Укладка с переломом шейного отдела

Особенности анестезии при переломах шейного отдела позвоночника

Операция при переломе шейного отдела позвоночника может включать применение стабилизирующих устройств/приемов (вытяжение Гало, вытяжение за теменные бугры, гипсовый жилет) или окончательную фиксацию костного позвоночника. Костная фиксация обычно выполняется как полуплановая операция.

Общие положения

Типичны пациенты с большой травмой, хотя перелом может случиться и при минимальном повреждении у пациентов с ранее существовавшей патологией позвоночника.

В вопросе наилучшего обеспечения дыхательных путей во время операций у таких пациентов существуют противоречия. Интубация пациента, находящегося в сознании, безопаснее, так менее опасна неудача. Однако она может сопровождаться кашлем, что делает ее трудной и неприятной для пациента. Прямая ларингоскопия под общей анестезией со стабилизацией шеи по линии вручную имеет недостаток – большую возможность движений шеи. Анатомические особенности пациента, способные сказаться на интубации и опыт анестезиолога, – два дополнительных фактора, воздействующих на ведение пациентов.

Анестезия

• Пациенты для вытяжения Гало, наложения вытяжения за теменные бугры или других стабилизирующих процедур обычно имеют полную иммобилизацию шеи, которую снимают после наложения стабилизирующего устройства. Применение общей анестезии при такой процедуре не типично, обычно ее выполняют под МА. Может потребоваться седация, необходимо помнить и о возможных сопутствующих повреждений. Общая анестезия иногда требуется для более сложных вариантов стабилизации или у возбужденных/ неконтактных пациентов. Она применяется и при передней шейной стабилизации.

• Пациентам для открытой стабилизации позвоночника требуется передний или задний доступ, а некоторым – оба.

• До индукции анестезии, анестезиолог должен выполнить полное неврологическое обследование, оценить уровень и распространенность любого повреждения спинного мозга. Это особенно важно у пациентов, которых предстоит оперировать в положении лицом вниз.

• Передние доступы обычно выполняют в положении на спине с приподнятой головой, через косой поперечный разрез передней поверхности шеи. Задний доступ выполняют в положении лицом вниз, продольным разрезом. В некоторых случаях, при переломах С1/С2 может потребоваться доступ через рот.

• Все типы шейной стабилизации предполагают длительную операцию. Эндотрахеальную интубацию выполняют при установленном иммобилизующем устройстве, либо в жестком фиксирующем воротнике с ручной стабилизацией для минимизации риска ухудшения неврологического повреждения. Методикой выбора является оптоволоконная интубация пациента в сознании, но у некоторых пациентов это может быть практически невозможно. У этих пациентов седация ремифентанилом (до 0,25 мкг/кг/мин) может помочь подавить кашлевой рефлекс. Кроме того, необходимо позаботиться о профилактике брадипноэ и гипоксии. Молодым пациентам, а также пациентам с измененным сознанием может потребоваться внутривенная индукция с последующей прямой ларингоскопией. Должен быть наготове набор трубок и ларингоскопов, рекомендуется применение трубок со стилетом или резино-эластичных бужей.

• Артериальный и венозный доступы должны быть установлены на недоминирующей или неповрежденной стороне и должны быть зафиксированы достаточно хорошо, чтобы не допустить перегиба. Следует использовать систему, обогревающую нагнетаемым воздухом, необходима катетеризация мочевого пузыря. Назогастральная декомпрессия обычна для длительных операций или пациентов, с повреждениями спинного мозга.

• При положении лицом вниз необходима крайняя осторожность в момент укладки (привлечь хирурга). Это предполагает, что хирург контролирует голову, в то время как три человека выполняют укладку лицом вниз. Анестезиолог должен контролировать положение ЭТТ и синхронность действий во время поворота. В некоторых центрах практикуется интубация и укладка пациента в сознании, с последующей индукцией.

• Кровопотеря при этих операциях редко бывает значительной, и управляемая гипотензия обычно не требуется.

