Ушная ликворея при переломе основания черепа

Ликворея посттравматическая (ЛП) – истечение ЦСЖ из полости черепа вследствие повреждения костей основания или свода и ТМО при нарушении герметичности подпаутинного пространства (субарахноидальная посттравматическая ликворея), а также при ранении стенок желудочков (желудочковая посттравматическая ликворея) или базальных цистерн (цистернальная посттравматическая ликворея). Различают раннюю (первичную) ликворею, возникающую непосредственно после травмы, и позднюю (вторичную), проявляющуюся через несколько дней, недель и даже месяцев.

Наиболее часто наблюдается истечение ЦСЖ из носа (назальная посттравматическая ликворея), гораздо реже — из наружного слухового прохода (ушная посттравматическая ликворея). Назальная ликворея возникает при переломах передней черепной ямки: в области продырявленной пластинки, лобной, сфеноидальной пазухи и ячеек решетчатой кости. Возможна также назальная ликворея через отверстия решетчатой кости при отсутствии костных повреждений из-за травматического отрыва волокон обонятельного нерва. Назальная ликворея обычно прекращается через несколько дней после ЧМТ, когда ТМО и кость тампонируется свернувшейся кровью, фибрином. Она может возобновиться при рассасывании кровяного свертка, сморщивании отечной ткани, особенно при повышении внутричерепного давления.

Переломы каменистой части пирамиды височной кости и области ячей сосцевидного отростка могут обусловить ушную ликворею, чаще прекращающуюся спонтанно в первые 2-3 суток после травмы, реже сохраняющуюся более длительное время. Истечение ЦСЖ происходит через наружный слуховой проход, либо — при целой барабанной перепонке — через слуховую трубу в носовую часть глотки (парадоксальная ринорея). Сравнительно редко отмечается скрытая ликворея, когда ЦСЖ проникает в окружающие мягкие ткани и может быть заподозрена при возникновении или рецидивах менингита без видимых причин. Еще реже встречается окулорея, при которой ликвор скапливается в мягких тканях орбиты.

Клиника посттравматической ликвореи.

Клиническая картина складывается из симптомов ликвореи и проявлений ЧМТ, которые могут превалировать сразу и в ближайшем посттравматическом периоде (последние более разнообразны). При локализации повреждений в области передней черепной ямки может наблюдаться гипосмия или аносмия, что говорит о заинтересованности первичных обонятельных образований. Клинически переломы пирамиды височной кости проявляются кровотечением из уха (продольный характер трещины), снижением или полным выпадением слуха и вестибулярной функции на пораженной стороне, нарушением функции лицевого нерва и вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения промежуточного нерва во внутреннем слуховом проходе (более грубые и необратимые нарушения встречаются при поперечных переломах). При повреждении зрительного нерва больные отмечают снижение остроты зрения вплоть до слепоты, нарушение полей зрения в виде центральных и парацентральных скотом, концентрического сужения, секторообразных выпадений. При переломах в области верхней глазничной щели характерны глазодвигательные нарушения (поражение III, IV, VI нервов).

Для ликвореи типично истечение ЦСЖ из носа или уха (в остром периоде может быть совместно с кровотечением). Истечение значительного количества ЦСЖ в течение суток ведет к снижению ликворного давления, что может сопровождаться головной болью, вестибулярными нарушениями. Головная боль несильная, но постоянная. В этот период больные адинамичны, ищут вынужденное положение, чаще с опущенным головным концом. При носоглоточной ликворее, а в горизонтальном положении на спине и при других формах, истекающий ликвор раздражает слизистую, возможно затекание его в дыхательные пути, желудок. Больных в первом случае беспокоит кашель, прекращающийся при перемене положения. Они стараются найти его, что избавляет их от этого страдания. При объективном осмотре можно отметить гиперемию слизистой, ее набухание. При распространении процесса на бронхо-легочный аппарат развивается картина его воспаления. Затекание ликвора в желудок вызывает картину острого простого гастрита. Больные отмечают чувство тяжести и полноты в подложечной области, тошноту, слабость, слюнотечение или, наоборот, сухость во рту. Часты нарушения секреторной и кислотообразовательной функций, моторные расстройства. Пальпаторно — болезненность в эпигастральной области.

Выделяют следующие формы течения ЛП:

1. быстрое прекращение,
2. длительное выделение ЦСЖ,
3. рецидивирующее течение ЛП,
4. скрытое течение ЛП.

По количеству вытекающей ЦСЖ, что зависит от площади дефекта кости и ТМО, от вида ликвореи (субарахноидальная, желудочковая и цистернальная), можно рассматривать три варианта ликвореи:

1. ЛП с незначительным количеством ЦСЖ,
2. с умеренным количеством
3. обильная ЛП.

