т.е. одновременное (с вдавленным переломом черепа) травматическое поражение еще нескольких ключевых органов: прогноз в этом случае статистически совсем плох, поскольку степени тяжести каждой травмы, так сказать, не суммируются, а умножаются, то есть последствия взаимно потенцируют друг друга.

Данные о летальности весьма разнятся в зависимости от источника, региона исследования и постановки статистико-аналитической задачи. Однако известно, что 40-60% пациентов с открытой черепно-мозговой травмой погибают еще до того, как попадут в учреждение неотложной помощи.

Достоверно известен и другой факт: автомобильные ремни и подушки безопасности, наличие на голове защитной каски, шлема или просто плотного (например, мехового) головного убора, – не говоря уже об элементарной осторожности, диктуемой инстинктом самосохранения и званием «sapiens», – во многих случаях действительно спасают жизнь. В самом буквальном смысле.

Симптоматика

Клиническая картина вдавленного перелома черепа весьма вариативна: она зависит от силы и локализации удара, степени контузии и механического поражения мозга отломками, инфекционного, шокового и многих других факторов. Чаще всего пострадавший теряет сознание, которое затем может либо восстановиться (хотя бы частично) через несколько минут, либо перейти в коматозное состояние, нередко с последующим летальным исходом. В зависимости от области и масштабов поражения мозга, в разных случаях отмечаются нарушения или выпадения различных функций: двигательных (парезы, параличи на стороне, противоположной месту удара), сенсорных, речевых, мнестических и т.д. Больной может впасть в оглушенность или глубокий сопор, утратить способность к ориентации в собственной личности и ситуации; иногда развиваются эпилептические припадки. Типичен интенсивный болевой синдром, но в отдельных случаях наблюдается анальгезия и анозогнозия (полное отрицание каких-либо проблем со здоровьем); нередки вспышки психомоторного возбуждения, рвота. При открытой ЧМТ с повреждением кожных покровов черепа и обширным скальпированием, разрывом артериол и мозговых артерий – кровопотеря может быть очень быстрой и массивной, что приводит к геморрагическому (гиповолемическому) шоку или острой ишемии мозга. Классическим симптомом тяжелой черепно-мозговой травмы считается «симптом панды» («симптом черных очков»), т.е. наличие широких темных кругов вокруг глаз. Прогностически неблагоприятным признаком служит истечение ликвора и/или крови из носа, ушей, рта и т.п. При быстро прогрессирующем отеке мозга может развиться острая, – и часто фатальная, – дыхательная недостаточность.

В то же время, клиника черепно-мозговой травмы зачастую парадоксальна, т.е. тяжесть состояния не соответствует реальной тяжести поражения. Иными словами, даже при опасной травме психоневрологическая симптоматика может оказаться вполне умеренной, и наоборот.

Диагностика

Врачу неотложной помощи важно собрать подробные анамнестические сведения об обстоятельствах получения травмы, характере поражения, состоянии больного к моменту травматизации и динамике возникших вследствие травмы нарушений. Обычно эта информация сообщается очевидцами (если они есть), реже самим пострадавшим (если он в состоянии осмысленно отвечать на вопросы).

Производится осмотр, исследуются основные рефлексы и жизненные показатели (пульс, дыхание, АД), оценивается общее состояние и психический статус больного. После доставки больного в специализированное медучреждение в экстренном порядке назначается КТ или МРТ; если томографическая аппаратура недоступна – производится рентгенография черепа в нескольких проекциях. Отбирается материал для лабораторной экспресс-диагностики (включая, как правило, пункционный забор ликвора).

Лечение

Возможности доврачебной помощи, как и ее эффективность, в рассматриваемой ситуации весьма скудны; более того, это тот случай, когда чрезмерная активность в желании помочь может резко усугубить состояние больного. Прежде всего, необходимо обеспечить безопасность и неподвижность, зафиксировать голову пораженным участком кверху, немедленно вызвать «Скорую» или любую другую помощь. Самостоятельная транспортировка больного является экстремальным, крайним выходом, – когда такая возможность есть, а ждать «Скорую» по каким-либо причинам пришлось бы слишком долго, что заведомо означало бы смерть пострадавшего. При сильном кровотечении необходимо осторожно наложить чистую повязку, при отсутствии дыхания и других признаков жизни – начинать сердечно-легочную реанимацию.

Любой вдавленный перелом черепа создает абсолютные показания к неотложному или экстренному нейрохирургическому вмешательству. После антисептической и гемостатической обработки устраняется компрессия мозга вмятыми фрагментами, извлекаются вонзившиеся отломки, производится репозиция костей и другие хирургические действия, необходимые в конкретном случае. Принимаются противоотечные меры. Обязательным является мощное антибиотическое прикрытие.

Операция может занять несколько часов, но даже самое сложное и квалифицированное вмешательство, к сожалению, не гарантирует того, что в ходе операции или в постоперационном периоде (более или менее отдаленном) не разовьются осложнения, несовместимые с жизнью.

Дальнейшая поддерживающая терапия и реабилитационная тактика полностью определяется характером и выраженностью резидуального, остаточного психоорганического синдрома.

Источник

1.Общие сведения

Вдавленный перелом черепа – один из наиболее тяжелых и, в то же время, часто встречающихся вариантов черепно-мозговой травмы (вдавленный перелом находится в статистике ЧМТ на втором месте после интракраниальной гематомы, т.е. внутричерепного мозгового кровоизлияния, обусловленного травмой).

