Варусный перелом это
Субкапитальный перелом шейки бедра.
Для диагностики перелома шейки бедра используется методика рентгена на дому.
По рентгено-диагностическим и терапевтическим соображениям мы рассмотрим в этой главе переломы бедренной кости по следующим областям:
1. шейка бедренной кости;
2. область вертелов;
3. подвертельная область;
4. диафиз;
5. дистальный конец бедренной кости.
Перед описанием переломов приведем некоторые рентгеноанатомические особенности области тазобедренного сустава.
Проксимальный суставной конец бедренной кости образуется шаровидной головкой бедренной кости и сравнительно длинной шейкой. Шейка образует с диафизом так называемый шеечно-диафизарный угол, который – за исключением патологических форм: варусного таза и вальгусного таза – образует тупой угол, уменьшающийся с возрастом. У новорожденного этот угол составляет 140-150°. С возрастом этот угол постепенно уменьшается и в зрелом возрасте составляет 120-130°. Отклонения определяются индивидуальными, конституциональными и половыми особенностями.
Рентгеновское определение шеечно-диафизарного угла возможно только при повороте нижней конечности на 12-15° вовнутрь, в результате чего шейка бедренной кости располагается во фронтальной плоскости. Величина угла меняется в зависимости от ротации бедра. При повороте кнаружи проекция угла увеличивается, при повороте вовнутрь – уменьшается.
Определяемый на заднем снимке медиальный, дугообразный край шейки бедренной кости определяется как дуга Адама. Эта дуга служит ориентиром при классификации переломов шейки бедренной кости, а также при оценке положения гвоздя.
Даже небольшие травмы у пожилых женщин могут приводить к перелому шейки бедренной кости. Вообще этот перелом встречается в различных формах в любом возрасте у лиц обоего пола.
Классификации переломов шейки бедренной кости в различное время основывались на различных данных. На основании клинических данных различались только внесуставные и внутрисуставные переломы. Позже пытались классифицировать переломы на основании их анатомической локализации. Различали: а) медиальные или субкапитальные, б) трансцервикальные и в) базоцервикальные или латеральные переломы шейки бедренной кости.
В зависимости от положения после травмы различали: 1. абдукционные и 2. аддукционные
Паувельс, основываясь на механизме перелома, в 1935 году предложил новую классификацию. Так он связывает вклинивание с наклоном плоскости перелома. Сюда он причисляет переломы, при которых определяемый угол не превышает 30°. Это I тип перелома по Паувельсу. При типе II по Паувельсу угол наклона поверхности перелома составляет По методу Паувельса этот угол определяется следующим образом: на рентгеновском снимке (или на бумажной его копии) через плоскость перелома дистального отломка проводится линия . и над ней вторая, горизонтальная вспомогательная линия, пересекающая первую. Величина угла на месте пересечения двух линий (угол наклона) определяет тип перелома по классификации Паувельса (I, II или III). По Паувельсу, горизонтальная вспомогательная линия – это прямая, соединяющая верхние углы суставных впадин. Для определения угла Паувельса делают обзорные снимки всего таза на пленке большого размера 30×40 см. Однако практически при переломах шейки бедренной кости обычно не делаются снимки всего таза. Поэтому мы рекомендуем метод измерения Линтона, который можно осуществить на снимках меньшего формата, где изображается только поврежденная область бедра.
Определение угла наклона плоскости перелома по Линтону производится так: на снимок наносятся ось диафиза и направление плоскости диафизарного угла перелома. Затем от этой линии проводится третья вспомогательная линия перпендикулярно к оси диафиза. Угол, образуемый этой линией и линией, проведенной через плоскость перелома, соответствует углу Линтона. Таким образом, здесь, в отличие от метода Паувсльса, определяется нижний угол. Эти методы отличаются друг от друга лишь тем, что при методе Линтона получаем угол на 5-7° больше. Эта разница возникает в результате того, что диафиз бедренной кости и вертикальная плоскость образуют угол приблизительно в 5-7 (физиологическое положение приведенного бедра).
Независимо от того, каким методом измерения мы пользуемся, нужно стремиться к тому, чтобы центральный луч падал на плоскость перелома при сагиттальном ходе лучей. Для этого конечность поворачивается на 12-15° внутрь, иначе шейка бедренной кости на снимке будет казаться укороченной и поверхность перелома будет иметь овальную форму.
