Уход за ребенком с переломом ноги
Перелом ноги у ребенка – это нарушение целостности бедренной кости, костей голени, стопы. Основными симптомами являются нарушение опоры, боль, припухлость. Крепитация, патологическая подвижность выявляются не всегда, наблюдаются преимущественно при поражениях диафизов. Клинические проявления могут быть сглаженными. Для подтверждения диагноза используются выяснение обстоятельств травмы, данные опроса, внешнего осмотра, рентгенографии, других визуализационных исследований. Лечение чаще консервативное с применением гипсовых повязок или вытяжения. При невозможности или неэффективности репозиции проводятся операции.
Общие сведения
Переломы ноги в детском возрасте встречаются реже переломов руки, составляют 16% от общего количества повреждений костей конечностей. У половины детей выявляются травмы голени (включая лодыжки). Остальные случаи поровну распределяются между поражениями бедра и костей стопы. Важной задачей лечения подобных травм является предупреждение укорочения, поскольку разница в длине ног становится причиной неравномерного распределения нагрузки на суставы и позвоночник.
Перелом ноги у ребенка
Причины
Основной причиной переломов ног являются уличные травмы во время подвижных игр, бега, прыжков. В зимнее время дети травмируются при катании на коньках, спуске с горки на лыжах или санках, определенную роль играют обычные падения на скользкой дороге. Второе место по распространенности занимают повреждения ног во время занятий спортом. Реже поражения возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, криминальных инцидентов. Тип травмы ноги зависит от особенностей воздействия:
- Бедро. Верхняя часть бедра ломается вследствие прямого удара, падения на бок с большой высоты, прыжка через препятствие с разведенными ногами. Диафиз, нижняя часть страдают при обычных уличных падениях, реже – прямых ударах.
- Голень. Причиной переломов верхней части сегмента становится падение на полусогнутый коленный сустав. Диафиз повреждается в результате вращения верхней части голени при фиксированной стопе или прямого удара. Лодыжки травмируются на фоне резкого подворачивания ступни.
- Стопа. Механизм травмы чаще прямой: прыжки с высоты для предплюсны, удары по твердой поверхности или падение тяжелых предметов для плюсны и костей пальцев.
Патогенез
Диафиз костей ног у детей чаще ломается полностью, как у взрослых, надломы и повреждения по типу «зеленой ветки» («ивового прута») встречаются относительно нечасто, в основном у маленьких детей, пациентов с рахитом, некоторыми наследственными заболеваниями костей. В околосуставной зоне часто возникают не классические переломы, а эпифизеолизы – поражения хряща ростковой зоны.
Наряду с типичными эпифизеолизами у детей наблюдаются остеоэпифизеолизы, при которых линия излома переходит с хряща на близлежащую кость. Из-за наличия явных рентгенологических признаков распознаются проще эпифизеолизов. Негативным моментом травм зоны роста является частое грубое смещение костных фрагментов с последующим возможным нарушением оси конечности.
Классификация
С учетом расположения выделяют следующие переломы ноги у детей:
1. Бедро:
- Проксимальная часть: переломы шейки, большого и малого вертелов, эпифизеолиз головки.
- Диафиз: по уровню – высокие, средней части диафиза, низкие; по особенностям – поднадкостничные, обычные; по типу – винтообразные, косые, поперечные, оскольчатые.
- Дистальная часть: эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы.
2. Голень:
- Проксимальная часть: эпифизеолизы берцовых костей.
- Диафиз: по особенностям – классические и поднадкостничные, по типу – оскольчатые, поперечные, косые, винтообразные.
- Дистальная часть: остеоэпифизеолизы, эпифизеолизы большеберцовой кости, иногда в сочетании с переломом нижней трети малоберцовой кости, изолированные повреждения эпифиза, метаэпифизарные травмы, изолированные переломы наружной и внутренней лодыжки.
