В чем опасность открытых переломов
Открытый перелом голеностопа при ударе по ноге
Что такое открытый перелом? Если костная ткань не может выдерживать удар или нагрузку извне, тогда в этой части скелета происходит перелом.
Особенно часто ломаются кости с наличием остеопороза, поскольку они становятся ломкими и теряют свою прочность. Открытый перелом характерен тем, что отломки кости разрывают мягкие ткани под воздействием силы удара или от огнестрельного ранения, выходят наружу через дефекты кожи, образуя рану.
При контакте внутренних повреждений (плоскости излома) с внешней средой посредством раны происходит открытый сообщающийся перелом: деформация кости в сопровождении сильной боли, кровотечения и отека окружающих травмированных тканей.
Открытый сообщающийся перелом руки
Чем опасен открытый перелом?
Контакт травмированной области и внешней среды всегда чреват последствиями. У осложненных переломов:
- рана может инфицироваться, что приведет к заражению крови (сепсису) и остеомиелиту;
- больной часто теряет много крови при повреждении сосудов;
- наступление травматического шока происходит от сильной боли, а геморрагического шока — от большой кровопотери;
- может возникнуть жировая эмболия, например, инфаркт легкого, если в поврежденные крупные вены попадает размозженная жировая ткань;
- неадекватная транспортная иммобилизация провоцирует вторичное повреждение и смещение отломков костей.
На фото открытый оскольчатый перелом голени
У неосложненных травм есть свои названия по именам авторов, что их впервые описали, а именно перелом:
- Коллеса или лучевой кости возникает в области шиловидного отростка;
- Монтеджа или локтевой кости происходит в ее верхней трети и сопровождается вывихом головки лучевой косточки и разрывом лучевого нерва;
- Галеации или лучевой кости происходит в ее нижней трети в сопровождении вывиха и разрыва дистального радио-ульнарного сочленения.
Классификация открытых переломов
Каждая открытая травма имеет свою особенность, поэтому по видам и механизму их разделяют:
- Первичный открытый перелом с большой раной в момент воздействия удара, часто сильно загрязненной и с наличием инородных тел: кусочков одежды, песка, земли, щепок и иных.
- Вторичный открытый перелом, что образуется позднее при смещении отломков и повреждении кожи острыми фрагментами косточек при неправильной транспортировке и/или фиксации. При этом кусок кости будет выходить из раны.
Детальная характеристика открытого перелома необходима, чтобы врач мог определить тактику лечения пострадавшего и прогнозировать двигательные возможности конечностей или суставов.
Линия перелома может быть:
- поперечной;
- косой;
- винтообразной;
- оскольчатой: с одним крупным или несколькими мелкими осколками.
На рисунке указаны линии перелома кости
Локализация перелома может быть на костях:
- локтевых;
- плечевых;
- бедренных;
- малоберцовых;
- большеберцовых;
- фаланговых;
- плюсневых;
- подошвенных;
- суставных.
Также открытому перелому подвергаются кости ребер, ключицы, лопатки, позвоночника, черепа, таза.
Степень тяжести травмы бывает:
- легкой;
- среднетяжелой;
- тяжелой.
Так выглядит открытый перелом трубчатых костей голени
Тяжесть повреждения определяет размер кости, количество отломков, наличие кровотечения из артерий или вен, болевой шок, жировая эмболия, сепсис и флегмоны конечностей. Тяжесть раны обозначают цифрами и буквами.
Размеры раны (см):
- I — до 1,5;
- II — 2-9;
- III — более 10;
- IV — большая рана с повреждением артерий.
Буквенные обозначения при переломе:
- А – повреждено незначительное количество мягких тканей с сохранением жизнеспособности или с незначительным нарушением в месте перелома;
- Б – обнаружена средняя степень тяжести поврежденных тканей с частичным или полным нарушением их функций в болевой зоне;
- В – тяжелое повреждение мягких тканей с нарушением их функций на большом участке вокруг зоны перелома. Сюда добавляют IV тип размера раны из-за тяжелых повреждений: размозжения, раздробления и разрыва больших артерий.
В трубчатых костях по локализации выделяют перелом диафизарный (в средней области), эпифизарный (в верхней или нижней области) и метафизарный (между диафизом и эпифизом).
