Варфарин при переломах

Центр Флебологии
/
О клинике
/
Вопросы и ответы
/
Вопрос флебологу

Добрый день, уважаемый Дмитрий Евгеньевич!
15 марта этого года сломала ногу и попала в больницу с диагнозом чрезвертельный перелом правой ноги со смещением обломков. Операцию делать не стали, т. к. обнаружили тромбы в левой ноге. После инъекций Гепарина назначили пить Варфарин в течение 3-х месяцев.
8 июля заканчивается 3-х месячный курс приема Варфарина, но лечащий врач сказал, что прием препарата следует продолжить.
Меня смущает следующее обстоятельство: на данный момент кость срослась, но срослась неправильно и для того чтобы я смогла вести нормальный образ жизни ей необходима операция (эндопротезирование тазобедренного сустава), которую сейчас делать достаточно проблематично из-за сильного остеопороза, Варфарин же, согласно данным почерпнутым из «Википедии», не способствует увеличению плотности кости.
Не усугубит ли дальнейший прием Варфарина и бес того сложную ситуацию с остеопорозом?
Посоветуйте мне, пожалуйста, что делать в данной ситуации.
Эффективна ли будет в данной ситуации гирудотерапия?
Заранее благодарна за ответ, с уважением Мария Владимировна.

Симптомы: До перелома ноги: небольшой отек к вечеру лодыжек, варикозное расширение вен левой ноги до колена, артроз коленей. После перелома: обнаружены тромбы в левой ноге, ноги отекают до колена, воспаления нет, МНО 2
Возраст: 76

Насколько я понимаю из вопроса, сейчас наблюдает специалист, который назначил адекватное ситуации лечение. В настоящее время Вам необходимо проконсультироваться у флеболога и гематолога. Флеболог после осмотра и ультразвукового обследования уточнит характер изменений в венозной системе на сегодняшний день. Консультация гематолога необходима для уточнения причин развившегося ранее тромбоза (зачастую в подобных случаях речь идёт о врождённых или приобретенных дефектах системы гемостаза, характеризующихся повышенным риском тромбоза, что проявляется тромбозом, в первую очередь, на фоне травм), уточнения длительности и специфики антикоагулянтной терапии, определения рисков повторного тромбоза и тромбоэмболических осложнений в случае проведения (эндопротезирование) в настоящий момент планового хирургического лечения, определение мер профилактики данных осложнений. И лишь после этого можно будет вернуться к Вашему вопросу, касающемуся приёма варфарина, определения длительности терапии варфарином. Указанные Вами данные (остеопороз) не могут трактоваться так однозначно, ведь материалы в википедии зачастую имеют отдалённое отношение к действительности, а такие узкоспециализированные данные (частота встречаемости, достоверность полученных данных…) требуют наличия медицинского образования и некоторого опыта лечения данной категории пациентов для правильного их трактования. Более правильным будет обратить внимание на другую проблему, лежащую на поверхности – снижение Вашей двигательной активности после перелома имеет значимо большее влияние на вероятность развития остеопороза, чем возможное, но маловероятное влияние варфарина. Про гидротерапию сказать ничего не могу ввиду отсутствия предмета для обсуждения, такого метода лечения не существует.

Источник

Действующее вещество

– варфарин натрия (warfarin)

Состав и форма выпуска препарата

Таблетки	1 таб.
варфарин натрия	2.5 мг

10 шт. – упаковки ячейковые контурные (3) – пачки картонные.
10 шт. – упаковки ячейковые контурные (5) – пачки картонные.
10 шт. – упаковки ячейковые контурные (10) – пачки картонные.
20 шт. – упаковки ячейковые контурные (5) – пачки картонные.
50 шт. – упаковки ячейковые контурные (1) – пачки картонные.
50 шт. – упаковки ячейковые контурные (2) – пачки картонные.

Фармакологическое действие

Антикоагулянт непрямого действия, производное кумарина. Подавляет синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и антикоагулянтных протеинов C и S в печени.

Фармакокинетика

После приема внутрь варфарин быстро абсорбируется из ЖКТ. Он также абсорбируется через кожу.

Связывание с белками плазмы высокое. Проникает через плаценту. В незначительных количествах выделяется с грудным молоком.

