В лечении пострадавших с тяжелыми переломами таза не применяется
Перелом костей таза – это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение – иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.
Общие сведения
Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.
Причины
Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.
Патанатомия
Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).
Классификация
Выделяют четыре группы переломов костей таза:
- Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
- Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
- Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
- Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.
Симптомы перелома таза
Местные симптомы
К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).
Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.
При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.
При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.
КТ таза. Перелом левой лонной кости.
Общие симптомы
В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.
Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.
Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.
Диагностика
Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда – диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.
КТ таза (3D-реконструкция). Перелом левой лонной кости.
Лечение перелома костей таза
Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.
Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.
Источник
%§kn†o”)6eù ¸0(8±oóbý ]&¶ñ?Û ì²· ûË|”œ›-^µêÐNtrÊÑ°ðÔ}/zG¸^”|ï^бyzÌnÔ±în Pˆ;ˆÃ€Èþ>$!{ú&’õùÏ©iÏJ˜ÈŸýûËžr&µ-~ämM4òA”i‹.hïF!Fr*ÿÝ(Ê#Äß’EÂKGó…¿°;U,xç¡z0›¦¤;-ÔAê±-úqA¸•Y’òÔ8`¥bʦ÷ܸxøð;´™”(ÌJrž~â^VØÐ&‹£EgËÕ‰Xå{Œ1}í”Î q Tè’äÒæ°.›û_Æ-4š]’ìäb”;P]Ë·ASPMN¯È|’s‰¤- õÈò&ØËkÚi9¸×çüu1üœ¥õ çnìˆvqا&P{ñÒÄdŠ eSÙ¬°‡sƒ8‹7+ ±çEÖ‡¿E…qYåûÂË«8¤Lýó/ø- i}Ì ª,u]Ó¦ªL9k0ˆ,zJæX¾5 ½ ×+XÊ®BÊ=¯œ>ÒžÒúd ÀZ›k#Í+Dæ=K}+ÆÔ@Ã;&üCªQµTT Ó`eã`à(«I@wx6ÛaÅí’ê_Ÿÿ ‰@]&¨:¤¦’Iô7rŸ®cð vD0•Ó E1s.S钩п~®¶ZZ²$¦J jžÃ¦*1L[4ÞÞ ‹”¹Å¬°k$h÷šÂ’²ŒkÙo¹wöORÇ]ŠÞ¡B$VµAw9ûÈO#Vá°’^/{‘a=X78¨- üKŒl«â#vÑ’‡ñ£ï¢-lîW´”U½øT!l~[¤+Ú%ÈÉL-®2û£pTÈ•.üøH¢¸ï¹%cÔá4[üb¼ê-?Í2&0tVxÙ8{öÕ³Þ/GŸ=-φißç|©ð6_úJ5ÍXra¢¸’të…›4֒ϳöâZ0¯ÉA-ŠG1YIÜ9K$é-¹¤íPI_”/?‹xì¦ÙÊ}¥ZòÀQõ‰©Iø>Ú&!ßUwR·xíp zÉà#Pø^²1oÄ™ùÛE§GΡïÃÏó}µ”NÒôFînY0ejÑÆ7Ž§I- ®ˆ]¡æ_.GÏ™ÉV£ºªÔ’ºûÙS¶~ð4!£A*Ã-×-ûDéÛpÍBc’¾âæe-U¶”º# 0¯Á*”¯h’:f¤&GG-¹'(ëÆš-ÔzÝk’]§ë¤ìšÜ¦”1ŒbÄìE1!rNOwz*ŠÉ’bTˆélΛފ”Ü˸¤Æ6ƒbµ”8«`›Z~n Í!6¤TK³J¦Á»*¨»ñ”*¨ÍáI`~¾HzîÃœºf¼È9È÷fT¤iz?b¥LÂÎNtñ÷1¬•R8ï’þ³>ßJ7ˆt1BïÃœ˜2z^çM#ϾŸ5.³JåèuÑ àóLÍл[B¢ÒÑI†K4sè”}Ÿ4wÏð˜Mš.ÞNÀÝ!¦c»”¸ Ù^ ïү㨇íH‡ÔÞh[-˜]+1£8$ú±ÌáheZÙæI|‰’)^‡´IŸðÎûPªôµëõmN¹²ùo`Ŧ{´Ï|f$Ò¾Õ$¯VNn¬¦O†nßm寙‰^ù-ÙëàÝ1ë3wî ökNŒW5Œðœq‹5טåDÍ)B¦t4N«¼1»ð•ÞÑOGžÏ A`OOW‰¨É¹Õ¸Ñ¤¡¢åÛæ:´Ùl”ª? -ÕWÊÝ=žÝðr™vG`$-ŠšÐˆ:`d˵Y™[‘t+@ËÄÌšR¤$?-˜i§ro,rõM70pŽñÜÀjý¤šO©2gžuT¨dìÒêÚ»`SÌJe¯Ü&”|§ßÊ´ p殚ïuï.khÅÌ ÏÆÕ¶c¿÷½›Ss’Å°3_pË@|=k4°W›ì[s Z‡CôØÓ”X€Õ¹ÁÕË”¢;=N”äëKË=ð,}i8RrvµÒÇ¢•ì”BÔ>Ƀ¤Æ4ª°d¡Ýi,`#jLK:YË¿k7.W`¼ÊÑš/KŽ!ÊQ*ÜH}ëß’¶Y2)ͬ’-Œß:”Å>âÅ«ÑØó ‘ªø]=ä^íÏ*Ÿ” &x±p]6¡0ý…’ôgó€”öæåÏRnjšHr{)P’ x¢B˜¯JÁ áM¹jÑyFȲ{©”´”wÙéŽKNHëÏ-×Úm^þØ53Çé.ØÇ©#^½’Úåªëº‰šÇOçOÕvœÏ”ç6ÇTÂús&-&’Ëï*Ôöå^»žTm].~/”´Ž¾@˜âˆ¶#éÐFZ*|.}””£ß Þä”ÔÒÀXÙŽÐëýÙS5Q©2j錿҆õ^PT!Á²lëwqèÜlŽBä^lã%@”ZeÛfÏ>Ð/÷@;)ñ p‹_Z”‘›P-õÁƒÊ¬Ä·w æg})i´ª³¶•¤-`YÄÔrç>cJ¯5dòØ1€°Û©U ÑP +AuœJßýt«Üm…G[ÊT¤ÏE/edž‡j©É^•PJ§ª§ku$>!a¡å‹‰T_è¹äº·2jɲ¤uÎ6†k’¾nÓ™êÉ•9r‹–Í·ÌÉFvøµ¤’s20·’÷¨˜#yŸ% ¹¤Äo´Û´)Ù.