Травматология виды вывихов и переломов

1. Понятие о вывихах. Вывихом называется смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга, сопровождающееся разрывом суставной капсулы. Вывихи могут полными и неполными, подвывихами. При неполных вывихах суставные поверхности имеют частичное касание.

2. Виды вывихов: 

Травматические вывихи возникают под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы находится вдали от сустава, например вывих плеча при падении на кисть. В результате прямого удара в область сустава редко происходит смещение суставных концов костей.
Вывихи плеча по положению вывихнутой головки делятся на:

Вывихи бедра различают передние и задние, верхние и нижние, в зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине.
Задний вывих бедра разделяют на подвздошный и седалищный; передний – на лобковый и запирательный. Различают еще так называемый центральный вывих бедра.
При травматическом вывихе всегда присходит разрыв капсулы, кровоизлияние в полость и окружность сустава.
Вывихи нижней челюсти, вследствие большого объема суставной капсулы, происходят без разрыва капсулы.
Травматические вывихи наблюдаются в 80-90 % случаев и имеют наибольшее практическое значение. Чаще они вызываются внешним насилием, реже – чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются анатомо-физиологические особенности сустава, непрочность связочного аппарата.
При грубом воздействии внешней силы могут произойти осложненные вывихи, при которых наблюдается размозжение мышц, разрыв крупных суставов с обширными кровоизлияниями, растяжения и разрывы крупных нервных стволов, переломы костей и разрывы кожи (открытый вывих).

3. Клиника вывихов Основными жалобами при вывихах являются боль и нарушение функции в суставе. Признаки вывиха:

Решающее значение имеет рентгенологическое исследование вывиха, которое надо повторить после вправления.

4. Лечение вывихов Лечение вывихов заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в суставе.
Вправление вывихов плеча производят по методу Кохера:

Метод Ю. Ю. Джанелидзе вправления вывиха плеча основан на расслаблении мускулатуры путем ее утомления. Больного укладывают на стол на боку со свисающей за край стола рукой, голова лежит на тумбочке. Через 20-25 мин сопротивляемость мышц понизится, хирург производит сильное давление на согнутое в локтевом суставе предплечье с малым поворотом наружу. В момент вправления вывиха ощущается характерное щелканье и становятся возможны движения в суставе.
У пожилых людей рекомендуется к руке, свисающей за краем стола, привязывать груз, 5-7 кг. Через несколько минут вправление произойдет самостоятельно.
При вправлении вывиха бедра по Джанелидзе пострадавшего укладывают на стол животом вниз, вывихнутая нога свисает за край стола. Через 10-20 мин утомленные мышцы расслабляются, нога свисает в тазобедренном суставе под прямым углом.
Хирург, придав голени прямой угол, надавливает своей ногой на подколенную ямку, ротируя голень наружу.
Если имеется перелом вертлужной впадины, то показано оперативное лечение на тазобедренном суставе.
Застарелые вывихи давностью в 3-4 нед и более имеют рубцовые изменения вокруг смещенной головки и сморщивание суставной капсулы. Их вправление возможно только оперативным путем.
Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутиутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врожденный вывих бедра (0,2-0,5 % новорожденных), причем у девочек в 5-7 раз чаще. Односторонний вывих наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего.
Успех лечения врожденного вывиха определяется во многом ранним его выявлением и функциональными методами лечения.
Патологические вывихи возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов, приводящих к обезображиванию суставных концов костей (костно-суставной туберкулез, остеомиелит и др.) и сопровождаются сходными проявлениями с травматическими вывихами. Нередко патологические вывихи и подвывихи обусловлены деструкциями суставных поверхностей при моноартритах, полиартритах и артрозах. Патологические вывихи встречаются также при вялых параличах конечностей (полиомиелите), при некоторых формах неврогенных артропатий.
Лечение – артропластика с восстановительной терапией (при коксартрозах).