Анестезия при операциях по восстановлению переломов шейного отдела позвоночника

Операция – Переднее/заднее восстановление перелома шейного отдела позвоночника

Время – 2-6 ч

Боль – ++/+++

Положение – На спине с приподнятой головой или лицом вниз при заднем доступе

Кровопотеря – 250-1000 мл, совмещают четыре единицы

Практические рекомендации – Обычно интубация в сознании, через рот или нос, затем ИВЛ.

Перед операцией

• Большинство составляют пациенты с травмой, часто с другими повреждениями. Иногда пожилые пациенты с переломами вследствие заболеваний шейного отдела позвоночника. Проверяют, нет ли других признаков манифестации причинного заболевания (например, ревматоида).

• Проверяют наличие/степень выраженности повреждения шейного отдела позвоночника, уровень повреждения и возможный доступ.

• Анализируют вероятность надобности в ИВЛ и лечении в ОРИТ после операции. Чаще это необходимо при высоких уровнях поражения, требующих агрессивной торакальной физиотерапии.

• Выбирают методику интубации. Пациент может быть на вытяжении за теменные бугры, которое не ограничивает открывание рта, но ограничивает движения шеи. Полная иммобилизация шеи (жестким воротником или бинтом/мешками с песком) ограничивает и открывание рта и движения шеи.

Во время операции

• Устанавливают артериальный и венозный доступ, лучше на одной руке.
• Интубация: чаще всего применяют интубацию пациента в сознании, но при этом приходится применять трубки меньшего размера. Интубацию пациента в сознании через рот выполнить труднее, но это дает возможность использовать трубки большего диаметра. Если хирург планирует доступ через рот, то следует согласовать с ним предпочтительный вариант интубации – через рот или через нос.

• Суксаметоний противопоказан пациентам с повреждением спинного мозга, полученным более 72 ч назад. На практике суксаметоний бывает необходим редко, так как в настоящее время доступен достаточный спектр быстродействующих недеполяризующих релаксантов.

• Укладку следует выполнять с участием хирурга. Некоторые требуют проверить остающиеся неврологические функции после интубации пациента в сознании и укладки лицом вниз.
• До обкладывания простынями проверяют все потенциально сдавливаемые зоны, т. к. операции длительные.
• Может потребоваться костный трансплантат, который обычно берут из крыла подвздошной кости.

После операции

• АКП с морфином обычно удовлетворительна.
• НПВС полезны.

Особенности

• У пациента с острым поражением спинного мозга могут быть признаки нейрогенного шока, с гипотензией и тахикардией, который лучше всего лечить, разумно применяя инфузию и прессоры, с ориентиром на мониторируемое ЦВД. Операции на шейном отделе спинного мозга редко выполняют в первые несколько часов после травмы, что делает эту проблему нетипичной. Тем не менее у пациента с длительно существующим повреждением возможна спинальная гиперрефлексия, которую следует лечить симптоматически.

• Трахеостомия не рекомендуется пациентам с планируемым передним доступом. Допустимость такого выбор следует согласовать с хирургом.
• У этой группы пациентов при установке линии измерения ЦВД следует избегать яремную вену.

Источник

Перелом шейного отдела позвоночника – нарушение целостности одного или нескольких шейных позвонков в результате травматического воздействия. Возникает вследствие удара, падения на голову, резкого сгибания или разгибания шеи. Проявляется болями в шее, ограничением движений и спастическим напряжением мышц. Часто выявляется неврологическая симптоматика различной степени выраженности. Диагноз выставляют на основании данных рентгенографии, при необходимости дополнительно назначают КТ и МРТ. Лечение чаще консервативное, при повреждении спинного мозга требуется операция.

Общие сведения

Переломы шейных позвонков составляют около 30% от общего количества переломов позвоночника. При этом в 40-60% случаев наблюдается повреждение спинного мозга той или иной степени тяжести. Около 30% пациентов с такими переломами гибнут на месте вследствие шока, а также тяжелых нарушений дыхания и сердечной деятельности, обусловленных повреждением нервных структур. Основная часть пациентов с переломами шейного отдела позвоночника – активные люди молодого и среднего возраста.

