Травматические переломы челюстей
Среди всех повреждений костей черепа лицевые кости страдают чаще всего, а из них перелом челюсти занимает первое место. Эти травмы называются челюстно-лицевыми, 92% из их числа приходится на перелом нижней челюсти, 35% составляют переломы верхней челюсти.
Опасность этих повреждений состоит в том, что они могут нанести серьезный вред здоровью. Верхняя челюсть является стенкой гайморовой пазухи, к обеим челюстям прикрепляются жевательные и мимические мышцы лица. Вблизи костей проходят важные сосудисто-нервные пучки, а вены в области верхней челюсти через венозные сплетения сообщаются с венами мозга. Повреждение перечисленных структур может привести к тяжелым осложнениям.
Согласно МКБ-10 (международной классификации болезней) челюстно-лицевая травма относится к повреждениям костей черепа и имеет код S02 с подпунктами S02.4 для верхней, S02.6 для нижней челюсти и S02.7 для обеих костей.
Автор статьи / Эксперты сайта
Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория
Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.
Причины переломов
В зависимости от причины возникновения различают 2 вида переломов челюстей:
- травматические;
- патологические.
Травматические переломы
Повреждение челюстных костей может быть результатом воздействия прямого механизма, когда кость ломается непосредственно в месте удара, и непрямого, когда, например, в месте удара в область дуги нижней челюсти повреждения не происходит, а ломается ее угол или суставной отдел, где кость более тонкая.
Чаще всего это происходит при спортивных и автодорожных травмах, а также при падении, во время драк в быту и авариях на производстве. Реже встречаются огнестрельные переломы.
Патологические переломы
Эти повреждения возникают в костях с ослабленной структурой, например, при опухолях, метастазах, остеомиелите, остеопорозе. Достаточно воздействия небольшой силы или сдавления, или резкого жевательного движения, чтобы возник перелом.
Классификация
Чтобы систематизировать большое разнообразие переломов челюстных костей, применяется их классификация по различным признакам:
По контакту перелома с внешней средой:
- Закрытый, когда повреждена только кость, но ни кожные покровы лица, ни слизистая оболочка губ и рта не повреждены.
- Открытый, как правило, возникающий в нижней челюсти, когда линия перелома проходит через зубную альвеолу и сообщается с полостью рта – альвеолярный перелом. Сюда относится огнестрельный перелом.
По локализации:
- Верхнечелюстной, по Лефору выделяют 3 вида: Лефор-1 – верхний или суббазальный с повреждением верхнего отдела глазницы и скуловой дуги, Лефор-2 – средний или суборбитальный с повреждением основания носа, нижней стенки орбиты и Лефор-3 – нижний, с линией перелома на стенке гайморовой пазухи и повреждением альвеолярного отростка. Также выделяют часто возникающий перелом Герена – продольный отрыв альвеолярного отростка.
- Нижнечелюстной – в области тела (центральный, боковой и ангулярный – угловой, в области угла), вертикальной ветви, в том числе внутрисуставные – суставного и венечного отростка.
По степени тяжести:
- Односторонний или двусторонний.
- Одной или обеих челюстей (комбинированный).
- Неосложненный и осложненный.
По характеру смещения отломков:
- Без смещения, сюда же относятся трещины.
- Со смещением, когда между отломками есть дефект.
- Оскольчатый, когда имеется множество костных фрагментов.
По давности травмы:
- Свежий, когда после травмы прошло несколько суток.
- Застарелый – с формированием костной мозоли.
Симптомы
Клинические признаки переломов челюстей существенно различаются.
Симптоматика повреждения верхней челюсти включает локальную боль, выраженный отек лица – сильно опухает щека, появляются кровоподтеки в области век, кровотечение из носа. Может быть западение скулы при верхней локализации. При осмотре полости рта отмечается нарушение, асимметрия зубного ряда, нарушение прикуса. Такие травмы чаще всего сочетаются с сотрясением головного мозга и могут сопровождаться потерей сознания, головной болью, тошнотой, рвотой.
Симптомы при травме нижней челюсти проявляются резкой болью, часто отдающей в висок, затылок, невозможностью открыть рот, видимой деформацией и асимметрией челюсти. При пальпации и движениях кость в месте перелома хрустит. Если поломана вертикальная ветвь, характерен сдвиг челюсти в сторону от срединной линии за счет сокращения мышц.
В большинстве случаев повреждения костей нижней челюсти открытые, сопровождаются разрывом кожи и слизистой нижней губы, альвеолярного ряда, нередко при этом выбиваются зубы. Если перелом без смещения и нет видимой деформации, то его легко определить при нерезком надавливании на дугу челюсти, при этом боль в месте повреждения резко усиливается.
