Ущемление нерва при переломе

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Когда происходит защемление локтевого нерва – одного из трех основных нервов руки, то развивается его компрессионное поражение в виде мононевропатии верхней конечности; ее код по МКБ-10 – G56.2. Компрессивная невропатия является одним из наиболее интересных, но в то же время самых сложных аспектов хирургии кисти. Компрессионная или захватная невропатия возникает в результате сдавливания или защемления нерва в какой-то момент в течение его хода в верхней конечности. Это может привести к изменению функции и, если не лечить, приводит к значительной ограничению функции руки. Поэтому нужно диагностировать и лечить эти состояния на ранней стадии. [1]

Код по МКБ-10

G56.2 Поражение локтевого нерва

Эпидемиология

Защемление локтевого нерва в локтевом суставе – вторая по частоте компрессионная невропатия в руке. Заболевание может серьезно мешать повседневной жизни и работе. Тем не менее, эпидемиологические исследования с учетом факторов риска проводятся редко. [2]

Точная статистика случаев защемления локтевого нерва неизвестна, однако, как показывает клинический опыт, его компрессия в локтевом суставе является второй по частоте причиной нейропатии верхних конечностей. Однако, Монделли провел ретроспективное исследование на основе электромиографии и оценил стандартизированную годовую частоту сдавления локтевого нерва в локтевом суставе в 20,9 на 100000. [3] Распространенность компрессии локтевого нерва оценивается в 1% в Соединенных Штатах. [4]

Специалисты отмечают, что среди периферических мононейропатий на первом месте по распространенности – синдром запястного или карпального канала, возникающий при защемлении срединного нерва руки; на втором – синдром кубитального туннеля при защемлении локтевого нерва в локтевом суставе.

Причины защемления локтевого нерва

Выделяя основные причины защемления локтевого нерва (nervus ulnaris) невропатологи подчеркивают, по большей части, его травматическое происхождение из-за повреждения на уровне предплечья (код S54.0 по МКБ-10), которое относят к травмам периферических нервов. Также защемление может быть следствием травмы плечевого пояса; перелома мыщелка или надмыщелка плечевой кости; сильного ушиба локтя (особенно прямого удара по его внутренней части); вывиха или перелома локтевого сустава; травм запястья.

Нередко после травм образуются локальные рубцы, из-за неправильного срастания перелома деформируются костные структуры, возникают посттравматические контрактуры мягких тканей по ходу нерва.

Распространенными причинами компрессии являются длительное согнутое положение локтевого сустава и избыточное механическое воздействие – многократное сгибание локтя или запястья (интенсивные повторяющиеся движения); опора на локоть (давление на локтевую кость) в течение длительного времени.

Если происходит защемление нерва в локтевом суставе – в туннеле позади внутренней части локтя, диагностируется синдромом кубитального канала. [5]

Специалисты учитывают наличие врожденных и приобретенных деформаций локтевого сустава – вальгусного или варусного локтя, предрасполагающих к защемлению локтевого нерва. Cubitus valgus – деформация, при которой вытянутое вдоль тела предплечье отклоняется от него (на 5-29°). Врожденный вальгусный локоть наблюдается при синдроме Тернера или Нунан, а приобретенный может быть осложнением перелома латерального мыщелка плечевой кости. Деформация cubitus varus выражается в отклонении части вытянутого предплечья к средней линии тела.

При хроническом защемлении локтевого нерва, когда он проходит через запястье, развивается ульнарный туннельный синдром, синдром канала Гийона или локтевой синдром запястья.

Кстати оба синдрома могут быть идиопатическими. Читайте подробнее:

• Виды нейропатии локтевого нерва
• Туннельные синдромы

Факторы риска

Некоторые факторы риска защемления локтевого нерва включают:

• ревматоидный артрит;
• локтевой артрит, остеоартрит или деформирующий артроз;
• отек локтевого сустава;
• воспаление сухожилий (тендинит);
• синовиальный хондроматоз;
• синовиальную кисту (гигрому или ганглион) в области запястья;
• наличие надмыщелковых остеофитов;
• остеому, кортикальный гиперостоз, липому и другие мальформации;
• наличие мышечных аномалий верхних конечностей, например, у 12-15% людей имеется проходящая над локтевым нервом дополнительная короткая мышца anconeus epitrochlearis, пересекающая локтевой нерв кзади от локтевого туннеля.
• мужской пол и перелом локтевого сустава предрасполагают к развитию компрессии локтевого нерва в локтевом суставе. [6], [7]
• было установлено, что курение является фактором риска развития компрессии локтевого нерва. [8]

Патогенез

Анатомо-топографические особенности локтевого нерва, который является одной из пяти концевых ветвей плечевого сплетения (brachial plexus) – среднего пучка подключичной части, во многом объясняют патогенез его защемления, поскольку по ходу нерва имеются места потенциального сжатия.

