Узи перелом надколенника
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сухожилия надколенникаа) Синонимы: • Связка надколенника = сухожилие надколенника • Повреждения сухожилия надколенника: тендинопатия надколенника, тендиноз надколенника, разрыв сухожилия надколенника, колено прыгуна, болезнь Озгуда-Шлаттера (БОШ), болезнь Синдинга-Ларсена-Йоханссона (СЛИ) б) Визуализация: 1. Общая характеристика: • Основные диагностические критерии: о Очаговое нарушение целостности сигнала в сухожилии надколенника • Локализация: о При спортивной травме чаще повреждается проксимальная треть сухожилия надколенника: – Задние волокна проксимального отдела сухожилия о Средняя часть сухожилия разрывается при наличии сопутствующих заболеваний (диабет, прием глюкокортикостероидов) о Дистальный отдел сухожилия надколенника ± бугорка большеберцовой кости: дети >> взрослые о Нижний полюс надколенника: редко • Размер: о Варьирует от микроскопической дегенерации волокон до разрывов на всю толщину с множественными сантиметровыми промежутками
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется разрыв сухожилия надколенника. Нижележащее сухожилие несколько утолщено, что предполагает наличие хронической тендинопатии. (Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется отслойка проксимальной и средней части сухожилия надколенника тяжелой степени с окружающим мягкотканным отеком. Она возникла вследствие острой травмы днем раннее. (Справа) При ультрасонографии проксимального отдела сухожилия надколенника (снизу) в продольной плоскости, у этого же пациента определяется утолщение и гетерогенная эхоструктура, свидетельствующая о тендинопатии. Сравните ее с противоположной нормальной стороной (сверху). 2. Рентгенография при травме сухожилия надколенника: • Отек мягких тканей в области сухожилия надколенника • Высоколежащий надколенник (верхняя ретракция надколенника) с полным разрывом сухожилия • Отрыв нижнего полюса надколенника • Неровность и избыточный рост бугорка большеберцовой кости при БОШ: о В дистальном отделе сухожилия могут визуализироваться костные осколки • Неровность нижнего края надколенника ± удлинение нижнего полюса при БСЛ: о В проксимальном отделе сухожилия могут визуализироваться костные осколки 3. МРТ при травме сухожилия надколенника: • Тендинопатия надколенника: о Утолщение сухожилия и гетерогенность сигнала: – Не так ярко как от жидкости на Т2 ВИ ± в режиме подавления сигнала от жира о Отсутствие очагового дефекта сухожилия о Обычно отмечается очаговое распространение: при не тяжелых случаях сухожилие поражается не на всю ширину • Частичный разрыв сухожилия надколенника: о Очаговый неполный дефект в сухожилии надколенника о Обычно поражается только часть сухожилия с медиальной стороны в сторону латеральной о Часто выявляется сопутствующая тендинопатия • Полный разрыв сухожилия надколенника: о Нарушение целостности сухожилия надколенника на всю ширину и на одном уровне о Обычно в проксимальной части сухожилия о Может отмечаться костный отрывной осколок: – Обычно от нижнего полюса надколенника • БОШ: о Утолщение дистального отдела сухожилия, обычно с гиперинтенсивным сигналом на Т2 о Увеличение и неровность бугорка большеберцовой кости ± дробление: – ↑ интенсивности сигнала от костного мозга на Т2 ВИ – Неровность или изъязвления кортикального слоя о Окружающий отек мягких тканей о Скопление жидкости в глубокой поднадколенниковой сумке • СПИ: о Утолщение проксимального отдела сухожилия надколенника, обычно с гиперинтенсивным сигналом о Неровность нижнего полюса надколенника: – ↑ интенсивности сигнала от костного мозга на Т2 ВИ – Неровность или изъязвления кортикального слоя о Осколок(-ки) кости в сухожилии о Окружающий отек мягких тканей 4. УЗИ при травме сухожилия надколенника: • Тендинопатия: утолщенное гипоэхогенное сухожилие, ↑ кровоснабжения внутри сухожилия • Разрыв сухожилия: оценка частичного или полного разрыва, ретракции сухожилия • БОШ и СЛИ: имеют сходства с тендинопатией, но у подростков; может определяться костный осколок(-ки) в сухожилии 5. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о МРТ о Ультрасонография позволяет оценить ретракцию сухожилия • Советы по протоколу исследования: о Сагиттальные и аксиальные Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира лучше подходят для: – Оценки локализации и распространения разрыва – Дифференциального диагноза между тендинопатией и разрывом