При прыжках на батуте и неудачном приземлении возможен открытый перелом щиколотки (между икрой и ступней, где находится голеностоп) или лодыжки.
Такие сложные переломы устраняют оперативным методом, поскольку нужно правильно соединить голеностоп, восстановить связки и мягкие ткани.
Открытые переломы костей черепа
Самые опасные для жизни и здоровья – это открытые переломы костной ткани черепа, поскольку они влекут за собой повреждения головного мозга. Они бывают дырчатыми, вдавленными, оскольчатыми и линейными.
| Вид перелома | Особенности |
Вдавленный оскольчатый открытый перелом головы | Он становится причиной размозжения и образования гематом внутри мозга. Его считают тяжелым, поскольку повреждается твердая мозговая оболочка, вещество и сосуды. Еще больше утяжеляется травма сдавливанием внутримозговых структур. |
Дырчатый перелом | Образуются в черепе при огнестрельных ранениях, Мозг повреждается при попадании снаряда вглубь серого вещества или при прохождении навылет. Рана чаще всего бывает смертельной. |
Оскольчатый перелом | Он может быть несовместим с жизнью пострадавшего, если повреждение твердой мозговой оболочки произошло в области слияния синусов. Осколки чаще всего повреждают головной мозг. |
Линейные открытые повреждения | Линейные открытые повреждения считают самыми легкими из сложных травм черепа, поскольку не смещаются костные отломки и не повреждают мозг. У пострадавшего есть большой шанс на жизнь после лечения и срастания отломков. |
Открытая травма свода черепа | Открытая травма свода черепа (под волосами) может быть вдавленной с наличием гематомы и разной степени тяжести. Если это открытый перелом со смещением отломков костной ткани, тогда пострадавший часто теряет сознание, впадает в глубокую кому. Его может парализовать или наступает амнезия и иные осложнения. |
Перелом основания черепа
Тяжелейшей травмой является перелом основания черепа, поскольку повреждаются одна или несколько косточек: затылочная, височная, решетчатая и клиновидная. Подобные травмы встречаются редко у 4% пострадавших в автомобильных авариях, упавших с высоты или получивших удар в нижнюю челюсть или нос.
При переломе:
- повреждаются оболочки головного мозга, что приводит к истечению ликвора – спинномозговой жидкости через нос или полость рта или среднего уха, а также посредством глазницы;
- проявляется посттравматическая пневмоцефалия: инфицируется внутричерепное содержимое при попадании в рану возбудителей.
У основания черепа повреждается:
- передняя часть: височная, затылочная и задняя часть клиновидных косточек;
- задняя часть: решетчатая и клиновидные косточки.
Чаще всего повреждаются височные кости, отмечают переломы: поперечные, продольные и смешанные. В области затылка часто повреждаются крупные кровеносные сосуды, нервы и спинной мозг. При повреждении нервов может парализовать глазодвигательный и/или лицевой нерв.
Если травмирован преддверно-улитковый нерв – теряется слух. Травма основания черепа сопряжена с нарушением гемодинамики и дыхания.
Травмы лицевых костей
Открытый оскольчатый перелом костей лица наблюдается в области косточек:
- челюстей;
- скул;
- носа;
- висков;
- глазниц;
- лба.
Повреждаются один или несколько участков костной ткани лица в сопровождении травм мягких тканей. К ним относят язык, слюнные железы, крупные нервы и сосуды. Механизм повреждений может быть огнестрельный, в связи с ударом тяжелым предметом, включая горящим деревом, стеклом, падением с высоты на камни или острый металл.
Характер повреждений бывает прямым, непрямым и смешанным: полным и неполным, одиночным, двойным и множественным. А по форме — разнообразным: изолированным или сочетанным (поперечным и продольным, косым и дырчатым, аркообразным, зигзагообразным, вколоченным, оскольчатым — из крупных или мелких частей).
Операции при открытых переломах
Раны при открытых переломах всегда загрязнены и имеют гноеродную микрофлору в связи с проникновением протея, микрококков, стафилококков и стрептококков, почвенных и кишечных микробов. Поэтому врачами проводятся мероприятия, предупреждающие осложнения на поврежденных мягких тканях и ускоряющие их заживление.