¾`µúE®qS ž{«”o’çŽ-^z>TvúìsÊžÒqí[Vñ äƒç§Æœæ°{Øw,€@:Pe®ø ¼ 5jC©Íù ªøàób®{iÔì*‹JGFÌØ`ºõŠ|uN½ÝÏ£&nOš 4*”/ú”Ò¸Èi`AÉÜë’ÜÞ)Spšü)H™¦Gôú|ß&ÆKÙû$a…»6|7¼Òð¬DÈì¸ìª1ŸRZ¬¨õ[Zýd wœÎSf‹s§ ÉkµŸó¡ŸµÆÂÊXûq¨¡hR’D_Çü•ˆ æƒNÄTg}”½R¼H¦£B^IJ§³øÄ^€¢GÒ²,+akzé]ò¸¨ y¾‡§Js.D·Kô²/wEôk»ïØÕWrdilª6dk¡Ëm9§Öª‹ôÍÿw‹¯ƒè(qFðžü§šËʃõH28ÚK4_aùDZ:…:-G^,óúœ¶Y;±î× H=9E©{1_G-‹Ìô”]-)ÊØÑHyÓ0-«)Vƒ`RC…2èŸÙ+ã¨øs4&§>_”ZŒæ0*çþÑè4žapV®¨JசÎï…”Ó{Q»NòMŠô”k¡lBæ`¤Ÿt{#5ûéɱu7¼ÆX»9*›gûƒgÄôú(#-vF]©€béh¨Jn%àÁ-àHNÝ¥7EcGzñÍAÅ1Ù€ Ê»eØ¥-NÀ|wI-òô•¤|Û}‰çu[ºçÕ¸’÷ÝV£Sˆ `uìdÑ·‡i¯Õà@BûèÛc© ðÖT7,ï¼è£SD,ä=1|í q»øjÎM:™[eÛ%½ìt_¼«q 2è0]íäÝ Þœ/è¾bsW¤Á”öVÙ«SêŠ.X§hµ Ûr¢ÇŠ³ ×-÷²é †{OÆö&šÀ‹6?ÊÝIËÕbs¦È sȉéçUÆb%ÓXãÎ̤Oø”07ÂÛŸð#m®¼P÷襩:W51ù@Ëo˜öW‡aAÅ(†zæÚÞ†K¯¿å€JI”¥ÓS¤ Ûœø/”¬²[z²_¶â5’ÊJKŸHßí-VWÄCˆØ¶hJèce{-©Ëû¿ãÓŽŸ endstream endobj 69 0 obj > stream xœÅZ9ok»î ø?¨ô+ÄË}I’lHíî&U€¤ÊÿoCr¸ÌðGÇN€àÁÏׇœõ›…¼}½¾üzˆS`Áž¾þùú”N}ýûõ…Ÿþ•þ÷-×-ßoú¿Ÿ¾þúúòÉo_ˆJ ¦¦úývÖþzè”ÐŒkrž7LÄœ”ÌX |çÒºËYÆßæÿm⿸ô1=ò×*ý)a•é[ÎÕ嬽N_hXî/ç¼ÎÀòúç-þÜ/>ÊëmÜÄÄegÓ§¶·WXTÉË©VDfî!û>æsXrO§å”¶¦…Öå/’æv1Iç/xÓ´.ý8″2 ÑÜøÕ”Ú3%» ©ö¢üsjÁ-b›Y˪¼OÛ5sÙ/óg¾”-9’µàô.ÈÔyIúÛ€µÕŽ©oÅ.lË´Z¨á°¨¹¤R!ò×ÈâG-1Ä$”Œ¢ƒ±#”bZžœÔLø¦;õ ˜ÁÕ«Oòæ:ÑÕ £¤øA›-s઺ò5¯7×…)¥ Œ‡’Ÿì¯vÌræÅH-ô…gÓ¬ù’Y4sNm m°!¯²žÑy½ºè(yLÚIãP¸Î&«âB¸ì¦¸lÁ&·ýÜm8-ãŽ_Øìy¬qÎø.ÕäYÝàB`a 4Z(#@˜ ¤(2″ß‹øõ™ C+[‹`™ãòª«§m1Â-©ß«È%æUw‰²¾b«È¿áî«’CÙ&÷Ûêæğ̽Ғ¨@’êÜS°5@/¹fËÝ’r¾”Ù Îvü’svöLËùœ[Ù€€¿ž:”u†Ýñãå^@ˆÈFý¨æHN«à¦º(q”ÁRëlaÅÓ÷Cè(ydRß΋*$š$ Y+Vkcã^{Š.ɵôßoûƒ#LE 3É·0ÛÁS¹6»¸²Ú-ÁŒÙì”`šT4Hë1!3%nuÁãÒ”ŠKØÿU lÖ`x.öGB¹6Ab‡# ®Î]°µ~oIºloFÆ@3¸º*|ˆæÀX”U€R&Më³ýX’Ž”¤4Œá%ùª¡˜r$aÖŽgU•ZC³¶ ùmä´}ë÷È!w©…vÌö½Wû +>Zf,gTŒ,IÇ)bájË”>ržÊ” >õc^Xw‡Ï6?j˜Zîä¬û¸ ¨>scØÒJåÚõH”å^”eÞŠôóAE«ç])’†Â¡~ªó¡þ§g ZîѺT¾eƒíÖ”ÐÜù$¾ÔúœZWƒÃFÇSÇ™{Ðl¸my× ¨7pkÑÐwãSzÛÔ´…ÔN’rÑYKì”]@¶Aۆ׽ª®8 8WYgŽ•Át×ü$sPzÈJCÕ[¸,¢Ò:ºyS)n6}Tþ…œVnÍÝEÔ”sµp’Õ†‹g°ó5í1â)w´¹L±/¾RÍEø zÛÔÏ3þoMy¢åEïÞQæ$ÊnuÙÍÔÚ3Öå‹2ÊK¦!>X°ÈXß7kDu$áèÅUÆ掔, K³FÍN%Y• å8¹õÏZxbÂn’À¶ñ†¹èËFqnH¤ß†ˆ½·*%NV›mS5n>f[ÕÙGù æZ’P{†·=| ]EÏŸ7¨™Öa(Aè-[ßUX@é³F‡~sÓ6g6ô¿wähˆQØ€½Ù/§*䳆F7}ù†ßƒm¼á± QÝr·® â|å0ìŒP ?