Травматология переломы вывихи

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская Государственная Медицинская Академия им.Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра общей хирургии

Зав.кафедрой , профессор

А.А.Глухов

Реферат

Студента 3 курса лечебного факультета

7 группы Кульнева М. И.

Преподаватель,к.м.н.:

А.П.Остроушко

Воронеж – 2014

Содержание :

• Классификация 3-7 стр.

• Клиническая картина 7-8

• Основы рентгенодиагностики 8-9

• Первая медицинская помощь 9-11

• Основные принципы лечения (устраненеие боли,репозиция,иммобилизация, реабилитация)11-16

• Осложнения травматических переломов и вывихов и их профилактика :

• Болевой шок 16-21

• Жировая эмболия 22-27

• Острая кровопотеря 27-32

• Развитие инфекций 32-33

• Список литературы 34

1. Классификация

Перелом кости – полное или частичное нарушение целостности костипринагрузке, превышающей прочность травмируемого участкаскелета. Переломы могут возникать как вследствиетравмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани. Тяжесть состояния при переломах обусловлена размерами повреждённых костей и их количеством. Множественные переломы крупныхтрубчатых костейприводят к развитию массивнойкровопотерии травматическомушоку. Также больные после таких травм медленно восстанавливаются, выздоровление может занять несколько месяцев.

В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости от следующих признаков:

По причине возникновения

• Травматические – вызванные внешним воздействием.

• Патологические – возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическимпроцессом (например,туберкулёзным,опухолевымили другим).

По тяжести поражения

• Полные.

• Без смещения (например, под надкостницей).

• Со смещением отломков.

• Неполные – трещины и надломы.

По форме и направлению перелома

• Поперечные – линия перелома условно перпендикулярнаоси трубчатой кости.

• Продольные – линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости.

• Косые – линия перелома проходит под острым угломк оси трубчатой кости.

• Винтообразные – происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.

• Оскольчатые – нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки.

• Клиновидные – как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию.

• Вколоченные – костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости.

• Компрессионные – костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет.

По целостности кожных покровов

• Закрытые – не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой. Единичные – если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата. Множественные – если перелом в пределах одного сегмента или различных сегментов опорно-двигательного аппарата.

• Открытые – (огнестрельные и неогнестрельные), переломы костей сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой. Сочетанные – если перелом сочетается с травмой внутренних органов, черепа. Комбинированные – если поражение в одной анатомической области или в разных анатомических областях.

По локализации перелома

В пределах трубчатой кости выделяют :

• диафиза

• эпифиза

• метафиза

По осложнениям

• Осложнённые:

• травматическим шоком.

• повреждением внутренних органов.

• кровотечением.

• жировой эмболией.

• раневой инфекцией,остеомиелитом,сепсисом.

• Неосложнённые.

Также наиболее распространённые типы переломов имеют общепринятые названия – по имени автора, впервые их описавшего.

Так, например, перелом шиловидного отростка лучевой костиназывается переломом Коллеса. Также к довольно известным типам травм верхней конечности относятся перелом Монтеджа, возникающий при переломелоктевой костив верхней трети и вывихе головки лучевой кости с повреждением ветвилучевого нерва, и перелом Голеацци, представляющий собой перелом лучевой кости в нижней трети с разрывом дистального радио-ульнарного сочленения и вывихом в этом суставе.

Вывих – нарушение конгруэнтностисуставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы,артриты).

По степени смещения

Вывих может быть :

• полным (полное расхождение суставных концов) и

• неполными – подвывих (суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении). Вывихнутой считается дистальная (дальняя от туловища) часть конечности.

Исключения составляют:

• позвоночник- вывихнутым считается вышележащий позвонок.

• ключица(различают вывихи стернального и акромиального конца ключицы, но не вывихлопатки).

• плечаразличают передний, нижний и задний. В зависимости от смещений кости.

По происхождению

• врождённые

• приобретённые вывихи

Врождённые

Такие повреждения возникают в результате неправильного внутриутробного развития плода- недоразвитие суставной впадины и головки бедра (дисплазия). Чаще отмечаютсяврожденные вывихи тазобедренных суставов(2-5 на 1000 новорождённых), реже – вывихинадколенника, коленногосустава. У грудного ребёнка вывих бедра проявляется асимметрией складок по внутренней поверхности бёдер, ограничением отведения ноги и т. п.; когда ребёнок начинает ходить и позже – хромотой и относительным укорочением одной нижней конечности, при двустороннем вывихе – «утиной» походкой. Врождённый вывихнадколенникапроявляется болями, полной неподвижностью сустава, его воспалением, гемартрозом; ходят дети плохо, часто падают. Лечение врождённого вывиха бедра (вправление, наложение специальных шин или гипсовых повязок) должно начинаться как можно раньше – наилучшие результаты даёт у детей 3 мес, но возможно и до 2 лет. При безрезультатности такого лечения в 2-4 года – хирургическая операция. Профилактика: ортопедическое обследование новорождённых. Нельзя туго пеленать (и тем более свивать), насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить ребёнка (раньше, чем ребёнок встанет на ножки сам).