3. Стопа:
- Предплюсна: поражения пяточной и таранной кости.
- Плюсна и пальцы: линейные, оскольчатые переломы.
Переломы ноги могут быть без смещения или со смещением, открытые или закрытые. Открытые поражения встречаются реже закрытых, обусловлены тяжелой травмой мягких тканей (рана образуется снаружи внутрь) или разрывом кожи смещенным костным фрагментом (раневой канал формируется изнутри наружу).
Симптомы
Основными признаками перелома ноги у ребенка являются боль, невозможность опоры или значимое ограничение функции конечности, нарастающая припухлость. Возможна повышенная температура, особенно у детей раннего возраста. Из-за тяги крупных мышц отломки бедра, костей голени при диафизарных повреждениях достаточно сильно смещаются, что проявляется укорочением, деформацией. При поднадкостничных поражениях укорочение отсутствует, нога изгибается под углом.
Для диафизарных повреждений также характерно наличие патологической подвижности. При околосуставных и внутрисуставных травмах подвижность, костный хруст, заметная деформация могут отсутствовать, что затрудняет распознавание перелома ноги. Для внутрисуставных поражений типично быстрое увеличение объема сустава из-за гемартроза, невозможность или резкое ограничение движений в суставе. Симптом осевой нагрузки положительный при всех видах повреждений, но его следует проверять с осторожностью.
Первично открытые переломы характеризуются наличием обширной раны, на дне которой может просматриваться кость. У ребенка с вторично открытым повреждением рана небольшая, слабо кровоточит. Кровь при открытых переломах ноги иногда содержит жировые включения, напоминающие мелкие пузырьки или зернышки.
Переломы бедра
При травмах шейки и головки бедра нога приведена, несколько развернута кнаружи. Ребенок не может оторвать пятку от кушетки. Болезненные ощущения усиливаются при активных и пассивных движениях. При наличии смещения определяется изменение положения большого вертела. Для изолированных переломов малого и большого вертела типично незначительное ограничение функции, боль, локальный отек в зоне повреждения.
Диафизарные переломы бедра сопровождаются яркой клинической симптоматикой. При верхних и средних поражениях проксимальный фрагмент смещается кнаружи и кпереди, разворачивается кнаружи, дистальный «уходит» кзади, кнутри и кверху. Для нижних переломов характерно смещение центрального отломка кнутри, а периферического – кверху и кзади. Бедро укорачивается, деформируется. Опора невозможна, попытки пассивных движений, перекладывание могут сопровождаться изменением положения отломков.
В дистальной части бедренной кости образуются эпифизеолизы или остеоэпифизеолизы со смещением отломков кпереди и вбок. У грудных детей, особенно при наличии рахита, могут формироваться поднадкостничные поражения нижней трети бедра с незначительной выраженностью симптоматики.
Переломы голени
Проксимальные эпифизы берцовых костей ломаются редко, возникают эпифизеолизы с переходом на кость в передней части. Наблюдается нарастающий локальный отек, боль, ограничение функции. Патологической подвижности, хруста нет. При классических диафизарных повреждениях наблюдается смещение по длине, образование угла, открытого кнутри, разворот дистального отломка кнаружи. Опора, подъем ноги невозможны, попытка движений сопровождается подвижностью отломков.
У детей младше 5 лет большеберцовая кость может ломаться по типу «ивового прута», в этом случае отмечаются локальная припухлость, умеренная болезненность при сохранении опоры, отсутствии заметной внешней деформации ноги. Картина при травмах дистального отдела голени зависит от вида повреждения. При переломах лодыжек выраженное смещение отсутствует, выявляются значительный отек, кровоизлияния в мягкие ткани. При эпифизеолизах либо остеоэпифизеолизах обнаруживается грубая деформация.