В прогностическом плане целесообразно выделить клинические формы:

• благоприятная форма, когда отмечается прекращение ликвореи;
• форма ЛП, требующая нейрохирургического вмешательства на ликворной фистуле;
• ЛП с грубыми черепномозговыми повреждениями, когда требуется специальное хирургическое вмешательство.

Диагностика посттравматической ликвореи.

Трудности в распознавании ранней ликвореи возникают в случаях сочетания ее с кровотечением. Для дифференциальной диагностики кровотечения и ликвореи с кровотечением предложена проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевой салфетке (положительная при ликворее). В поздние сроки необходимо разграничивать истекающую ЦСЖ и серозное отделяемое из носа при катаральных явлениях и вазомоторном рините. Диагностике способствует исследование выделений из носа на содержание сахара (отсутствует в серозном отделяемом). Уточнению локализации ликвор- ной фистулы помогают оториноларингологическое исследование, рентгенография черепа, особенно рентгенотомография , выявляющая дефект кости в области передней черепной ямки. Место истечения ликвора в носовой полости можно определить при эндоскопическом осмотре. В некоторых случаях вводят эндолюмбально 0,2 мл 5% раствора флюоресцина (для инъекций). Риноэндоскопия через 30 мин (для диффузии флюоресцина в ликворе) выявляет флюоресцирующий ликвор как желто-зеленое пятно. В настоящее время все чаще применяют методики, визуализирующие состояние ликворной системы. Одна из них — КТ-цистернография. При люмбальной пункции в подоболочечное пространство спинного мозга вводят низкоосмолярные неионные рентгеноконтрастные вещества (омнипак, ультравист, йопомиро). После экспозиции больного в течение 40 мин — 1 час с возвышенным положением ножного конца (угол 30 градусов) выполняют КТ головного мозга, которая выявляет и костный дефект и ликворную фистулу, через которую истекает ЦСЖ с диффундированным в ней рентгеноконтрастным веществом (симптом «ликворной дорожки»).

Следующая методика — радионуклидная гамма-цистернография. Введение 99мТс-ДТПК эндолюмбально и визуализация на гамма-камере его распределения в подоболочечном пространстве спинного и головного мозга с подсчетом активности тампонов, введенных в носовые и слуховые проходы, позволяет сделать вывод о наличии или отсутствии различных видов ликвореи. Визуализация на гамма-камере «ликворной дорожки» в сочетании с повышением (не менее чем пятикратно) активности исследуемых тампонов является достоверным признаком ликвореи.

При скрытой ликворее в условиях ликворной гипотензии может быть применен следующий тест: после введения рентгеноконтрастного вещества или радиофармпрепарата в субарахноидальное пространство вводят изотонический раствор натрия хлорида. При повышении ликворного давления скрытая ликворея приобретает явный характер. Для определения сопротивления резорбции ликвора используют инфузионный тест, по которому определяют тип кривых изменения давления ЦСЖ и длительность временного промежутка восстановления ликворного давления до исходных цифр при одномоментном быстром введении в субарахноидальное пространство 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. В отдельных случаях при клинических признаках ЛП ликворную фистулу обнаружить не удается.

Лечение посттравматической ликвореи.

В раннем периоде ликвореи рекомендуется строгий постельный режим, соблюдение осторожности при чихании, кашле, исключение механической прочистки носа. Необходимы дегидратационная терапия, снижающая давление и продукцию ЦСЖ, антибиотики, повторные разгрузочные люмбальные пункции или длительное дренирование, которое может быть выполнено при условии наличия стерильного приемника ЦСЖ.

При открытых проникающих ранениях должна быть выполнена ранняя хирургическая обработка с тщательным послойным ушиванием раны, что служит профилактикой послеоперационной ликвореи.

При хронически текущей ликворее, не поддающейся консервативному лечению, а особенно при рецидивах менингита показано оперативное вмешательство.