Активное вещество варфарин представляет собой рацемическую смесь изомеров, которые метаболизируются в печени. S-изомер является более активным и быстрее метаболизируется, чем R-изомер. Метаболизм происходит при участии изоферментов системы цитохрома P450 – 2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 и 3A4, 2C9.

T1/2 в среднем составляет 40 ч, в терминальной фазе – приблизительно 1 неделя. Клиренс R-изомера обычно составляет половину от клиренса S-изомера, при близких значениях Vd, T1/2 R-изомера (37-89 ч) больше, чем у S-изомера (21-43 ч).

Исследования с радиоактивной меткой показали, что после однократного приема внутрь около 92% варфарина выводится с мочой в виде метаболитов и только небольшое количество – в неизмененном виде.

Показания

Лечение и профилактика тромбоза и эмболии кровеносных сосудов: острый венозный тромбоз и эмболия легочной артерии; послеоперационный тромбоз; повторный инфаркт миокарда; в качестве дополнительного средства при проведении хирургического или медикаментозного (тромболитического) лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии; рецидивирующий венозный тромбоз; повторная эмболия легочной артерии; протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с ацетилсалициловой кислотой); тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий; вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Противопоказания

Заболевания и состояния с высоким риском развития кровотечений, патологические изменения крови. Недавние черепно-мозговые операции, офтальмологические операции, хирургические вмешательства по поводу травмы с обширным операционным полем. Тенденция к кровотечению при язвенных поражениях ЖКТ, при заболеваниях мочеполовой системы, дыхательной системы; цереброваскулярные геморрагии; аневризмы; перикардит, экссудативный перикардит, бактериальный эндокардит. Тяжелые заболевания печени или почек, тяжелая артериальная гипертензия, острый ДВС-синдром.

Угрожающий аборт, беременность.

Неадекватные лабораторные условия наблюдения за больным, отсутствие наблюдения за больными старческого возраста, алкоголизм, психозы, неорганизованность пациента.

Спинальная пункция и другие диагностические процедуры с потенциальной угрозой неконтролируемого кровотечения. Обширная региональная анестезия, проведение блокады. Злокачественная артериальная гипертензия.

Дозировка

Индивидуальный, в зависимости от параметров свертывания крови, реакции больного на лечение, клинической ситуации. Принимают внутрь в дозе 2-10 мг/сут.

Побочные действия

Со стороны свертывающей системы крови: кровотечения, гематомы, анемия; редко – некрозы кожи и других тканей вследствие локальных тромбозов.

Дерматологические реакции: дерматит, буллезная сыпь, алопеция.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, гепатит, холестаз, желтуха, повышение активности печеночных ферментов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: пурпурное окрашивание пальцев стопы, васкулиты, ощущение холода, озноб, парестезии.

Со стороны ЦНС: усталость, летаргия, астения, головная боль, головокружение, нарушения вкуса.

Со стороны дыхательной системы: редко – трахеальная или трахео-бронхиальная кальцификация при длительной терапии (клиническое значение не установлено).

Аллергические реакции: кожная сыпь, отек, лихорадка, крапивница, кожный зуд.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении с антикоагулянтами и препаратами с антиагрегантной активностью повышается риск развития кровотечений.

При одновременном применении с антихолинергическими средствами возможны нарушения памяти и внимания у пациентов пожилого возраста.

При одновременном применении с ингибиторами микросомальных ферментов печени усиливается антикоагулянтное действие варфарина и повышается риск развития кровотечений.

При одновременном применении с гипогликемическими средствами производными сульфонилмочевины возможно усиление их гипогликемического эффекта.

При одновременном применении антикоагулянтное действие варфарина уменьшают: индукторы микросомальных ферментов печени (в т.ч. барбитураты, фенитоин, карбамазепин), глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, коэнзим Q10, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин, глутетимид, витамин К, ацитретин, диуретики (спиронолактон и хлорталидон), аминоглютетимид, меркаптопурин, митотан, цизаприд, препараты женьшеня, глюкагон.

Возможно усиление антикоагулянтного действия варфарина и повышение риска развития кровотечений при одновременном применении с гепарином, НПВС (в т.ч. с ацетилсалициловой кислотой), производными пиразолона (в т.ч. с фенилбутазоном, сульфинпиразоном), трамадолом, декстропропоксифеном, комбинацией парацетамола и кодеина, антиаритмическими средствами (в т.ч. с амиодароном, хинидином, пропафеноном, морацизином), противомикробными и противогрибковыми средствами (в т.ч. с хлорамфениколом, метронидазолом, цефамандолом, цефметазолом, цефоперазоном, цефазолином, эритромицином, азитромицином, рокситромицином, кларитромицином, ко-тримоксазолом, миконазолом, кетоконазолом, итраконазолом, флуконазолом, налидиксовой кислотой, ципрофлоксацином, норфлоксацином, офлоксацином, аминосалициловой кислотой, бензилпенициллином, доксициклином, изониазидом, неомицином, тетрациклинами, азтреонамом), глибенкламидом, вальпроевой кислотой, хинином, прогуанилом, циклофосфамидом, метотрексатом, фторурацилом, с комбинациями этопозида и виндезина или карбоплатина, ифосфамида с месной, тамоксифеном, флутамидом, интерфероном альфа (при хроническом гепатите С), интерфероном бета, саквинавиром, клофибратом, ципрофибратом, фенофибратом, гемфиброзилом, циметидином, ловастатином, флувастатином, симвастатином, пирацетамом, даназолом, трамадолом.

При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами, дизопирамидом, фелбаматом, тербинафином, аллопуринолом, дипиридамолом, хлоралгидратом, ранитидином, аскорбиновой кислотой, токоферолом данные о лекарственном взаимодействии неоднозначны.

У больных с хроническим алкоголизмом, принимающих дисульфирам наблюдалось усиление эффектов варфарина.

При одновременном применении с колестирамином снижается абсорбция и биодоступность варфарина.

При одновременном применении с тиклопидином описаны случаи повреждения печени. Антикоагулянтное действие варфарина не меняется.

При одновременном применении с феназоном концентрация варфарина в плазме крови уменьшается.

При одновременном применении с фенитоином сообщается о начальном повышении антикоагулянтной активности с последующим ее снижением.

При одновременном применении с флуоксетином, тразодоном, витамином E имеются сообщения об усилении действия варфарина.

При одновременном применении с циклоспорином наблюдается взаимное уменьшение эффектов.

При одновременном применении с эноксацином уменьшается клиренс R-изомера, но не S-изомера, при этом протромбиновое время не увеличивается.

При одновременном применении с этакриновой кислотой возможно усиление диуретического эффекта, гипокалиемии, т.к. в результате конкуренции за связывание с белками плазмы концентрация свободной (активной) этакриновой кислоты повышается.

При регулярном употреблении алкоголя возможно уменьшение эффектов варфарина, по-видимому, за счет индукции ферментов печени. Однако при повреждении печени эффекты варфарина могут усиливаться.

При случайном приеме большого количества алкоголя возможно усиление действия варфарина.

Особые указания

Риск развития кровотечений повышается при интенсивной и длительной антикоагулянтной терапии.

В период лечения следует контролировать дозы и периодически определять протромбиновое время или другие параметры коагуляции.

При применении варфарина одновременно с другими препаратами следует учитывать высокую вероятность лекарственного взаимодействия.

Антикоагулянтная терапия варфарином может повышать риск эмболии частицами атеросклеротических бляшек.

С особой осторожностью и после тщательного анализа соотношения риска и пользы следует применять варфарин в следующих случаях: инфекционные заболеваниях (в т.ч. спру) или дисбактериоз (вследствие терапии антибиотиками); при травме, которая может вызвать внутреннее кровотечение; хирургическое вмешательство или травма с обширной кровоточащей поверхностью; постоянные катетеры; тяжелая и умеренная артериальная гипертензия; известный или ожидаемый дефицит протеина C; истинная полицитемия, васкулиты, тяжелый диабет; умеренные и тяжелые аллергические реакции, анафилактические реакции.

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью требуется более частый лабораторный мониторинг и коррекция доз варфарина.

Не рекомендуется одновременное применение варфарина с урокиназой и со стрептокиназой.

При применении варфарина особое наблюдение требуется пациентам пожилого возраста, лицам с умственными нарушениями.

Полагают, что почечный клиренс незначительно влияет на интенсивность действия варфарина.

При нарушениях функции печени возможно потенцирование эффектов варфарина вследствие нарушения синтеза факторов свертывания и уменьшение метаболизма варфарина.

Безопасность и эффективность варфарина у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.

Беременность и лактация

Варфарин противопоказан при беременности. Легко проникает через плацентарный барьер и может вызывать геморрагические нарушения у плода, а также аномалии развития костей.

Варфарин выделяется с грудным молоком в неактивной форме. У грудных детей, матери которых в период грудного вскармливания получали варфарин, не обнаружено изменений протромбинового времени. Действие варфарина у недоношенных новорожденных не изучено.

Применение в детском возрасте

Безопасность и эффективность варфарина у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.

При нарушениях функции почек

Противопоказан при тяжелых заболеваниях почек.

При нарушениях функции печени

Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени.

Применение в пожилом возрасте

При применении варфарина особое наблюдение требуется пациентам пожилого возраста.

Описание препарата ВАРФАРИН основано на официально утвержденной инструкции по применению и утверждено компанией–производителем.

Предоставленная информация о ценах на препараты не является предложением о продаже или покупке товара. Информация предназначена исключительно для сравнения цен в стационарных аптеках, осуществляющих деятельность в соответствии со статьей 55 ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

То, благодаря чему варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком. Снижая свертываемость крови, варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим варфарин. Но, на самом деле, все не так страшно, как может показаться на первый взгляд.

Прикрытие гепарином при плановой хирургической операции

Для того, что минимизировать как риск кровотечений, так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого варфарина на неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин. После отмены варфарина МНО приходит в норму за 3-6 дней. Следует заметить, что норма в данном случае понятие относительное: при небольших вмешательствах достаточно достижения МНО 1,5 при вмешательствах, предполагающих средний уровень кровопотери не более 1,3, при больших операциях нужно дождаться нормального МНО (0,85-1,15). Все это время профилактика тромбоэмболий проводится гепарином. Опять же, в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24 часов до операции. После операции, когда врачи уверены что риск послеоперационного кровотечения сведен к минимуму, вновь начинаются инъекции гепарина одновременно с приемом варфарина. По достижении целевого МНО гепарин отменяется. Вот так выглядит подготовка к операции у пациентов принимающих варфарин:

Экстракция (удаление) и лечение зубов

Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена варфарина не требуется. Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон. В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней. Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2. Отмена варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой ~1% риск тромбоэмболических осложнений.

Эндоскопические вмешательства

При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает варфарин.

Примеры процедур высокого риска кровотечений:

Полипэктомия или эндоскопическая резекция
Коагуляция или иное тепловое воздействие на ткань
Эндоскопическая сфинктеротомия
Дилатация (расширение) стриктур (сужений)
Эндоскопическая гастростомия
Эндоскопическая биопсия паренхиматозных органов

Примеры процедур низкого риска кровотечений:

Диагностические гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
Ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Стентирование желчных путей без сфинктеротомии

Состояния и заболевания с высоким риском тромбоэмболий:

Фибрилляция предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования митрального клапана)
Фибрилляция предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка <35 процентов
Фибрилляция предсердий, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
Фибрилляция предсердий, связанная с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, или возраст > 75 лет
Механические клапаны в митральной позиции
Механические клапаны у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
Коронарное стентирование в течение одного года
Острый коронарный синдром
Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная ангиопластика)

Состояния и заболевания с низким риском тромбоэмболий:

Тромбоз глубоких вен
Хроническая или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком сердца
Биопротезы клапанов
Механические клапаны в аортальной позиции

Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует соответствующую тактику действий. Если процедура соотносится с низким риском кровотечений, то отмены варфарина она не требуется. При высоком риске кровотечений, подготовка проводится под прикрытием гепарина.

Экстренное хирургическое вмешательство

Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей – нейтрализовать действие варфарина. Для этого используются препараты витамина К (в РФ не зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола, для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма. После нейтрализации варфарина проводится экстренное хирургическое вмешательство.

Источник