Трехлодыжечный перелом со смещением и подвывихом стопы

Под диагнозом «трехлодыжечный перелом» подразумевается тяжелая травма, при которой ломается одновременно три кости — две лодыжки и задний край нижнего конца большой берцовой кости. Когда возникают лодыжечные переломы, это приводит к нарушению двигательной функциональности нижней конечности.

Когда происходят трёхлодыжечные переломы, очень важно сразу же обратиться к доктору, поскольку при неправильном сращении возникают разные последствия травмы, например, остеопороз, хронические боли, деформация ноги.

Причины

Трехлодыжечный перелом чаще возникает в зимнее время во время гололеда. Основными причинами, из-за которых возникает травма, являются:

1. Перекручивание голеностопного сустава;
2. Подворачивание ступни наружу или внутрь;
3. Сильное сгибание или разгибание голеностопа;
4. Большая осевая нагрузка на ногу, к примеру, во время прыжка с большой высоты.

Способствуют возникновению перелома 3-х костей голеностопного сустава следующие факторы:

• недостаток кальция;
• гормональная перестройка;
• дегенеративные изменения;
• остеомиелит и остеопороз;
• онкология;
• туберкулез кости;
• постоянные нагрузки на сустав, к примеру, у бегунов.

Люди престарелого возраста и женщины в период менопаузы в большей степени подвержены возникновению травмы, но и лечится такая травма у пожилых пациентов намного тяжелее, к тому же в несколько раз возрастает риск возникновения осложнений.

Клиническая картина

Важно сразу же после получения травмы распознать ее симптомы, чтобы в короткие сроки обратиться за врачебной помощью. Как правило, перелом определить несложно, но вот узнать, со смещением он, либо же это перелом с подвывихом, иногда бывает проблематично. По этой причине следует сразу же вызывать «скорую помощь» при возникновении следующих основных признаков:

• возникновение острых болевых ощущений, особенно, при попытке пошевелить стопой или опереться на нее;
• отечность в области голеностопа и на ступне;
• онемение пальцев при повреждении нервных окончаний;
• гематомы, иногда доходящие до пальцев травмированной конечности.

Кроме этого кожа над отломками становится натянутой, сустав становится деформированным, ступня отклоняется в одну из сторон и возникает патологическая подвижность в месте повреждения. Пальцы перестают двигаться, кожа над травмой становится бледной, сустав теряет стабильность. Трехлодыжечные переломы со смещением являются особенно опасными, так как могут протекать в открытой форме. При этом на месте травмы присутствует рана с торчащими отломками и есть кровотечение.

Оказание доврачебной помощи

При получении человеком травмы, следует облегчить его состояние и предотвратить развитие осложнений, оказав ему первую помощь. Как правило, во время переломов пострадавшему накладывают шину, но в случаях с трехлодыжечным переломом, иммобилизовать конечность можно только в том случае, если транспортировка в больницу будет осуществляться человеком, оказывающим первую помощь. Если есть возможность вызвать медицинских работников, то ногу лучше не фиксировать, так как это очень сложный вид перелома и неправильная иммобилизация может только усугубить ситуацию.

Дожидаясь машину «скорой», следует очень аккуратно подложить под конечность мягкие валики из полотенец, а врачи уже сами наложат специальные шины.

Ни в коем случае нельзя передвигать пострадавшего и тревожить его ногу, а также вправлять кости сустава.

Если есть возможность осторожно снять обувь, нужно сделать это, если же снятие обуви требует усилий, лучше ничего не трогать, врачи разрежут ее специальными ножницами и снимут. Также нужно поднять вверх штанину, если она широкая, и разрезать ее до колена, если узкая.