При ликворее в области продырявленной пластинки, средней и задней черепной ямки с идентифицированной локализацией ликворной фистулы предпочтителен транскраниальный доступ с субдуральным подходом к дефекту ТМО и кости. Для облегчения подхода к месту фистулы и уменьшения тракционного действия на мозг целесообразно установить наружный люмбальный дренаж, который может функционировать и в ближайшем послеоперационном периоде (до 5-14 суток) для адаптации ликворной системы к изменившимся условиям циркуляции ЦСЖ. Малые костные дефекты могут быть закрыты воском, большие — метилметакрилатом или аутокостью. Дефект ТМО стараются герметично ушить, а при невозможности — использовать для ее пластики аутоткани (широкая фасция бедра, височная фасция, подкожно-жировая клетчатка с фасцией, надкостничный лоскут и др.), что позволяет избежать реакций, связанных с применением небиологических материалов. Трансплантат к ТМО прикрепляют с помощью узловых или непрерывного швов либо тканевого клея. Использование операционного микроскопа обеспечивает оптимальное освещение и способствует лучшей визуализации операционного поля. При ликворее в области продырявленной пластинки, передних ячей решетчатой кости, а также у больных с отягощенным анамнезом может быть применен менее травматический доступ — назоорбитальный. При расположении ликворной фистулы в области турецкого седла оправдан трансназально-трансэтмоидальный доступ с тампонадой сфеноидальной пазухи биологической тканью (мышца, жировая ткань и др.).

При труднодоступной, при неидентифицированной локализации ликворной фистулы, при ликворее с повышенным давлением ЦСЖ или сочетании ликвореи с гидроцефалией, а также при противопоказаниях к краниотомии, выполняют шунтирующую операцию (люмбоперитонеальное шунтирование, значительно реже — вентрикулоперитонеальное шунтирование). В ряде случаев эти больные впоследствии требуют прямого оперативного вмешательства на дуральной фистуле.

Осложнения посттравматической ликвореи.

Могут быть инфекционного и неинфекционного характера. Наиболее грозными из гнойно-воспалительных осложнений являются менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит (см. Осложнения гнойно-воспалительные внутричерепные). К этой группе относятся и осложнения со стороны бронхо-легочной системы. Из неинфекционных можно выделить пневмоцефалию, развивающуюся при клапанном механизме функционирования ликворной фистулы.

Профилактика развития инфекционных осложнений заключается в предупреждении, своевременном и правильном лечении острых респираторных заболеваний и гриппа, а также различных инфекций. Важное значение придается своевременной санации носоглотки, околоносовых пазух.

Применение комплексного лечения, включая своевременное оперативное вмешательство на ликворной фистуле, приводит в подавляющем большинстве случаев к выздоровлению больного и восстановлению трудоспособности. Прогноз неблагоприятен при ЛП с частыми рецидивирующими менингитами, летальность при которых достигает 15-25%.

Алгоритм диагностики и лечения ликворной фистулы (ликвореи) – Европейские рекомендации

Ликворея вызывается разрывом базальной твердой мозговой и паутинной оболочек в сочетании с перелом основания черепа в области передней или средней черепной ямки. Она возникает примерно при 2-3% всех травм головы и около 10% всех базальных переломов черепа. 80% обусловлено травмами, большая часть оставшихся 20% — следствие вмешательств (например, эндоназальных процедур). Тяжесть первичной травмы головы не связана с образованием ликворных фистул, которые могут возникнуть даже у пациентов без потери сознания или без очаговой неврологической симптоматики.

Хотя большинство фистул закрывается при проведении консервативной терапии, некоторые из них сохраняются, что требует хирургического лечения.

а) Симптомы и клиника ликворной фистулы. Около 98% всех свищей возникают в течение первых трех месяцев после травмы, большинство из них в течение первых 24-48 часов. Однако сообщено о развитии ринорреи даже спустя десятилетия после травмы. Отсроченная оторрея является редкостью.

Менингит развивается в 10-85% всех ликворных фистул. Основные возбудители — штаммы бактерий из полости носа (пневмококк, гемофильная палочка). В некоторых случаях единственными клиническими признаками являются повторные эпизоды менингита.

Пневмоцефалия наблюдается примерно в трети всех случаев. Обычно количество внутричерепного воздуха мало и не вызывает никаких проблем. Напряженная пневмоцефалия, однако, является опасной для жизни и требует немедленного хирургического вмешательства. Это обусловлено «клапанным» механизмом, приводящим к увеличению объема внутричерепного воздуха и быстрому прогрессированию сдавления головного мозга.

Клиническое проявление ликвореи: выделение прозрачной жидкости из носа (стрелка).

б) Физикальное исследование. Ликворная фистула должна быть заподозрена, если пациент жалуется на выделения из носа прозрачной жидкости после черепно-мозговой травмы. Обследование должно начинаться с тщательного сбора анамнеза. Особое внимание должно быть уделено любым травмам, эндоназальным ЛОР-процедурам и эпизодам лихорадки в сочетании с нарушением сознания или ригидностью затылочных мышц.

В острых случаях двусторонние параорбитальные гематомы указывают на возможный перелом переднего отдела основания черепа («глаза енота»). При переломе височной кости может формироваться ретроаурикулярная гематома (симптом Баттла).