В 1938 г. Нистрём предложил вместо абдукционных и аддукционных переломов различать вальгусные и варусные переломы.
Линтон (1944) разделение по такому признаку считает недостаточным, так как механизм перелома в обоих случаях аналогичен (поворот кнаружи). Разница, по его мнению, заключается только в степени смещения. Линтон разделяет переломы шейки бедренной кости на семь главных групп. Из них следует выделить группу, определяемую им как «интермедиарные переломы». К этому типу относятся переломы без смещения.
Уатсон-Джонс в своей классификации принимает во внимание возраст пострадавшего, прочность костей и соответствующее лечение.
По нашему мнению, с точки зрения практических требований наиболее целесообразно различать переломы шейки бедренной кости по следующей классификации: 1. медиальный варусный тип, 2. медиальный вальгусный тип, 3. латеральные переломы, 4. отслоение эпифиза.
1. Медиальный варусный перелом.
Чаще происходит перелом шейки бедренной кости по медиальному варусному типу (80-85%). Частота различна в зависимости от пола: 2/3 случаев приходятся на женщин, 1/3 – на мужчин. Обычно эта форма перелома встречается в преклонном возрасте, когда кости вследствие остеопороза ломаются даже при незначительных травмах. Встречаются такие переломы и в более молодом возрасте.
Для этого типа перелома характерно отсутствие вклинивания отломков и открытый в медиальную сторону угол между осью головки и осью шейки. Линия перелома проходит поперечно или косо у места перехода шейки в головку бедра; с головкой отламывается различной величины участок Адамовой дуги. Поврежденная конечность сильно ротирована кнаружи, поэтому задний снимок, сделанный в этом положении, непригоден для точной оценки поверхностей перелома. Проекция шейки укорочена, значительная часть ее покрыта большим вертелом, обе поверхности перелома повернуты кпереди и проецируются друг на друга. Головка бедренной кости в суставной впадине ротирована книзу, ее окружность кажется большей, чем обычно; наклон книзу является одним из признаков варусного положения.
Соответственно значительной ротации кнаружи на рентгеновском снимке малый вертел изображен полностью, шейка укорочена и почти закрыта большим вертелом.
Типичной формой смещения является укорочение, возникающее в результате того, что дистальный обломок смещается краниально, а верхушка большого вертела стоит высоко (в норме она находится на 1 см ниже верхнего края суставной впадины). Может произойти отлом небольших костных фрагментов, которые обычно смещаются кзади и каудально. К этому типу перелома относятся переломы шейки бедренной кости, ранее определявшиеся как трансцервикальные.
Снимки, сделанные при повороте конечности вовнутрь, позволяют точно определить поверхности перелома. На рентгеновском снимке шейка изображается во всю длину, малый вертел меньше или едва заметен, большой вертел виден в профиль и не закрывает шейку.
Поверхности перелома обычно хорошо изображаются на боковом снимке. Наличие открытого кзади угла является почти правилом, при этом дистальный отломок по отношению к головке бедренной кости смещается кзади; головка повернута назад.
2. Медиальный вальгусный перелом.
Медиальные вальгусные переломы, известные также под названием «вклиненные переломы», составляют 2-20% всех переломов шейки бедренной кости. По статистическим данным нашего института, эта форма повреждения составляла 13,4% всех медиальных переломов. Эта группа переломов характеризуется вклиниванием отломков. Вальгусная позиция обычно выражена незначительно. Линтон, изучая эти переломы, отмечает, что не всегда имеет место вальгусная позиция. В некоторых случаях между головкой и шейкой бедренной кости сохраняется нормальный угол. Эту форму перелома Линтон назвал «интермедиарной». В нашей практике также встречались такие виды переломов. Если поврежденная конечность не повернута кнаружи, то на заднем снимке шейка изображается во всю длину. Линия перелома проходит непосредственно на границе шейки и головки бедренной кости перпендикулярно к оси шейки. Оси головки и шейки образуют вальгусный угол. При «интермедиарном» переломе нет отклонения оси во фронтальной плоскости. На рентгеновском снимке в верхней трети перелома видно или пересечение контуров или линии уплотнения тени (вклинившиеся отломки).