Приобретённые

Они возникают при травме – травматические или при заболеваниях (остеомиелит,полиомиелити др.)- патологические, или самопроизвольные. Травматические вывихи в большинстве случаев происходят под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава (например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе). Причиной травматического вывиха может быть резкое сокращение мышц, вызывающее движение, выходящее за пределы нормальной подвижности данного сустава (например, вывих нижней челюсти при чрезмерном открывании рта). Значительно реже возникают вывихи от прямой травмы – удар в область сустава. У детей в возрасте 1-3 лет наблюдаются так называемые «вывихи от вытягивания», возникающие в суставах (плечевом, локтевом) от резкого рывка ребёнка за руку (когда его ведут за ручку и он оступился). Проявляются сильными болями в области сустава, деформацией, нарушением или утратой движений.

При вывихах почти всегда происходит разрыв капсулы суставов, могут быть повреждены сухожилия,мышцы,кости,сосудыинервы; такие вывихи называются осложнёнными. Вывихи могут быть закрытыми – без повреждения кожи над суставом и открытыми, когда образуется рана, проникающая в полость сустава. Иногда вследствие значительного растяжения суставной сумки и связок при вывихе, а также без правильного лечения вывиха возникает вновь даже при небольшом усилии. Это так называемый привычный вывих (наиболее частый в плечевом суставе).

Патологический вывих чаще возникает в тазобедренном и плечевом суставах обычно в результате разрушения суставных поверхностей вследствие патологического процесса; паралитический вывих наблюдается при параличе или парезеокружающих сустав мышц. Эти вывихи возникают без заметного приложения внешней силы, как бы самопроизвольно, например, во время ходьбы, поворачивания в постели и т. п.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

Å£»…m´Àú-ÍØbQ;{)·’Våíßé†>Ò?=3âÖ›ÿ•Í‹ÒéÔ-6OìòŠb3MSEL®[*ôIZñº«àÇC+ Öà’ƒ_üt°2Æ6~:ø…qˆ¬ÂZâ°RF(¬¡¥ÂÒmt¼t»È”b>7øænqcóñJ¶ÕÞôú.›W(Â}³xkÓÙoߘÒûUæ?£Z­BK¼Zœ kv-ÌqffKÄ=4z½âÛÕ>ghŸP5ÀC1ö¦ã4³@ŽHÖ䀞wfnñÙÑÑÙIoïÜVæÜNÒÛyÿ²˜›ŸV&K”Ã|-Y˜dXÙù[¤ëÆGD”]ÿV.Ž[J™.ª¢¬w‰YZ×}è _wJøÕ¤å²r?*¢[ýâ~2+.ððöºr”»ä)´ðr5!ÃÊð§tRÝ,¯xÌ’Î 8€¤'”JÁ3‹áY#’›ÎÎ’»` .è×®ÁAÃà}°§çÎ6Pš’È/v¹Žèñ2¿úZà?lYà”·Ø[ws’ÑvRÄ1d…;}-Hiµ™ª#-ú{¥™ÍáHHL¿Wd”ά À»UZúÄ´è½Î øÑòÃ|™†ç&;¸ÚM¹™Bn§Çv2H(¤ÐHrw$¯ÿI 2ÛEkëÒÝÍ.;6»ê JüXè#¡!2íÀW­xô.úX3[´‹aÄ%^Ø2-&Ï%ñ?)W½ÂEµ þ¶µ{˜¿PßíS¨ÅQ amî4ݱӞ’½¢øÜ¿+ °ZX?u£uEnñW=Î_½Å_y?IÔÍ_ Õ£ A¸n `1àƱVD5={ÝÅ¡O*`0øJ`.pšGЃ5­yíG(ÖúeÙëù¯9üšê”äª&ç=ÝÝ­Ú¨­º@ìVMâ¶jÝQ­°ÝD:ªŸ&ý[¥…n6VbU›À§Á³Û4Ë켨2;­QqÓS:,ß”¼ZmÕ·Ä|˜4°Wö)66’Òr4″ì’æìhïýtš&in†&_®Ê²nÔ”C=ŠžÆš{‘7´aäQÚ0ºI-]÷ã†vãFÄ®”(†’»2>¬r8©1äQ¤j×PÒ99ÌP÷ŸqêÊB‡$§z4Ä‹ë;Ä¡ðÍýR”úEãý}-€*ôYãùæg’µÙº¦àvÔä D¤b¾B‡™§ÙÝ«ó»25ôÉ^£‹²x¨â¾NØ.UNöê0 ü½qX•¶Jn𻢜›Ìw}ª×zp>¢’Rf{²’|6²Ë™­¯Jp ˜)oíhÍ›M®0šÿ)À QÊÇ endstream endobj 297 0 obj >stream H‰dWË®5″ÐA”çÞË™E;~?¶ @b‡˜°)i.º~ŸªsìîÎŒ”¥]ûTù¼ìûöçß’ùëyùþ²¼ýÉo.ï-œm3ÿJ09ØRs3Ùg[b2-§åíÏÍŸ±öùúϲZW]3-ëâÌå¿å÷ÓG/Î+,”ÓÇøz[O/Ïkj¶>6q¾T›OŸâë€_a>Ú~úL¾^pÂú?œL½Æ·céçç?/¿,Á‹:|¼Ã¯µ5″Š·1µH}Päb¦¢1 *ËñúÕ°‡b#ØÈõå9Ûpzs^¡óÕWæÅ×çÕ»Ó7˜TOÃi¾ýî¼F™í&^ 6‰¢/‹7›å_£Ò ¬ÂÁ´jk æú$ÓO‹·½c«Ïæ¶p궬àªÃµÛœªZ-1″‘9ñ ñ˜¨’¥èBnxØÈíË÷_ÀkC ;J6Ÿ!ÚoÛ]5¾Ûš©ÖGœ’Yø°!Ä oK¶½ã›í¾›hs4âj7«XÙ¦(Ð6ò§%ì6g6¤n’­9ÒˆŒ{m;]´-¥úÀƒ•®ãƒCáÈÞ2ð+>•ÜÉ‹?’Eú “Î2I’³µcÍ=#@¶&ˆµ ±Øè¼|7:y*|j#,Ã)­eó?;É”IP:#»”Ìqt›”Î-B±-ùàJ¬rm’à W€IÔ’¦`¾‰HÄ;¦Åí-vn…œ”J›º¢Â0R&ʱX£ íàRà”ã±¾áiXö[™¢H£@…ÕF¤Ü•©šÔpGœo”³õ@’¥ÑŽ+m”H-JJˆòGúÏmð.Jduvr§³¾/°E±*ZQF®›yä[- Œ”*‡Š$X>êègÞ6³©ÿIXÉLÄ ÑóFse;ò’‰Ã¶%ÎGÙ¡Â[I5‡TãX²p’Œ,š¿ÈC¾Ðh¹ænFÂÃû~øG‡ï’æ1Ë¿ .½ÑB7…»GuM¢Q{“H˲#žÉh½fxHJ§*â;­s8I”- ¹U”ÑÞ€æÉ-mc2¦2™´á48#`oÄ “Ý…üÀ#”ÆFl¢ïõ‰] Þ”-ÆDp ´òac›*0ýàY¸?z‰’-²¼@Ü‹~Kê}9ò$qE’õÃü¬´Á¾C cM#|ª801’ga§OÚ”j¿-]Êf@6§R¨´¾·û‰õΈ-É:]CΨ]7ØÝF