Ö¦*”ÔÞÆ,ˆ²œýœ$»ݵ5ùË,'[Ý@óŽ¾Ô”íÄéØ”Ìz&ÑÖAðRÎ’ÔõLœ™0D«â†YÅS‡’l´îœ{msþ’Ük똕îŸÕ ¸æFv0äm-®¹¨Ž‰Ã‰~¸æ¤z‹xHTrç匳R¹ÐÑ·ÊvÊ3§ïG³]”Tç6R#e*‰gT`¼ ayidùûžAy5Ýuµv·n&xï½-óMýÞˆ{ZjzXø”¹‡©•oeV©/3Ìã†jÅës‡2žiG1/Ôn>eÔ›’‰hB’äC«bðÂÕ¤4›)1öj5HÂÂÏ6ÁÙrØàÖSÚ0{&7Mž£Ö’×1(mââ¨Þö€46″ÈsÜ@ó˜v$möaîdjõ>·œ”‰å¶ž wJ‡=Ai¦PÝ2t«ÿê&Òÿ’ß#×Y’g¿ôJdÄ»ÃWH^1©ˆB’x§NŒ׽e©’í}Ájd*Ò%¯ÅkOgθÊÓO¶=OÎΔ±Ÿöd©H±Õ@·ýdJÞ×8Ÿð~P¬¬÷…Ùzå>laÊ¿ûh «ãþ¤µÏ”§b@HG•wL ÊÊd0L9ˆ•Z-†‡¤Õ.¶þ’ÒFXH}Ê’ÊŠ5ëáÆðØ ?cFðʉdgÏ™¡K™˜{úöœXƒpz8¹Ø®W%zãç m ä. {&¯/Ö~:)‡Bº² rBj•ÆƒÑrRÄ’ŠsY|-Ž-Æ^‰÷Œa»c]){ý¦éd§¿N³|{^°P¯›0V›ø̃ÜF˜J$·1kwTF¡ÜdÀ(´© 6ÜOðÛe&€ô>½@x”ÀÎm-.]ü#u¯âI¥x¢«³æë}+zvRž”ÄÂçH i:¦ÉÞGeˆ=¢ßÈpìŠY|ëG¤dF=cί,ƒLC¸ùõç¯G˜QÆlíʃ ‘±a%”X×6¨[ŽDñEÔæÝÀÂ|Á1m(·^^óF? Ï$ÛÓ¦7?Ò&¦ü-6á¤nÄצãÂÓkÑVÒS«O@úDài#Ìeµ’ï݇&}òµõ‰ÕL›§ü’NI·ðÚˆR:s؃¤¥À°U®L-näCZùĤ{n¤uzËò7”ßr#DXÀ’¯Ý~mŒÐ…®ù¶Û$ãõLÀ¹ÛØôcà³^:íyÍÿJdà e óËÇ!&$÷#{ˆ¢>œù†ÕÛz’9‡7ºC榵®ó”A³˜2k¢¯*0&CÄœ5Ü®Öq}æ3LPû,þPã*Mj ñáßÓª½”Ãú2/)ÚÈB»|QV†µ”ÚÐÜŽù£”©¬ÂœFƤhÍ(ã0š>‰™`Ì»ó±¿,2-Wgt¼ ÿÈë2Z!×>è½IUOIèV¾^¤¸™OçE”)²½æü¶Ïl³=†¢¿®]×-o…àÙ3zïÖ^^§]!fo{ù½½â&Ǽ©Øë:G”}ûÓêÙ½Ì*ºö[)LèXü$ƒaÂï$0DjéƒÑ21ÃsËö¾ øW dpEBܼQ’2$ÀÇR,Ë¥Reº/ðžŠ#ò{û#cÊo)”Àn/ñ›âG”ß_H±ñ£@9XkVøT+sGµ!0§WBwUK(¿£ZLˆ3,_tƒ{¸yåÌhÊÕªdN±°à?Y bÀ endstream endobj 70 0 obj > endobj 71 0 obj [ 72 0 R] endobj 72 0 obj > endobj 73 0 obj > endobj 74 0 obj > endobj 75 0 obj > endobj 76 0 obj > endobj 77 0 obj > endobj 78 0 obj > endobj 79 0 obj > endobj 80 0 obj > endobj 81 0 obj > stream xœµ[Ko$¹ ¾0ÿ¡žƒkõ~ FÝmw€œ}Ûì)@rÊÿ¿FR”¥ªnÙ”`1Û¶»DQ|~¤X×ÏŸ?þ¸ËSÜ¢;}þëçyé?yÒÒmÚŸ´ß’2§Ïÿüü!NÿÎÿûÛϾØ_>ÿþóÇGZ~ý$«”ÜŒ¦«þ|9 Ïþq×’i6aØ~Rêͨ”÷jÓ Vʃ]¤›ånj›÷Q{û½ùÀ¿ eâ9¦Î¯:}Ú[úù’>ïéS”¯ìüêÏ6?©ÎùA…úüjDù£+Qö=ýlΦ?çî…0òVº.ÐÑ’íAYùºœWÄ«½Ýì ³5é`6GÕs{Tté