Дефицит черепно-мозговых нервов также наводит на мысль о переломе основания черепа. Особое внимание следует уделить обонятельной и вестибуло-кохлеарной системе. Одно- или двусторонняя аносмия указывает на повреждение обонятельного нерва, как правило, при лобно-базальных переломах и часто сопровождается ликвореей, но не является обязательным симптомом. С другой стороны, нормальное обоняние не исключает ликворные фистулы. Нарушение вестибулярной или кохлеарной функции может быть вызвано переломом височной кости, который в свою очередь может вызвать ипсилатеральный паралич лицевого нерва.

Доказательство наличия фистулы, однако, может быть трудной задачей. Если отделяемое обильное и прозрачное, диагноз прост. Но незначительная и непостоянная ликворея может привести к серьезным диагностическим трудностям. Если ликвор смешивается с кровью, может быть проверен симптом двойного пятна. Отличить ликворею от «простого» ринита можно с помощью теста на содержание глюкозы. При отрицательном результате ликворею исключают, так как ликвор, как правило, содержит 30% от концентрации глюкозы в крови. Более специфичным (и более дорогим) является тест на В2-трансферрин — вещества, отсутствующего в нормальных выделениях из слухового прохода и полости носа.

в) Обнаружение фистулы. Клиническая локализация передней фистулы неоднозначна в 10% случаев, когда ринорея наблюдается на противоположной стороне. При обычной рентгенографии черепа могут быть выявлены дефект кости, перелом, внутричерепной воздух и инородные тела, что должно послужить основой для дальнейших исследований, но данные о наличии и локализации фистулы, как правило, недостаточны. КТ с тонкими срезами (1,5 мм) в аксиальной и/или фронтальной плоскости превосходит МРТ и является методом выбора для выявления базальных переломов черепа.

Помимо травмы в качестве основной причины ликвореи дифференциальный диагноз включает опухоли, которые разрушают основания черепа и скрытые энцефалоцеле.

Интратекальное введение контрастных средств (КТ-цистернография) может лишь локализовать активные свищи. Другие методы включают радионуклидную цистернографию и люмбальную инъекцию красителей (флуоресцеин, метиленовый синий). В нашем учреждении мы используем интратекальное введение флуоресцеина в сочетании с назальной эндоскопией в ЛОР-отделении.

Алгоритм диагностики при подозрении на ликворную фистулу.

г) Лечение ликворной фистулы. Нет проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих хирургическое и не-хирургическое лечение травматической ликвореи. В различных исследованиях в 10-85% подобных случаев описывается восходящий менингит, в основном в зависимости от продолжительности наблюдения. Учитывая это, в каждом конкретном случае должен быть выполнен тщательный анализ эффективности консервативного и оперативного лечения. На основании личного опыта наблюдения более чем 200 случаев нами определены диагностические мероприятия и показания к операции.

1. Консервативное лечение. Консервативное лечение включает в себя постельный режим в полусидячем положении, повторные люмбальные пункции или длительный люмбальный дренаж. В нашей клинике проводится только длительный люмбальный дренаж (100-200 мл/сут.) в течение семи дней при ринорее, сохраняющейся более 24 часов. Если фистула после этого не исчезнет, обычно показана операция. При оторее проводиться наблюдение в течение семи дней без специального лечения, так как такие фистулы обычно исчезают в течение нескольких дней.

2. Операция при ликворной фистуле. Основной целью операции является закрытие фистулы, герметизация и предотвращение восходящего менингита. Необходимо предупредить и другие осложнения, такие как муко-или пиоцеле, хронический синусит, субдуральную эмпиему и абсцесс мозга. Косметические аспекты также играют определенную роль, если травма вызвала внешнюю деформацию черепа.

По-прежнему ведутся дискуссии о сроках проведения операции, лучшем хирургическом доступе, а также материалах для закрытия ликвореи и возможных дефектов кости.

Сроки и доступы. Все хирургические цели, упомянутые выше, могут быть достигнуты лишь при четкой диагностике и точном хирургическом планировании, что обычно требуют времени. Кроме того, отложенное вмешательство при внутричерепных процедурах показало преимущества по сравнению с немедленной операцией в отношении исхода.

Ликворные фистулы, вызванные травматическими поражениями переднего отдела основания черепа, с самого начала желательно вести с привлечением специалистов. Нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, ЛОР-врачи и иногда офтальмологи участвуют в диагностике, установлении сроков необходимого вмешательства, а также в принятии решения о хирургическом доступе.