ù’-jeb ×¥»5½ÁW=iYfʯ²ˆø´«k+x7ŒÛ·1uÆÎ6»Ö±s(ú@ï•I’‹ƒþÀMy D¬ Vß6ŒwÄ|«÷p®þÀØmy·üz¸ÿÑµÑœØ ñð@­º¸ˆ äv”žil”eD)Sª ±±ù±[d Çj¬Zã.P붙x@è58‡²ÜŽ”#Ê>ò-Œh±OÒ’¦ oîð4‡€ÄÔïá¾Z¹îñ$ƒ”=ļ«a‡DcÝä¼[@»z€=Ò&eÿ€÷åƒîaâ¨ý6òIÖ5D¸ss=˜D=»|Àˆ¿ã½’|›˜· º”u²RyWPò)5làH ô‰í·”üˆ.Q.|aµXÆRÁ»jô’çꮨåªP¼§Oï^ESØ-Ò°iL^èÜ’WUï/TZÇó¡)¦CÀ…rˆ ždlð[=‰ø’SÕÃêx»Ó ªÐ…›ß+màCë-Ç ¹U7¯¼óš^ƒ”L¶NÄ)À1äj0È›™ûü­JÄhŠ®w:U9zûÿæÏlkŽÐñÒxćc©¹‡‰ƒ¯”.ãÐwÆmOb2âÙvÄw¤”Žkæuói07ØDÙæÒÌšä­&èz§à¨ ÞÎGMû1″þpõíqbóùçÍ77=½ÆŠ82*žâ@}í+¶™ÕùüEz?‰¯Äq…TdÍ’}’o¥6r»;Øm1ÿ0 …ö endstream endobj 298 0 obj >stream H‰l-I’#;†÷>E^À ¡¡côÑñY‹wÿMÿ€&Ûµ©ÊOƒ _×g¡¹_ñúÁw¹ÓE¡s¾îÇ3÷Ð’`î>Öݱ‹èÊ!S²)ôr=)H-±šk{ȹ^Ï ­ х۔ί ¹)ý€1R†ÊûÃ7ŠC‹æSif˜úà{ñ-ÐBÏù‹£}Ã×@`¡‰P¸°’·ýÝO§J µa¯äàÓ!s±ÆPTbˆ‰ÔEp-zŒë”Ä?C%’2ôÂÚkdÍ&œ/’È”xRÇRÅ±Í ÆAµ1åAºÖ#;gc`” “‘Q…C0″uié!-êx;˜EÐ’¢Î-ê:q=Ü âº&K j¡¯yQàÜm©#=K2ÏzIŠ]†ÜÔ&ºMËšW›ôIú8í×Çé{×8_¡”láh@q”ƒ•éä¨À8‹¸.xBD^ÍÌ6ÙsÒ·’• 3-A¯¥Òù~7á´i½ÍÚq”Ç-¼o%4œµVd ™Š9Ù3ÈLC¹¾”én”¬/zæ&8Ú¦;ß-ší̈0MÍ0žB Û’Ý÷6(ÂõjÒAºqbWéœpQù‹·›L~¿?ÖIq ‰Ê;k/ä!Ä”i¾®éÇÚ»_æj‹8@ÍN‰-[ Þæ6KŸ¼Œi0-é‹o°á-{Íys†ÆOÆ¢:-7¤Ãt{ïûÝ£Š°L~o’Éå{`ùØòë7o[ˆ¹}ñ^Z`6ID…/oøN»¸µŽÔI^ÜÖªµgÕ Ý+Šfyñ:¨Õ ²SË’Ðùä`ø{}Tkúáé› n•>³²OwðŠž º1t«Eú •îm-ã;2ΡEKj`îdzyÓãšñÌhÊþY¼mmV->O-úÁ¨×ª^=Q3£ž€Iö3t‰/º=ég1æ!ª÷ôËÀEAM-¿ì-¨”ZùÎ,çÙþÚ tTvMh°¦è €›e»e|WŽÚ×é¨0y³ÑžöV$x_©äE Ÿçë=°”ÓèØÌ,Ö¦B-$ .© ~Ê”Ûڨɳ¢ªÑù¨·p©ÕUoá.[ÀµP*ôÆÊJäx-¦:­æA¬ä2{På¾;UÓš¥9Ë›4Š}ø윔Ëm¤Ce[ÓÎSŽ3‹aqê´AÁi*=ó$´àiÏÀ p®½¹y}e{µ@ƒ6;-¨ÌiuZ .¼v’¸Ž«ôú¸Z~Ù41¥QV~¯çEm^•ï}秈=€&BO¯¦ºñ˜æä‹-_¾ñ4ð~ü}üyüi&ø›ÕøUµ™ü±q¸ûi/›Lƒ”¶‰úƒu­>¥ßÁj[¤Ñí‹|&ÎT%&?£CÈ[ÁÀ©A›-Þö´ãÐãk-“Ç175x{‘K¨)-›•ì86ý‡CB[¨ÐÞ>ÇÏ’MmÚž• É·X›²ÖÑVZâ-¨ 5 …Ùì›ìBjéÓ;V£éŽævÛËʽ/:Œö|Ž›ˆ;/âÕ͈콛Õúèô’5Ü-4ÀôeË,6‡šõÑÔ¦A,yèâî˵¾5ߎoUk«i±›õZž Ùad¼[ô]vjø•ˆN’õ˜’í•%û’5‰’ÛCšZvÄæ³Þ*ÜÚbb+ŠÞ ó¦i2³ÍJ>¹¡ÅBUËð’öÚ!Aó«¿b0]ãHþ+G»»6ó ®C-Âè »E_[-±ÍªtÑ ¾MEzbðzÿ éŽ endstream endobj 299 0 obj >stream H‰lW9®#7Íûz’¦YÅ=5àÉ ü†Ø‰¯ïWUÜZ|à‹Kí[ŸçUÅrç)œyG-ŸìZ$EâéjåóqàfjÕÐóøë¸(;öלOçkbv¥6ܸ¨¸-þ’#&ÝÈη-ÁݪÜÎɵ>7‡à Dx-PefrÙÓ)ÿYdîøBEžpp-µûFÆ !ò)HºH¹V«X¨C£þ|ãfü³K9ò/Ý€ù¯èrV•8ÂH?Û˜J³w1·ŸlÌ’Tñ”ïµð¦5Wcþܘ-×Z>1©G† ÂÉQQ¥¼ ìщ?Þ•V;PBÀ¹ÐÔ €14¯bŒà±_qPD9w$Ôš+vWNºšÉEcAìãÎÅÌßçjqßK7(OËÔcGâd°fÕH¡1­sñl’פ.2vòÄô.