До момента приезда медицинских работников нужно выполнить следующие действия:

1. Предотвратить сильный отек с помощью холодного компресса. Для этого необходимо завернуть лед в ткань и приложить к месту травмы на двадцать минут, после чего сделать пятнадцатиминутный перерыв и снова приложить лед.
2. Обезболить область повреждения с помощью анальгезирующих препаратов из домашней аптечки пострадавшего. Важно не нарушать дозировку, даже если таблетка не помогает. Усилению болевого синдрома способствует напряжение и нервное состояние потерпевшего, потому его следует успокоить. Дополнительно можно накапать пострадавшему настойки валерьянки. Прибывшим медикам нужно обязательно сообщить, какие применялись препараты и в каком количестве.
3. Если есть сопутствующие симптомы, например, повышение или понижение давления, следует дать человеку препарат, который нормализует его состояние.
4. Если пострадавший просит пить, можно смочить его рот влажной губкой. Пить не рекомендуется по той причине, что при подобных повреждениях часто требуется хирургическое вмешательство, а перед общим наркозом запрещено принимать пищу и напитки, даже воду.

Очень важно, чтобы до приезда врачей пострадавший не оставался один. Необходимо следить, чтобы потерпевший не пытался шевелить ногой.

Как отличить перелом от других травм

Человек, ни разу не сталкивающийся с переломами, самостоятельно может не отличить данный вид повреждения от сильного ушиба, растяжения связок или от вывиха. Большинство повреждений ноги можно лечить на дому, в то время, как перелом требует обязательной госпитализации в стационар. Поэтому очень важно знать, какие признаки отличают одно от другого:

• болевой синдром при переломе появляется практически сразу, максимум — через три минуты, а при других травмах боль может возникнуть через несколько часов;
• при переломе в области травмы возникает патологическая подвижность;
• отечность во время перелома иррадиирует в стопу, а при ушибах локализуется только в области травмы;
• во время перелома со смещением конечность становится на несколько сантиметров короче здоровой ноги, а при других травмах остается такой же длины;
• при трехлодыжечном переломе невозможно пошевелить пальцами ноги, а при ушибах подвижность пальцев не нарушается.

Если пострадавший отмечает эти различия, следует как можно скорее доставить его в больницу или вызвать «скорую помощь».

Постановка диагноза

После сбора анамнеза врач направляет пациента на рентгенологическое исследование. На снимке он видит количество отломков, расположение травмы, нарушение целостности суставной капсулы. Для оценки состояния связок, мышечной ткани, сосудов и нервных окончаний проводится магнитно-резонансная томография. Если есть подозрение на гемартроз, то доктор делает артроскопию, которая поможет подтвердить или опровергнуть это осложнение. После того как будет поставлен диагноз, врач назначает лечение.

Лечебные мероприятия

Лечение трехлодыжечного перелома может проводиться консервативным или, чаще всего, хирургическим путем. При неосложненных переломах без смещения, которые происходят вне суставной капсулы, проводится консервативная терапия. Она заключается в наложении гипсовой повязки, которая начинается от бедра и заканчивается пальцами. Гипс накладывают таким образом, чтобы стопа фиксировалась под углом девяносто градусов, но пальцы должны оставаться открытыми, по их цвету врач сможет контролировать кровообращение в загипсованной конечности.

При небольшом смещении проводится закрытая репозиция, после которой накладывается гипс. Дополнительно назначаются обезболивающие и противовоспалительные препараты, а также витамины и физиотерапевтические процедуры, благодаря которым костная мозоль нарастает в короткие сроки. Реабилитация должна начинаться еще до момента снятия гипса.

Показания к операции

Введение наркоза может быть опасным, особенно для престарелых пациентов, поэтому операция проводится только по строгим показаниям:

• защемление мягких тканей отломками лодыжек;
• сдавливание нервно-сосудистого пучка;
• наличие большого количества отломков;
• возникновение осложнений при консервативном лечении;
• расхождение отломков после закрытой репозиции — вторичное смещение.

Если отломки не хотят держаться в анатомическом положении, их скрепляют при помощи винтов и пластины. Иногда требуется сшивание или трансплантация связок. Пластина вынимается при повторной операции через год после окончания лечения.