Причиной травмы обычно становится падение на голову с высоты, ныряние в воду в недостаточно глубоких местах, резкое сгибание (реже – разгибание) шеи при внезапном торможении транспорта или удар головой о крышу автомобиля при движении по плохой дороге. Чаще всего выявляются компрессионные переломы IV, V и VI позвонков, однако наиболее тяжелые последствия возникают при переломах I и II позвонков. Лечение переломов шейного отдела позвоночника осуществляют травматологи.

Перелом шейного отдела позвоночника

Перелом атланта

I шейный позвонок (атлант) имеет вид кольца и является своеобразным «основанием», на котором держится голова. Своими вогнутыми поверхностями он сочленяется с выпуклыми мыщелками затылочной кости, образуя сустав с тонкими хрящевыми поверхностями, капсулой и связками. Между затылочной костью и I шейным позвонком нет толстой хрящевой прокладки (межпозвонкового диска), поэтому при ударе головой травмирующая сила передается на атлант без амортизации.

Мыщелки затылочной кости вдавливаются в кольцо атланта, при этом, в зависимости от выраженности и оси приложения травмирующей силы может возникать несколько видов переломов. Перелом передней дуги – изолированное повреждение переднего полукольца, может сопровождаться более или менее выраженным смещением отломков. Перелом задней дуги – изолированное повреждение заднего полукольца, обычно устойчивое, без существенного смещения и сдавления нервов. Переломы боковых масс – нарушение целостности центральных отделов кольца, сопровождающееся снижением высоты позвонка.

Самым тяжелым повреждением атланта является «лопающийся» перелом или перелом Джефферсона, при котором целостность кольца атланта нарушается сразу в четырех точках. Существуют также варианты «лопающегося» перелома, при котором происходит взрывное повреждение либо передней, либо задней дуги атланта или параллельные переломы задней и передней дуг. Травма атланта может быть изолированной или сочетаться с повреждением II шейного позвонка и других позвоночных сегментов.

Пациента беспокоит чувство нестабильности шеи, боли в шее, темени и затылке, возможна потеря чувствительности в теменной и затылочной области. Больной придерживает голову руками. При повреждении или сдавлении нервных структур выявляется неврологическая симптоматика. Рентгенография I шейного позвонка в специальной проекции (через рот) позволяет подтвердить нарушение целостности атланта и оценить степень смещения дуг. При необходимости дополнительно назначают КТ. Больных с подозрением на повреждение спинного или продолговатого мозга осматривает нейрохирург или невролог.

Перелом аксиса

II шейный позвонок (аксис) также имеет форму кольца. В передних отделах этого кольца находится массивный костный вырост, называемый зубом. Зуб соединяется с задней поверхностью атланта, образуя сустав Крювелье. Кроме того, атлант и аксис сочленяются между собой при помощи широких и плоских симметрично расположенных суставных поверхностей. Из-за особенностей строения верхних отделов позвоночника при травмах обычно страдает зубовидный отросток. Могут выявляться переломы зуба трех типов. Первый тип – отрывное повреждение верхушки зуба, редко встречающийся стабильный перелом. Второй тип – повреждение узкой части зуба, нестабильный перелом, наблюдается более чем в 50% случаев. Третий тип – повреждение основания зуба, в 20% случаев сопровождается неврологическими нарушениями.

С учетом степени смещения атланта и выраженности симптоматики выделяют три степени перелома зубовидного отростка. При первой степени смещение отсутствует, больной предъявляет жалобы на неприятные ощущения в области шеи и незначительные боли при движениях головы. При второй степени атлант и отломок зуба смещаются кпереди, а задняя часть I позвонка сдавливает спинной мозг. Возможна потеря сознания во время травмы или через некоторое время после нее, выявляется неврологическая симптоматика – от незначительных нарушений чувствительности до парезов и параличей. При третьей степени из-за значительного смещения обычно возникают тяжелые повреждения нервных структур, несовместимые с жизнью.

