Удаление пластин после перелома лодыжки
Удалять или нет?
Сегодня мы поговорим о показаниях и противопоказаниях к удалению металлоконструкций.
В прошлом году, а может быть и ранее, вам или вашему близкому выполнили операцию остеосинтеза при переломе кости, поставили металлоконструкцию и сейчас встал вопрос: «Удалять или нет?» данная статья поможет вам более взвешенно подойти к данному вопросу.
С одной стороны это ещё одна операция, а с другой стороны инородное тело, вызывающее в организме определенные реакции.
Итак, рассмотрим необходимые условия и показания к удалению металлоконструкции:
– Сращение перелома, по поводу которого была выполнена операция.
Если сращение перелома не наступило, разумеется, удалять металлоконструкцию не следует. Поможет ответить на этот вопрос рентгенологическое исследование, которое в обязательном порядке проводится всем перед операцией. Не сращение перелома в течение 6 месяцев и более называется ложным суставом и требует обращения к травматологу-ортопеду. В большинстве случаев формирование ложного сустава требует повторной операции с удалением старой и постановкой новой металлоконструкции.
– Ограничение подвижности сустава, рядом с которым установлена металлоконструкция.
Металлоконструкция может конфликтовать с суставными структурами, ограничивая движения в суставе. Так же интенсивный рубцовый процесс, вызванный первичной травмой, операцией и металлоконструкцией (которая является инородным телом) может вызывать формирование контрактуры сустава. В такой ситуации при удалении металлоконструкции возможно провести мобилизацию (освобождение) мышц, сухожилий, что при правильной последующем реабилитации позволит существенно улучшить функцию сустава.
– Установлена металлоконструкция низкого качества.
Пластина и винты должны быть выполнены из специальных сплавов и иметь одинаковый химический состав, чтобы снизить вероятность металлоза. Этот процесс представляет из себя коррозию металлических фиксаторов. В окружающих тканях возрастает концентрация железа, хрома, никеля, титана. Сочетание различных марок стали в конструкции усиливает процесс металлоза, весьма неблагоприятно сочетание в металлических сплавах хрома и кобальта, ванадия и титана, высоких концентраций никеля в нержавеющей стали.
Установлена зависимость степени коррозии металлических имплантатов в условиях снижения рН-среды, что характерно при гнойно-воспалительных осложнениях, остеомиелите, а также при длительном пребывании в организме. Электрохимическая коррозия в металлических имплантатах возникает из-за наличия в тканевых жидкостях растворенных солей металлов (Fe, Na, К, Сb и др.), являющихся электролитами.
Определить качество импланта помогает справка из лечебного учреждения и паспорт импланта, который выдают при выписке.
– Миграция, перелом импланта или его элементов.
Если при контрольных рентгенограммах выяснилось, что металлоконструкция начала мигрировать или произошел её перелом – обратитесь к врачу, выполнившему вам операцию, для согласования тактики лечения. Такая ситуация возможна при не сращении кости и/или инфекционном процессе.
– Инфекционный процесс в послеоперационном периоде.
Если после операции были проблемы с заживлением раны, свищи и гнойное отделяемое, врач назначал вам дополнительный курс антибактериальной терапии. Не смотря на то, что сейчас вас может ничего не беспокоить – удалите металлоконструкцию в плановом порядке. Рубцы в такой ситуации являются источником хронической инфекции. Снижение иммунного статуса и травма данной области могут спровоцировать воспалительный процесс, что потребует удаления конструкции в экстренном порядке.
– Необходимость косметической коррекции рубца.
Гипертрофический, келойдный рубец может располагаться на участке тела, подверженному механическому воздействию. Постоянная травматизация, вызывает дискомфорт и ограничения. Например, после остеосинтеза ключицы пластиной лямка рюкзака давит на послеоперационный рубец и человек не может заниматься любым хобби – туризмом.
Удаление металлоконструкции, в отличие от первичной операции, является плановым вмешательством, при котором возможна и полноценная эстетическая коррекция рубца.
– Обязательно проведение этапного удаление металлоконструкции заложенное в лечебную методику.
