Усталостные переломы костей голени

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 31 октября 2018; проверки требуют 4 правки.

Стрессовый (усталостный) перелом – это перелом вызванный усталостным разрушением кости из-за повторяющейся нагрузки. В отличие от перелома вызванного одним сильным ударом, стрессовые переломы – результат накопившихся микротравм от циклических нагрузок ниже максимальной, например, при беге или прыжках. В виду особенности механизма возникновения усталостный перелом можно отнести к типичным травмам вызванным перегрузкой и перетренированностью[1].

Для усталостного перелома характерны весьма малые осколки кости и микротрещины[2]. Чаще всего данный вид перелома возникает в несущих костях, такой как берцовая кость, плюсневые и ладьевидные кости, иными словами в костях голени и стопы. Менее распространен усталостный перелом бедра, таза и крестца[3].

Симптомы[править | править код]

Усталостные переломы чаще всего проявляются болью в несущих костях, которая усиливается во время физической активности и упражнений. Боль обычно утихает во время отдыха либо может сохраняться при более существенной травме кости. Типично боль локализована на кости либо рядом с костью с характерным общим отеком данной области. Постукивание и пальпирование кости может вызывать симптомы.

Причины[править | править код]

Кости постоянно пытаются самовосстанавливаться и перестраиваться, особенно под влиянием видов спорта, для которых характерен высокий уровень нагрузки на кости. Под действием постоянного стресса кость со временем может исчерпать ресурсы для восстановления, и в слабом месте произойдет усталостный перелом. Данный перелом не появляется внезапно. Он возникает при повторяющихся травмах, которые не способны причинить обычный частичный или полный перелом кости, но которые не позволяют остеобластам перестроить кость и сохранить её целостность.

Усталостный перелом обычно случается с людьми, которые типично ведут сидячий образ жизни, и неожиданно совершили серию тренировок, к которым кости оказались не привычны. Также этот перелом может случиться у атлетов, которые существенно превысили типичный для себя объём тренировок, например, в беге или прыжках. Стрессовый перелом – известная травма солдат при марш-бросках на длинные расстояния.

Мышечная усталость также играет важную роль в возникновении стрессовых переломов. Например, у бегуна каждый шаг вызывает значительные перегрузки в разных точках ноги. Каждый удар об опору – быстрое ускорение и перенос энергии – должен быть поглощен. Мышцы и кости поглощают энергию ударов. Однако мышцы, особенно мышцы голени, утомляются при беге на длинные дистанции и теряют эластичность, а с ней и способность гасить энергию ударов. Соответственно, на кости ложится большая нагрузка, что увеличивает риск переломов.

Прежние усталостные переломы являются дополнительным фактором повторного усталостного перелома[4].

Диагностика[править | править код]

Рентгеноскопическое исследование обычно не выявляет усталостный перелом сразу, однако по истечении нескольких недель после возникновения боли на рентгенограмме можно заметить перестройку кости. Наиболее эффективными инструментами диагностики на раннем этапе являются сканирование при помощи компьютерной томографии, магнито-резонансной томографии[5].

Профилактика[править | править код]

Одним из способов профилактики усталостных переломов является увеличение нагрузки. Несмотря на кажущееся противоречие, умеренная нагрузка на кости при должном контроле укрепляет кости и предотвращает стрессовый перелом. Простым правилом может стать плавное увеличение нагрузки, например, для бегуна рекомендуется увеличивать дистанцию примерно на 10 % в неделю. Это позволяет костям своевременно адаптироваться к нагрузке.

Укрепляющие упражнения также помогают развить мышцы ног. Укрепление мышц защищает их от быстрого утомления и позволяет поглощать удары при беге в течение более продолжительных периодов. Ключевые мышцы при этом – икроножная и передняя большеберцовая мышцы. Бегуны часто получают перетренировочные травмы или травмы от повторяющейся нагрузки[6]. К таким травмам относятся усталостный перелом, тендинит, разрыв мениска, синдром подвздошно-берцового тракта, и обострение существующего артрита. Усталостные переломы, при условии невыявления и недостаточного лечения, могут развиться в полный перелом кости.

В зависимости от сочетания факторов, в том числе веса бегуна, мягкости обуви, жесткости поверхности, бегуны должны заменять свою беговую обувь каждые 500-1000 км для полноценной амортизации ног. Смена беговых поверхностей также может помочь предотвратить усталостные переломы. Однако также существует мнение, что выбор слишком хорошо амортизирующей обуви может приводить к большему стрессу, из-за того, что при беге уменьшается использование естественной амортизации тела, что приводит к более частым беговым травмам[7].

Во время тренировочного периода для укрепления костей необходимо увеличивать потребление витамина D и кальция с учетом индивидуальных особенностей. Также необходимо следить за диетой в целом, для исключения развития остеопороза.

Лечение[править | править код]

Отдых – единственный способ полноценного лечения усталостного перелома. Продолжительность восстановления варьируется в зависимости от места перелома, его характера, а также индивидуальной способности тела к восстановлению и соблюдаемой диеты. Восстановительный период при условии соблюдения полного покоя и ношении гипса или фиксирующего ботинка типично занимает в среднем 4-8 недель. Для более серьезных переломов он может занимать до 12-16 недель. После периода покоя двигательная активность может быть постепенно возобновлена, до появления боли. Несмотря на то, что по ощущениям кость может казаться здоровой, процесс перестройки может занять многие месяцы после того как лечение окончено, в этот период сохраняется высокий риск повторного перелома кости. Двигательная активность связанная с бегом или видами спорта вызывающими дополнительную нагрузку на кость должна возобновляться постепенно. Основное правило при этом – не увеличивать объём тренировок более чем на 10 % от недели к неделе.

Реабилитация типично включает упражнения на укрепления мышц с целью перераспределения сил действующих на кости. Ношение бандажа или фиксирующих жестких пластиковых ортезов (например, фиксирующего ботинка) может дополнительно помочь снять нагрузку с усталостного перелома. При сильных усталостных переломах ноги или ступни для снижения нагрузки на кость используют костыли.

При серьезных усталостных переломах для надлежащего лечения может понадобиться хирургическое вмешательство. Процедура может включать закрепление костей и в этом случае реабилитация может занять до 6 месяцев.

Эпидемиология[править | править код]

По статистике в США регистрируется от 5 до 30 % усталостных переломов из общего числа переломов среди атлетов и солдат. Вероятность перелома повышается с возрастом в связи с возрастным уменьшением плотности костей[8]. Тем не менее дети также подвержены риску в связи с тем, что их кости ещё не достигли максимальной плотности и прочности. Дополнительные факторы риска – несбалансированная диета и остеопороз. Также у женщин в связи с гормональными изменениями возможно развитие остеопороза, который в свою очередь повышает риск усталостных переломов.

Примечания[править | править код]

1. ↑ Steve B. Behrens, Matthew E. Deren, Andrew Matson, Paul D. Fadale, Keith O. Monchik. Stress Fractures of the Pelvis and Legs in Athletes: A Review (англ.) // Sports Health. – 2013-03-01. – Vol. 5, iss. 2. – P. 165-174. – ISSN 1941-7381. – doi:10.1177/1941738112467423.
2. ↑ Overview – Mayo Clinic (англ.), Mayo Clinic. Дата обращения 15 мая 2017.
3. ↑ Stress Fractures: Overview, Pathophysiology, Risk Factors. – 2017-01-07.
4. ↑ Wolters Kluwer Health – Article Landing Page. pt.wkhealth.com. Дата обращения: 15 мая 2017.
5. ↑ Matthieu Pelletier-Galarneau, Patrick Martineau, Maxime Gaudreault, Xuan Pham. Review of running injuries of the foot and ankle: clinical presentation and SPECT-CT imaging patterns // American Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. – 2015-06-15. – Т. 5, вып. 4. – С. 305-316. – ISSN 2160-8407.
6. ↑ Daniel E. Lieberman, Madhusudhan Venkadesan, William A. Werbel, Adam I. Daoud, Susan D’Andrea. Foot strike patterns and collision forces in habitually barefoot versus shod runners (англ.) // Nature. – 2010-01-28. – Vol. 463, iss. 7280. – P. 531-535. – ISSN 0028-0836. – doi:10.1038/nature08723.
7. ↑ Parker-Pope, Tara. Is Barefoot Better?, Wall Street Journal (6 июня 2006). Дата обращения 15 мая 2017.
8. ↑ Physical Medicine and Rehabilitation for Stress Fractures: Background, Pathophysiology, Epidemiology. – 2017-02-07.

Источник

Стрессовые переломы происходят в костях, претерпевающих механическую усталость. Они являются следствием чрезмерных повторяющихся субмаксимальных нагрузок, которые создают дисбаланс между костной ресорбцией и формированием. Переломы обычно возникают в месте наибольшей нагрузки; это называют «образованием трещин». Если эту микроскопическую трещину невозможно вылечить и подвергать ее дальнейшим нагрузкам, микроповреждение увеличится, и трещина увеличивается в размерах. Такое увеличение может быть причиной перелома кости на макроскопическом уровне.