Важно. Нельзя допускать гнойный процесс в мягких тканях и его переход на костную ткань, что приводит к остеомиелиту. При первичной обработке раны профилактику гнойного осложнения в ране, репозицию и фиксацию отломков проводят одновременно.
Операция при открытом переломе включает:
- тщательное иссечение тканей, имеющих нежизнеспособные частицы: ушибленные и размятые;
- удаление инородных тел и отломков косточек, которые невозможно соединить с основным костным отломком;
- сохранность на месте тех отломков, у которых еще имеется связь с надкостницей и мышечной тканью, а также большого размера, что поможет кости восстановиться и срастись;
- правильную репозицию отломков и их прочную и правильную фиксацию.
Иммобилизация открытых переломов гипсовой повязкой
В хирургической практике фиксируют открытые переломы повязкой из гипса и/или вытяжением, современными способами металлоостеосинтеза. Проводят лечение антибиотиками и обезболивающими средствами.
Важно. Много внимания уделяют лечению при нагноениях в ране, абсцессах, флегмонах, тромбофлебитах и тромбофлебитах. А также при отклонениях в процессе заживления: медленном или неправильном сращивании, ложных суставах, что требует дополнительного оперативного вмешательства.
Инструкция по проведению первой помощи и лечению открытого перелома дана на видео в этой статье:
Операцию ноги с применением биоматериала КОЛЛОСТ можно увидеть по видео:
Цена операций при открытых переломах зависит от тяжести травмы, объема работы и используемых приспособлений и материалов.
Продолжение статьи Вы найдете тут: Открытые переломы: классификация, диагностика, клиника и первичная обработка — часть 2
Вывод. Открытые переломы имеют свою классификацию, методы лечения и реабилитации. Важно правильно оказать первую помощь и транспортировать пострадавшего, чтобы не допустить инфицирования раны, вызвать смещение отломков и вторичное повреждение костей.
Источник
Открытый перелом – перелом с повреждением кожных покровов, реже слизистой оболочки, при котором существует сообщение между областью перелома и внешней средой. Чаще наблюдаются открытые переломы костей конечностей. Травма сопровождается болью, отеком и деформацией. В области повреждения имеется рана, иногда в ней просматриваются отломки костей. Диагноз выставляется на основании клинических признаков и результатов рентгенографии. Лечение обычно комбинированное: ПХО раны с последующей иммобилизацией, после заживления раны возможен вне- или внутриочаговый остеосинтез.
Общие сведения
Открытый перелом – повреждение кости, при котором область перелома сообщается с внешней средой через рану на коже или слизистой оболочке. Составляет 8-10% от общего числа повреждений скелета. Может возникать в результате падений, ударов, автодорожных происшествий, техногенных и природных катастроф. При высокотравматичных повреждениях часто наблюдаются сочетания с другими травмами: закрытыми переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, ЧМТ, повреждением грудной клетки и т. д.
Открытые переломы относятся к категории сложных повреждений, поскольку при таких травмах резко возрастает риск инфицирования всех элементов кости с развитием острого остеомиелита и других осложнений. Нередко возникают затруднения при фиксации отломков, что связано с необходимостью сохранить доступ к ране для проведения перевязок, а также невозможностью выполнить плановый очаговый остеосинтез до полного заживления раневой поверхности. Лечение открытых переломов осуществляют специалисты в области травматологии.
Открытый перелом
Классификация
С учетом особенностей повреждения кожи выделяют два вида открытых переломов: первично открытый – возникший в момент травматического воздействия и вторично открытый – образовавшийся через некоторое время после травмы в результате смещения отломков и повреждения кожных покровов фрагментом кости (например, при неправильной транспортировке). Как правило, при первично открытых переломах наблюдаются раны большей площади, нередко – сильно загрязненные, с инородными телами (кусочками одежды, песком, землей, и т. д.). Для вторично открытых переломов характерно наличие небольшой ранки с выстоящим из нее концом отломка кости. Обильные загрязнения раневой поверхности наблюдаются редко, инородные тела в ране отсутствуют.
В клинической практике применяется классификация О.Н. Марковой и А.В. Каплана, в которой для обозначения размера и степени повреждения используют систему цифр и букв:
- I – размер раны до 1,5 см.