Наиболее частые ситуации: динамизация перелома костей голени после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом с блокированием и удаление позиционного винта после перелома лодыжек. Динамизация перелома позволяет дать необходимую нагрузку на костную мозоль, ускоряя сращение перелома и снижая риск образования ложного сустава. Удаление позиционного винта через 6-8 недель после остеосинтеза перелома лодыжек голени с повреждением дистального межберцового синдесмоза (связки стабилизирующей сустав) позволяет легче восстановить полный объем движений в голеностопном суставе, снизить вероятность развития деформирующего остеоартроза голеностопного сустава и формирования межберцового синостоза (костное сращение большеберцовой малоберцовой костей между собой, нарушающее физиологическую работу сустава).
– Удалите металлоконструкцию если вы занимаетесь спортом или планируете начать это делать.
В особенности это относиться к игровым, контактным и экстремальным видам спорта. При повторной травме выше вероятность перелома по краю пластины и наличие старого импланта будет создавать технические трудности во время операции, особенно если фиксатор установлен более 2-х лет.
– Проконсультируйтесь с травматологом-ортопедом если металлоконструкция находится вблизи сустава.
Любой сустав, получивший травму находится в зоне риска по более раннему развитию деформирующего артроза. Наличие пластины или штифта при операции эндопротезирования (замены сустава на искусственный) будет существенно осложнять оперативное вмешательство, особенно если металлоконструкция установлена 5 лет назад и более.
– Остеопороз (снижение минеральной плотности кости) и наличие фиксатора на нижней конечности.
Пациенты с остеопорозом требуют особенного подхода в выборе металлоконструкций, реабилитации и решении вопроса об удалении фиксатора. Установленная пластина после сращения перелома мешает пластической деформации кости при движении, в процессе которой происходит усиление кровотока в кости. Так же происходит шинирование нагрузки через пластину и создание концентрации напряжения на границе кость-имплант, что также повышает вероятность повторного перелома. Это ситуация требует взвешенного подхода и комплексного обследования пациента.
Теперь давайте разберем противопоказания.
Кроме общих противопоказаний к плановым операциям и анестезиологическому пособию, которые определяются терапевтом, специалистом по вашей профильной патологии (если она есть), анестезиологом следует отметить следующие моменты:
При расположение металлоконструкции в непосредственной близости от сосудисто-нервного пучка, рубцовый процесс вызванный травмой и первичной операцией затрудняет его идентификацию при хирургическом доступе. В такой ситуации возможные риски могут превосходить пользу от удаления металлоконструкции и от оперативного вмешательства стоит воздержаться.
При наличии неврологических нарушений, таких как снижение или исчезновение кожной чувствительности, мышечная слабость или отсутствие активных движений может являтся показанием к невролизу (освобождению нерва от рубцов) и удалению импланта, разумеется при условии сращения перелома. В такой ситуации оптимально проведение операции травматологом-ортопедом совместно с микрохирургом.
Правильно установленный, современный фиксатор, не вызывающий субъективных жалоб и установленный на верхней конечности у пациента с невысокими двигательными запросами в большинстве случаев не требует удаления. В остальных случаях решение об операции удаления пластины, штифта, спиц и других имплантов принимается совместно с врачом травматологом-ортопедом на очной консультации с обязательным проведением рентгенологического обследования.
Если по каким-то причинам у вас нет возможности или желания провести удаление металлоконструкции у врача, выполнившего первичную операцию, предлагаем провести данную операцию в клинике «XXI век».
В большинстве случаев удаление металлоконструкции является менее травматичным вмешательством, чем первичная операция и возможно ее проведение без госпитализации. Центр Амбулаторной Хирургии клиники «XXI век» оснащен необходимым современным оборудованием для безопасного анестезиологического пособия, решения возможных нестандартных ситуаций с имплантами неизвестного происхождения. Возможно проведение операции мультидисциплинарной бригадой совместно с микрохирургом или пластическим хирургом.
Фоторепортаж
с подобной операции, проведенной в нашем Центре Амбулаторной Хирургии.
Записаться на консультацию травматолога можно по телефону круглосуточного колл-центра (812) 380-02-38, или через форму для
on-line записи
.
Стоимость удаления металлоконструкций в нашем центре 12000 руб. + стоимость анестезии от 3500 руб./час в зависимости от вида анестезии.
Памятка для пациентов «Подготовка к анестезии» –
для детей
,
для взрослых
. Вы можете распечатать и заполнить дома или предварительно ознакомиться с вопросами и заполнить в клинике перед операцией.