Ž|ìøi˜pYE1Fx€aµžˆ¢t cv>‡yðF,Ð&¸ QÔ›¹ªH^S(tÃr š-©­sÈ›>örMD ÃXwë©A£Wz0Š’jaOÚ]¥ˆHÊ-u4²îx{€Ðº|ßHÎsT\’®7Q”`æ¢YE¾í~ŒpàÅ Â>7¦Œ’SÝðMk3DsAR±™Å7,æMRb’™ÿýó¸RB䈷%ìq=E%eª2Ïð•‡I¼k™ˆ]°ºÜ19©[xÈPž#gYCÉÖðóMÕ#Á¸Ôº±^/Ûô’Ÿ.PˉÀ_ÉÈ¡‡ë@PÅ2¦ãè¢D-^~M¥›:x¼ ª¢g¨!ñ ¨èd%ÐjS·gä.÷ÓçÛíñ>ZªçŒ÷{¿Ê~ÜmU¥vFÙð®ùxß/mÖª.¤=ºE¬¶ô¸K¡rïjJ+V:ÞH êÝå²MÐ$ùü’Ïž¾|àyÿ&É”±!«æEÛXiŽ9w|U#¬.JjwˆBms”Áx³ðÊ’.®!Ü-ÒÁyžfh˜¤Øoh¥ÕÈ;jCž›´]~(ŠÔò5«DÔMíú‰Ê””•AØCBº?Mèýmò2$Ú’R징ñ«ºÇ…¦a^pDè§D7‰U‰š4O`ù**LZ¯Å¹WÍè‰uº¤ -¤i’«V-ãÕ œSGUf)’¸Û$sjÇOÅRc¤i¢*ÊõZ- ‰-œ”G`ZÇò«±â@2Ÿ%½«ã§ •á°œTýeÖ†Væ!$¢(ž¹(bts¤¿7 8ÛÀOæ¤cÍSéÛ @H_µôÚir©ê]iûÝþ0!S·il±ãçÄêŸçÝ]šD ÔbY‰ÝÐäÑ»gÚu†¯aˆ,#½]6Ĉj›ž½t4Ž¼€ëvÃÒmcX¼:kÜ4ÆBѸQŽigj]Ç7ºz1ë’qz?Ž?Žß¾Ž_¿óIç×_QâÆão¬Fö˜ ‘bpý×ëðç×Cþýwüž귯¿ß¿ŽÎþ/úˆ ‘L¾-¼^iÊm¸T¸ªè¤”°¦ð†ägô‰µÂ’Î׬nÈe™Ÿ’}SÚxÁÕ> ×éÒùöå`/y«Ç ïþ’Ñ·j?”ŠNREB‡”T’ÁRæ9ª”i‡”Y,šÐMñYǧ’Óåã¨Î£(@ëa’…’¶¤)”b£­2ßåzL9Q#¥è!Ã`h¬,IŽkcit EWÐÌQÙKéfFÇÖÐCF:îdjnýISá … ¯špðßä1åkWgHjÒ`Êà%£Ö¥t©AR…ú3 Ø:=²Ü»šù_¹ó |úÿ™ endstream endobj 300 0 obj >stream H‰lWËnE•pf’0†°œåŒ”étõ»·V-B×H(RPþžsªz®ïEÈ’]gº»êÔ³Ûó,ÙåTçäj³-zh9´¸›¤ºØʾVñ’ì èmŽ®FÝ×]I;æD•{¤¹ÚœW[=™ˆCÉÅÜÇŽ&Ú õ’kÛ¹U ÇeÞªTc@)x°kàË,.t!¨>Côh>u|5xœÞN!¸Ü”ȧç{…©xÜavÍ+ô®Iü/ôÏDü‰ãnà”K¹ÚFÆÞ¤ˆx2’¾%[ˆµôÏ«ÕyÎÖïwH½Ñ»†(®VZ‹Ùª3’SwYjLä€ÁÅÞ¹B¨fÉ$è7ž`l¦»u2äçÿ¸r”j”‘ê’4¢8äë.ƒgLÜ]:¤6ˆÅ{ð9Õ +fÞ»ë€ %skNåøÂ*0b %ÐQ • R®”&ßíÖ/mŸ’ š%Óª¨dJ´¢Å-ڇ܌Áìu­f«n‡F4ŠƒÇKóäÑÏÉèÌþ@è>´n,h©>: £Èöî¬moöXACAŠ [Ýk>Àö5Ök=ÑöiçÄܸâã^£ T3·…ªU n^«ùˆrg”j;”cሦ-j)£Á¡°ÈCóÔ-ÇZ…^-X*:U”€ö¦Uéç”ÎGCwÂ^ƒ,ÙNSœ.Ò5:€¬t”qÒ ªq±S:âüÞ÷á:T٠§#¦£ Z駈žeV3]uˆXÞｈޒÁ]MÓ^šÉf, 9V6¼¯é”0H¢í™3rkû(@€;GAÊÅbÉ~ÂÒp{ÃíD¯-4B~b{œÞL?M_¦×ßÇYæÃLbÝÏœ×;jnlnóá~Ú0j0·wÓþ™~Y>ºZ7´êòh~üdÝBviy´n¸ÐÚòt…›ËõÇ¿z Ož­¿~œ6Ì’DvC€æ÷¦QvbŸ®ðm¹†x´EO•m¹¸ù”5Ô3Ö=Ô:߬”ØâV|ˆËGkÇo·nN-ù³«[eµ|.uùbÅý¹¨#¨p {m¹úòé+¥ˆª©ù’¡¤Á’2$9T¿’h$=ÜŽF†A$_¸µƒV#)4Ò2¿¤íÇWÏaSM¾>ÂÈ@·`¶´æŠ‡ÒÅéˆxñ$±Äõð2’ã”ÝQßzxÈÒZ¸_j@idugýÙnWaâæg+nôº¼€[íóG+’-›·jX°ˆ-Ã’½SË«qÄÒÊ’Õä2j{^eäõåíÕíÕ£¯,±±ƒ>VMÞÜßÎÏæç×/¯?¾¹%RÅß&?ÛÏŸÓë~-ù÷wÓß³˜£sC€Qˆ¸{1 ÐX÷úýž/ÏH”YZDý4Ðøƒ)nfBá‹GÏdô¡ÆqÔÅÂvyhû¯ÎíÒä¶3áÏ6ÜëoÞé;°w÷} ÿãÞdÁ.û”OžÑåÄë¸>¶€›€ÌQ8 ÚüCÜðèy;c2˜¤m÷¹¢]š0àm¯Ñ;¡Ž²²QÁõ¹^õ Mm¨1™t”¯=Eƒˆ0ÑÈPÚô«mÞÎõl»”31 Z¶3ƒÅõ,’˜2U›0=ODU2%z n˜”|œÖ®1ªª”€)ÄÞáÆû’÷X4¹óhð¼f [“O’›ñ¨Ès1†n°2ä