От исходной точки путь nervus ulnaris лежит вниз вдоль медиальной поверхности плечевой кости (humerus); посередине плеча нерв проходит сквозь медиальную межмышечную перегородку (называемую аркадой Струтерса) и следует внутри трехглавой мышцы плеча (musculus triceps brachii). Изредка здесь может происходить защемление локтевого нерва, поскольку в нижней части плеча он фиксируется трицепсом.

В области локтевого сустава нерв может быть защемлен при прохождении по надмыщелковой борозде (sulcus nervi ulnaris). И очень часто защемление происходит в локтевом канале (canalis ulnaris) или кубитальном туннеле: на латыни ulna – локтевая кость, а cubitus – локоть.

Этот туннель находится между средним надмыщелком (l epicondyle) плеча и отростком локтевой кости (olecranon) и имеет эластичную «крышу» из сухожильной дуги – миофасциальной триламинарной связки (фасции локтевого канала или связки Осборна). При сгибании руки в локте меняется форма канала, и он наполовину сужается, что приводит к динамической компрессии локтевого нерва.

Спускаясь по предплечью через мышцы-сгибатели кисти и пронаторы предплечья, nervus ulnaris входит в кисть через фиброзно-костный туннель запястья длиной до 4 см – канал Гийона, и это тоже типичная локализация сдавливания локтевого нерва. Защемление в данном канале – результат его чрезмерного сдавливания снаружи при согнутом запястье. Однако механизм защемления локтевого нерва в области запястья иной при наличии аберрантной длинной мышцы ладони (musculus aberrant palmaris longus).

Симптомы защемления локтевого нерва

Локтевой нерв обеспечивает иннервацию мизинца, половины безымянного пальца и сенсорную иннервацию кожи в области гипотенара – мышечного возвышения на ладони (книзу от мизинца) и дорсальной области кисти. Он также контролирует большинство мелких мышц кисти (участвующих в ее сгибании и разгибании медиальных и дистальных фаланг пальцев) и две крупные мышцы передней части предплечья, которые сгибают и отводят руку в запястье и поддерживают захватывающие усилия верхних конечностей.

Поэтому в результате его защемления возникают моторные, сенсорные или смешанные – моторно-сенсорные симптомы. При этом самые первые признаки – сенсорные, которые проявляются в потере чувствительности безымянного пальца и мизинца и парестезии, то есть онемении или покалывании (особенно выраженных, когда локоть согнут).

Моторные симптомы выражаются в мышечной слабости (ослаблении захвата) и трудности с координацией пальцев, иннервируемых локтевым нервом. При его защемлении в локтевом суставе возникает различная по интенсивности и продолжительности невралгическая боль в области локтя, часто отдающая в плечо. Компрессия внутри канала Гайона приводит к мышечной слабости и потере й чувствительности наружной боковой и тыльной стороны кисти.

Категории нервной дисфункции (McGowan [9] и Dellon [10])

• Легкая нервная дисфункция подразумевает периодические парестезии и субъективную слабость.
• Умеренная дисфункция сопровождается перемежающимися парестезиями и измеримой слабостью.
• Тяжелая дисфункция характеризуется постоянными парестезиями и измеримой слабостью.

Больше информации в материале: Симптомы поражения локтевого нерва и его ветвей.

Осложнения и последствия

Независимо от локализации защемления локтевого нерва, последствия могут иметь характер частичного закрытого повреждения волокон его ствола (аксонотмезиса) или более серьезного открытого повреждения всего ствола, периневрия и эпиневрия (нейротмезиса). В зависимости от этого отмечаются такие осложнения, как:

• нейропатия локтевого нерва;
• ишемия и фиброз локтевого нерва;
• повреждение миелиновой оболочки аксонов, приводящая к прекращению передачи нервных импульсов.

Также возможны поздний паралич локтевого нерва (и паралич конечности) и необратимое истощение мышц – атрофия мышц (амиотрофия) кисти.

Диагностика защемления локтевого нерва

Начинается диагностика данного повреждения с анамнеза, физикального обследования пациента и анализа имеющихся симптомов. Используется целый ряд специальных нейродинамических тестов, позволяющих оценить степень нарушения подвижности различных отделов конечности и уровень сенсорного дефицита.

Провокационные тесты: [11]

• Тест Тинеля по ходу локтевого нерва
• Тест на сгибание локтя.
• Провокационное испытание под давлением (где прямое давление прикладывается к локтевому туннелю в течение 60 с) и
• Комбинированное испытание на изгиб локтевого давления.