Подготовка к анестезиологическому пособию и противопоказания
ВАЖНО! Задавая вопрос в этой теме, пожалуйста, напишите:
– Возраст пациента
– Дату травмы и/или операции
– Какой диагноз стоит в выписке
– Какое лечение получали
Источник
В первые несколько часов после перелома возможен остеосинтез – фиксация отломков кости с использованием специальных конструкций. Цель процесса – обеспечение неподвижности и создание условий для сращивания костей в правильном положении.
Если для сращивания перелома использовались винты, металлические пластины или другие фиксирующие конструкции, то после сращения их необходимо обязательно удалить. Причина в том, что инородные тела в организме могут спровоцировать образование кист и отторжение.
Технические особенности установки и удаления фиксаторов
При правильной установке конструкции с наружным расположением удаление спиц после перелома не представляет особого труда – спицы просто извлекаются. Если фиксация внутрикостная, внутри сустава, с использованием гвоздей и винтов, то требуется полноценная операция.
Фиксация спицами применяется при соединении суставов конечностей и пальцев. Она может проводиться наружно, когда конец спицы возвышается над поверхностью, или внутренне, когда вся конструкция находится под кожей. Методика применяется как временная мера. В отдельных случаях, если фиксируются надколенные переломы, ключичные или травмы локтя, требуется стабильная фиксация и более длительное время для сращивания.
При переломе руки применяют методики остеосинтеза – металлические конструкции, спицы и устанавливают аппарат Илизарова. Снимают их только после полного заживления.
При помощи пластин можно фиксировать любую кость. Это удобный и надежный метод. Сегодня используют множество вариантов таких пластин, различающихся по размеру, форме, функциональности. Пластина используется при переломе голени и лодыжки, когда есть необходимость фиксации отломков кости. Ее удаление происходит в плановом порядке. Время проведения операции определяет врач.
Внутрикостными стержнями (штифтами) фиксируют трубчатые кости – например, при переломе ключицы или ноги. Такие операции выполняются быстро, их особенность – минимальная травматичность. После фиксации разрешена нагрузка буквально через несколько дней.
Удаление конструкции проводится за полчаса, если установка проводилась корректно. Если же имеются повреждение резьбы или винтов, возникает необходимость высверливания элементов.
Показания к удалению фиксирующих конструкций
С одной стороны удаление – это операция, но с другой – инородное тело может вызывать в организме нежелательные реакции. Конструкция устанавливается на время, в течение которого происходит сращивание костей. Факт сращения подтверждает рентгеновский снимок. Лечебная методика предусматривает удаление металлоконструкций после перелома, чтобы вероятность развития деформирующего остеоартроза была минимальной.
Противопоказания к удалению
Если конструкция расположена близко к нервным окончаниям, то доступ к ней во время операции буде осложнен. Риск получить нежелательные последствия в этом случае превосходит пользу от удаления имплантата. Разумным решением будет отказ от операции по удалению. Если же имеется такая необходимость (при неврологических нарушениях), то оперативное вмешательство предусматривает участие микрохирурга. Решение на этот счет принимается индивидуально, с учетом результатов рентгенологического исследования.
Операция по удалению фиксирующей конструкции менее травматична, чем ее установка.
Реабилитация
Это важнейший этап лечения переломов, так как длительная иммобилизация приводит к атрофии и нарушению кровообращения Возможно развитие осложнений – тромбоза, венозного застоя и лимфостаза.
Восстановительный период начинается вскоре после операции и состоит из двух этапов.
- Стационарный. Пациент принимает лекарственные препараты, а после прекращения болей ему назначают двигательную терапию и ЛФК процедуры.
- Амбулаторный период начинается после выписки пациента домой и может длиться до года. Это зависит от сложности перелома и выбранного метода лечения. Здесь отсутствуют универсальные советы, итак как каждый пациент имеет свою реабилитационную программу. Общими являются цели:
- Восстановление кровообращения;
- Исключение атрофии мышц;
- Восстановление двигательной функции.
Действенный способ успешной реабилитации – разумные физические нагрузки. Этот процесс помогает преодолеть несколько скованные самостоятельные движения пациента. Их положительный эффект очевиден. Каждому пациенту заниматься нужно, понемногу постепенно увеличивая нагрузки, чтобы занятия не доставляли дискомфорта.