- II – размер раны 2-9 см.
- III – размер раны более 10 см.
- А – перелом с незначительным ограниченным повреждением мягких тканей. Жизнеспособность мягких тканей сохранена или незначительно нарушена.
- Б – перелом с повреждением мягких тканей средней степени тяжести. Наблюдается частичное или полное нарушение жизнеспособности тканей в ограниченной зоне.
- В – перелом с тяжелым повреждением мягких тканей и нарушением их жизнеспособности на значительном протяжении.
Кроме того, в данную классификацию дополнительно введен тип IV, обозначающий переломы с крайне тяжелым повреждением тканей: размозжением, раздавливанием, раздроблением и нарушением целостности магистральных артерий.
Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций
Открытый перелом
Общие особенности
Все открытые переломы считаются бактериально загрязненными. Микробная инвазия раны может стать причиной целого ряда осложнений: анаэробного, гнилостного, гнойного, а также развития столбняка. Вероятность возникновения инфекционных осложнений увеличивается при ослаблении иммунитета, нарушениях местного кровообращения, наличии нежизнеспособных тканей и обширных повреждениях. Особенно опасны в этом смысле огнестрельные переломы, поскольку в таких случаях всегда образуется значительный массив нежизнеспособных тканей, в ране имеются инородные тела, а местное кровоснабжение ухудшается вследствие контузии.
Основным методом инструментальной диагностики открытых переломов является рентгенография поврежденного сегмента. В отдельных случаях для оценки состояния мягкотканных структур может дополнительно назначаться МРТ. При открытых переломах существует достаточно высокий риск нарушения целостности нервов и сосудов, при подозрении на наличие таких повреждений необходима консультация нейрохирурга или сосудистого хирурга.
При открытых переломах, вне зависимости от размеров раны, показана ее хирургическая обработка. Оптимальные сроки хирургического вмешательства – первые часы после травмы. В ходе операции травматолог удаляет все нежизнеспособные ткани, в том числе – загрязненные мелкие костные фрагменты и специальными кусачками «скусывает» загрязненные концы крупных отломков. Свободно лежащие чистые отломки удалению не подлежат. Врач промывает рану антисептиками, ушивает кожу и, при необходимости – мышцы, не накладывая швы на фасцию.
При значительных дефектах кожи для предупреждения некроза перед наложением швов выполняют послабляющие разрезы по бокам раны. В отдельных случаях осуществляют первичную кожную пластику. По окончании обработки в рану устанавливают дренажи. Противопоказанием для наложения первичных швов являются обширные загрязненные и размозженные раны с отслойкой мягких тканей, а также наличие признаков местной инфекции (отек и гиперемия кожи по краям раны, гнойное или серозное отделяемое). Если наложение первичных швов невозможно, в последующем на рану накладывают первично-отсроченные (через 3-5 сут), ранние (через 7-14 сут) или поздние (через 2 и более недели) вторичные швы. Обязательным условием отсроченного ушивания раны является удовлетворительное состояние пациента и отсутствие признаков острого гнойного воспаления.
Наличие загрязненной раны нередко существенно ограничивает возможности травматолога по немедленному восстановлению нормального взаиморасположения отломков. Проведение закрытой репозиции часто затруднено, поскольку грубые манипуляции в области раны осуществлять невозможно. Проблематичным становится и удержание отломков при помощи гипсовой повязки, так как минимум в течение 10 суток необходимо обеспечить доступ к ране для проведения перевязок.
Тактику лечения выбирают с учетом особенностей повреждения и состояния пациента. Остеосинтез с использованием погружных металлоконструкций используют редко, поскольку наличие первичного бактериального загрязнения резко увеличивает вероятность нагноения. Абсолютными противопоказаниями к первичному остеосинтезу являются шок, интенсивное кровотечение, обширные, размозженные и обильно загрязненные раны. При невозможности адекватно сопоставить отломки в таких случаях накладывают временную гипсовую повязку или скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны и улучшения состояния пациента осуществляют отсроченный остеосинтез.
Перспективной методикой лечения открытых переломов являются компрессионно-дистракционные аппараты. В числе преимуществ этого метода – отсутствие металлоконструкций в области перелома (это позволяет снизить риск нагноения) и сохранение свободного доступа к ране при надежной фиксации отломков. Наряду с оперативными, широко используются и консервативные способы лечения – скелетное вытяжение и гипсовые повязки. И тот, и другой вариант имеют свои преимущества и недостатки.
Скелетное вытяжение дает возможность сохранить доступ к ране и при необходимости проводить дополнительную коррекцию положения отломков. Существенным «минусом» этого способа является длительная вынужденная неподвижность пациента, чреватая атрофией мышц и развитием посттравматических контрактур. Гипсовая повязка в большинстве случаев позволяет больному сохранять достаточно высокий уровень двигательной активности, однако иногда затрудняет доступ к ране и обездвиживает 2 или более суставов пораженной конечности.
Наряду с ПХО и восстановлением нормального положения отломков, лечение открытых переломов обязательно включает в себя антибиотикотерапию, обезболивание, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. При наличии травматического шока на начальном этапе проводятся противошоковые мероприятия с последующей коррекцией состояния всех органов и систем. В реабилитационном периоде пациентов направляют на ЛФК и физиотерапию.
Лечение открытого перелома с помощью компрессионно-дистракционного аппарата
Распространенные переломы
Первое место по распространенности среди открытых переломов у взрослых занимают переломы костей голени (54,7-78% от общего числа открытых повреждений скелета). Такие переломы часто встречаются при сочетанных и множественных травмах и примерно в 50% случаев осложняются нагноением. Исходом подобных повреждений в 17% случаев становится образование дефекта костной ткани, несращение и ложные суставы. Причиной такого количества осложнений и неудовлетворительных результатов лечения являются высокоэнергетические травмы (например, при автодорожных происшествиях), тяжелое состояние пациентов при поступлении и анатомические особенности данного сегмента конечности.
При открытых переломах большеберцовой кости часто возникает дефект мягких тканей по передневнутренней поверхности голени. Это обусловлено тем, что в данной области большеберцовая кость практически вплотную прилегает к коже и отделена от нее лишь тонкой полоской рыхлой соединительной ткани. Такие раны плохо заживают, нередко осложняются остеомиелитом и остеонекрозом и часто требуют проведения первичной или вторичной кожной пластики.
Лечебная тактика определяется состоянием пациента и особенностями перелома. При изолированных травмах активно используются компрессионно-дистракционные аппараты, при сочетанных повреждениях на раннем этапе, как правило, накладывается скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны, выполняется остеосинтез костей голени пластиной, винтами или блокирующими стержнями, либо осуществляется внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова.
У детей, в отличие от взрослых, чаще встречаются открытые переломы костей предплечья, как правило, возникающие при падении на руку. Тактика лечения определяется особенностями детского организма – сочетанием высокой регенеративной способности со слабой устойчивостью к инфекции. В ходе ПХО иссекают только раздавленные или размятые, явно омертвевающие участки кожи. Костные отломки обычно не удаляют, а тщательно очищают и сопоставляют. При наличии значительных загрязнений свободно лежащие фрагменты механически очищают, обильно промывают растворами антисептиков, на некоторое время укладывают в раствор антибиотиков, а затем устанавливают обратно в область дефекта.
Некротизированная мышечная ткань является благоприятной средой для развития инфекции, поэтому в процессе ПХО тщательно осматривают поврежденные мышцы и иссекают нежизнеспособные участки (тусклые, серые, не кровоточащие, с пониженным тургором и отсутствием эластичного сопротивления). Загрязненная подкожная клетчатка также подлежит иссечению. При ушивании края раны должны сопоставляться без натяжения, поскольку у детей в таких случаях часто развиваются краевые некрозы. При необходимости выполняют послабляющие разрезы или проводят первичную кожную пластику.
Репозиция и удержание отломков производится теми же методами, что и у взрослых. Обычно на начальном этапе используют гипсовые лонгеты или закрытые повязки с окошком для перевязок. В последующем при необходимости выполняют открытый остеосинтез пластиной, штифтом, винтами или спицами. Наложение аппарата Илизарова при переломах костей предплечья возможно как в момент поступления, так и в более поздние сроки, после заживления раны. Прогноз при таких повреждениях у детей обычно благоприятный.
Источник