Переломы стопы
Травмы пяточной кости достаточно часто встречаются, имеют компрессионный характер. Область поражения увеличена в объеме, иногда визуально уплощена. Видны кровоизлияния в боковые поверхности пятки. Ощупывание резко болезненно, из-за натяжения ахилла боль усиливается при тыльном сгибании стопы. Опора невозможна или ограничена. Таранная кость ломается редко. Ребенок жалуется на боль в голеностопе, усиливающуюся при движениях. Голеностопный сустав, проксимальная часть стопы отечны, возможны кровоизлияния.
Клиническая картина при поражении плюсневых костей определяется количеством переломов, наличием смещения. Одиночные повреждения сопровождаются скудной симптоматикой, множественные – ярко выраженным отеком, синюшностью, кровоизлияниями, невозможностью опоры на дистальную часть ступни. Перелом пальца на ноге у ребенка проявляется локальным отеком, болезненностью, иногда – деформацией. Чаще ломаются мизинец и большой палец.
Осложнения
Отсутствие репозиции или недостаточная репозиция становятся причиной деформации либо укорочения конечности, при внутрисуставных переломах чреваты развитием анкилоза или тугоподвижности. У пациентов с внутрисуставными повреждениями в отдаленные сроки может сформироваться нестабильность, ранний деформирующий артроз. Значимое укорочение конечности провоцирует искривление позвоночника.
Диагностика
Обследование ребенка с подозрением на перелом ноги осуществляет детский травматолог. Постановка диагноза базируется на выяснении обстоятельств травмы, жалобах, результатах физикального обследования, дополнительных исследований. Применяются следующие визуализационные методики:
- Рентгенография. Базовый метод, используемый на начальном этапе обследования. Как правило, позволяет получить достаточную информацию о наличии и особенностях перелома ноги, направлении смещения костных фрагментов. Может быть недостаточно информативным при эпифизеолизе.
- Ультрасонография. Хорошо отображает состояние хрящевой ткани, поэтому рассматривается в качестве дополняющего или альтернативного исследования при эпифизеолизах. Дает возможность изучить поврежденную зону в динамике с разных точек, в том числе – во время движений.
- КТ, МРТ. Назначаются на заключительном этапе при низкой информативности базовых методик, являются частью предоперационного обследования при сложных повреждениях, требующих тщательного планирования остеосинтеза.
Дифференциальный диагноз проводят с ушибами, растяжениями, надрывами, разрывами связок. При общей гипертермии, характерной для детей младшего возраста, иногда требуется исключить гематогенный остеомиелит.
Лечение
Помощь на догоспитальном этапе
На область открытого перелома ноги накладывают асептическую повязку. Производят иммобилизацию конечности с использованием шины, захватывающей два соседних сустава. Для уменьшения отека прикладывают холод. При сильных болях дают обезболивающее в дозе, рассчитанной с учетом возраста и веса ребенка. Осуществляют немедленную транспортировку в специализированное медицинское учреждение.
Консервативная терапия
Лечение переломов ноги, как правило, осуществляется консервативно. Пациентов с травмами костей стопы и изолированными переломами лодыжек наблюдают амбулаторно. В остальных случаях требуется госпитализация. При поступлении выполняют обезболивание, больным с открытыми повреждениями производят ПХО. Для сопоставления и фиксации костных отломков применяют следующие методики:
- Репозиция. Самый распространенный способ коррекции. Восстановление положения фрагментов проводят одномоментно с помощью специальных приемов, затем делают контрольные снимки для оценки результата. Детям старшей возрастной группы манипуляцию производят под местным обезболиванием, у маленьких пациентов используют общий наркоз.
- Фиксация гипсовой повязкой. В течение первых 5-8 дней после травмы для иммобилизации применяют лонгету с захватом 2/3 диаметра ноги. Состояние конечности регулярно контролируют, при признаках нарастания отека и сдавления ноги гипс ослабляют. После уменьшения отека повязку циркулируют.