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Парфеев Д.Г. 1 Воронкевич И.А. 1 Парфеев С.Г. 2, 3 Авдеев А.И. 1 Белякова А.А. 1
1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России
2 СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»
3 Санкт-Петербургский государственный университет
Переломы лодыжек в практике травматолога-ортопеда, встречаются крайне часто. Предпочтительным методом лечения переломов данной локализации, является оперативный. Однако отсутствует единое мнение, что делать с фиксатором, выполнившим свою роль после консолидации перелома. В ходе настоящего исследования, была предпринята попытка оценить целесообразность удаления металлоконструкций из лодыжек. В общей сложности 35 пациентов, проходивших лечение по поводу удаления имплантатов из лодыжек на базе травматолого-ортопедического отделения №1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» и отделения травматологии и ортопедии СпбГУЗ «Городская многопрофильная больница №2» в период с 2016 по 2018 гг., приняли участие в настоящей работе. Оценка объективных показателей и степени удовлетворенности пациентов, определялись с использованием опросника впечатлений пациента Пикера (PPE-15), а также оригинального опросника, содержащего 12 вопросов. В результате 91% пациентов полностью удовлетворены результатами удаления имплантатов из области лодыжек. На наш взгляд, травматологам-ортопедам, необходимо рекомендовать пациентам операцию по поводу удаления имплантатов из области голеностопного сустава после остеосинтеза лодыжек, в своей рутинной клинической практике.
остеосинтез
удаление имплантатов
переломы лодыжек.
1. Ли С., Москалев В.П. Обзор способов лечения переломов лодыжек // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2015. Т. 22. № 3. С. 6-10.
2. Juto H., Nilsson H., Morberg P. Epidemiology of adult ankle fractures: 1756 cases identified in Norrbotten County during 2009-2013 classified according to AO/OTA. BMC Musculoskeletal Disorders. 2018. vol. 19. no. 1. P. 441.
3. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. Макшанова Г.П., Менделенко М.М., Милюков А.Ю., Михайлов В.П., Новокшонов А.В., Протопопов В.В., Родионов Е.П., Сытин Л.В., Сумин А.Н., Федоров Ю.С. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 492 с.
4. Рюди Т.П., Бакли Р.Е., Моран К.Г. АО-принципы лечения переломов. 2013. С. 870-897.
5. Dingemans S.A., Birnie M.F.N., Sanders F.R.K., et al. Routine versus on demand removal of the syndesmotic screw; a protocol for an international randomised controlled trial (RODEO-trial). BMC Musculoskeletal Disorders. 2018. vol. 19. no 1. P. 35.
6. Kempland C., Walley K.C., Hofmann K.J., Velasco B.T., Kwon J.Y. Removal of Hardware After Syndesmotic Screw Fixation: A Systematic Literature Review. Foot&Ankle Specialist. 2016. vol. 10. no. 3. P. 252-257.
7. Salai M., Dudkiewicz I., Nivikov I., Chechick A. The epidemic of ankle fractures in the elderly – is surgical treatment warranted? Arch. Orthop. Trauma. Surg. 2000. vol. 120. no. 9. P. 511-513.
8. Jamil W., Allami M., Choudhury M.Z., Mann C., Bagga T., Roberts A. Do orthopaedic surgeons need a policy on the removal of lwork? A descriptive national survey of practicing surgeons in the United Kingdom. Injury. 2008. vol. 39. no. 3. P. 362-367.
9. Воронкевич И.А., Парфеев Д.Г., Конев В.А., Авдеев А.И. К вопросу о необходимости удаления имплантов, по мнению отечественных хирургов травматологов-ортопедов // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 6. [Электронный ресурс]. URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27304 (дата обращения: 10.01.2019).
10. Vos D.I., Verhofstad M.H. Indications for implant removal after fracture healing: a review of the literature. Eur J Trauma Emerg Surg. 2013.vol. 39. no.4. P. 327-337.
11. Черкасов М.А., Геращенко Н.И., Парфеев Д.Г., Идрисов Х.К., Алиев А.Г., Джавадов А.А., Авдеев А.А., Ахмедилов М.А., Перетяка А.П., Рашидов Э.Н. Русскоязычная версия опросника Picker Patient Experience questionnaire: языковая и культурная адаптация // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2018. № 3. С. 91-95.
12. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации / Брико Н.И., Божкова С.А., Брусина Е.Б., Жедаева М.В., Зубарева Н.А., Зуева Л.П., Иванова Е.Б., Казачек Я.В., Квашнина Д.В., Ковалишена О.В., Кузьменко С.А., Павлов В.В., Пасечник И.Н., Попов Д.А., Цигельник А.М., Цой Е.Р., Шмакова М.А., Шубняков И.И., Яковлев С.В. Министерство здравоохранения Российской Федерации; Некоммерческое партнерство «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»). Нижний Новгород, 2018. 72 с.
13. Загородний Н.В., Волна А.А., Панин М.А. Удаление имплантатов // Вестник Российского университета дружбы народов, серия Медицина. 2010. № 4. С.44-51.
14. Михайлов К.С., Емельянов В.Г., Тихилов Р.М., Кочиш А.Ю., Сорокин Е.П. Обоснование выбора операций артродезирования или эндопротезирования у пациентов с артрозом голеностопного сустава // Травматология и ортопедия России. 2016. № 1. С. 21-32.
В структуре всех переломов частота повреждений лодыжек составляет от 12 до 25% [1]. Так, например, по данным наших шведских коллег, частота встречаемости переломов данной локализации 179 случаев на 100 000 взрослого населения [2].
Большинство травматологов-ортопедов при лечении больных с переломами лодыжек отдают предпочтение оперативным методам стабилизации отломков [3]. Так, при переломах типа А, по классификации АО/ASIF, рекомендованы методики: стягивания отломков спицами и проволокой или маллеолярными винтами. При переломах типа В и С, по классификации АО/ASIF, предпочтение отдается накостной фиксации отломков пластинами [4]. Необходимость удаления позиционных винтов не вызывает сомнения у большинства травматологов-ортопедов [5], хотя исследования о целесообразности этой процедуры продолжаются [6]. Вопрос об удалении имплантатов после окончательной реабилитации пациента до сих пор остается нерешенным.
На сегодняшний день большим сомнениям подвергается рутинное удаление металлоконструкций у бессимптомных пациентов [7]. В современной профильной литературе по теме, в том числе подчеркивается потенциальная опасность удаления имплантатов и связанные с этим финансовые потери [6]. В свою очередь 92% практикующих хирургов травматологов-ортопедов Соединенного Королевства не рекомендовали бы пациенту без наличия жалоб вмешательство по поводу удаления имплантата [8]. По результатам опроса участников научно-практической конференции «Биологические аспекты замещения костных дефектов и взаимодействия имплантат-кость», проходившей 27 октября 2017 года на базе ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена», на вопрос «Согласны ли вы, что удаление имплантата необходимо молодым пациентам (моложе 40 лет)?» 44% респондентов ответили «Да, согласен», в свою очередь 54% респондентов считают, что удалять металлоконструкции не нужно [9]. Коллектив авторов пришел к выводу, что в отечественном сообществе травматологов-ортопедов отсутствует единое мнение и подход в определении показаний к удалению имплантатов вне зависимости от локализации.
В большинстве работ на данную тему авторы обобщают результаты удаления металлоконструкций всех локализаций, сравнивая плюсы и минусы операций при расположении имплантов на разных сегментах [10]. Однако невозможно получить достоверные результаты, используя в одном и том же исследовании такие разные клинические случаи, как, например, удаление интрамедуллярного стержня из бедренной кости и удаление пластины после перелома лучевой кости в типичном месте. Однозначного ответа на вопрос, следует ли удалять имплантаты после консолидации перелома, до сих пор нет. В том числе нет единых стандартов для удаления имплантатов после остеосинтеза околосуставных переломов.
Цель исследования
Оценить целесообразность удаления металлоконструкций из области лодыжек на основании объективных данных и удовлетворенности пациентов результатами данного вида оперативного вмешательства.
Материалы и методы исследования
В период с 2016 по 2018 г. на базе травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» и отделения травматологии и ортопедии СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» 69 пациентов проходили лечение по поводу удаления фиксаторов из лодыжек. Точные адреса и телефоны 63 пациентов были найдены в ходе анализа историй болезни пациентов. Из них не удалось связаться с 25 пациентами, еще 3 человека отказались принимать участие в настоящем исследовании. В настоящее исследование вошли 35 пациентов (> – 21; + – 14), доступных для контакта на амбулаторном этапе в отдаленные сроки. Средний возраст составил 44,8 ± 13,6 года (мин. – 25 лет; макс. – 65 лет) на момент госпитализации.