Z-2w(-/ÛA¥å^óg¿6M”›=nJÐ –J”S½#YlÏù5íaP¢½Š5›ÅR*jª÷ü±”9å,nŽÕœžñÍ$v6›$ð ×7k%Çü FJeoB”ôÌ«¸#¥ÎTøÒê²øŸC$k¦ÃwX?Ì¥šñëI -j:²êôš0′-f#I%‡Å«©™³³{l$ŠÉr@A¢-•J)ñ?Z@¤ô§lÜ{ÉwH!Ïú{œ$¦ü6÷ ÛƵ-ÿ”£`]Iº.û;`#ãR} ËX*Ú§aÚ½i’ô›çxÄàåiŽ^zñˆeÞz-A » ÉXübÜ•qSš·°ôÝiª¶›(T÷&KWï?»ÆÊû”mI™Ú:¡;À[½¡XéD’³˜[dBïhØ‹®G é* Ú0NO°¢ÿ}€²¦ìn(ë)?5*ʬ§nÄÔÊövf]kl÷C3Ùk7=îs˜ã’Ö²9Œlaž¡x_Pôö&oqÀ¢¢Ý? F0¢^AÁOè>ZF$‡Aÿjs|pcýNvªhвÇ5j#•~W…¹;¿_{eµÔ³ÅÈ_bÝsƒòb=‰MõÛX¼eÇ¢ •¡¯}ÿŽíŇÜw•½Ldw‹Ýz•”ôŒêb8S*…³8ò3Ý,^kŠu¡°ÄÀÆXж “k 5*$gÙÒóólëÞ×lŇÆüƒ´ã);š0ÕÂ;tcwîg†ÛÒK»à…iBë®GÎçæg. ¦k'{sˆÈ˜+]1ÞLìVø4O,7uRTKõ+åñkYR+µ¹ßéêHÔí†:?7zøSíÕ`ô-œ¬•É#7ô,‹8Y«˜¦ƒþ^çâ{¬Æ””fVŸv=e*”˾Ðö4I‡Icñ3ƽžº¿Š!OçwÄgT#ú›m·Dp)Áì-¶²é¸wÁ€þ0ý#býX¤ØÜZí^e`£@âK5vÕ6A¿ð»ßN[-@!¤ÆµÛ !•ðòN)2ÉÊlÔÂ),T‹æÇ~i™¾ät’ù¤ÊZ³KìûE±¡ü&ô`”BÜ(Šš`Õ€™ÊP ¶ ÷$¦CS°Òµ,eAï厺Ã970Q¥š^¶’ȯè=›Ü=cÒzÕ/â-IÿŽû JÑ•ËiJÄÌ=Ýò;Š-)C$2A`šãB!ò_GÍC©}N²³ÄoETloá¿sìÆ’y5ôh˜bÊmÊÎ) hˆGã[ŸW:šLNàM?nû=(pwð*ðË«¥£¦2va1c502wÁ‹dØËÐ ½UÒ›$²8l»ù-N«Þ¯ÄMnCûO7EýÒ7| y4$ˆiŽ€×£ûŸ>ÂHpÈž”¾ÓF ýD>’±[ÎÀê{Ënÿ~hœJsµçÎÅyE^Q £T¥85(¢MK-£?ÆÓû’CÕj¨Ç¶¦î”MÊX‡c»6L/ˆÖ(¸.ÓhÆО€>07; hîÞ‡{àÈ sD/k1!Ò= Å¡}mÙ6as+ï-¬>$”ÌyrÜÐù•p¿ ®ã]’#ñâ«ró;ÐòÂÚn¶râÈ žÔØQeƒÚ2ð÷p†ß·0È=žïŒöÞ±¢}jC ¸s›ÿ`””&ŽI6¢5ýÄîœý˃°mÚzüP€Î=áÃ6#NÜþÖ»Žó¬i#Ìii»cQïÒû7¦ÌȪÎa k¸Îcaƒ^³µ>4+U5½ž'”s(ì¹ÿÖOfz-!¿@¯^×+™[G¢’±kûq‡”_|ÎslôòËë#œntÌ=¯Ã!¨±€ÝÃÞþßî)Yßùú†Œ¡¥$Þ:îÓ¢áR`¾³Y¦®z»Y|ÁD†$6G7]å6ºÜ:àÜŽ s”‹ÜFj‰¿s¯9¾ppûÕ;o HUû/ÿ€ùðbØ8‰zÔµùê|`xžVM,’iXÂdã.˦1ºcž¦W0P®Ïô
Источник
Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика
В подавляющем большинстве случаев для оказания помощи пострадавшим с переломами таза авторы используют тактику, основанную на стабильности гемодинамики. Некоторые из положений заслуживают определенного уточнения. Как и в каждом алгоритме оказания помощи больным травматологического профиля, первоочередной задачей является оценка стабильности гемодинамики.