При вколоченных переломах нужно определить отклонение оси в сагиттальной плоскости. Этот перелом обычно характеризуется небольшим, открытым кзади углом между головкой и шейкой. Если этот угол будет больше 20°, то перелом не может считаться стабильным и после вправления необходимо оперативное вмешательство (введение гвоздя). Стабильные переломы оперативного вмешательства не требуют.
3. Латеральный перелом шейки бедренной кости.
Это самая редкая форма из всех переломов шейки бедренной кости. Линия перелома проходит точно вдоль латеральной границы, пересекая так называемое основание шейки бедренной кости, не достигая области вертелов. Существенного смещения обычно нет. Может образоваться ротация кнаружи и варусная позиция. На боковом снимке положение оси нормальное, но могут наблюдаться варианты изгиба кпереди или кзади, выраженные в различной степени.
Этот тип перелома по своей локализации близок к переломам вертелов и практически причисляется к ним.
4. Эпифизеолиз.
Следует дифференцировать травматическое отделение эпифиза от так называемого coxa vara adolestentium, изменения, возникающего обычно при гормональных расстройствах в период полового созревания, главным образом у мальчиков. Характер изменения можно определить на •основании анамнеза и клинического обследования. Coxa vara adoles? tentium характеризуется на рентгеновском снимке изгибом шейки бедренной кости в форме посоха. При этом шейка немного расширена и дугообразно изогнута. Эпифизарная щель неправильна и может быть шире, чем на здоровой стороне, ход не горизонтальный, как в норме, а почти вертикальный.
Для точной оценки переломов шейки бедренной кости необходимы задний и боковой снимки. Задний снимок производится при повороте бедра кнутри или кнаружи. Для получения снимков и боковой проекции имеется несколько способов. Для получения заднего снимка, при сагиттальном ходе лучей, бедро должно быть повернуто кнутри или кнаружи, используется пленка размером 18×24 см. Центральный луч направляется перпендикулярно на средину тазобедренного сустава. Соответствующая точка на коже определяется таким образом: от середины линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с симфизом, перпендикулярно вниз отмеряется 2 см. В зависимости от поворота конечности, вертела, шейка и головка будут изображены на снимке различно.
На снимке, сделанном в среднем положении, малый вертел имеет вид небольшого выпячивания на внутренней стороне. Чем больше конечность поворачивается кнаружи, тем полнее изображается малый вертел, в то время как шейка укорачивается. При полном повороте кнаружи проекции большого вертела и головки бедренной кости совпадают. При повороте кнутри малый вертел становится меньше и наконец полностью исчезает, в то время как шейка изображается во всю длину. По форме и положению головки бедренной кости можно до определенной степени установить направление и степень поворота. В среднем положении участок головки бедренной кости, находящийся в вертлужной впадине, имеет форму полукруга, ямка головки не видна, и суставная щель имеет одинаковую ширину.
Чем больше головка поворачивается кпереди или кзади, тем лучше и полнее она будет видна; при среднем повороте кнаружи ямка головки изображается сбоку и хорошо видна на снимке. При варусном положении контур головки пересекает нижний край вертлужной впадины, а при вальгусном положении – дно суставной впадины.
Боковые снимки могут быть сделаны различно в зависимости от технических условий и от состояния пострадавшего. При наличии только одного рентгеновского аппарата большой мощности, трубку которого трудно установить горизонтально на уровне стола, применяется следующий метод: больной лежит на спине, поврежденная конечность (после обезболивания) сгибается в коленном и в тазобедренном суставах и отводится по возможности так, чтобы бедро прилегало своей наружной поверхностью к столу. Луч направляется перпендикулярно столу на тазобедренный сустав (Лауэнштейн). Сравнительные двусторонние снимки тазобедренного сустава производятся при так называемом положении камнесечения. При этом обе конечности пострадавшего сгибаются в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом, максимально отводятся и фиксируются или удерживаются в этом положении, причем центральный пучок лучей направляется вертикально на симфиз.
При наличии передвижного рентгеновского аппарата можно немедленно после повреждения сделать снимок при так называемом медио-латеральном ходе лучей. Больной лежит на спине, поврежденная конечность слегка отведена и вытянута в среднем положении. Здоровая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом.