Оценка удовлетворенности пациентов результатами оперативного лечения по поводу удаления имплантатов из области лодыжек производилась методом анкетирования с использованием опросника впечатлений пациента Пикера (PPE-15) [11], а также оригинального опросника, содержащего 12 вопросов. Более подробно содержание разработанного инструмента представлено в таблице.
Опросник удовлетворенности пациентов удалением металлоконструкций РНИИТО
Вопрос | Варианты ответа |
| · Удовлетворительная |
· Небольшая скованность | |
· Нет | |
| · Объем движений увеличился |
· Объем движений не изменился | |
· Объем движений стал меньше | |
| · Да |
· Иногда | |
· Нет | |
| · Да |
· Иногда | |
· Нет | |
| · Отеки |
· Затруднено ношение привычной обуви | |
· Ощущение инородного тела | |
· Психологический дискомфорт | |
· Нет | |
| · Отеки |
· Затруднено ношение привычной обуви | |
· Ощущение инородного тела | |
· Психологический дискомфорт | |
· Нет | |
| · Болевой синдром |
· Инфекция | |
· Нарушение функции | |
· Нарушение чувствительности | |
· Длительное заживление раны | |
8. Кто рекомендовал Вам удаление металлоконструкции? | · Травматолог, выполнивший остеосинтез |
· Травматолог травмпункта | |
· Травматолог другого стационара | |
· Семейный врач | |
· Самостоятельное решение пациента | |
9. Почему Вы решились на удаление МК? | · Рекомендации врача |
· Боль | |
· Нарушение функции | |
· Ощущение инородного тела | |
· Инфекция | |
10. Удовлетворены ли Вы результатом? | · Да |
· Скорее да | |
· Скорее нет | |
· Нет | |
11. Оправдались ли Ваши ожидания? | · Да |
· Скорее да | |
· Скорее нет | |
· Нет | |
12. Согласились бы Вы снова на удаление имплантата? | · Да |
· Нет |
Результаты исследования и их обсуждение
Средний срок с момента операции по поводу удаления металлоконструкций из области лодыжек до момента анкетирования пациентов составил 9,1±3,2 мес. В результате только лишь 20% опрошенных первичный остеосинтез был выполнен на базе травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» и отделения травматологии и ортопедии СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2». Позиционные винты у пациентов, вошедших в исследование, были удалены на амбулаторном этапе в сроки 10-12 недель с момента операции. Примечательным также выглядит тот факт, что лишь 29% пациентов приняли решение о необходимости удаления фиксаторов из области лодыжек согласно рекомендациям врача, выполнявшего первичный остеосинтез.
В ходе беседы с пациентами мы также выяснили, что 75% из них испытывали дискомфорт в области голеностопного сустава до удаления металлоконструкции. С другой стороны, лишь 10% респондентов испытывали только психологический дискомфорт («Переживаю, что в организме есть металлический предмет»). В свою очередь, 20% пациентов испытывали неудобства, связанные с ношением привычной обуви. После удаления металлоконструкции только 3 пациента из 35 (8,5%) предъявляли жалобы на дискомфорт в области оперативного вмешательства. Причины удаления имплантатов представлены на рисунке.
Причины удаления имплантатов
Улучшение функции голеностопного сустава, после удаления имплантатов из лодыжек, отметили 26 из 35 пациентов (74%), 7 человек не почувствовали разницы в объеме движений (20%), 2 пациента не были удовлетворены объемом движений после операции (6%). Однако вышеуказанные 6% пациентов также не были удовлетворены объемом движений в области голеностопного сустава и до удаления имплантатов. Два пациента предъявляли жалобы на длительное заживление послеоперационной раны, а 1 пациент сообщил об инфекции в области лигатурного свища через год после удаления имплантата.
Таким образом, удовлетворенность пациентов результатами удаления металлоконструкции из области лодыжек, согласно опроснику Пикера (PPE-15), составила 91% [11]. На вопрос «Согласились бы Вы снова на удаление имплантата?» 32 из 35 опрошенных, ответили «Да».