Преимущества экстракраниального доступа заключаются в меньшей смертности и уровне осложнений. Основным недостатком является невозможность решения смежных повреждений головного мозга. Мы используем экстракраниальные подходы только при небольших поражениях (обычно менее 1 см в диаметре) в медиальной части переднего отдела основания черепа (эндоскопический подход) и фистулах, расположенных в области турецкого седла (параназальный доступ). Операции, как правило, выполняются ЛОР-хирургом с нейрохирургической ассистенцией.

При транскраниальном подходе необходимость в ретракции мозга для полной визуализации всей области переднего основания черепа несет в себе значительный риск повреждения обонятельных нервов и лобных долей. Однако сложные или большие переломы переднего отдела основания черепа с соответствующей ликвореей до сих пор лучше всего лечить с помощью традиционных транскраниальных интрадуральных доступов, которые обеспечивают полную визуализацию области травмы.

Мы решительно выступаем за задержку операции, пока пациент не восстановился до некоторой степени (ШКГ, по крайней мере, менее 5 баллов, отсутствие инфекции и гемодинамическая стабильность) и нет никаких признаков отека мозга на предоперационном КТ (состояние желудочков, базальных цистерн).

Для минимизации ретракции мозга можно провести предоперационное дренирование ликвора или интраоперационную пункцию бокового желудочка. При отсроченной по указанным соображениям операции челюстно-лицевой хирург сможет одновременно безопасно репонировать сопутствующие переломы лицевых костей.

Мы обычно в первую очередь используем интрадуральный подход. Разрывы твердой мозговой оболочки по мере возможности должны быть ушиты. Если это невозможно применяются различные методы закрытия дефекта твердой мозговой оболочки (надкостничным лоскутом, ротированным лоскутом на основе височной мышцы, свободным лоскутом из височной мышцы, широкой фасцией бедра и т. д.). Основываясь на нашем опыте 34 повторных операций, мы не считаем, что лоскуты на питающих ножках превосходят свободные лоскуты. На наш взгляд, для предотвращения повторных свищей более важно, чтобы лоскут был достаточно велик, чтобы покрыть дефект более 2 см от его края.

Большие дефекты костей (>2 см) должны быть покрыты твердыми материалами, чтобы избежать рецидива ликвореи. Для этой цели могут быть использованы различные материалы (инвертированная височная мышца + кость, свободный расщепленный костный лоскут свода черепа, титановые сетки). В нашем отделении в основном используются титановые микросетки.

Антибиотикопрофилактика. До сих пор не было никаких четких доказательств эффективности профилактического применения антибиотиков у пациентов с ликворными фистулами. Мы обычно используем второе поколение цефалоспоринов, начиная с поступления до третьего дня после прекращения ликвореи.

Двусторонние параорбитальные гематомы указывают на лобно-базальный перелом черепа.

Симптом Баттла у пациента с переломом пирамиды височной кости.

A-В Рентгенограмма черепа и аксиальная КТ пациента с выраженной пневмоцефалией после легкой травмы головы,

обратите внимание на практически полностью заполненные воздухом желудочки (стрелка).

А-Г. Экстракраниальное эндоскопическое закрытие ликворной фистулы (51 год после травмы) у 59-летней женщины.

А. Сагиттальная МРТ показывает выпячивание мозга (стрелка) через основание черепа в полость носа и перелом клиновидной кости.

Б. Эндоскопический вид грыжи мозга (стрелка).

В. Закрытие ликвореи осуществляется свободным мышечным лоскутом и фибриновым клеем (стрелка).

Г. Резецированный фрагмент грыжи мозга.


Транскраниальный доступ к большому дефекту (стрелка) и фистуле, расположенной в правой части передней черепной ямки.

– Также рекомендуем “Алгоритм диагностики и лечения проникающей травмы головы – Европейские рекомендации”

Оглавление темы “Черепно-мозговая травма (ЧМТ).”:

1. Алгоритм диагностики и лечения перелома кости черепа – Европейские рекомендации
2. Алгоритм диагностики и лечения ликворной фистулы (ликвореи) – Европейские рекомендации
3. Алгоритм диагностики и лечения проникающей травмы головы – Европейские рекомендации
4. Алгоритм диагностики и лечения эпидуральной гематомы – Европейские рекомендации
5. Алгоритм диагностики и лечения острой субдуральной гематомы – Европейские рекомендации
6. Алгоритм диагностики и лечения паренхиматозного повреждения мозга – Европейские рекомендации
7. Особенности черепно-мозговых травм у детей
8. Виды травм головы при рождении у детей
9. Особенности перелома черепа у новорожденных и грудных детей
10. Черепно-мозговые травмы при жестком обращении с детьми