- Вытяжение. Показано при диафизарных переломах бедра. У детей с повреждениями обеих костей голени рекомендовано в случае косых и винтообразных повреждений, значительного смещения, выраженного отека, неэффективности одномоментной репозиции. В раннем возрасте накладывают клеевое вытяжение, после 5-6 лет – скелетное.
План консервативного лечения включает диету, богатую витаминами и микроэлементами, обезболивающие средства, физиотерапевтические процедуры. Ногу разрабатывают с помощью упражнений. Массаж детям проводят аккуратно, без форсированного воздействия на зону повреждения, чтобы не спровоцировать избыточное образование костной мозоли, формирование оссификатов в мягких тканях. Перелом ноги у ребенка заживает от 2-2,5 месяцев при травмах диафиза бедренной кости до 2-3 недель при поражениях пальцев стопы.
Хирургическое лечение
В качестве показаний к оперативному лечению рассматривают невозможность сопоставления либо удержания костных фрагментов, открытые травмы, интерпозицию мягких тканей между отломками. С учетом уровня применяют следующие методы:
- Диафиз бедра: интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом или гвоздем Богданова.
- Диафиз голени: внедрение одного фрагмента в другой, фиксация с помощью ауто- или гомокости, установка интрамедуллярных конструкций.
- Концы кости: прошивание нитями, фиксация спицами.
При поражениях мелких костей стопы хирургические вмешательства требуются редко, в сложных случаях производится чрескожная фиксация спицей. В отдаленном периоде операции рекомендованы детям с неправильно сросшимися переломами. Наряду с остеосинтезом в подобных случаях зачастую необходима костная пластика. Восстановление после травмы ноги у ребенка включает ЛФК, физиотерапию, бережный массаж.
Прогноз
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ложные суставы формируются редко. Небольшие деформации и укорочения диафиза нивелируются по мере роста ребенка. Менее благоприятно протекают эпифизеолизы – при таких травмах деформация может не уменьшаться а, напротив, прогрессировать с возрастом, что объясняется частичным разрушением ростковой зоны. Неблагоприятный исход может наблюдаться при позднем начале лечения, преждевременном прекращении иммобилизации, обширных открытых ранах с обильным загрязнением тканей, повреждении сосудов и нервов.
Профилактика
Первичная профилактика переломов ног включает обучение безопасному поведению дома и на улице, разъяснительную работу с детьми, занятия спортом под постоянным контролем тренера. Превентивные меры по предупреждению отдаленных последствий уже возникших травм предполагают раннее обращение за медицинской помощью, строгое соблюдение режима и сроков иммобилизации в период лечения. Ребенок после перелома ноги обязательно должен проходить реабилитационные мероприятия.
Источник
Перелом кости представляет собой нарушение целостности кости в связи с воздействием на неё запредельной механической и физической силы. Переломы могут быть закрытыми и открытыми. При закрытых переломах не повреждается целостность кожных покровов в отличие от переломов открытых. При открытых в большинстве случаев возникает кровотечение, тип которого зависит от вида повреждённого сосуда. При переломе бедра у детей развивается массивное кровотечение, в результате которого пациент может потерять до 1,5 литров крови за короткий промежуток времени.
Содержание
- Причины перелома бедра у особенных детей
- Каковы симптомы перелома?
- Каковы методы диагностики переломов у особенных детей?
- Первая помощь при переломе
- Особенности ухода за «лежачим» ребёнком с переломом бедра
- Случай из практики
- В заключение
У здорового ребёнка переломы можно сравнить с изломом «зелёной веточки», то есть отломки кости находятся под надкостницей, покрывающей кость и выполняющей питательную и защитную функцию. У детей надкостница особенно прочная по сравнению с надкостницей взрослых. У особенного ребёнка перелом имеет такой же характер, однако помимо этого существует множество нюансов.