Очевидно, что прямыми показаниями к удалению металлоконструкций являются такие осложнения, как хирургическая инфекция, повреждение мягких тканей, несостоятельность остеосинтеза и разрушение имплантатов [2]. В том числе удаление металлоконструкций целесообразно выполнять пациентам с жалобами на острые боли в области вмешательства, аллергическую реакцию, ограничение амплитуды движений в смежных суставах, дискомфорт в подборе обуви [8]. Но нужно ли проводить операцию по удалению металлоконструкции при отсутствии каких-либо осложнений и активных жалоб со стороны пациента?
Удаление имплантата после успешного остеосинтеза – это полноценное оперативное вмешательство, которое неизбежно влечет за собой характерные риски развития осложнений как в ходе, так и после операции [10]. С другой стороны, принимая решение об удалении имплантата, невозможно исключить те же риски хирургической инфекции [12], нарушение кровоснабжения в местах контакта имплантата с костью, переломы в области фиксатора, осложнения в виде индивидуальной непереносимости металла, которая может проявить себя даже через несколько лет в виде инфекционного воспаления или нестабильности металлоконструкции. Также необходимо принимать во внимание неполную функцию конечности, дискомфорт в области имплантата, противопоказания к проведению МРТ и аспекты психологического комфорта пациента [2; 8; 13]. Несомненно, удалению подлежат металлоконструкции у детей в связи с незавершенным ростом [13].
Интерес к данной тематике в современной профильной литературе отличается единичными сообщениями. В работе B. Evers и соавт. от 2004 года, в результате ретроспективного анализа 332 случаев удаления имплантатов, наиболее часто прибегали к выполнению данного вида вмешательства именно в области голеностопного сустава (21% случаев). Наиболее частым показанием к удалению фиксаторов в данном исследовании были рекомендация врача (68%), а также болевой синдром (31%) и нарушение функции (31%). После удаления имплантатов у пациентов с жалобами и ухудшением функциональных возможностей голеностопного сустава в целом, пациенты отмечали улучшение функции в 72%, а также уменьшение выраженности болевого синдрома в 96%. По нашим наблюдениям и литературным данным [6], количество осложнения при данной операции незначительно, это чаще всего длительное заживление послеоперационой раны. Стоит ли в угоду желанию оградить пациента от операции и возможных осложнений [5], приносить в жертву улучшение качества жизни, тем более что решение этих проблем не требует больших усилий, в то же время полученные преимущества неоспоримы.
Наконец, развитие вторичного артроза голеностопного сустава после переломов лодыжек не вызывает сомнений и остается вопросом времени. Надо понимать, что вопрос о повторном оперативном вмешательстве после остеосинтеза лодыжек рано или поздно возникнет. В свою очередь, наличие имплантата в области голеностопного сустава in vivo может не только технически усложнить последующее оперативное вмешательство на данном сегменте, но и кардинально изменить выбор оптимальной методики оперативного лечения пациентов с явлениями посттравматического крузартроза. Согласно результатам исследования Михайлова К.С. и соавт. (2016) [14], у пациентов с переломами костей, формирующих голеностопный сустав в анамнезе, вне зависимости от возраста, предпочтительным вариантом оперативного лечения крузартроза является методика артродезирования.
Учитывая вышеизложенные обстоятельства, своевременное удаление фиксаторов из области лодыжек значительно облегчает оперативное лечение посттравматического артроза голеностопного сустава, что, на наш взгляд, является еще одним фактором, подчеркивающим целесообразность удаления металлоконструкции из лодыжек в оптимальные сроки после первичного остеосинтеза.
Заключение
Учитывая полученные результаты, а также данные современных литературных источников по теме, удаление металлоконструкций из области лодыжек, на наш взгляд, является оправданным вмешательством. Операция удаления имплантатов из области лодыжек после первичного остеосинтеза данной локализации характеризуется малым количеством осложнений и высокой степенью удовлетворенности пациентов.
На наш взгляд, мы можем считать случай лечения пациента с переломом лодыжек законченным, только удалив имплантаты. Травматологам-ортопедам необходимо рекомендовать пациентам операцию по поводу удаления имплантатов из области лодыжек в своей рутинной клинической практике.
Библиографическая ссылка
Парфеев Д.Г., Воронкевич И.А., Парфеев С.Г., Авдеев А.И., Белякова А.А. ОСТЕОСИНТЕЗ ЛОДЫЖЕК – АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ИМПЛАНТАТОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 1.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28560 (дата обращения: 02.06.2021).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник