Усилие для перелома черепа
Перелом черепа – это нарушение целостности костей черепа. Чаще его причиной становится тяжелая прямая травма. Патология сопровождается локальной болью в месте повреждения. Остальные симптомы зависят от тяжести травмы, поражения мозговых структур и развития осложнений. Диагностика базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра, результатах рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение определяется видом перелома и тяжестью черепно-мозговой травмы, может быть как консервативным, так и оперативным.
Общие сведения
Перелом черепа – травматическое нарушение целостности черепа. Обычно сопровождается повреждением мозга и его оболочек, поэтому относится к группе состояний, представляющих опасность для жизни. Тактика лечения зависит от вида перелома черепа и особенностей повреждения мозговых структур и может быть как консервативной, так и оперативной.
Переломы черепа составляют около 10% от всех переломов и около 30% от общего количества тяжелых черепно-мозговых травм и чаще наблюдаются либо у активных людей молодого и среднего возраста, либо у социально неблагополучных граждан (алкоголиков, наркоманов и т. д.). Высокая частота подобных повреждений у первой группы пациентов объясняется их активностью (травмы на производстве, поездки на автомобилях, занятия спортом, в том числе – экстремальным и т. д.). Травмы представителей второй группы чаще связаны с криминалом, либо с несчастными случаями в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Перелом черепа
Причины
Как правило, перелом черепа возникает в результате тяжелых травм: падений с большой высоты, автомобильных аварий, ударов по голове твердым массивным предметом и пр. Выделяют два механизма перелома черепа:
- Прямой. В этом случае кость ломается непосредственно в месте приложения силы,
- Непрямой. Действие удара передается на поврежденную кость с других отделов черепа или других костей скелета.
Переломы свода черепа обычно формируются в результате прямой травмы. При этом кости черепа прогибаются внутрь, а первой повреждается внутренняя пластинка черепной кости. Однако, возможны и непрямые переломы свода черепа, при которых поврежденная кость выпячивается кнаружи.
Переломы основания черепа чаще развиваются вследствие непрямой травмы, например, в результате падения с высоты на ноги и таз (в этом случае травматическое воздействие передается через позвоночник) или в результате падения на голову (при этом удар передается с костей свода на кости основания черепа).
Классификация
Выделяют переломы мозгового и лицевого черепа. Изучение и лечение переломов лицевого черепа представляет собой отдельный раздел медицины, находящийся в ведении челюстно-лицевых хирургов. Лечением переломов мозгового черепа занимаются врачи-нейрохирурги, а в деревнях и небольших городах, не имеющих собственных нейрохирургических отделений – травматологи или хирурги.
Все переломы мозгового черепа подразделяются на две большие группы: переломы свода и основания. Переломы основания в травматологии и ортопедии встречаются относительно редко и составляют около 4% от общего количества черепно-мозговых травм. По своему характеру переломы свода, в свою очередь, делятся на:
- Линейные переломы. Повреждение кости напоминает тонкую линию. Смещение костных фрагментов отсутствует. Такие переломы сами по себе наименее опасны, однако они могут становиться причиной повреждения оболочечных артерий и образования эпидуральных гематом.
- Вдавленные переломы. Кость вдавливается в черепную коробку. Из-за этого может повреждаться твердая мозговая оболочка, сосуды и мозговое вещество, следствием чего становятся ушибы и размозжения мозга, внутримозговые и субдуральные гематомы.
- Оскольчатые переломы. При повреждении образуется несколько осколков, которые могут повреждать мозг и мозговые оболочки, вызывая те же последствия, что при вдавленных переломах.
Переломы основания черепа подразделяются на переломы передней, средней и задней черепной ямки. Возможно также сочетание переломов свода и основания черепа.
КТ головы (3D-реконструкция). Перелом лицевого черепа (скуловой дуги) и перелом в области лобно-скулового шва.
Симптомы перелома черепа
Перелом свода черепа
При повреждениях свода черепа обнаруживается рана или гематома волосистой части головы. В области перелома могут иметься видимые или выявляемые при ощупывании вдавления. Следует учитывать, что при линейных переломах такие вдавления отсутствуют. Общие симптомы зависят от тяжести травмы и степени повреждения мозговых структур. Возможны любые нарушения сознания, от его кратковременной потери в момент травмы до комы. При поражении мозга и черепных нервов возникают нарушения чувствительности, парезы и параличи. Может развиваться отек мозга, сопровождающийся тошнотой, рвотой, распирающими головными болями, нарушением сознания и появлением очаговой симптоматики. При сдавлении ствола мозга отмечаются нарушения дыхания и кровообращения, а также угнетение реакции зрачков.
Обычно выявляется закономерность: чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем сильнее выражено нарушение сознания. Однако из этого правила есть исключение – внутричерепная гематома, для которой характерен период просветления, сменяющийся потерей сознания. Поэтому удовлетворительное состояние больного не стоит расценивать, как свидетельство отсутствия или незначительной тяжести травмы.
Еще один фактор, который необходимо принимать во внимание – пациенты с переломом черепа нередко находятся в состоянии алкогольного опьянения, которое может затруднять диагностику. Поэтому объективные подтверждения травмы головы (ушибы, раны, гематомы) и свидетельства очевидцев в таких случаях должны становиться поводом для направления больного на немедленное обследование в специализированное отделение.
Перелом основания черепа
При переломах основания черепа симптоматика зависит от сопутствующего повреждения мозга. Кроме того, выявляются признаки, характерные для повреждения определенной черепной ямки. О переломе передней черепной ямки свидетельствует симптом «очков» – кровоизлияния в клетчатку вокруг глаз и истечение спинномозговой жидкости с примесью крови из носа. Иногда наблюдается экзофтальм (выпучивание глаз вследствие кровоизлияния в клетчатку, расположенную позади глаза). При повреждении воздухоносных полостей может выявляться подкожная эмфизема.
Перелом средней черепной ямки сопровождается истечением спинномозговой жидкости из слуховых проходов и образованием кровоподтека на задней стенке глотки. Для перелома задней черепной ямки характерны тяжелые расстройства дыхания и кровообращения (свидетельство повреждения ствола мозга) и кровоподтеки в области сосцевидного отростка (костного выступа за ухом). Следует учесть, что симптом «очков» и кровоподтеки в область сосцевидного отростка появляются не сразу, а через 12-24 часов после травмы.
Диагностика
Перелом черепа положено исключать у всех пациентов с черепно-мозговой травмой. Врач опрашивает больного, выясняя обстоятельства травмы, оценивает его общее состояние, проводит неврологическое обследование (оценивает чувствительность и силу мышц, проверяет рефлексы и т. д.). В ходе осмотра он проверяет состояние зрачков (реакция на свет, равномерность, ширина), наличие или отсутствие отклонения языка от средней линии и равномерность оскала зубов, а также измеряет пульс, чтобы выявить брадикардию, характерную для черепно-мозговой травмы.
Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях, а при необходимости – и в специальных укладках. Назначается компьютерная томография черепа и магнитно-резонансная томография (МРТ головного мозга).
На аксиальной КТ в костном окне определяется перелом затылочной кости со смещением отломков
Существует ряд объективных обстоятельств, затрудняющих диагностику переломов черепа, в том числе – тяжелое состояние больного, из-за которого невозможно провести ряд исследований, особенности строения черепа из-за которых на обзорных снимках повреждение костей основания выявляется менее чем у 10% пострадавших и т. д. Поэтому диагноз перелома черепа в ряде случаев выставляется на основании клинической картины и в последующем, после улучшения состояния больного, подтверждается данными объективных исследований.
Лечение перелома черепа
Первая помощь
Всех пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо немедленно доставлять в стационар. На этапе первой помощи больного укладывают в горизонтальное положение. Если пострадавший находится в сознании, его кладут на спину. Пациентов в бессознательном состоянии укладывают вполоборота. Для создания такого положения под спину с одной стороны можно подложить небольшие подушки или верхнюю одежду. Голову больного поворачивают в сторону, чтобы при рвоте он не захлебнулся рвотными массами.
Голове создают покой, используя подручные средства: одежду, подушки или валики. Останавливают кровотечение, накладывая на рану давящую повязку. К месту травмы прикладывают холод. Проверяют проходимость дыхательных путей, при необходимости устраняют западение языка, освобождают дыхательные пути от рвотных масс и т. д. По показаниям вводят аналептики (цитизин, диэтиламид никотиновой кислоты) и сердечные гликозиды.
Консервативная терапия
На этапе стационара лечение переломов черепа чаще консервативное, операции проводят по строгим показаниям. Консервативную терапию назначают пациентам с переломами основания черепа, закрытыми переломами свода черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, сотрясением и ушибом головного мозга. Всем больным показан постельный режим, длительность которого зависит от тяжести травмы, и гипотермия головы (используются пузыри со льдом). Проводится дегидратационная терапия, назначаются антибиотики и обезболивающие. При переломах основания черепа выполняются повторные люмбальные пункции либо накладывается люмбальный дренаж.
Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется тяжестью и особенностями черепно-мозговой травмы. Так, при сотрясениях головного мозга пациентам назначают вазотропные и ноотропные препараты. При ушибах мозга спектр лечебных мероприятий расширяется и включает в себя не только средства для улучшения мозгового кровотока и энергообеспечения мозга, но и метаболическую и противовоспалительную терапию и т. д. В восстановительном периоде применяют ноотропные препараты и лекарственные средства для улучшения мозговой микроциркуляции (циннаризин, винпоцетин).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение может потребоваться при тяжелых переломах черепа, особенно – вдавленных. Под общим наркозом выполняется трепанация, в ходе которой врач создает отверстие в черепе, удаляет из мозга внедрившиеся осколки, инородные тела и разрушенные ткани. Образование внутричерепных гематом в подавляющем большинстве случаев является показанием для срочной операции, в процессе которой хирург удаляет скопившуюся кровь, промывает полость, выявляет и устраняет источник кровотечения.
Показанием к хирургическому вмешательству при переломах основания черепа в остром периоде может стать повреждение лицевого или зрительного нерва, а в отдаленном – продолжающееся истечение спинномозговой жидкости из ушных проходов или носовых ходов. Прогноз при переломах черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно как полное восстановление, так и тяжелые последствия, становящиеся причиной инвалидности больного.
Источник
A перелом черепа – это перелом одной или нескольких из восьми костей, образующих черепную часть черепа , обычно возникающий в результате травмы тупым предметом . Если сила удара слишком велика, кость может сломаться в месте удара или рядом с ним и вызвать повреждение нижележащих структур черепа, таких как мембраны , кровеносные сосуды и головной мозг .
Хотя неосложненный перелом черепа может произойти без связанного с ним физического или неврологического повреждения и сам по себе обычно не имеет клинического значения, перелом здоровой кости указывает на то, что была применена значительная сила, что увеличивает вероятность сопутствующей травмы . Любой значительный удар по голове приводит к сотрясению мозга с потерей или без потери сознания .
Перелом в сочетании с лежащим над ним разрывом , разрывающим эпидермис и мозговые оболочки или проходят через околоносовые пазухи и структуры среднего уха , приводя внешнюю среду в контакт с полостью черепа, что называется перелом. Сложные переломы могут быть чистыми или загрязненными.
Существует четыре основных типа переломов черепа: линейный, вдавленный, диастатический и базилярный. Линейные переломы являются наиболее распространенными и обычно не требуют вмешательства по поводу самого перелома. Вдавленные переломы обычно оскольчатые , при этом сломанные части кости смещены внутрь – и может потребоваться хирургическое вмешательство для восстановления основного повреждения ткани. Диастатические переломы расширяют швы черепа и обычно поражают детей до трех лет. Переломы базиляра возникают в костях у основания черепа.
Типы
Линейный перелом
Линейные переломы черепа – это переломы кости, которые проходят через всю толщину черепа от внешнего к внутреннему столу. Обычно они довольно прямые, без смещения костей. Распространенной причиной травм является травма от удара тупым предметом, когда энергия удара передается на большую площадь черепа.
Линейные переломы черепа обычно не имеют большого клинического значения, если они не параллельны в непосредственной близости или не пересекают шовный материал , либо они включают венозную канавку синуса или сосудистый канал. Возникающие в результате осложнения могут включать наложение швов диастаз , тромбоз венозного синуса и эпидуральную гематому . У маленьких детей, хотя и редко, существует возможность развития растущего перелома черепа, особенно если перелом происходит в теменной кости .
вдавленный перелом
вдавленный перелом черепа.
Вдавленный перелом черепа – это тип перелома, обычно возникающего в результате травмы тупым предметом, такой как удар молотком, камнем или удар ногой по голове. Эти типы переломов – которые встречаются в 11% тяжелых травм головы – представляют собой оскольчатые переломы, при которых сломанные кости смещаются внутрь. Вдавленные переломы черепа представляют собой высокий риск повышенного давления на мозг или кровоизлияния в мозг, которое раздавливает нежные ткани.
Сложные вдавленные переломы черепа возникают, когда есть разрыв над перелом, приводящий внутреннюю полость черепа к контакту с внешней средой, увеличивая риск заражения и инфекции. При сложных вдавленных переломах твердая мозговая оболочка разрывается. При вдавленных переломах черепа может потребоваться операция , чтобы отделить кости от мозга, если они давят на него, проделав заусенцы в соседнем нормальном черепе.
Диастатический перелом
Черепные аномалии в клидокраниальной области. дисплазия, включая диастатические швы.
Диастатические переломы возникают, когда линия перелома пересекает один или несколько швов черепа, вызывая расширение шва. Хотя этот тип перелома обычно наблюдается у младенцев и детей младшего возраста, поскольку швы еще не срослись, он также может возникать у взрослых. Когда диастатический перелом происходит у взрослых, он обычно затрагивает лямбдоидный шов , так как этот шов полностью не срастается у взрослых примерно до 60 лет. Большинство диастатических переломов у взрослых вызвано тяжелыми травмами головы. В результате травмы происходит диастатический перелом с разрушением окружающих костей головы. Он раздавливает нежные ткани, как при вдавленном переломе черепа.
Диастатические переломы могут возникать при различных типах переломов, а также возможен диастаз черепных швов без сопутствующего перелома. Шовный диастаз также может возникать при различных врожденных заболеваниях, таких как кледокраниальная дисплазия и несовершенный остеогенез .
Перелом базиляра
Верхний вид основания черепа.
Переломы базилярного черепа линейные переломы, возникающие в дне свода черепа (основания черепа), для возникновения которых требуется больше усилий, чем для других областей нейрокраниума. Таким образом, они редки и возникают как единственный перелом только у 4% пациентов с тяжелой травмой головы.
Переломы базиляра имеют характерные признаки: кровь в пазухах ; ринорея спинномозговой жидкости (спинномозговая жидкость , вытекающая из носа) или из ушей (оторея спинномозговой жидкости); периорбитальный экхимоз , часто называемый «енотовидными глазами » (кровоподтеки орбит глаз, возникающие в результате скопления крови, вытекающей из места перелома); и ретро ушной раковины экхимоз, известный как «признак Баттла » (синяк над сосцевидным отростком).
Растущий перелом
Растущий перелом черепа (GSF ), также известная как черепно-мозговая эрозия или лептоменингеальная киста из-за обычного развития кистозного образования, заполненного спинномозговой жидкостью, является редким осложнением травмы головы, обычно связанной с линейными переломами черепа теменной кости у детей до 3 лет. у детей старшего возраста в атипичных областях черепа, таких как базиокципитальные и основание основания черепа, а также при других типах переломов черепа. Он характеризуется диастатическим увеличением перелома.
С развитием GSF связаны различные факторы. Основным причинным фактором является разрыв твердой мозговой оболочки . Перелом черепа увеличивается отчасти из-за быстрого физиологического роста головного мозга, который наблюдается у маленьких детей, и пульсации головного мозга спинномозговой жидкости (CSF) в нижележащем лептоменингеальном кистозная опухоль.
Черепный разрывной перелом
Черепный разрывный перелом черепа, обычно возникающий при тяжелых травмах у младенцев в возрасте до 1 года, представляет собой закрытый диастатический перелом черепа с церебральным экструзия за пределы внешнего стола черепа под неповрежденной волосистой частью головы .
С этим типом перелома связана острая опухоль кожи головы. В сомнительных случаях без немедленного отека черепа диагноз может быть поставлен с помощью магнитно-резонансной томографии , что обеспечивает более быстрое лечение и предотвращает развитие «растущего перелома черепа».
Сложный перелом
Сложные переломы черепа возникают, когда все слои, защищающие мозг, были разорваны от эпидермиса до мозговых оболочек , позволяя внешний контакт с полостью черепа.
Перелом в сочетании с вышележащая рваная рана , которая разрывает эпидермис и мозговые оболочки – или проходит через придаточные пазухи носа и структуры среднего уха , помещая наружу среда, контактирующая с полостью черепа – сложный перелом.
Сложные трещины могут быть чистыми или загрязненными. Внутричерепной воздух (пневмоцефалия ) может возникать при сложных переломах черепа.
Наиболее серьезным осложнением сложных переломов черепа является инфекция. К повышенным факторам риска инфекции относятся видимое загрязнение, разрыв менингеальной оболочки, ослабленные костные фрагменты и необходимость в лечении более чем через восемь часов после первоначальной травмы.
Сложный перелом на возвышении
Сложный перелом на возвышении черепа встречается редко тип перелома черепа, при котором сломанная кость возвышается над неповрежденным внешним слоем черепа. Этот тип перелома черепа всегда носит сложный характер. Он может быть нанесен во время нападения с применением оружия, когда первоначальный удар проникает в череп и нижележащие мозговые оболочки, а при отступлении оружие поднимает сломанную часть черепа наружу. Это также может быть вызвано вращением черепа при ударе в случае травмы тупым предметом, вращением черепа при ударе по неодушевленному предмету, как при падении, или при транспортировке пациента после первоначальной сложной травмы головы. 38>
Анатомия
Три костных слоя черепа.
Человеческий череп анатомически разделен на две части: нейрокраниум , образованный восемью костями черепа, в которых размещается и защищается мозг, и лицевой скелет (висцерокраниум ), состоящий из четырнадцати костей, не считая трех косточек внутреннего уха. Термин «перелом черепа» обычно означает переломы нейрокраниума, в то время как переломы лицевой части черепа – лицевые переломы , или, если сломана челюсть, перелом нижней челюсти .
Восемь черепных костей. разделены швами : одна лобная кость , две теменные кости , две височные кости , одна затылочная кость , одна клиновидная кость и одна решетчатая кость .
Кости черепа разделены на три слоя: твердый компактный слой внешнего стола (lamina externa ), диплоэ (губчатый слой красного костного мозга посередине и компактный слой внутреннего стола (Lamina interna).
Толщина черепа переменная, в зависимости от местоположения. Таким образом, травматическое воздействие, необходимое для возникновения перелома, зависит от места удара. Череп толстый в области глабели , наружного затылочного выступа , сосцевидных отростков , а внешний угловой отросток лобного бо ne. Области черепа, покрытые мышцами, не имеют основного образования диплоэ между внутренней и внешней пластинами, что приводит к тому, что тонкая кость более подвержена переломам.
переломы черепа легче возникают в тонких плоскоклеточных височных и теменных костях , клиновидной пазухе , большом затылочном отверстии (отверстие в основании черепа, через которое проходит спинной мозг), каменистый височный гребень и внутренние части крыльев клиновидной кости у основания черепа. средняя черепная ямка , углубление в основании полости черепа, образует самую тонкую часть черепа и, следовательно, является самой слабой частью. Эта область черепного дна дополнительно ослаблена наличием множественных отверстий ; в результате этот участок подвержен более высокому риску возникновения переломов основания черепа. Другие области, более подверженные переломам, – это решетчатая пластина , крыша орбит в передней черепной ямке и области между сосцевидным отростком и дуральными синусами в области задняя черепная ямка .
Прогноз
Дети с простым переломом черепа без других проблем имеют низкий риск неблагоприятного исхода и редко нуждаются в агрессивном лечении.
Наличие сотрясения мозга. или перелом черепа у людей после травмы без внутричерепного кровоизлияния или очагового неврологического дефицита при длительных когнитивных нарушениях и эмоциональной лабильности почти вдвое чаще, чем у пациентов без каких-либо осложнений.
У пациентов с переломом черепа была выявлена «нейропсихологическая дисфункция, даже при отсутствии внутричерепной патологии или более серьезном нарушении сознания по ГКС».
См. Также
- Перелом лица по Ле Фор
- Перелом лица
- Перелом нижней челюсти
Список литературы
Библиография печать
- Судебная невропатология Ян Э. Леестма Издатель: CRC Press; 2-е издание (14 октября 2008 г.) Язык: английский ISBN0-8493-9167-9ISBN978-0849391675
- Нейровизуализация: клинические и физические принципы Роберт А. Циммерман, Венделл А. Гибби, Рэймонд Ф. Кармоди Издатель: Springer; 1-е издание (15 января 2000 г.) Язык: английский ISBN0387949631ISBN978-0-387-94963-5
Внешние ссылки
- Medscape: Визуализация переломов черепа
- Растущий перелом черепа в Medpix
- «Учебное пособие: КТ при травмах головы»
- Травма головы на Emedicine.com
- Переломы черепа в MedPix
Источник