Кассета прижимается по длиннику между реберной дугой и крылом подвздошной кости и образует с продольной осью тела угол в 45°. Центральный луч со здоровой стороны направляется на уровне симфиза на передне-верхнюю ость подвздошной кости. Целесообразно приподнять таз, чтобы подложить кассету под ягодичную область. С помощью специальной эластичной пленки или так называемой «седловидной» кассеты можно получить боковой снимок при латеро-медиальном направлении лучей. (Эластичная пленка, фольга – фольга, обладающая особой эластичностью. Используется, например, в случае, если кассету нужно поместить между ногами в изогнутом положении. Кассета тогда особой формы, она изогнута в виде седла, поэтому и называется седловидной. При отсутствии такой кассеты снимок производят лишь при помощи эластичной фольги.)
При свежем повреждении можно без обезболивания делать задний снимок только в случае поворота кнаружи. Поворот вовнутрь весьма болезнен и требует местного обезболивания. То же самое относится и к боковым снимкам.
Наибольший процент переломов шейки бедренной кости принадлежит к этому типу. В механизме перелома принимают участие компоненты перегиба и вращения. На основании классификации Паувельса большинство этих переломов может быть причислено к типу II Паувельса.
Теги: перелом шейки бедра
234567 Начало активности (дата): 26.07.2014 17:15:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567 Ключевые слова: диагностики перелома, шейки бедра, рентгена на дому, переломы бедренной кости по следующим областям, шейка бедренной кости, область вертелов, подвертельная область, диафиз, дистальный конец бедренной кости, области тазобедренного сустава, Проксимальный, суставной, бедренной кости, головкой бедренной кости, шейкой, Шейка, диафизом, шеечно-диафизарный угол, варусного таза, вальгусного таза, Рентгеновское, медиальные, субкапитальные, трансцервикальные, базоцервикальные, латеральные, абдукционные, аддукционные, сагиттальном, лучей, Снимки, конечности, отломки, дифференцировать, травматическое, эпифиза, coxa vara adolestentium, боковой снимки, пленка размером 18×24 см, Центральный луч, стола, симфиз, Кассета,
12354567899
Источник
Все медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедра делятся на два основных вида – абдукционные и аддукционные.
Абдукционные или вальгусные переломы – это нарушение целостности кости, при котором шеечно-диафизарный угол вследствие травмы превышает 127°. Такие переломы шейки бедра обычно бывают вколоченными. Они встречаются у 15-20% больных.
Аддукционные или варусные переломы – никогда не бывают вколоченными. Характеризуются уменьшением шеечно-диафизарного угла после травмы и приближением его к прямому углу, вследствие смещения бедра вверх.
При абдукционном переломе шейки бедра линия перелома приближается к горизонтальной, и поэтому отсутствуют раздвигающие и ротирующие натяжения. И под действием нагрузки конечности и мышечной ретракции, отломки вклиниваются один в другой, так как ось движения направлена в этих случаях так, что происходит не раздвижение, а сближение поверхностей перелома. Учитывая подобные особенности биомеханики, такие переломы имеют хорошие шансы к сращению даже в пожилом возрасте в условиях недостаточного кровообращения.
При аддукционном переломе шейки бедра линия перелома приближается к вертикальной, подверженной раздвигающим натяжениям. Сила тяжести тела и мышечная ретракция раздвигают костные фрагменты, и шейка бедра по отношению к головке смещается вверх. Подобные особенности биомеханики определяют изначально неблагоприятные условия для сращения. Поэтому в пожилом возрасте таким больным в качестве операции выбора рекомендуется эндопротезирование тазобедренного сустава.
Механизм переломов шейки бедра типичный – падение на бок на область большого вертела. Причины падения для людей пожилого и старческого возраста также типичные: падение со стула, падение на лестнице, падение на мокром полу, падение в комнате, споткнувшись о коврик или любую другую вещь, падение при попадании под ноги какого-либо предмета, например, апельсиновой корки, падение в зимнее время на обледенелый тротуар или мостовую. Переломы шейки бедра у пациентов с тяжёлым остеопорозом могут возникать спонтанно при повороте больного, при вставании со стула.