Причины перелома бедра у особенных детей
Особенные дети потому и особенные, что их организм может преподнести множество неожиданных сюрпризов. Одним из таких сюрпризов является остеопороз у детей с постельным режимом пребывания. Остеопороз представляет собой патологический процесс, характеризующийся недостаточным содержанием минералов (в основном кальций) в костной ткани. Кость при этом становится хрупкой и ломается очень легко. Именно поэтому во время ухода за таким ребёнком стоит внимательно отнестись к своим действиям по отношению к нему.
Второй причиной является неаккуратное отношение человека к ребёнку, у которого имеются мышечные контрактуры ног, а особенно приводящих мышц бедра. При неосторожном разведении ног во время смены подгузника происходит перелом. Это очень частая причина переломов бедра у «лежачих» детей.
Следующая причина представляет собой механическое повреждение или запредельное воздействие. Наши кости могут выдержать физическое воздействие до определённого порогового момента. Если данная сила преодолевает порог прочности кости, кость ломается.
Ещё одной причиной может быть собственная беспечность особенного ребёнка, который случайно, сам того не осознавая, или целенаправленно ломает бедро запутавшись в перемычках кровати.
Каковы симптомы перелома?
Симптомы любого перелома одинаковы у всех людей:
- патологическая подвижность отломков;
- крепитация отломков, то есть при их движении можно ощутить «хруст снега» или звук трения волос друг о друга;
- отёчность в месте перелома;
- боль;
- нарушение функции повреждённой конечности.
Симптомы, конечно, одинаковые, но существуют особенности. К примеру, есть дети-инвалиды, у которых снижена чувствительность ног в результате врождённой патологии (спинномозговая грыжа пояснично-крестцового отдела позвоночника). Такой ребёнок не будет испытывать боли при переломе.
Не всегда будет и отёк в месте перелома. Очень часто достаточно сложно понять есть ли перелом или же его нет. Особенно, когда ребёнок не может говорить и адекватно показать свою проблему эмоционально. При пальпации у детей с сохранённой чувствительностью на лице появляется гримаса боли, слёзы и т.д. По этим косвенным признакам можно предположить травму. Однако, иногда перелом бедра у детей можно достоверно определить только после проведения рентгенографии повреждённой конечности.
Несколько слов стоит сказать по поводу нарушения функции ноги при переломе бедра. Если ребёнок не двигается и находится на постоянном постельном режиме, нарушение функции ноги можно и не заметить, поскольку в обычной жизни она полноценно не двигается.
Каковы методы диагностики переломов у особенных детей?
Самым надёжным, доступным и информативным на сегодняшний день считается рентгенография в двух проекциях, которая позволяет определить место и уровень перелома, характер перелома (поперечный, косой, со смещением или без смещения, оскольчатый и т.д.).
Если рядом нет рентгеновского аппарата, перелом можно определить по выше приведенным симптомам, однако сделать это может опытный специалист. Конечно, случаются переломы, которые можно определить и невооружённым глазом.
Первая помощь при переломе
Основными моментами первой медицинской помощи при переломе бедренной кости являются:
- обезболивание;
- при открытом переломе остановка кровотечения;
- иммобилизация, то есть обездвиживание конечности;
- транспортировка в профильный стационар.
Обезболивание может и не понадобиться при отсутствии чувствительности ног, но необходимо быть точно уверенным в этом, поскольку сильная боль может привести к развитию травматического шока, который в свою очередь ведёт к серьёзным последствиям для всего организма. От травматического шока люди часто умирают. Поэтому если ребёнок при переломе выказывает даже еле заметные негативные эмоции, обязательно стоит провести обезболивание.
Остановка кровотечения должна быть адекватной, потому как неправильное наложение жгута или тугой повязки не только не поможет, но навредит. При артериальном кровотечении, которое характеризуется выделением под давлением ярко-алой крови, жгут накладывается выше места ранения. Причём жгутом может послужить любой шарф, длинный кусок материи, толстая верёвка. При венозном кровотечении, которое определяется истечением тёмной крови из раны, достаточно будет наложить тугую повязку.