Реабилитация после данной травмы заключается в лечебной физкультуре, массаже, физиотерапевтических процедурах, приеме витаминов и специальной диете. Восстановление после перелома требует немалого терпения и четкого выполнения врачебных рекомендаций.

Лодыжки – это нижние концевые отделы берцовых костей голени, которые входят в состав голеностопного сустава. Снаружи они крепятся к малоберцовой кости, изнутри – к большеберцовой кости, при этом образуется «вилка» голеностопа, с двух сторон ограничивающая и защищающая его. На эту область приходится основная нагрузка всего тела, несмотря на то, что голеностоп – это самая хрупкая часть ноги человека. Именно поэтому перелом лодыжки зачастую сопровождается смещением кости.

Каковы сроки реабилитации после перелома лодыжки со смещением? Прежде чем ответить на этот вопрос, разберем особенности такой травмы.

Механизм перелома

Каждый перелом лодыжек имеет индивидуальные признаки, которые во многом зависят от локализации травмы, характера повреждения, вида сломанных костей и их количества. Перелом трехлодыжечный — это травма, при которой страдают обе лодыжки – внутренняя и наружная, а также задний край большеберцовой кости. Ушиб такого типа считается наиболее опасным, поскольку сопровождается разрывам связок, повреждением сосудов и нервных окончаний, смещением осколков кости или подвывихом.

Классификация по механизму образования трехлодыжечного перелома следующая:

1. Переломы, возникающие при резком повороте стопы внутрь (супинационные переломы). В результате чрезмерного напряжения наружных связок происходит отрыв наружной лодыжки. Если действие травмирующей силы продолжается, таранная кость отламывает внутреннюю лодыжку вместе с частью большеберцовой кости. Иногда перелом обеих лодыжек сопровождается подвывихом или вывихом стопы.
2. Переломы, случившиеся после подвывиха (или вывиха) стопы кнаружи (пронационные переломы). Естественное заваливание стопы внутрь (пронация) приводит к натяже­нию дельтовидной связки и отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельтовидной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи ломается малоберцовая кость.
3. При насильственном и чрезмерном выворачивании стопы, в большинстве случаев кнаружи (эверсионный тип), редко – внутрь (инверсионный тип) происходит ротационный перелом. Причем могут разорваться или оторваться от большеберцовой кости вместе с костной пластинкой (или без нее) передняя и задняя межберцовые связки. Вилка сустава также может разойтись. Далее, при продолжающемся действии силы, происходит перелом внутренней лодыжки.
4. При насильственном и чрезмерном сгибании стопы возникает изолированный сгибательный перелом заднего края большеберцовой кости. Встречается он редко. Смещения отломавшегося от заднего края большеберцовой кости треугольного фрагмента при изолированном переломе, как правило, не бывает. Смещение заднего края большеберцовой кости наблюдается при сочетании этого перелома с переломом внутренней и наружной лодыжек.

Каков бы ни был механизм перелома, важно как можно скорее обратиться к врачу. Человек испытывает сильную острую боль и не может перемещаться самостоятельно.

Симптомы трехлодыжечного перелома кости со смещением:

• сильная боль в стопе, которая максимально усиливается при касании поврежденной конечности;
• кровоподтек или значительные подкожные гематомы;
• неправильное положение или деформация стопы и голеностопа;
• сильный отек травмированной области;
• серьезная ограниченность движения в пальцах;
• видимое натяжение или разрыв кожи в месте сдвига лодыжечных костей;
• бледность кожного покрова над местом перелома.

Лечение

В чем заключается лечение трехлодыжечного перелома со смещением? Основная цель лечения — приведение в норму анатомической целостности голеностопного сустава. Пострадавший носит гипсовую повязку, которую накладывает врач, зафиксировав поврежденную конечность в вертикальном и неподвижном положении.

Гипсовая повязка накладывается на срок не менее 1,5 месяцев. На второй-третий день пациенту накладывается специальное стремя для ходьбы. Пациент возвращается к работе не раньше, чем через 90 дней.