Симптомы, физикальный осмотр
В случае перелома шейки бедра больные жалуются на боль, которая локализуется в паховой области, в глубине тазобедренного сустава, боль в состоянии покоя выражена нерезко, усиливается при попытке активных и пассивных движений, особенно при нагрузке.
При осмотре отмечается вынужденное положение больного на спине, попытка изменить положение значительно увеличивает боль в паховой области, выражена наружная ротация нижней конечности – стопа своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости, что зависит от тяжести конечности и от действия ротирующих сил. Конечность укорочена, гематома в паховой области бывает крайне редко в связи с тем, что небольшой объём удерживается капсулой сустава.
При пальпации паховой области резко усиливает боль. Осевая нагрузка на большой вертел бедра значительно усиливает боль в области тазобедренного сустава, осевая нагрузка на голень и бедро (поколачивание по пяточной области выпрямленной ноги) также усиливает боль в области тазобедренного сустава.
Имеется относительное укорочение ноги на 2-4 см, вследствие смещения дистального отломка кверху при отсутствии анатомического укорочения конечности.
Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, пассивные движения в тазобедренном суставе также невозможны из-за резкого усиления болей в паховой области при попытке пассивных движений. Положительный «симптом прилипшей пятки» – пострадавший не может активно поднять ногу, лежащую на горизонтальной плоскости (на кровати), но в тоже время, пострадавший может согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставе, не отрывая пятку от постели (пятка скользит по постели).
Перечисленные клинические симптомы позволяют с большой долей вероятности диагностировать аддукционный перелом шейки бедра.
Диагностика
Рентгенограмма выполняется в двух стандартных проекциях, позволяющих уточнить диагноз и тип перелома шейки бедра по различным классификациям. Рентгенограмму в прямой проекции рекомендуется выполнять с захватом контрлатерального сустава и бедра до средней трети. Такие рентгенограммы потребуется для выполнения предоперационного планирование перед эндопротезированием тазобедренного сустава.
При абдукционных, вколоченных, переломах шейки бедра выраженные клинические симптомы часто отсутствуют. Это является причиной того, что нарушение целостности кости может быть не диагностировано при первом обращении пострадавшего к врачу. При таком типе переломов боль в области тазобедренного сустава может быть очень незначительная и являться единственной жалобой пострадавших в первые несколько дней после травмы.
При абдукционных вколоченных переломах шейки бедра правильная интерпретация рентгенограммы может вызвать затруднения. Для уточнения диагноза необходимо произвести компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ.
Помощь
Первая врачебная помощь при переломах шейки бедра заключается в транспортировке на жестких носилках и транспортной иммобилизации (подкладывание с боков голени и стопы, а также под коленный сустав валиков с песком или ватных подушек, ограничивающих наружную ротацию).
Больные подлежат госпитализации в травматологическое отделение. При выраженном болевом синдроме возможно выполнение обезболивания места перелома. Для этого в полость тазобедренного сустава вводится 1% раствор лидокаина в количестве 20-25 мл.
Большая часть пожилых и старых людей, получивших перелом шейки бедра, страдает разной степенью выраженности заболеваниями сердечно-сосудистой системы, бронхо-легочной системы, сосудистыми расстройствами головного мозга, а также заболеваниями других органов и систем.
Течение повреждения у них иное, чем у молодых больных, так как резервные, защитные, адаптационные свойства организма часто весьма ограничены. Если возрастные инволютивные изменения происходят в физиологических пределах, человек в таком уравновешенном состоянии может жить довольно долго. Но патологические состояния, такие как перелом, быстро ускоряют декомпенсацию различных важных систем организма и часто приводят к летальному исходу.
Основной целью лечения пожилых и старых больных должно быть возвращение их в то состояние, в котором они были до травмы. И выбирая метод лечения, необходимо исключать методы, требующие длительного постельного режима и неподвижности больных.
Лечение
В настоящие время шеечные (медиальные) переломы бедра лечатся исключительно оперативно.
Противопоказанием к оперативному лечению может служить тяжелое общее состояние больного, старческий маразм (сенильная деменция), выраженные расстройства сердечно-сосудистой системы, отсутствие подвижности до получения травмы.