При иммобилизации ноги при переломе бедра у детей необходимо обездвижить три сустава (тазобедренный, коленный и голеностопный). Обездвиживание проводят при помощи специальных шин Крамера, Дитерихса. Если таковых под рукой не имеется, достаточно будет не двигать ребёнка и дождаться скорой помощи.
Особенности ухода за «лежачим» ребёнком с переломом бедра
Первое, что нужно отметить, это срок нахождения ребёнка с гипсовой повязкой. Он будет составлять не менее месяца, потому что костная мозоль начинает формироваться только на 21 день после перелома. Этот срок действителен у здоровых детей, но у особенных «лежачих» детей всё может быть намного сложнее. Они не могут двигаться, поэтом снабжение костной ткани питательными веществами и кровью нарушено, отчего длительность пребывания в гипсе удлиняется на неопределённый срок. Естественно, проводятся ежемесячные осмотры и рентгенографии.
Гипсовая повязка при переломе бедра должна накладываться на всю ногу с охватом талии, то есть так, чтобы три сустава были зафиксированы. И это неудобство ребёнок будет испытывать не меньше месяца. Самой большой проблемой является поддержание гипса в чистоте. Ребёнок должен справлять свои физиологические потребности. Гипс находится рядом с выводными отверстиями и нередко загрязняется калом и мочой, что приводит его в негодность. Ребёнку от этого неприятно и, конечно же, неприятный запах распространяется по помещению, в котором находится пациент, и практически невозможно от него избавиться без смены гипсовой повязки. К тому же такое загрязнение может привести к инфицированию кожи и всего организма. Именно поэтому стоит предпринять некоторые усилия, чтобы сохранить гипс чистым:
- подгузник должен быть одет максимально герметично, чтобы моча и кал не просачивались сквозь него;
- если ребёнок может контролировать мочеиспускание и просится в туалет, не пропускать эти моменты;
- если ребёнок не может контролировать мочеиспускание и дефекацию, регулярно и своевременно менять подгузник;
- иногда приходится ставить мочевой катетер, дабы моча не пропитала гипс.
Ребёнка необходимо поворачивать, потому что без движения могут возникнуть пролежни, которые лечить в таком состоянии очень сложно.
Случай из практики
У «лежачей» девочки с особенностями психофизического развития произошёл перелом бедра. Всё бы ничего, но у неё в области крестца имелся пролежень трофического характера, который возник в результате вялого пареза (ноги у неё не двигались и выглядели, как плети), а собственно вялый парез был следствием спинномозговой грыжи, удалённой несколько лет назад.
Девочка сломала бедренную кость самостоятельно. Она не чувствовала своих ног, постоянно садилась, изгибалась и совершенно случайно бедро сломалось.
Был наложен гипс от пятки до пояса, и он прикрыл собой пролежень, который нужно было впоследствии обрабатывать. Гипсовая повязка не снималась 2 месяца, и пролежень обрабатывался с большими трудностями. Конечно, полноценной обработки не могло быть, и он увеличился в размерах, состояние его ухудшилось.
Девочка мучилась и мы вместе с ней, поскольку волновались за её состояние. После того, как гипс был снят, пролежень стал постепенно затягиваться и, в конце концов, очистился, но так и не исчез.
В заключение
Переломы бедра у детей встречаются не так редко, как хотелось бы, а у особенных детей, которые всю жизнь лежат в кровати, они протекают с большими проблемами. Чтобы избежать этих проблем и открыть тему для разговора мы написали данную статью с чисто практической информацией. Мы всегда ждём от вас вопросов и конструктивных замечаний, мы хотим помочь вам разобраться с насущными проблемами ухода за особенными детьми, которым по воле случая пришлось примерить на себе гипсовую повязку в качестве лечения перелома.
Источник