©åU{¹J5Ï5Óí2ó(Ü[2-=÷ÑÓÕsÁr×Æ#ö¼fK+[¥9¹BõÌsóö›ðŸkŠ¬3ŠûGöIû[õÇóÚÚEaåÞ¥ î]w.­ÂÜR¦À¨@ãvi¹Ì-yÃvw;ÀÉ»&LëæÆk0T/}¤Üéy»”TàÀŸÄ™äK/-•áëfÀrÃ+øãÀòwÐè°«çZi©3Š%®5ì3̈¸hþ†·×ìdXeÊÔ½âíêÄ-q›Œe*yx0¾^dr},ÀèÜŸÄÖ´CÚSˆsLñÑ»0Põðv0äpÛH-­úŒ-•rôÛ“›¯sݦ(Ø).Ý:ô!m›,·ì;në8ë’Œ¯g$ä7X•œhó Î÷G£~dFw:îÑy³®yÈ(ûLà17îþˆsåHê¼#-í¸ý(ÛvròŽÁ|3êV¨Ô÷`ÀŒhû’M´vá®Ìño+v,‰Fü%ºä^·Ô¼Oq!Ù(·é§º,Yi+®äU7YÙæÑ æ|Õ¥¬ €¯Í(EÆ `7Âòª÷m ôkEèWfO† :-úLYy´PéaÍ”‘Äáßl 6R #%5†PBj0íU˜Ó‹É|4€éü±”®yp¨ûn-ú N1†§n¤Ñ‰?w8]=ˆÝÅÜìÍBcIF~U&óUY·ìÆ$b¢‰JB?¼pÂŘÒaù k†QZ&£XrDPyæƒëÙx¬Q㬧âHåÄme)­”ùµ«°Ú šo2[¯Ç•¬•-GÒ0Æ;”JÛ¢·!©úx “¥’IŠËÂt-•Cz·:â(-AñYÔ0v¼e/Ÿä¸Š½@ÀD«Ž°ü+¾I”ØÄŠ]G@”ëR#;bE`ñŸæá, >¨±ÕuÊRØŽÇ -¬tÀFK±ö¼-“7T‹*lôœQÞ×Â;’•Ëƒ¶û ò¡yÜ.¿_~ºüjbo©i£L@×,M5èö¢õàæQ¨šzh*ÚrU%À5£À¸¨J#¹e¢ #”Š=¦¶ïÑ5rÀN÷M?,’Àx4ŽDïÊ©$õlÏ¢ß*Üeëä›ÄjzŽ”§¹äz ^Q?í«I}D¿²«æ)Æd°•Tt©c+rfUíe)UR6¥cŒL­(9Yt”‡oˆi³íÇAðp­g½œ”ü…9^Ë$¶šêO«7)£‹ÒÔ¢á”ÈSRçÕÏNVÎÈm6âšdå›®äĈ¢p¯ÏàìCÂGøg[G˜È ú]D Q Ñ’-(v®ëIq MG&{>àV!µ­üVÙ£™æ,ózv1tƒ¥bZeU,çýú.À{Œ/@ÞÔ%8G¥ª{CíW’eÑ­û >Wà*L~¡Ü1³Q¶øñ(,ÄTÞN©PT{H+œ-qB©EèÕ´öŽ.ÈÆ¡8­×­|ÖÜ4Ø @;:ulåçAŽº0š›ûV­v;Áä+Ô$C:ÎO¸ëNÔrSÆaalYåã±”3BnX9Ɖ×Åz4_f&qÙ’-†çô §4¬«äaªEaâ &¹ì~Ÿ»™ZïZ-öãNô½aï&!‹Ú»½g¸£ÌŸ6žüÅ”šW€àTòZ; ^#Y1Æ(_ØǸƒOÏ1E·N6ûTñ)#ò»©U>ñ+Šõ’›#J´#Q’øÑ3‡È~ÃG>¶x’¨qvrÃ@ˆµáÓçož>A¹ÿòùGpù{°ù/ì ¥þM#ý~þ+¿^>}÷¥§?¾=µ¨æ4eŽrƯ{{¨¼‹›Z|’°=ý#|ZÄCJžC#R¶Ü¢ˆ=½¹~