Из названия следует, что речь идет о механическом повреждении, при котором локальный участок черепа вминается или вбивается внутрь, во внутричерепное пространство, – где, разумеется, не должно быть ничего, кроме головного мозга и ассоциированных с ним структур (оболочек, сосудов, ликвора). Если при этом пораженные кости сохраняют механическую связь с основным сводом черепа, образуя нечто вроде целостного конусообразного вмятия вовнутрь, такой перелом называют импрессионным. Если же костные фрагменты полностью обособлены и располагаются параллельно поверхности свода и ниже, глубже этой поверхности, говорят о депрессионном переломе. Иногда выделяют и третий, экспрессионный вариант такого перелома, – когда осколки черепных костей поворачиваются вокруг своего центра и какой-то частью возвышаются над основной поверхностью черепа, словно вставшая вертикально льдина при заторном ледоходе.

Однако при всей важности этой классификации для оценки ситуации врачами неотложной помощи, суть остается инвариантной: любой вид вдавленного перелома черепа является тяжелейшей, жизнеугрожающей травмой, механически повреждающей вещество мозга и потому требующей экстренного специализированного медицинского вмешательства.

2.Причины

Большое значение имеет механизм получения травмы. Это может быть удар по неподвижной голове, при котором площадь соприкосновения с ударной поверхностью значительно меньше общей площади поверхности черепа – что создает, в соответствии с законами физики, мощный ударный импульс, т.е. кратковременное, в доли секунды, и очень интенсивное давление на ограниченном участке костного свода. В других случаях, когда при падении тела голова ударяется о неподвижный предмет с выступающим заостренным или малым по площади элементом, действует несколько иной, т.н. ударно-противоударный сценарий ЧМТ.

Вообще, характер деформирующего разрушения может значительно различаться при очень близких, казалось бы, обстоятельствах получения травмы, и определяется следующими механико-кинетическими факторами:

пропорциональное отношение ударной площади к общей поверхностной площади черепа (чем меньше площадь приложения, тем катастрофичней последствия при одной и той же силе удара);
импульс (произведение массы на скорость, т.н. количество движения) и векторное направление приложенной силы (по нормали, под углом, по касательной);
область и точка приложения удара;
кинетика черепа в момент удара (неподвижность, равномерное движение, движение с ускорением);
масса, плотность, прочность, форма предмета (элемента конструкции, природного объекта, орудия нападения и т.п.), с которым происходит травмирующее соударение;
состояние костей черепа и покровных мягких тканей к моменту получения травмы, их биохимический состав, толщина, физическая прочность;
наличие на голове средств механической защиты (шлем, каска, плотный головной убор) в момент удара.

При очень интенсивных ударных воздействиях вдавленный перелом может сочетаться с линейным расколом, звездчатым или паутинообразным растрескиванием.

3.Симптомы и диагностика

В свою очередь, от ряда факторов зависит клиническая картина, развивающаяся в каждом конкретном случае: интенсивность удара, глубина проникновения костных отломков в мозговое пространство, наличие и состав патогенного микробиома, проникающего в рану через утратившие целостность кожно-волосяные покровы, общее состояние и возраст больного (напр., в зависимости от состояния тканей при одном и том же ударе у лиц разного возраста плотные мозговые оболочки могут оказаться прорванными или остаться интактными за счет «молодой» эластичности, прочности и упругости), а также, разумеется, локализация поражения мозга.

Таким образом, реактивное состояние в непосредственном периоде травмы может быть самым разным: отмечаются контралатеральные параличи в конечностях, утрата сознания, аллопсихическая дезориентация или, напротив, сравнительно адекватное осмысление происходящего, интенсивная боль в пораженном участке, оглушенность, реже эпилептический припадок. При скальпировании кожи в месте удара или повреждении цереброваскулярных артерий может развиться сильное кровотечение с быстрой кровопотерей, что чревато гиповолемическим шокоми либо острой ишемией мозга. В зависимости от локализации, может наблюдаться раздражение или выпадение каких-либо функций (например, слуховых, зрительных и т.д.). Быстро нарастающий отек мозга может привести к дыхательной недостаточности, коматозному состоянию и летальному исходу еще до прибытия помощи. Однако «центральная» (мозговая, общеневрологическая симптоматика) может быть выражена слабо или отсутствовать вовсе.

В диагностическом плане важны максимально точные анамнестические сведения (о том, когда и как получена черепно-мозговая травма, в каком состоянии пребывал больной, что делал и т.д.). На месте производится клинический осмотр с экспресс-диагностикой рефлексов, основных психических функций, общего психического и соматического статуса. Из инструментальных методов важно как можно быстрее произвести КТ или МРТ, при отсутствии такой возможности – рентгенографию в нескольких проекциях, общеклинические лабораторные анализы для своевременного выявления признаков инфицирования, латентного кровотечения и т.д.

4.Лечение

Любой вдавленный перелом костей черепа является однозначным и абсолютным показанием к нейрохирургическому вмешательству. Как правило, такая операция весьма сложна технически и может длиться несколько часов. В первую очередь необходимо устранить механическую компрессию вещества мозга; производится антисептическая и гемостатическая обработка поврежденных участков, репозиция костных фрагментов или реконструктивная пластика. Купируется отечность, развитие церебральных инфекций блокируется ударными дозами антибиотиков широкого спектра действия. Дальнейшие реабилитационные мероприятия, поддерживающая и профилактическая терапия зависят от характера и выраженности посттравматического синдрома.

Доврачебная помощь со стороны очевидцев сводится к остановке кровотечения (очень осторожная чистая повязка), принятию мер по иммобилизации больного и немедленному вызову специализированной «Скорой». Если по каким-то причинам это невозможно, ждать придется слишком долго, состояние больного быстро ухудшается, но в наличии есть транспорт, – больного с предельной осторожностью доставляют в ближайшее медучреждение, где заведомо имеется нейрохирургический сектор, или просто в ближайшую больницу (это в любом случае лучше длительного отсутствия медицинской помощи как таковой).

Источник