(Справа) MPT PDВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяются неровные костные осколки, внедренные в дистальный отдел сухожилия. БОШ возникает у подростков, на заживление уходит 12-18 месяцев, но симптомы часто сохраняются даже во взрослом возрасте. (Справа) При рентгенографии в боковой проекции у мужчины 25 лет с длительными текущими симптомами в переднем отделе колена определяются типичные признаки хронической БОШ, включающие в себя отек мягких тканей над дистальным сухожилием надколенника и вклиненный костный осколок. (Справа) При ультрасонографии в продольной плоскости у этого же пациента определяется гипоэхогенное утолщенное дистальное сухожилие надколенника с заметной дезорганизацией архитектуры волокон. Обратите внимание на бугорок большеберцовой кости. Отмечается вклиненный костный осколок. Сравните эту картину с нормальным противоположным сухожилием снизу. в) Дифференциальная диагностика травмы сухожилия надколенника: 1. Послеоперационные изменения: • Трансплантация передней крестообразной связки (ПКС): центральная часть сухожилия надколенника используется для трансплантации • Порты для артроскопии • Перемещение сухожилия надколенника (остеотомия Фулкерсона) • После хирургического восстановления сухожилия надколенника 2. Перелом надколенника: • Отек костного мозга надколенника ± линия перелома • Небольшие изменения рядом с сухожилием надколенника 3. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы: • Нижняя ретракция надколенника • Утолщение и укорочение сухожилия надколенника 4. Артефакт волшебного угла: • Возникает в той части сухожилия, которая повернута на 55° к главному магнитному полю • Гиперинтенсивный сигнал на коротких ТЕ последовательностях, исчезает на длинных ТЕ о Не такой яркий сигнал, как от жидкости • Отсутствие утолщения сухожилия или боли • Артефакт очень редко возникает в области нижнего полюса
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется очаговый гиперинтенсивный сигнал от проксимальной поверхности сухожилия надколенника, характерный для колена прыгуна тяжелой степени с частичным разрывом. При более благоприятных случаях этого патологического состояния очаговый сигнал от жидкости внутри сухожилия на Т2ВИ не отмечается. (Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется диффузное утолщение и гиперинтенсивный сигнал по всему сухожилию надколенника, характерный для тендинопатии. (Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется только минимальный гиперинтенсивный сигнал, сохраняющийся внутри сухожилия на усиленных изображениях. Как и в этом случае, большая часть сигнала соответствует феномену волшебного угла и, в целом, такой признак считается нормой. г) Патология: 1. Общая характеристика: • Этиология: о Тендинопатия: – Хроническая перенагрузка, обычно у профессиональных спортсменов (особенно у прыгунов): колена прыгуна: Колено прыгуна обычно встречается у спортсменов-подростков старшей возрастной группы20 лет – Хронические сопутствующие заболевания, приводящие к ослаблению сухожилий, при которых для разрыва требуется меньшая сила: Диабет Хроническая почечная недостаточность (особенно на гемодиализе) Ревматоидный артрит Подагра Стромально-сосудистые заболевания (синдромы Элерса-Данлоса, Марфана и др.) о Апофизит: – Травма в области прикрепления сухожилий вследствие перенагрузки, обычно у детей или подростков: БОШ: в области прикрепления к бугорку большеберцовой кости СПИ: в области нижнего полюса надколенника – Вследствие хронической тракции сухожилия в областях апофизов: точка слабейшего сочленения легко повреждается о Острый разрыв: – Высокая сила у спортсменов: Падение на согнутое колено при опоре на ногу → эксцентричное сокращение – Ассоциирован с задним вывихом колена – Часто выявляется сопутствующая хроническая тендинопатия – Может отмечаться после хирургического лечения: Тотальная артропластика колена Восстановление