Следует учитывать, что ложное благополучие при переломах первой степени может провоцировать недооценку тяжести повреждения (как врачом, так и самим пациентом). Больной свободно передвигается, поворачивает голову, трясет головой и т. д. При таких движениях иногда возникает резкое смещение атланта и внезапная компрессия спинного мозга, сопровождающаяся острой компрессионной миелопатией и резким ухудшением состояния пациента. С учетом этого обстоятельства все переломы аксиса следует рассматривать как потенциально опасные повреждения.

Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию в двух проекциях: боковую и через рот. При неопределенных результатах возможно проведение функциональных снимков (с максимальной осторожностью и в присутствии врача), однако более безопасным и информативным методом исследования является аксиальная КТ с фронтальной и сагиттальной реконструкцией. При неврологических нарушениях назначают консультацию невропатолога или нейрохирурга.

КТ шейного отдела позвоночника. Поперечный перелом С2 без смещения отломков.

Переломы нижних шейных позвонков

Компрессионные и раздробленные переломы шейного отдела позвоночника в большинстве случаев возникают при форсированном сгибании шеи (сгибательные переломы). Реже встречаются повреждения вследствие резкого разгибания шеи (разгибательные переломы). Пациенты жалуются на боли в шейном отделе позвоночника. Движения ограничены. Определяется спастическое сокращение и напряжение мышц шеи. Пальпация остистого отростка сломанного позвонка болезненна.

В отдельных случаях (при разрыве связок между остистыми отростками) выявляется искривление линии остистых отростков в виде штыка или молнии. Данный признак свидетельствует о нестабильности перелома. Компрессионные переломы обычно не сопровождаются повреждением спинного мозга, при этом может наблюдаться нерезко выраженная неврологическая симптоматика, обусловленная отеком пораженной области. При повреждении спинного мозга (чаще возникает при раздробленных переломах и переломовывихах) неврологические нарушения выражены более ярко, в тяжелых случаях выявляется тетраплегия, нарушение акта дефекации и мочеиспускания.

Особенно тяжелыми повреждениями являются переломовывихи шейных позвонков, которые также обычно возникают вследствие резкого сгибания головы. При переломовывихах часто обнаруживаются одновременные повреждения нескольких позвонков, переломы дужек, остистых и суставных отростков, чаще возникают полные параличи и потеря чувствительности. Возможен летальный исход сразу после повреждения, через несколько часов или несколько суток. В последнем случае причиной смерти становятся нарушения дыхания, отек легких и другие осложнения.

Решающее значение при постановке диагноза имеет рентгенография шейного отдела позвоночника. Особенно информативен боковой снимок, на котором может выявляться компрессия (снижение высоты передних отделов позвонка) и увеличение промежутка между остистыми отростками сломанного и вышележащего позвонков. В сомнительных случаях назначают КТ позвоночника в шейном отделе, для оценки состояния мягкотканных структур используют МРТ позвоночника. При наличии неврологических нарушений показана консультация нейрохирурга или невропатолога.

Лечение

В большинстве случаев при переломах шейных позвонков показано консервативное лечение. Пациентов госпитализируют в травматологическое отделение. При неосложненных переломах без смещения проводят иммобилизацию с использованием воротника по типу Шанца, гипсового корсета или жесткого воротника сроком до 4 месяцев. При наличии смещении и опасности повреждения спинного мозга применяют вытяжение петлей Глиссона в сочетании с корректирующими подушками или валиками.

При сгибательных переломах подушку под голову не кладут, под плечи подкладывают валик. При разгибательных повреждениях используют две подушки, подложенные под голову пациента, после устранения компрессии подушки убирают. Через 15-30 суток вытяжение снимают и накладывают жесткий воротник или гипсовый полукорсет сроком на 3-4 месяца. Больным назначают обезболивающие, физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Хирургические вмешательства проводят при нестабильных переломах и переломовывихах шейных позвонков (особенно в сочетании со сдавлением или повреждением спинного мозга), оскольчатых компрессионных переломах, а также при неэффективности консервативного лечения. Для фиксации позвонков применяют ламинарные контракторы, трансартикулярные фиксаторы или пластины. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, ЛФК, массаж и физиопроцедуры, в последующем проводят реабилитационные мероприятия.

Источник