Эпидемиология / этиология

По оценкам, 15-20 % травматического перенапряжения – стрессовые переломы. Эти типы переломов связаны с физической активностью, предполагающей непрерывные нагрузки (например, бег или марширование). Около 50 % стрессовых переломов приходятся на большеберцовую кость; однако, стрессовый перелом может случиться в любом месте. Стопа (особенно вторая плюсневая кость) – другое распространенное место стрессовых переломов. Сообщается, что для женщин риск получения стрессового перелома выше в 1,5 – 12 раз, по сравнению с мужчинами.

Совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем нижних конечностей. Анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

Стрессовые переломы могут возникать из-за множества факторов, включая уровень активности, прочность костей, прием противовоспалительных препаратов, радиацию, пищевой статус, остеопороз, гормональный дисбаланс, депривацию сна и коллагеновые аномалии. Повторное возникновение стрессовых переломов зависит от химического состава кости, прилежащих мест прикрепления мышц, сосудистой сети, системных факторов и режима спортивной активности. Другие возможные факторы риска включают в себя возраст, пол, обувь и режим тренировок. Среди спортсменок высокий уровень склонности к спортивной «триаде» (аменорея, пищевые расстройства и остеопороз), но выносливые спортсмены мужчины с нехарактерно низким уровнем сексуальных гормонов также имеют риск получения стрессового перелома.

С биомеханической точки зрения, стрессовые переломы могут быть следствием утомления мышц, из-за которого кость получает избыточную нагрузку. К тому же положение элементов нижних конечностей предположительно влияет на риск получения стрессовых переломов. Более того, ранние исследования показывали, что малая толщина большеберцовой кости, высокая степень внешнего вращения бедра, варусное положение голеностопа и плюсны, гиперпронация голеностопа, полая стопа и разница в длине ног могут увеличить риск стрессовых переломов среди спортсменов (данные для некоторых факторов неоднозначны).

Клиническое проявление

Клиническое проявление может варьироваться среди пациентов, вследствие этого необходимо получить полную историю болезни для определения вероятности стрессового перелома. Человек может описывать ухудшение симптомов со временем при наличии активности и не сообщать об особом характере развития травмы. Первоначально боль может появляться во время активности, но затем становится постоянной. Важно учитывать, что пациент может не упомянуть основную для физиотерапевта информацию об увеличении или изменении активности. У пациента в области локализации боли может быть незначительный отек и покраснение, очаговая или точечная болезненная чувствительность (предусматривается прикосновение одним пальцем), разница в длине ног и усиление боли при опоре на ногу, провоцирующее анталгическую походку. Тест камертоном вдоль болевой области должен вызвать сильные болезненные ощущения в случае перелома. Легкоатлеты, спортсмены и военнослужащие как правило страдают от стрессовых переломов. Риск для пациентов увеличивается, если между тренировками или соревнованиями отсутствует достаточный отдых. Молодые спортсменки (в пределах этой выборки), более предрасположены к стрессовым переломам из-за триады вредных для костной массы факторов.

Дифференциальный диагноз

Различные диагнозы варьируются в зависимости от местонахождения боли. Другие возможные диагнозы включают инфекцию, опухоль, синдром сдавливания, артрит, компрессионное поражение нерва, медиальный тибиальный стресс-синдром, и другие травмы мягких тканей.

Компартмент-синдром развивается из-за давления внутри мышечных футляров (отсеков) голени, разделённых фасциальными слоями. Давление в футлярах может быть результатом возникновения повышенной потребности в кислороде и, как следствие, усиленного притока крови к напряженной мышце. У пациентов могут возникать судороги в икрах, мышечное напряжение, сильная боль, свисающая стопа и парестезия стопы. Острый приступ синдрома сдавливания является неотложным состоянием, и операционная фасциотомия является основным вариантом лечения.

Медиальный тибиальный стресс-синдром (МТСС) или синдром расколотой голени предполагает периостит на стыке середины и дистальной трети медиальной поверхности большеберцовой кости. Этот синдром может быть результатом тягового напряжения камбаловидной мышцы, длинного сгибателя пальцев или глубокой фасции голени. Остеосцинтиграфия используется для диагностики этого синдрома и в случае его наличия показывает повышенное накопление радиофармпрепарата в длинных сегментах кости по сравнению с очагами, проявляющимися при стрессовых переломах. Во время обследования пациенты с МТСС могут испытывать слабую болезненность вдоль внутренней поверхности большеберцовой кости.

Если после первичной оценки есть подозрения на стрессовый перелом, терапевту следует направлять пациента на диагностику для подтверждения или опровержения диагноза. Рентгеновские снимки обычно используются для диагностики стрессовых переломов, несмотря на плохую чувствительность. Стрессовые переломы обычно не проявляются на рентгенограмме в течение 2 – 6 недель после травмы; когда они становятся видимыми, появляются в виде полос просветления и могут иметь кортикальное уплотнение. Остеосцинтиграфия является наилучшей диагностической визуализацией стрессовых переломов (переломы заметны во 2-3 день после травмы).

Обследование

При оценке состояния совершеннолетнего пациента со стрессовым переломом нижней конечности, важна полная история болезни.

Основные данные по истории болезни человека со стрессовым переломом:

• Боль при нагрузке на ногу.
• Недавнее увеличение активности (высокая интенсивность и/или высокая периодичность).
• Постепенная манифестация заболевания.
• Начинается с боли при напряжении, однако прогрессирует до боли в покое и по ночам.

Во время физического обследования специалист может выбрать соответствующий повреждению подход. Важный аспект обследования включает наблюдение за осанкой и биомеханикой, анализ походки, несоответствия длины ног, болезненности при пальпации и объем движений. У пациентов со стрессовыми переломами обычно наблюдаются болезненность при пальпации и отек в прилегающих мягких тканях. Согласно некоторым данным (Hatch и др., 2007), во время физического осмотра важно провести неврологическую проверку на чувствительность, состояние сосудов (наполнение капилляров и ЧСС нижних конечностей), осмотр кожи на предмет деформаций, отеков или синяков, и оценку объема движений для определения наличия разницы в интенсивности боли при движении.

Необходимо с особым вниманием отнестись к стрессовым переломам ладьевидной кости, одному из самых распространенных типов стрессовых переломов стопы. Фактором риска является особая конфигурация стопы (однако данный признак не всегда показателен). Повреждения появляются как у пациентов с плоскостопием и полой стопой, так и с нормально развитой стопой.

Лечение

Для стрессовых переломов голени и стопы существуют оперативные и неоперативные методы лечения. Оперативному вмешательству, используемому для лечения стрессовых переломов, способствуют несколько факторов. Один из факторов – местонахождение травмы (число кровеносных сосудов в определённой части тела влияет на заживление стрессовых переломов). По некоторым данным (Brockwell и др.), таранную кость, ладьевидную кость, медиальную лодыжку, сесамовидные кости большого пальца стопы и основание пятой плюсневой кости идентифицируют как зоны высокого риска, поэтому хирургическая операция рекомендуется к проведению в первую очередь. Для плюсны возможны консервативные методы лечения, поскольку она имеет хорошее кровоснабжение. Рекомендуется полное прекращение на 4-8 недель активности, вызвавшей стрессовый перелом. Возможность переноса веса на повреждённую конечность может быть установлена по степени боли пациента при концентрировании на ней нагрузки. С другой стороны, перелом медиальной лодыжки имеет высокую степень риска из-за вероятного прогрессирования до травматического перелома. Такие переломы могут быть вылечены открытой репозицией и операцией с внутрикостной фиксацией, быстрее приводящей к реабилитации, по сравнению с методом консервативной терапии (6 – 8 месяцев).

Профиль деятельности пациента является еще одним фактором, учитываемым в лечении стрессовых переломов. Иногда для высококвалифицированных спортсменов (входят в группу особого риска) операция считается оптимальным вариантом из-за уменьшенного временного промежутка до возвращения к нормальной активности. В систематическом обзоре (Torg и др., 2010) не нашли значительной разницы в результатах между оперативным и консервативным (отсутствие нагрузки на ногу, гипсование) методами лечения. Однако, другое исследование показывает разницу в среднем времени возвращения атлетов в спорт; при консервативной терапии реабилитация занимает 5,6 месяцев, а после оперативного вмешательства – 3,8 месяца. То же исследование свидетельствует о 86% успеха при лечении несмещенных стрессовых переломов гипсованием (отсутствие нагрузки на ногу в течение 6 – 8 недель). Также было отмечено (Torg и др., 2010), что консервативное лечение, исключающее некоторую степень нагрузки на ногу (нагрузка на ногу с отдыхом или ограничение активности) приводит к заживлению повреждений (первая линия лечения). Для хирургии также важно рассматривать тип стрессового перелома, если он смещенный, раздробленный или уже была предпринята неэффективная попытка консервативного лечения. Операция обычно заключается в открытом вправлении с внутрикостной фиксацией винтовыми зажимами и иногда включает костный имплантат.

Физическая терапия

Физиотерапевтический подход включает в себя информирование пациента и контроль изменения активности.