Для восстановления пострадавшему нужно как можно быстрее сделать закрытую репозицию костей. Это процедура по сопоставлению фрагментов костей, которое обеспечивает лучшее срастание. Проводится она при местной анестезии. После завершения процесса вновь делают рентгеновские снимки и фиксируют ногу в одном положении при помощи гипса. Гипсовую повязку придется носить на протяжении двух-трех месяцев. Это время пациент должен принимать назначенные врачом лекарства.

Если не удалось восстановить кость на место, появляется «расхождение вилки» или подвывих. Для корректировки проводится специальная операция. Выполняется на третий-пятый день после получении травмы.

Если кости уже срослись неправильно, то внутреннее вмешательство назначается планово. Выполняют разрез по наружной и внутренней поверхности голени. Выделяют костные отломки, производят их сопоставление и фиксацию металлоконструкцией (пластиной, винтами). В конце операции устанавливают специальный дренаж, накладывают гипс и назначают курс приема антибиотиков.

Гипсовую повязку нужно носить в течение 6 недель. В это время следует пользоваться костылями для ходьбы, начинать нагружать конечность можно только с разрешения врача.

Реабилитация после перелома

Восстановление и лечение после перелома — длительный процесс, требующий усилий со стороны пациента. Это связано как с тем, что линия перелома проходит через суставные поверхности, нарушая нормальную анатомию сустава, так и с периодом длительной иммобилизации. Реабилитация после трехлодыжечного перелома представляет собой еще более сложный процесс, особенно если имелось остаточное смещение отломков.

Допустимые сроки больничного листа при данном типе перелома без смещения костей составляют 100-110 дней, со смещением – 120-160 дней. По МКБ 10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) трехлодыжечный перелом имеет код S82.8.

После снятия гипса из-за длительного нахождения конечности в обездвиженном состоянии, могут последовать  осложнения, такие как:

• отек мягких тканей в области травмирования;
• недостаточная подвижность сустава;
• хромота.

Реабилитация после перелома лодыжки со смещением после снятия гипса решает следующие задачи:

• повышение эластичности и тонуса мышечной ткани голеностопного сустава и стопы;
• устранение застоя крови и лимфы, и, как следствие, отека после перелома;
• восстановление подвижности голеностопного сустава и всей конечности.

С восстановительной целью назначаются такие реабилитационные мероприятия:

1. Массаж. Восстанавливает кровообращение и приводит в тонус нервные окончания. На начальной стадии терапии он направлен на расслабление мышц, а на поздней – на нормализацию подвижности голеностопа.
2. Лечебная физкультура. Дозированные несложные нагрузки на ногу для укрепления мышц.
3. Физиотерапия, которая включает в себя такие процедуры, как электрофорез, УВЧ с обезболивающими препаратами, прогревание суставов, принятие грязевых ванн.
4. Специальная диета. Меню больного человека должно быть богато продуктами с высоким содержанием кальция, фосфора, железа. Витамины назначаются для укрепления общего состояния организма.

Сроки реабилитации с операцией зависят от тяжести травмы. Нервные окончания восстанавливаются медленно, поэтому даже после полной реабилитации болевой синдром может сохраняться в течение длительного времени. Большую роль играет настрой пациента. В период восстановления все зависит от самодисциплины и желания скорее вернуться к прежнему образу жизни.

Лечебная физкультура

Лечебную гимнастику после трехлодыжечного перелома начинают задолго до снятия гипса. Однако на этом этапе упражнения не должны создавать нагрузку на больную ногу. Их назначают для восстановления кровообращения в неподвижной конечности, так как это способствует восстановлению тканей и позволяет избежать отеков. Упражнения выполняют, стоя на здоровой ноге и придерживаясь за стену или спинку стула.

1. На вдохе отводите загипсованную ногу в сторону. На выдохе выполняйте перекрестное движение ею перед здоровой ногой. Повторять упражнение нужно не менее 15-20 раз.
2. Выполните мах травмированной ногой в сторону. Отводите ее как можно выше и задержите в этой позиции на несколько секунд. Опустите ногу. Повторите упражнение 15-20 раз.
3. Отведите больную ногу назад, поднимая ее максимально высоко, но не прогибаясь в пояснице. Задержите конечность на несколько секунд и верните в исходное положение. Это упражнение повторяйте в течение 30 секунд.

Для полного устранения последствий трехлодыжечного перелома ЛФК назначается после снятия гипса и подразумевает другие упражнения. Они направлены на восстановление диапазона подвижности голеностопа и разработку атрофированных мышц.

Следующие упражнения необходимо выполнять лежа на спине:

1. Плавно согните, а затем разогните стопу. Повторяйте 15-20 раз.
2. Медленно согните и распрямите пальцы ноги. Выполните 15-20 раз.
3. Выполните круговые движения стопы в суставе. Сделайте это упражнение 10 раз в каждую сторону.
4. Потяните носок на себя, затем опустите ногу. Повторите 10-15 раз.
5. Поднимите обе ноги перпендикулярно поверхности пола и задержитесь в этой позиции 5-7 минут.

Комплекс упражнений, выполняемых стоя:

1. Поднимайте выпрямленную в колене ногу перед собой. Постепенно увеличивайте амплитуду движений.
2. Разведите носки в стороны, а затем сведите их обратно. Выполняйте 15-20 раз.
3. Большие пальцы параллельных ступней прижмите друг к другу. Поднимайте вверх пятки, разводя их в стороны. Повторите 10-15 раз.
4. Положите на пол небольшой резиновый мяч, поставьте сверху ногу и поворачивайте его из стороны в сторону, надавливая носком, пяткой, внешней и внутренней сторонами стопы.
5. Расстелите на полу тонкое полотенце или салфетку. Встаньте на его край босыми ногами. Перебирая пальцами, пробуйте захватить и собрать под ступни всю ткань.

Используйте дополнительное оборудование, чтобы ускорить процесс восстановления: работайте с опорой стопы на качалку, перекатывайте палку, бутылку, цилиндры, занимайтесь на велотренажере и ножной швейной машинке. Эффективны упражнения в бассейне: вода, уменьшая вес, помогает выполнять движения в большем объеме, укреплять мышечный корсет и сосудистую систему.

Важно! Во время реабилитационного периода нельзя бегать, прыгать, ходить на внешней и внутренних сторонах стопы, ездить на велосипеде, танцевать, использовать обувь на каблуках, заниматься силовыми упражнениями.

Возможные осложнения

Осложнения при правильном лечении встречаются нечасто, многое зависит от самого пациента: от точного выполнения полученных от врачей инструкций, правильно выстроенного реабилитационного процесса и двигательного режима.

Однако на каждом этапе восстановления возможны различные осложнения:

• нагноение послеоперационной раны;
• травмирование во время операции сосудов, мягких тканей;
• формирование артроза;
• послеоперационные кровотечения;
• некроз кожи;
• эмболия;
• неправильное срастание костей;
• формирование ложного сустава;
• подвывих стопы;
• посттравматическая дистрофия стопы;
• тромбоэмболия.

Заключение

Перелом голеностопного сустава — сложная и опасная травма, а трехлодыжечный перелом со смещением – особенно. В этом случае одной гипсовой повязкой не обойтись. Обязательно потребуется процедура по сопоставлению обломков костей или операция. Процесс восстановления занимается несколько месяцев и требует четкого выполнения всех рекомендаций лечащего врача.

В течение всего периода реабилитации доктор будет контролировать динамику заживления с помощью рентгена и по необходимости корректировать процесс. Когда можно ходить после трехлодыжечного перелома? Во многом это зависит от самого пациента, насколько он регулярно выполняет упражнения для восстановления работоспособности травмированных суставов. Если ответственно подойти к реабилитации, то через несколько месяцев не останется даже хромоты.