Под вывихами следует понимать патологическое смещение суставных поверхностей одной или нескольких костей с нарушением их нормальных анатомических взаимоотношений и целостности капсульно-связочного аппарата сустава.

Классификация вывихов

I. По характеру повреждения: полные; частичные (подвывихи).

II. По виду повреждающего фактора:

1) травматические – вследствие травмы;

2) патологические – при заболеваниях, связанных с разрушением связочного аппарата и суставных концов костей (опухоли, воспалительные процессы);

3) привычные – при большом растяжении свя­зочного аппарата, возникающие после неправильно лечен­ных травматических вывихов.

Симптомы:

· выраженная боль (в последующие дни постепенно уменьшается);

· вывихнутая конечность прини­мает вынужденное положение;

· объем движений в суставе резко нарушен, возможны только небольшие пассивные движения;

· пружинящая фиксация; изменение длины конечности;

· изменение конфигурации сустава за счет гематомы и смещения положения суставных поверхностей.

Первая помощь

1. Приложить пузырь со льдом или холодной водой к зоне вывиха.

2. Дать внутрь обезболивающие средства.

3. Провести иммобилизацию конечности (при вывихе плечевой кости – косыночная повязка с валиком в подмышечной области; при вывихе бедра – пострадавшему, лежа на спине, под коленные суставы подкладывают валики из подручного мягкого материала, не изменяя того положения, в котором фиксирована конечность).

ПРИМЕЧАНИЕ. Срочная транспортировка в травматологическое отделение. Вправление вывиха производится только травматологом.

Переломомназывается нарушение целостности кости. В большинстве случаев переломы возникают в результате действия механической силы.

Классификация переломов

I. В зависимости от сохранения целостности кожи:

1) закрытые (без повреждений кожи);

2) открытые (при повреждении кожи костным отломком).

II. В зависимости от характера повреждения:

1) травматические – возникают вследствие механических факторов;

2) врожденные – образуются во время утробной жизни под влиянием различных факторов;

3) патологические – при заболеваниях костей (остеомиелит, опухоль, киста).

III. В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к оси кости:

1) поперечные – линия перелома перпендикулярна к оси кости;

2) продольные – линия перелома по оси кости;

3) косые – линия перелома в косом направлении по отношению к оси кости;

4) винтообразные (спиральные) – линия перелома имеет вид спирали, идущей по кости.

IV. В зависимости от числа поврежденных костей: одиночные; множественные.

Часто при переломах наблюдается смещение костных отломков.

Симптомы:

· абсолютные признаки (диагноз перелома подтверждает наличие даже одного из признаков):

– костная деформация в зоне перелома;

– крепитация костных отломков при трении друг о друга;

– укорочение конечности за счет смещения по длине;

– патологическая подвижность в зоне перелома.

· относительные признаки (могут наблюдаться и при других травмах, имеют значение только при наличии абсолютных признаков):

– боль, отек мягких тканей гематома в зоне перелома;

– вынужденное положение конечности;

– нарушение (отсутствие) функции конечности.

Первая помощь

1. Прекратить воздействие травмирующего фактора.

2. При открытом переломе – вре­менная остановка кровотечения, обработка кожи вокруг раны антисептиком и наложение асептической повязки.

3. Обезболить и применить транспортную иммобилизацию поврежденной конечности.

ПРИМЕЧАНИЕ. Транспортировать в ближайшее лечебное учреждение травматологического профиля.

Ожоги. Виды, степени ожогов. Первая помощь

Ожогами называются повреждения тканей, вызываемые воздействием высокой температуры (термические ожоги), химическими веществами (химические ожоги), электрическим током (электроожоги) и лучевой энергией (лучевые ожоги). Наиболее часто встречаются термические ожоги. Тяжесть повреждения зависит от высоты температуры, длительности воздействия, обширности поражения и локализации ожога. Особенно тяжелые ожоги вызывает пламя, расплавленный металл, пар под давлением, кипящее масло, горячий газ.

Термические ожоги. Степени ожогов определяются по характеру и глубине повреждения тканей.

I степень ожога характеризуется чувством жжения, болью, покраснением, небольшим отеком кожи и местным повышением температуры пораженного участка кожи. При этом гибели клеток не наблюдается.

II степень ожога характеризуется сильной болью, интенсивным покраснением, отслойкой эпидермиса с образованием небольших пузырей, наполненных прозрачным содержимым. При этой степени ожога наблюдается более выраженное воспаление, происходит расширение кожных капилляров, за счет увеличения их проницаемости жидкая часть крови (плазма) выходит в окружа­ющие ткани. Поверхностный (эпидермальный) слой кожи омертвевает. При вскрытии пузыря обнаруживается ярко-красный сосочковый слой кожи.

III «А» степень ожога характеризуется омертвением всех слоев кожи, кроме глубокого – росткового, образованием напряженных пузырей с темно-желтым содержимым. Дно вскрывшихся пузырей бледно-розовое. Отмечается снижение болевой чувствительности.

III «Б» степень – гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Пузыри наполнены темно-красной жидкостью, дно лопнувших пузырей тусклое, сухое, с мраморным оттенком. Болевая чувствительность отсутствует.

При IV степени ожога наблюдается омертвение, помимо кожи, и более глубоко лежащих тканей (подкожная клетчатка, мышцы, кости). Обожженная поверхность покрыта плотной коркой коричневого или черного цвета (струпом).

Ожоги I, II, III «А» степени называются поверхностными, так как поражаются лишь поверхностные слои кожи, III «Б» и IV степень – глубокие ожоги. Клиническое течение ожога зависит от степени и площади ожоговой поверхности. Чем больше площадь ожога, тем тяжелее состояние больного. При ожогах, захватывающих 30 % тела и более, может наступить смертельный исход.

Измерение площади ожога по «правилу ладони». Площадь ладони пострадавшего составляет 1 % поверхности тела.

Измерение по «правилу девяток». Поверхность тела может быть разделена на части, площадь которых равна или кратна 9 %:

· голова, шея – 9 %;

· верхняя конечность – 9 %;

· нижняя конечность – 18 % (9 % х 2);

· задняя поверхность туловища – 18 % (9 % х 2);

· передняя поверхность туловища – 18 % (9 % х 2).

Суммарно это составляет 99 % (одиннадцать девяток), 1 % из 100 % приходится на область промежности.

Любая травма сопровождается кровотечением или отеком с развитием местного воспаления и с возможным последующим некрозом тканей. Тяжелые и множественные травмы, как правило, сопровождаются травматическим шоком и очень опасны для жизни.

Топ-лист травм

Самыми распространенными в мире являются следующие виды механических травм: ушиб, растяжение, вывих, разрыв связок, мышц и сухожилий, а также перелом кости. Среди них лидирующую позицию, бесспорно, занимает ушиб: ни один человек не может утверждать, что ни разу в жизни не получал такую травму.

Ушибы: отличительные особенности и лечение

Ушиб – это закрытое механическое повреждение тканей и органов тела без видимого нарушения наружных покровов, возникающее при ударе тупым предметом с относительно малой кинетической энергией или со значительной ударной поверхностью. Ушиб иногда сопутствует другим повреждениям (перелому и др.).

Как правило, ушиб сопровождается разрывом мелких сосудов с последующим кровоизлиянием, развивающимся вследствие нарушения целостности подкожной клетчатки. Клиническая картина ушиба зависит от механизма травмы, силы и места приложения травмирующего агента, возраста и состояния пострадавшего. Чаще всего встречаются наружные ушибы незащищенных участков тела – головы, конечностей (особенно у детей).

Ушиб поверхностных мягких тканей всегда сопровождается отеком места повреждения в результате пропитывания кожи лимфой, кровью и развивающимся местным асептическим воспалением. Величина отека зависит от степени выраженности нарушения подкожной клетчатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки незначительный, в связи с чем отек здесь обычно небольшой, а на лице даже при относительно слабом ушибе развивается массивный отек.

Ушиб, как правило, сопровождается болевым синдромом различной интенсивности. Так, при ушибах крупных нервов и их окончаний боль всегда резкая, простреливающая. Сама гематома может развиваться на месте ушиба как через несколько минут, так и через несколько часов и даже суток, что определяется глубиной травмы. Цвет гематомы зависит от давности травмы: свежая имеет багрово-синюшный цвет, через 3–4 дня она становится сине-желтой, а на 5–6-е сутки – желтой. Ушибы туловища и конечностей (плечо, бедро) сопровождаются напряженными гематомами, распирающими болями, иногда с поверхностным онемением. При ушибе сустава наблюдается выраженный отек, иногда развивается гемартроз. Значительное скопление крови или синовиальной жидкости в суставе является показанием для пункции.

При легком ушибе мелкие кровоизлияния и отек рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней. Степень ушибов головного и спинного мозга должна оцениваться неврологом или нейрохирургом.

Разрывы и растяжения

Растяжение и разрыв – закрытое повреждение сумочно‑связочного аппарата сустава без нарушения его анатомической непрерывности, касающееся всех эластичных структур тела человека. Выделяют растяжение связок сустава, мышц и сухожилий. Как правило, само растяжение возникает в результате движений, не свойственных данному суставу или превышающих их по силе и направлению и сопровождается временным расхождением суставных поверхностей за пределы их физиологической нормы, превышающим допустимую эластичность и прочность тканей. Чаще всего травмируются связки коленного и голеностопного суставов, реже — локтевого, плечевого и ключично-акромиального суставов.

Клиническая картина растяжения – резкая боль в момент травмы, увеличение объема сустава (кровоизлияние в параартикулярные ткани), нарушение функции сустава. Растяжение, как и ушиб, может сопровождаться гемартрозом. При физикальном обследовании выявляют резкую болезненность поврежденной связки, иногда – нефизиологичную подвижность сустава. В некоторых случаях сразу после растяжения сустав или конечность еще функционируют, но через некоторое время появляется интенсивная постоянная боль, ограничивающая подвижность.

Выделяют 3 степени растяжения связок:

I – простое растяжение связок без анатомического повреждения коллагеновых волокон, с умеренной болезненностью и небольшим отеком мягких тканей.

II – частичный разрыв связки, с выраженной болезненностью, быстрым кровоизлиянием в мягкие ткани, гемартрозом, отеком и нарушением функции сустава.

III – полный разрыв связки, с очень сильной болью (иногда с треском в момент получения травмы), кровоизлиянием в окружающую сустав клетчатку, гемартрозом, ярко выраженным отеком, резким нарушением функции сустава с изменением оси конечности.

Вывих сустава: лечение и признаки

Вывих – это стойкое смещение суставных концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто сопровождающееся разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца кости из суставной сумки. Вывихи могут быть приобретенными (травматические, привычные и др.) и врожденными. По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой выделяют полные и неполные вывихи, или подвывихи, – сохранение частичного соприкосновения суставных поверхностей. Травматические вывихи, в свою очередь, делятся на свежие (до трех дней), несвежие (до трех недель) и застарелые (более трех недель).

Вывихи, как правило, сопровождаются повреждениями мышц: разрывами целых мышц или отдельных мышечных волокон, растяжением одних и расслаблением других с резким нарушением мышечного синергизма. Также возможны внесуставные переломы.

В момент вывиха обычно раздается характерный звук, напоминающий хлопок. При физикальном осмотре отмечается припухлость, резкая боль, деформация конечности, ее неестественное положение, затруднение и ограничение движения в суставе и конечности. Сопутствующая бледность и онемение свидетельствуют о повреждении нервов и сосудов. При пальпации определяют место и степень смещения суставного конца кости и характерный признак сопротивления (после прекращения физического воздействия на конечность она занимает исходное положение).

После устранения вывиха конечность фиксируют в среднефизиологическом положении. Это благоприятствует покою мышц, постепенному восстановлению их тонуса, заживлению капсулы. Продолжительность фиксации сустава зависит от его анатомо‑физиологических особенностей. Функциональное лечение вывихов начинают с иммобилизации с последующим проведением реабилитационных мероприятий.

NB! Заниматься вправлением вывиха без специалиста не рекомендуется!

Переломы костей: лечение и симптомы

Перелом – нарушение целостности кости при внезапном воздействии силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной как непосредственно в месте повреждения, так и вдали от него. При переломах практически всегда возникает повреждение прилегающих к кости мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов. При нарушении целости кожи под воздействием травмирующего предмета или острого обломка кости образуется открытый перелом. Если целость кожи не нарушена, то перелом называют закрытым. Наиболее частыми являются переломы длинных костей конечностей (плеча, предплечья, бедра, голени). Основные признаки перелома – хруст костей в момент травмы, быстро развивающаяся опухоль на месте повреждения, неестественная деформация поврежденного места, болезненные ощущения при осторожном ощупывании, невозможность движения поврежденной конечности. Однако окончательный диагноз обычно устанавливают только после рентгенографических исследований, поэтому главной задачей при переломах является предотвращение ухудшения самочувствия пострадавшего до момента оказания ему медицинской помощи.

NB! В отличие от ушиба, при переломе функция конечности нарушается в момент травмы (исключение составляют неполные переломы – трещины).

Первая помощь при переломах заключается в транспортной (временной) иммобилизации места повреждения. Основной вид транспортной иммобилизации конечностей – шинирование (шины Крамера, Дитерихса, шина медицинская пневматическая). Стандартные транспортные шины могут быть как сложной конструкции, так и простой – сделанные из проволоки или фанеры, но фабричного изготовления (их применяют исключительно медработники – персонал машины скорой помощи и др.).

В случаях доврачебной помощи можно использовать импровизированные шины – из фанеры, твердого картона, отрезков тонких досок, палок, пучков прутьев и т. п. При отсутствии подходящих подручных средств поврежденную руку можно фиксировать к туловищу косынкой или краем одежды (рубашкой, полой пиджака), а ногу прибинтовать к здоровой ноге. Также необходимо производить фиксацию не менее двух суставов, расположенных выше и ниже поврежденной области, – для полного исключения подвижности поврежденного участка. Транспортная иммобилизация обездвиживает сломанную кость или вывихнутый сустав, уменьшает боль и предотвращает дальнейшее развитие травмы, поэтому ее необходимо производить как можно раньше. Иногда шины накладывают поверх одежды и обуви. Если нет бинтов, то шину можно фиксировать лентой, галстуком или любым эластичным материалом: главное – повязка не должна быть слишком тугой и препятствовать кровообращению. В холодное время года, в целях предупреждения резкого охлаждения или отморожения, конечность с наложенной шиной накрывают теплыми вещами.

При наличии открытой раны при переломе сначала накладывается асептическая повязка, и только после этого осуществляется иммобилизация. Также целесообразно прикладывать холод к области раны и всего пораженного сегмента. Давящую повязку пострадавшему с открытым переломом должны накладывать 2 человека – один из них фиксирует поврежденную конечность, осуществляя ее тягу по оси, а другой закрепляет повязку (обязательно на обнаженное тело). Поверх стерильной или лекарственной салфетки на кровоточащую рану помещают несколько сложенных стерильных салфеток или стерильный свернутый бинт, с помощью которого придавливают кровоточащие ткани. Каждый тур бинта накладывается с равномерным, достаточно большим усилием. Не допускается перетяжка конечности отдельными турами бинта (это может привести к нарушению кровообращения в ней). Чувство онемения, мурашки, синюшность пальцев – это признаки сдавления кровеносных сосудов, а также нарушения кровообращения. В этих случаях бинт разрезают или заменяют, а шину накладывают вновь. При длительном сдавлении развивается crush-syndrome, или «миоренальный синдром» (синдром длительного сдавления). В этом случае, помимо вышеописанных симптомов, появляется боль, затем развивается шок. Эти симптомы уменьшаются через 1–3 часа, но затем вновь усиливаются при освобождении конечности. Отдельно выделяют синдром позиционного сдавления, который развивается у людей длительно находящихся в одном и том же положении, при этом отдельные части тела сдавливаются своим же телом (при алкогольном, наркотическом отравлениях и т. д).

При открытом переломе также показано введение противостолбнячной сыворотки в соответствии с инструкцией. Хорошая транспортная иммобилизация препятствует увеличению смещения отломков, уменьшает болезненность при перевозке пострадавшего, и, следовательно, снижается возможность возникновения травматического шока, особенно при переломе бедра.

NB! При подозрении на перелом транспортировка пострадавшего даже на короткое расстояние без иммобилизации недопустима!

Симптомы при переломах

Повреждение позвоночника – боль в спине, ногах, деформация позвоночника, повышенная чувствительность в местах повреждения, онемение и паралич конечностей. Если нет никаких симптомов (при наличии явной травмы), то, скорее всего, пострадавший находится в шоке (возбуждение, учащение дыхания и пульса, рвота и потеря сознания). Компрессионные переломы тел позвонков возникают в основном при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. При падении вниз головой повреждаются шейные и верхнегрудные позвонки. При падении на ноги и ягодицы повреждаются преимущественно тела поясничных и нижнегрудных позвонков. Клинически компрессионные переломы проявляются постоянными болями в области повреждения, ограничением подвижности в позвоночнике, болезненностью при надавливании по оси позвоночника, напряжением мышц в месте повреждения с иррадиацией в живот, затруднением дыхания. Парезы, параличи и нарушение функции тазовых органов наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением.

NB! При подозрении на травму позвоночника пострадавшего нельзя перемещать самостоятельно (движение головы, шеи, спины может вызвать или усилить паралич и т. д.).

Черепно-мозговая травма – головная боль, шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота, возможна потеря сознания и памяти. В таких случаях необходима экстренная специализированная медицинская помощь.

Перелом костей таза – боль в месте повреждения, умеренная припухлость и кровоподтек, появляющийся на второй день после травмы, положительный симптом «прилипшей пятки».

Лечение травм

Лечение всех видов травм имеет практически одинаковый алгоритм помощи. Прежде всего, это так называемая доврачебная помощь:

• охлаждение пораженного участка;
• обезболивающая терапия (при необходимости);
• локальная противовоспалительная и рассасывающая терапия;
• иммобилизация (при необходимости);
• транспортировка пострадавшего в специализированное медицинское учреждение (при необходимости).

Специализированная медицинская помощь при травмах включает в себя: хирургическую обработку ран (если имеются), противостолбнячную вакцинацию, обезболивающую и антимикробную терапию, наложение гипсовой повязки, хирургическое вмешательство. Чаще других на различных этапах оказания помощи при травмах используется группа нестероидных противовоспалительных препаратов. В таблице 1 представлена классификация нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по МНН, применяющихся как системно, так и локально.

Таблица 1. Классификация НПВП по химической структуре

Также при различных видах травм широко используются противовоспалительные и рассасывающие мази, гели и настойки, содержащие вещества растительного и животного происхождения (конский каштан, троксерутин, мелиссовое и эвкалиптовое масла, камфара, свиной жир, скипидар, ментол, метилсалицилат, рутозид, карбомер 940, динатрия ЭДТА, бензалкония хлорид, лидокаин, гепарин, кислоты кашалотового жира). Их применение позволяет значительно сократить сроки лечения за счет уменьшения отека, местного воспаления и улучшения местного периферического кровообращения в пораженных участках.

Даже самая маленькая на первый взгляд травма может иметь серьезные осложнения. Поэтому при малейшем подозрении на вывих, перелом и другую тяжелую травму необходимо срочно обратиться за помощью в специализированное медицинское учреждение.