В зависимости от ее параметров последовательность проведения лечебно-диагностических мероприятий будет иметь существенные различия. Поэтому ситуация требует активных действий. Изначально стабильная гемодинамика может быстро перейти в фазу выраженных гемодинамических расстройств. Это требует постоянной переоценки общего состояния больного, чтобы не пропустить внутреннее кровотечение.
При ухудшении показателей гемодинамики, диагностические и лечебные мероприятия должны быть быстро пересмотрены в соответствии с принятым алгоритмом.
Авторы начинают обследование с проведения скринингового УЗИ для выявления свободной жидкости в брюшной полости. При нестабильной гемодинамике и положительных результатах УЗИ помощь должна оказываться в безотлагательном порядке. Исключение составляют пострадавшие с тяжелыми переломами таза которым перед УЗИ, в срочном порядке проводится стабилизация перелома с помощью фиксирующих конструкций.
Даже при отсутствии гемодинамических расстройств показано проведение УЗИ в связи с большой частотой сопутствующих повреждений органов брюшной полости. Если получены положительные результаты УЗИ, но состояние пациента остается удовлетворительным, можно выбрать консервативное ведение. В подобных ситуациях следует выполнить КТ и предпринять попытку эмболизации сосудов повреждений паренхиматозных органов микроспиралями.
Необходимость проведения эмболизации связана с тем, что при УЗИ часто не представляется возможным обнаружить травму паренхиматозного органа без сопутствующего кровотечения, даже после выполнения КТ у пострадавших с отрицательными результатами УЗИ. УЗИ помогает определить стратегические приоритеты. При положительных результатах УЗИ в ближайшее время выполняется КТ. При отрицательных данных УЗИ необходимость в КТ исследовании сохраняется, но в менее срочном порядке.
Отдельно следует остановиться на группе пациентов с отрицательными результатами УЗИ, но сохраняющейся гипотензией. Проблема может усугубиться тем, что выявленный перелом таза не относится к типу переломов, сопровождающихся значительной кровопотерей. С одной стороны, все специалисты клиники уверены в отношении возможности интерпретации данных УЗИ у постели больного, но мы так же понимаем, что в ряде случаев возможны ложноотрицательные результаты исследования.
В ситуациях, когда травма таза и повреждения других органов не рассматриваются как источники кровопотери, для определения причины нестабильной гемодинамики проводится диагностический лапароцентез в надпупочной области открытым доступом, чтобы подкрепить отрицательные результаты УЗИ. Лапароцентез применяется также в ситуациях, когда стационар ограничен в технических средствах, или результаты УЗИ сомнительные.
Нередко при сопутствующем перелому таза кровотечении, приходится решать вопрос о приоритете между стабилизацией перелома и выполнением ангиографии. Подход авторов к этой дилемме сильно изменился за последние несколько лет по мере расширения применения фиксирующих бандажей. В прошлом пациентам с ретроперитонеальной кровопотерей проводили внешнюю фиксацию в том случае, если модель перелома (АР компрессия или «открытая книга») предполагала необходимость стабилизации таза.
Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой внеочаговый остеосинтез часто проводили в реанимационном отделении травматологической службы. Если модель перелома не требовала проведения внешней стабилизации, или при признаках значительной кровопотери при выполнении наружной фиксации, в срочном порядке проводилась ангиография.
Рост частоты использования тазовых бандажей для временной стабилизации перелома фактически исключил применение внешних фиксаторов. Вместо них авторы в своем учреждении используют бандажи, и если это приводит к нормализации гемодинамических показателей, становится возможным проведение дополнительного обследования, например, КТ. Необходимо еще раз подчеркнуть, что бандаж обеспечивает только временную стабилизацию.
Любое смещение или удаление бандажа приводит к быстрому ухудшению состояния больного. Это может явиться причиной снижения АД, поэтому удалить бандаж можно только в хорошо контролируемых случаях. Всем пациентам, которым до выполнения окончательной стабилизации перелома предстоят обследования методами дополнительной визуализации или проведение ангиографии, должен проводиться постоянный мониторинг показателей гемодинамики.
Ангиографию можно провести без удаления бандажа, а далее выполнить окончательную фиксацию перелома. Способ фиксации выбирается с учетом состояния пострадавшего и сопутствующих травм. После ангиографии, если нормализация гемодинамики достигнута, мы начинаем с проведения окончательной фиксации перелома методом открытой репозиции с внутренним остеосинтезом (ORIF).
При необходимости операция проводится одновременно с другими вмешательствами, например, лапаротомией. Если пострадавший продолжает находиться в состоянии шока вследствие продолжающегося кровотечения или после перенесенной кровопотери, проводится репозиция перелома наружными фиксаторами. Авторы иногда оставляют бандаж, и пациент переводится в отделение интенсивной терапии. Тогда окончательная репозиция перелома производится через 12-36 часов после оказания реанимационной помощи и согревания больного.
Данный алгоритм оказания помощи пострадавшим с переломом таза является для авторов стандартной практикой, но не следует забывать об индивидуальном подходе к каждому конкретному больному. Иногда сочетанные повреждения вносят изменения в эту схему.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
– Также рекомендуем “Оказание помощи при открытых переломах таза. Тактика”
Оглавление темы “Переломы костей таза”:
- Помощь при тазовом кровотечении. Тактика
- Наружная фиксация при переломе костей таза. TPOD
- Внеочаговый остеосинтез костей таза в отделении неотложной помощи. Задачи
- Наружные фиксаторы костей таза. Временная и окончательная фиксация
- Селективная эмболизация при тазовом кровотечении. Задачи
- Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
- Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика
- Оказание помощи при открытых переломах таза. Тактика
- Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза
- Техника фиксации костей таза. Методика
Источник