cøw»|ûÐà&’üø}÷ 0¡ÀXggà’/¿/s!7ó[ÈAM8_ù®у©…xh>sYÙ­Ö”âzùáˆØé©vJ¹F’Û%ý’À áíó endstream endobj 302 0 obj >stream H‰TWKŽIÜ÷)ê~JH’óôfí­%ß~”‘²Õ-%7ñòÁ·^¯§-¿~ØÓ¹!;d-_È’o½>?öSq_?žkýú”2¢Êxí’¯S^IùàД8Ê3éÜupd3ÊÎ]çÈq.vùcu¨ÀêÄÕxpo>´ÎËžÛ[‡ r%eçÍö$6=+øý@•gonß/,éÖ¹ÀóêÒ*­û~AÞMùeheOÄœÉË]ß3uurO†CNoìùñyÚXø”ÀÇÇ» Øê1¨ãJ|µ›Ú¿Â œ´,°û¬Ó¯…ŸÿÁŽÆx ??†]¼×­Ë«©Éé±àH·ÞoDõújÿ[›šž]”ïðzð(Ø ­àÈ-Ù(û›W ]ò¼JL:Ù~ºŒNs> â6 uƒK°°ˆFCtð¢Ká±S /ƒk4vÊmrbã½ É2ìðDníúK I’Ï•É ¿:ÞÅ!’ÆùD€ƒ¯6~‰Ý¯6Ù…Qp$ 7’³”}”qO=q} ñ‰OísÛçÛšƒÝÀ÷1’±_ P%ì¥= n!uEqAÞ } Øž0’Iù€R‰1D ž±Ë•}Fmƒy+j`¸À΀°óç˜.÷½Æ+-m”ñ}&-X °…©ø=4c­DkR”_ÈB…Xòûío’WúŒåÑ´ƒÒZÁÕ¿>.)DለÍßbŽž¨Y}ö‹Î§æýº¨LNäí´ï[=ü½#󔙚éêH³†ƒ”…`l(KZðz­’˜²†»ÌDÿo&3- k+Ū ª[¹”wÞ:w/k͆º™d{ÏÛTð”Oºã3à.…ç·…U”´=ϱ”üú-žL±r¢Å£#Ö;RV”ƒm÷8øÞ”† ‘Ð §ü’lÀf#l´ä·ß¡öÇÌJ~´Iûq‹l¡I,`¡µ‹De¹3üY©Ž,å1Ѓ©ˆ1Õ&$½1″”Æ}žÄ1Tõä¶FÐâNɦ‡”?Éë6Ná¥ÍWAðM¹ÑµõÎR×}æ¾ Dº@a! J¥W]é-›]Îáj~ha»Þe¨LßÐËѪÄN`j?v}Vz{VØŠ~°hâ’@9GY2Ù”ïÜ…;¬`•:¯oÐ VzÜÅX‡Eì­X.uK6ç` -¾Boôcù’L×BfI Úä5Ÿ«6Q±D1Nõ­ð(q-ÖºÒ,ÈD*«Ù:¯.á7õÝ8Nd(rJ`Ûئìdû`ItEÓØŽto£z8’t$#‰½ƒ H&ºŽiŠ-è TEæmTQIï-L-†%:lTJñ$Ð×&PÑÉ@•‡¦ñI©CÉ¢Ïèⲩ-³ò¼,Ð6[W¤ ´ˆ·µuÎÖìh­u»/žÚ;D´C73:5Å’*PâÊ‹¹”ÚU1(‘Ú€Ùéà f ø5Œ”XÄé§Õ’Ò õUíÐœPô¥-hÝÙ ²èXâdÓ”31vŠÍ(·€, âà”;˜¶)îGó¹Ü³ñ”´6S¯­Ï”àÔBS{66#µUMxr`Se °7″z&€;¡[k~Õ£¯ÌÞÁæ4±Žöm6-÷K ÍÛÛÖ7®HÊ| zØb~B­bÎ Í,›X Z©öõïæ/QCúÝÍšTš”±ÎŽJÀl·‡]ìËðC˜ŒˆÖâ,-¬àQ Àû…5¯lì~LkSsï3ª€¥S>]j$7ö’®6ëç4éX;YÞÙÁKUÐ9é4¨’Žãrú +G¨?¢(`î8ààÀà)’ŒÔ¾t9″/×2mNïÕÒJÃj|TTØåÞþaÍÚhú[Ts”h•)꼆J#”L&xŠÆnÅOJn>ɶ¿µ3¼§·§VCÐðÍU•b;§ã]óŽÙïi/’!Ⱥ-ƒ¿sÆ7uþÑö†^ù¦;­Å£®¥l14$÷ï”:¡sRXœ÷’Îè™wúWh øü`RAç’yàÇQœ˜iÉD,µã€sDí5œTo×j…PÎÞhqkwÏ^R¬ß_ï!Š¿=5RÙÒÚVˆ|g@Ó>’ ðÔ/žŸÄ·ÅBk >ƒïÒ²-P¶:1l8-·¹*•‡´ÓL!.’s°«Š”³Q™åÌYY’‰9K /¹Ã|ÉÖ¢™ÿÙ>]xçÌ~GˆAÇÐ ¡E_ÿ0 h8øv endstream endobj 303 0 obj >stream H‰TWKvd;›÷*j÷°YO&oP½ÿéC’+ŒR Øñ½¯-ùÃ^îÏ,{½ÿ ¯^¶!N0Î$ÚçõÕ5…Ït DÍúmW³ÿú|ÆYzƒÍÇ*¡œ@1êeñŒt i8O$Ð2ƒlTÉ[v9TûH«Æã¾ñHky¯€~üÞkĸçÒ’ØÒ”éb¹ˆVÈœƒ‹öãMÁ8ûqàIû2’9­ÅM»½tÝF]Kפª-“Òˆ^ÿ÷ÇÖs6ÍØ™¯¿À»Z=æ-ûÆÑ.á ¤ÄF’Ùß}v›QzéîX4(‘Û0UKìÛ,Hs’¶Ôq€2Bº¶hbZ3µú$¥&ü2ÿ:´å6¢ý Ck^Í3šAv-ó|¤ ÞÍ-wç(­M7uçIHm×OdSª³˜sÞg-2a.-K´Ú%Ãý‡´åcAafs’OÔÍag”n-¦o£o›×$ÝÑô4’é°øšþƒ†7ˆÉgî”ÅÙÿ>k‰fœOÈx¸sµ3ËÎ3¤Øî÷Õ§=-LBS_äS±»®fæ‰ûF”ñ o9Ù>ƒ/îM]¨ð誒¹ é ¢îWõêþA.¦œ«.dEy²H«å‰Õò÷Z2sÏPl¡6ž•Ì™Ùv7Jé³’˜E4’£ñ;+(Ó»á]ž])©ÑŠÝ=Èé1ÿ’ññø žKá1Y¸˜${œâ½hⲩ¢(¡ïP~ý;šo ʶãBÝ €X?àh/È|_D?Í-Ð’µ7}Д›î#Õã@a¼´Ì¥:iëÝh» õ‰}ƒ®¼h=:q|°0ÙR.÷¬f%ƒ,º¾x(j*€ø¥éçDi¸ºÑâ¢nÞp¸ÍYßuE¿M²¼ÎüË4 Ù9″ªmúYš3hwõôrü{ÝÎÇ¡²çŽq€±^UýA·×áM¶éJn6Ô%ÝŠó)qH>LÞǾœ¨$fÝPêDóÌðŒ aŒàÔS[ÃjJ6™ÏÝÏÔȆ»ºgxuð€ª¤ô|b¶à¯ˆM[“f‰vñrÊä2C36}CékÈI. íä-ÒùŽZÏÓËŠÇÖ7ÝJ>0¬i Qø3ì÷ósƒi˜Uÿl§3]-Æen´V| ûaóÅÅÔÓ-c&|Aw`t4^¿U#-»’SWÕƒª’5ðSHƒ(Lº-ÒÅ؃ (L´q{õ”ªsvm`MÕƒE¢{‹fjõ.¤¨ÀZÐøH¸”G±®ÃƒyÄŽ…TýÆÑë&Î6€jm€= íÉÉ=¿ê|6 ŸÝ ˆñ*N3ÌBejbhïдλ”p§)‡‰4’×®;2çÖœWû8Wu”ÏHì”94àG´ÿ=-¢fÿ0esG