На начальной стадии терапии для заживления следует снизить патологическое напряжение на кость до нормального физиологического уровня. Это обычно представляет собой ослабление или отсутствие нагрузки на ногу в течение 1 – 2 месяцев, в зависимости от тяжести перелома. Водные упражнения, катание на велосипеде и тренировки верхней части тела позволят пораженной нижней конечности находится в покое, пока пациент поддерживает физическое здоровье. После исчезновения боли в пострадавшей области и с разрешения врача, следует возобновить нагрузку на кость, подвергающейся коррекции. При завершении периода отдыха следует предохранять кость для ее корректного заживления, но избегать мышечной атрофии и ухудшения физического состояния. Боль или дискомфорт являются направляющими факторами в определении подходящей активности и механической нагрузки; пациент может чередовать тренировки или выполнять иной тип физической активности для поддержания здоровья, сохраняя интенсивность ниже провоцирующей симптомы заболевания. Костыли или другие технические средства реабилитации могут быть предписаны для снижения нагрузки на ногу или для исправления хромоты. Следует оценить нижние конечности на правильность расположения их элементов, а также применить ортезы для минимизации биомеханических факторов риска. Период относительного отдыха и изменения активности чрезвычайно важен для заживления. Прогрессирующее укрепление мышц также может помочь пациенту благополучно вернуться к нормальной активности после заживления перелома и может быть ключевым фактором предупреждения рецидива.

Информирование пациента

Информирование поможет пациенту определить причину стрессового перелома и избежать его повторения. Бег – частая причина стрессового перелома; они обычно происходят при резкой смене тренировочного режима, например, увеличение беговой дистанции (уровень доказательности 2а). Продолжительность тренировок (круглогодичная) также связана с причинами переломов. Следовательно, для спортсменов важно оценить тренировочную программу и другие факторы (тип стопы и беговой поверхности). При исследовании повторных стрессовых переломов 60% пострадавших спортсменов были легкоатлетами; 40% из них имели полую стопу, по сравнению с 13% легкоатлетов без повреждений в контрольной группе. Поскольку на данный момент нет данных, которые связывали бы лечение синдрома полой стопы со снижением риска травмы, пациенту будет полезно просто знать тип его стопы и взаимосвязи повреждений с персональным контролем тренировок. Доказательства высокой степени достоверности, относящиеся к предупреждению травм в беге, имеются только для контролируемых в особых условиях тренировок с ограниченным общим километражом. Доказательства средней степени достоверности идентифицируют полую стопу как фактор риска, наименее достоверные доказательства идентифицируют как фактор риска разную длину ног. Биопротезирование способно уменьшить риск стрессового перелома, но исследования не показывают связь с конкретными анатомическими изменениями. Легкоатлеты могут также изменить длину шага и беговой темп для снижения риска стрессового перелома большеберцовой кости, уменьшая величину напряжения. Чем больше длина шага человека и выше скорость бега, тем больше величина напряжения на большеберцовую кость. Сокращение длины шага на 10% и сокращение скорости бега на 1 м/с, что приводит к увеличению числа шагов за милю, может помочь легкоатлетам уменьшить вероятность стрессового перелома большеберцовой кости. При информировании пациента следует сфокусироваться на ограничении излишней беговой дистанции и резких изменений в расписании тренировок. Установленная индивидуально программа тренировок рекомендована для помощи пациенту адаптироваться к нагрузкам при беге.

Заключение

Для предупреждения стрессовых переломов пациенту (не только легкоатлету) следует постепенно увеличивать частоту и интенсивность упражнений и избегать резкого увеличения тренировочных нагрузок, подавляющих костную способность восстанавливаться в ответ на нагрузку. Физиотерапевту следует оценить движения пациента внутри кинематической цепи для определения особых потребностей в изменении активности.

Клиническое заключение

Стрессовые переломы – результат избыточной нагрузки на кость при физической активности. Их появление возможно предупредить путем постепенного изменения упражнений и выполнения умеренных действий. Стрессовые переломы в общем случае лечатся отсутствием нагрузки на ногу и при относительном покое. Перспективные исследования смогут предоставить большую доказательность факторов, способных спровоцировать или предотвратить стрессовые переломы. Такие области исследования включают в себя минималистичную обувь, учет анатомии стопы и параметры тренировок.

Примечание о новых исследованиях

Последнее исследование было опубликовано относительно двух квалифицированных легкоатлетов, выбравших минималистичную обувь, что привело к развитию стрессового перелома плюсневой кости. Во время роста популярности минималистичной (или с имитацией босой стопы) обуви, это та тема, в которой необходимы дальнейшие исследования для определения потенциальных рисков и преимущества использования этого типа легкоатлетической обуви.

Источник: Physiopedia – Leg and Foot Stress Fractures.

Источник