ПКС (при трансплантации средней трети надколенника) – Введение глюкокортикостероидов увеличивает риск разрыва сухожилия • Сопутствующие состояния: о Надколенниково-бедренная диссоциация: – Хроническая избыточная нагрузка на сухожилие надколенника вследствие растяжения группы четырехглавой мышцы: Приводит к микроразрывам и очаговой дегенерации – Может играть роль в ослаблении сухожилия: Дегенерация и истощение служат предрасполагающими факторами разрыва сухожилия 2. Макроскопические и хирургические особенности: • Утолщенное сухожилие с индурацией краев, с нарушением целостности при полном разрыве 3. Микроскопия: • Дегенерация коллагена с отсутствием существенной миграции воспалительных клеток: о Тендинопатия является более подходящим термином, чем тендонит д) Клинические особенности: 1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Полный разрыв: боль, пальпируемый дефект в сухожилии надколенника, задержка разгибания о Тендинопатия: боль и болезненность над сухожилием надколенника, особенно при ограничении разгибания • Другие признаки/симптомы: о Высоколежащий надколенник • Клинический профиль: о Колено прыгуна: баскетболисты и тенисисты о Острый разрыв сухожилия: пациенты на гемодиализе, длительный прием глюкокортикостероидов 2. Демография: • Возраст: о Острый разрыв сухожилия: физически активные пациенты <40 лет – Пожилые пациенты с сопутствующим заболеваниями, предрасполагающими к ослаблению сухожилий о БОШ: – Мальчики: в возрасте 10-15 лет – Девочки: в возрасте 8-13 лет • Пол: о М>Ж 3. Течение и прогноз: • Тендинопатия, БОШ и СЛИ заживают/улучшаются при уменьшении спортивной нагрузки: о БОШ и синдром СЛИ могут – окостенение сухожилия о Для полного восстановления требуется 12-18 месяцев; у многих имеются постоянные симптомы и признаки и во взрослом периоде • Полный разрыв требует хирургического восстановления и расценивается как неотложная ситуация 4. Лечение: • Консервативное: о Тендинопатия, БОШ, СЛИ о Покой, холод, уменьшение активности, физиотерапия • Регенеративные методы под контролем ультрасонографии: о Плазма, обогащенная тромбоцитами, введение целостной крови о Фенестрация сухожилия • Хирургическое восстановление: о Полный разрыв: восстановление с использованием швов по типу «конец-в-конец» о Постоянная больстендинопатией: тестовая процедура: – Вертикальная остеотомия апофиза большеберцовой кости, вклиненный костный трансплантат для поднятия переднего бугорка большеберцовой кости – Умеренный риск несращения е) Диагностическая памятка: 1. Следует учесть: • Предыдущее хирургическое восстановление сухожилия надколенника при его утолщении или уменьшении толщины 2. Советы по интерпретации изображений: • Аксиальные томограммы более информативны для определения степени травмы 3. Рекомендации по отчетности: • Описание локализации и степени разрыва ж) Список использованной литературы: 1. Gilmore JH et al: Reconstruction techniques and clinical results of patellar tendon ruptures: Evidence today. Knee. 22(3): 148-55, 2015 2. Yablon CM et al: Magnetic resonance imaging of the extensor mechanism. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):601 -20, 2014 3. Swamy GN et al: Is ultrasound diagnosis reliable in acute extensor tendon injuries of the knee? Acta Orthop Belg. 78(6)764-70, 2012 4. Brooks P: Extensor mechanism ruptures. Orthopedics. 32(9), 2009 5. Dupuis CS et al: Injuries and conditions of the extensor mechanism of the pediatric knee. Radiographics. 29(3):877-86, 2009 6. Sonin AH et al: MR imaging appearance of the extensor mechanism of the knee: al anatomy and injury patterns. Radiographics. 15(2):367-82, 1995 7. Sonin AH: Magnetic resonance imaging of the extensor mechanism. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2(3):401-11, 1994 – Вернуться в оглавление раздела “Лучевая медицина” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.11.2020 |
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции у пациента с острым разрывом сухожилия надколенника определяется высоколежащий надколенник (поднятый надколенник) и отек вокруг нечеткого сухожилия надколенника. Нормальное сухожилие надколенника имеет гладкий задний край.
(Слева) МРТ PDВИ, сагиттальный срез: определяется отслойка среднего вещества и частичный разрыв сухожилия надколенника тяжелой степени. Все сухожилие утолщено и несколько гетерогенное, что указывает на сопутствующую тендинопатию. У этого пациента был выявлен ревматоидный артрит.
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции у мужчины 20 лет с длительной болью в переднем отделе бедра определяется отек мягких тканей и костные осколки, внедренные в дистальный отдел сухожилия надколенника, что характерно для болезни Осгуда-Шлаттера при соответствующей клинической картине.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется отек внутри дистрофичных осколков внутри сухожилия и нижележащий бугорок большеберцовой кости, свидетельствующие о начинающейся симптоматике.
(Слева) При энергетической допплерографии дистального сухожилия надколенника в продольной проекции, у этого же пациента определяется заметное усиление кровотока.
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: у профессионального баскетболиста 22 лет определяется диффузное утолщение и гиперинтенсивный сигнал от проксимального отдела сухожилия надколенника непосредственно ниже места ее начала в области надколенника.
(Слева) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется разрыв волокон глубокой части проксимального отдела сухожилия надколенника, характерный для частичного разрыва.
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: у пациента 32 лет определяется характерный умеренный сигнал в месте начала сухожилия надколенника. Этот признак считается нормальным до развития отека сухожилия или появления жидкостного сигнала на последовательностях, чувствительных к жидкости.Источник
Переломы надколенника – нарушение целостности коленной чашечки в результате травматического воздействия. Патология сопровождается припухлостью колена и болью, усиливающейся при сгибании ноги в коленном суставе, ограничением разгибания голени. При повреждениях со смещением ходьба становится невозможной. Диагностика включает рентгенологическое исследование, при необходимости МРТ и пункцию коленного сустава. Переломы надколенника без смещения лечатся путем фиксации гипсовой шиной, при наличии смещения требуется операция.
Общие сведения
Переломы надколенника составляют 1,5% от общего количества переломов. Чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста, обычно являются результатом уличной травмы. Нередко сопровождаются выраженным смещением отломков, обусловленным тягой четырехглавой мышцы бедра. Характеризуются достаточно благоприятным прогнозом. Лечение патологии осуществляют врачи-травматологи.
Причины
Обычно перелом надколенника становится результатом прямой травмы при падении на согнутое колено или ударе коленной чашечкой об острый и твердый предмет. Перелом в результате непрямой травмы возможен при внезапном резком сокращении четырехглавой мышцы бедра. Выделяют смешанный механизм перелома, возникающий при сочетании элементов прямой и непрямой травмы. Перелом надколенника часто сочетается с повреждением бокового сгибательного аппарата – сухожильных волокон четырехглавой мышцы бедра. При разрыве сухожилий отмечается выраженное расхождение отломков надколенника.
Патанатомия
Надколенник – плоская округлая кость, расположенная на передней поверхности коленного сустава. К верхней части надколенника (коленной чашечки) прикрепляются сухожилия всех головок четырехглавой мышцы бедра, к нижней – собственная связка надколенника. С наружной и внутренней стороны кость поддерживается боковыми связками.
Своей гладкой внутренней поверхностью коленная чашечка прилегает к надколенниковой поверхности бедренной кости. Шероховатая наружная поверхность надколенника покрыта сухожильными волокнами. Надколенник защищает колено при травмах и выполняет функцию блока, увеличивающего силу четырехглавой мышцы бедра.
Классификация
Выделяют закрытые и открытые (сообщающиеся с через рану с внешней средой) переломы надколенника. В зависимости от локализации специалисты в сфере травматологии и ортопедии подразделяют переломы надколенника на продольные, поперечные, оскольчатые, краевые. Чаще всего наблюдаются поперечные переломы коленной чашечки, реже – краевые, очень редко – продольные. Все переломы надколенника, за исключением краевых переломов верхушки, являются внутрисуставными.
Симптомы перелома надколенника
Наблюдается выраженная припухлость в области коленного сустава. При ощупывании выявляется резкая болезненность, щель между отломками, гемартроз (кровь в коленном суставе). Иногда определяется патологическая подвижность и хруст (крепитация) костных отломков. Боли резко усиливаются при попытке сгибания колена. Активное разгибание голени невозможно или резко ограничено. При переломе без смещения пациент сохраняет способность ходить, однако ходьба сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Перелом надколенника со смещением исключает ходьбу, поднятие выпрямленной конечности и активные движения в суставе.
Диагностика
Диагноз перелома надколенника устанавливается в ходе консультации травматолога на основании характерной клинической картины и данных рентгенографического исследования. Дополнительно проводится МРТ коленного сустава. Гемартроз подтверждает диагностическая пункция сустава. Перелом надколенника дифференцируют от разрыва собственной связки надколенника, разрыва сухожилия четырехглавой мышцы, травматического артрита и препателлярного бурсита. Во всех указанных случаях отсутствует щель между отломками, выявляется баллотирование коленной чашечки, надколенник смещается полностью.
В отдельных случаях перелом надколенника приходится дифференцировать с аномалией развития коленной чашечки – разделенным надколенником (patella partita). В отличие от перелома надколенника при patella partita в анамнезе отсутствует травма, нет резких болей, щель между костными фрагментами ровная, закругленная. Patella partita, как правило, выявляется с двух сторон.
Рентгенография коленного сустава. Перелом надколенника с выраженным диастазом отломков.
Лечение перелома надколенника
При повреждении без смещения или со смещением не более, чем на 0,5 см, показано консервативное лечение – фиксация конечности задней гипсовой шиной на срок 2-3 недели. Пациенту разрешают ходить на костылях. После снятия шины назначают лечебную физкультуру, массаж и физиолечение: УВЧ, электрофорез, магнитолазеротерапия и др. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца.
Перелом надколенника со смещением отломков более, чем на 0,5 см является показанием к операции. Могут применяться различные методики с использованием шва мягких тканей, костного шва и мышечно-сухожильной пластики. Самый популярный метод – операция Берже-Шультце (сближение отломков с последующим прошиванием мягких тканей вокруг надколенника). Срок иммобилизации в послеоперационном периоде составляет 1 месяц. После снятия гипсовой шины назначают массаж, физиопроцедуры и лечебную гимнастику.
При многооскольчатых переломах в некоторых случаях (наличие мелких отломков, невозможность восстановления надколенника) применяют иссекающие операции – удаление костных фрагментов или всего надколенника. Если есть возможность сохранить коленную чашечку, иссекающие операции проводить не рекомендуется.
Прогноз и профилактика
Прогноз обычно благоприятный, функции конечности полностью восстанавливаются. Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести повреждения и колеблются от 2 месяцев при неосложненных переломах надколенника до 3 месяцев при переломах с повреждением сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Профилактика предусматривает проведение мероприятий по предупреждению уличного травматизма, особенно – в зимнее время года.
Источник