¨g A×Ýq[ã›-Þ¥¤·¢ÛX#ÛjÌ©ÀmÝ;i+õúÆÈ”îµGRcÐ’}þ N±ãCf[Çò^º¥y·*;¥Gî6àÊ%åûb‰ý`ày4ïš‹¹RŽX§iÝVš¡Y2˜Õãá7@Ãr¶XL #”PÆh¤mBõôÏ=ꀃ§E6©mrÆLùWjˆc©2Ǻ”g ‘ɳCNÝ0šÀÖXúŽh:¸Æ’G!7ù=˜YYN”ër¶°ƒ,±”ÏžÒ÷BÿÓˆVÝÂMç;ÛRíâÓfÇÓ”Fïrué”*†™[B7Œ ‰¿sø­¬Î!â@·*t»)÷^»ñØC»è»O>á´©uÇ ™à>x˜ñè-ô]5°¯O jc”ˆCù qÑd-sÖÆDØ»€º›ý¶-U,Lå¤ýøôJ¾SK7ÓŠÓ¹Ô’Z²Ÿ‡ÚY›¤~©Ù犊wâsúÖËf62YbŸJ}nLfLø+ù;,ÞØtfø¤=¦ìZ&VüîVa”R†œüð‹žNnÆ°)°fôÍnüZBC~¯$v~¹5Înø^ê™×¨ø³’/w‰Ëòõ¿ dùÀ endstream endobj 304 0 obj >stream H‰dWËnE”xÄöåAxîf9³¸”>ýî- ØEXb¬,,ßÄ’ðsTÕéb¡HΔûtwWõñº¦t”d«•#JÔã Ê”0:Qé}½Y€KjĽq1ë’J!ŠY¨Ö4MsÑjO¹ÅŠcqWˆDydÚ-£á†-Dyµv˜5’ˆý@µe?¶ Ûœêz»ü¼q‹´H°¸£E¯ƒÁ,pB¨ÆõvÆ ®ÑÞtYjZ !3iÓ‰šœÊ’N”¦ÕšäpªÕmÍm­È‰a²ÕIð¢ôõ>DzŽG!ËŠ€v²NG‹…± ²äùÕ[^Ťźdëž² ¤ÒHGF€jÓÅ¡4äwvC+2½ÇA±DšÎÙËtX¨ºˆæ¸ÜÄ! í-Ž8fbr”iDTLicši_²»-‘ªN&™6JYU”(¤ÌKP.0E¬‡¤¨ºé¬”ºcë}² j=ºNJ)’=6;Eå-•h¼µ3-Õ=s*ÁÒ3qÊmáE@EÅkìž[=ă™ÆÕ”kñÊB£?¶o®( 5F”ã÷@=«(yPÀ°”V ƒ)(àqϯ›™’8ðÖZfÍ”¡Á.yµô¢õžÄ¿ G&ßXX

Источник