Положительный тест Тинеля чувствителен только на 70%, тогда как тест на сгибание локтя чувствителен на 75% через 60 с. Однако через 60 с тест на давление чувствителен на 89%, а комбинированный тест на изгиб локтя и давления – на 98%. Эти результаты обследования могут быть использованы в сочетании для лучшей диагностики синдрома кубитального канала.

Предрасполагающие причины:

• Детский надмыщелковый перелом (поздний паралич локтевого нерва)
• Хронический вальгусный стресс
• Переломы локтевого сустава, которые лечат без трансплантации локтевого нерва (переломы локтевого отростка, переломы дистальной части плечевой кости, медиальные надмыщелковые переломы).

Проводится инструментальная диагностика: рентген локтя или запястья (для выявления аномалий костных структур); УЗИ нервов; электромиография (исследование нервной проводимости). [12]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика должна учитывать наличие схожей неврологической симптоматики при: синдроме карпального канала, связанном с компрессией срединного нерва руки; защемлении лучевого нерва (с развитием синдрома супинатора или синдрома Фрозе); синдрома Кило-Невина; медиальной эпикондилалгии (локте гольфиста); радикулопатии и спондилезе шейного отдела позвоночника; плечевой плексопатии; периферической полинейропатии; синдроме грудного выхода (синдроме лестничной мышцы); боковом амиотрофическом склерозе; синдроме Панкоста-Тобиаса при раке легкого, первичных костных опухолях.

Лечение защемления локтевого нерва

Синдром умеренного кубитального канала часто можно лечить консервативно. Существует тенденция к самопроизвольному выздоровлению у пациентов с легкими и / или перемежающимися симптомами, если можно избежать провокационных причин и использовать адекватный отдых.

Согласно обзору Cochrane Database Syst Review (2016 г.), лечение защемления локтевого нерва, в первую очередь, требует снятия физических нагрузок с пораженной конечности и ее иммобилизации в помощью ортеза. Может потребоваться ограничение профессиональной деятельности, если при работе симптомы туннельных синдромов усиливаются. [13]

Лекарства при защемлении локтевого нерва применяют для снятия болей и отечности, и обычно это нестероидные противовоспалительные препараты. Все подробности в материалах:

• Таблетки от невралгии
• Лечение нейропатии верхних конечностей
• Лечение нейропатической боли

Хотя очень эффективными являются кортикостероиды, их инъекции, как правило, не используются из-за высокого риска повреждения нерва.

Массаж при защемлении локтевого нерва направлен на его декомпрессию и эффективен для облегчения симптомов. В частности, способствует снятию компрессии нерва массаж напряженных и укороченных мышц с последующим растяжением для их удлинения.

Предотвращению скованности в локте и запястье служит лечебная гимнастика при защемлении локтевого нерва, то есть специальные упражнения для поддержания мышечного тонуса и расширения диапазона движений, которым пациентов обучает специалист ЛФК. Для восстановления моторной функции и постепенного наращивания утраченной мышечной силы важен весь комплекс физиотерапии. Более подробно в публикации – Физиотерапия при неврите и невралгии периферических нервов.

В тяжелых случаях – в качестве крайней меры – прибегают к хирургическому вмешательству (расширению кубитального туннеля, декомпрессии с транспозицией нерва, эпикондиэктомии и др.). [14]

Лечение народными средствами включает прикладывание льда на локоть или запястье (от боли и отека), а также приема внутрь водных настоев или спиртовых экстрактов таких растений с антиоксидантной и нейропротекторной активностью, как гинкго билоба (Ginkgo biloba), шалфей лекарственный (Salvia officinalis) и базилик (Ocimum basilīicum).

Профилактика

Мерами профилактики защемления локтевого нерва можно считать исключение длительных нагрузок на локтевые суставы и запястья, периодическое прерывание монотонных движений с участием данных анатомических структур (выпрямление рук), сон с прямыми локтями, посильные физические нагрузки (для повышения силы мышц) и своевременное обращение к врачу – в случае появления хотя бы одного их перечисленных выше симптомов.

Прогноз

Зависимость прогноза от степени компрессионного воздействия на нерв и своевременного визита к врачу-невропатологу безусловна. Так, если симптомы защемления легкие, то почти у 90% пациентов вовремя начатая консервативная терапия приводит к их снятию и восстановлению всех функций локтевого нерва. При более выраженной симптоматике и промедлении с обращением за медицинской помощью лечение приносит положительный результат лишь в 38% случаев.

Источник