Исключительно важным является понимание врача, что возраст больного значения не имеет, если нет противопоказаний к операции. С.Г. Гиршин (2004 г.) подчеркивает, что если больной ходил до перелома необходимо стремиться, чтобы он ходил и после травмы.
Задачей же оперативного лечения больных с переломом шейки бедра в первую очередь является предупреждение гипостатических осложнений (осложнения от неподвижности). Самыми значимыми из них являются пролежни (лечение пролежней в ГКБ №17 г Москвы см. на dr-anikin.ru), развитие тромбозов в венах нижних конечностей и развитие гипостатических пневмоний (подробно о заболевании можно узнать здесь).
Методы хирургического лечения переломов шейки бедра
В настоящее время оперативное лечение переломов шейки бедра производится двумя методами: остеосинтез шейки бедра и эндопротезирование тазобедренного сустава.
Перед операцией остеосинтеза необходима репозиция (восстановление правильного положения) костных отломков, так как большинство переломов шейки бедра сопровождается их смещением.
В настоящее время репозиция производится на операционном столе под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Остеосинтез медиального перелома шейки бедра в настоящее время осуществляется с использованием специальных винтов, диаметром 6,5 мм и резьбой, длина которой обычно бывает 16 мм и 32 мм.
Важным в выборе метода лечения является прогноз для последующего сращения перелома.
Остеосинтез шейки бедра винтами операция малотравматичная, практически бескровная, непродолжительна во времени. Активизация больных начинается с первых дней после операции. Но после остеосинтеза тремя винтами, нагрузка на оперированную конечность не разрешается в течение 3-4 месяцев. Исключение, по современным представлениям, могут составлять лишь абдукционные (вколоченные) переломы. В этом случае нагрузка разрешается сразу после операции.
В остальных случаях в связи с тем, что аддукционные переломы у пожилых людей имеют неблагоприятный прогноз для сращения даже в условиях произведённого остеосинтеза в качестве операции выбора рекомендовано эндопротезировнание тазобедренного сустава.
Также даже в случае консолидации (сращения) таких переломов в связи с резким нарушением кровообращения головки бедра, асептический некроз головки бедра наблюдается более чем у 20% больных, оперированных по поводу шеечных переломов.
Поэтому в современной практике лечения больных с такими переломами операцией выбора является не сохраняющий сустав остеосинтез, а замещение сустава искусственной конструкцией из металла и синтетических компонентов, которая берёт на себя его функцию – эндопротезом.
Реабилитация
Послеоперационное ведение больных заключается в активности самого больного (дыхательная гимнастика, самостоятельная посадка в постели в постели, свесив ноги на 1-2 день после операции). С целью снижения риска развития тромбозов проводится эластическая компрессия нижних конечностей эластичными бинтами или компрессионным трикотажем. Ходьба с костылями или с ходунками начинается со 2-3 дня после операции. После выполнения эндопротезирования нагрузка на конечность разрешается сразу, а при остеосинтезе винтами не ранее 4-5 месяцев после операции. Исключение вколоченные переломы шейки бедра, в этих случаях нагрузка также разрешается на первой неделе после операции.
Осложнения
К возможным поздним осложнениям после остеосинтеза следует отнести несращение перелома, ложный сустав шейки бедра, асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз).
Даже в благоприятных случаях для консолидации перелома, при несоблюдении необходимых рекомендаций после остеосинтеза шейки бедра, несоблюдении сроков нагрузки на оперированную ногу может происходить несращение перелома и формирование ложного сустава.
Основными клиническими симптомами несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедра являются боли в области тазобедренного сустава, неустойчивость походки из-за подвижности костных отломков, относительное укорочение нижней конечности, хромота, невозможность передвигаться без костылей.
Даже в случае успешного сращения перелома возможно развитие такого позднего осложнения как аваскулярный или асептический некроз головки бедра. Причина асептического некроза – нарушение кровоснабжения головки бедра и вследствие этого нарушения возникновение в головке трофических нарушений, приводящих к развитию отдельных участков некроза или тотальному рассасыванию головки бедра.
Методом лечения поздних осложнений после остеосинтеза в настоящее время может быть только оперативное, а именно – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
(по Сиротину И.В.и Кашигиной Е.А.)
replaced.ru
Источник