Следует помнить, что переломы как верхней, так и нижней челюсти нередко сочетаются не только с сотрясением мозга, но и с повреждением его оболочек, основания. Об этом свидетельствует истечение крови и ликвора из носа и ушей.
Диагностика
Обязательным методом диагностики после осмотра повреждения является рентгенография костей лица, снимок делают во фронтальной и в сагиттальной (боковой проекции). В банальных случаях на рентгенограмме хорошо виден дефект кости или щель перелома. В сложных случаях рентгенологический метод не дает полной информации о характере травмы. Назначают компьютерную томографию (КТ).
Однако «золотым стандартом» исследования является ортопантомография – современный метод цифрового рентген-исследования с высокой информативностью и точностью изображения.
Это обследование выполняется с минимальной лучевой нагрузкой, которая составляет всего 10-30% от облучения во время обычного рентген-снимка. Поэтому его можно без опаски делать беременным женщинам и детям.
Первая помощь
Пострадавшего обязательно нужно доставить в больницу – травматологическое отделение, вызвав скорую помощь, потому что никогда нельзя исключить травму головного мозга, которая может проявиться не сразу, а несколько позже, и тяжелыми симптомами. Если состояние удовлетворительное, можно транспортировать в ближайшую больницу.
На догоспитальном этапе необходимо оказать первую неотложную помощь – произвести иммобилизацию. При переломе верхней челюсти берут широкий бинт или косынку и вертикально, не очень туго фиксируют, огибая бинтом с подбородка через темя, слегка сближая обе челюсти до смыкания. На область зубов желательно положить небольшую пластинку из фанеры, линейки, осторожно прибинтовать ее к голове. Больного лучше транспортировать в положении лежа, а если есть рвота – повернуть голову набок.
Травмированную нижнюю челюсть фиксируют повязкой типа пращи, как бы подвешивая ее к темени — бинтом, платком, шарфом, косынкой. Неправильно пытаться ее выпрямить, поставить «на место», это может причинить дополнительную боль и вызвать осложнения. Для первичной фиксации нижней челюсти применяется специальная шина Энтина, которая делается из пластика, повторяющего формы нижнего отдела лица.
Если имеется кровотечение или нарастает гематома, на рану нужно положить валик из стерильной марли или просто чистой ткани, сверху положить холод.
Когда больной без сознания или часто рвет, смыкать зубы при накладывании повязки нельзя, это может привести к асфиксии при западении языка или рвоте.
Если пострадавший в состоянии глотать, можно дать ему анальгетик, если нет – сделать внутримышечную инъекцию анальгина, баралгина или другого обезболивающего средства.
Методы лечения
Лечение переломов челюсти может быть 2-х видов — консервативным или хирургическим. Консервативный метод применяется реже, потому что он менее эффективен, а большинство челюстных травм сопровождаются смещением отломков. Показаниями к безоперационному лечению являются:
- переломы без смещения, трещины кости;
- возможность сопоставления и фиксации шинированием;
- тяжелое состояние больного, когда операция представляет опасность для жизни.
В остальных случаях методом выбора является операция открытой репозиции и наложения остеосинтеза – соединения костей одним из методов.
Консервативное лечение
Безоперационный метод включает:
- закрытое сопоставление отломков и наложение шины;
- физиотерапевтические процедуры;
- медикаментозная терапия.
Закрытое сопоставление
Выполняется под местным обезболиванием, при необходимости делается рентген-контроль. Сопоставленные отломки челюсти фиксируются с помощью зубных шин, которые бывают различными, наиболее часто применяются:
- шина Вебера — изготавливается в зуботехнической лаборатории индивидуально по изготовленному слепку зубов и альвеолярного отростка, для верхней челюсти конструкция включает вваренные в нее трубки, которые предназначены для наружной фиксации в околоушной области;
- ортопедический аппарат Збаржа – модифицированная шина с выходящими из полости рта изогнутыми стержнями, которые крепятся к повязке на голове;
- шунтирование проволочная шина Тигерштедта – готовится индивидуально из неокисляющейся металлической проволоки, позволяет надежно фиксировать, когда нет дефекта зубов, наиболее удобна для шинирования переломов нижней челюсти.
Физиотерапия
Для ускорения консолидации перелома назначаются УВЧ-терапия, ионофорез с кальцием, пелоидином, магнитотерапия, ультрафиолетовая и лазерная светотерапия.
Медикаменты
В начальном периоде назначаются анальгетики, противовоспалительные средства и обязательно антибиотики широкого спектра действия, если перелом открытый. В дальнейшем подключают препараты кальция, фосфора, витаминно-минеральные комплексы, иммуностимуляторы.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение переломов челюсти – это остеосинтез или соединение отломков, он показан в следующих случаях:
- при значительных смещениях отломков;
- при отсутствии устойчивых зубов для наложения шины;
- когда имеется интерпозиция мягких тканей (ущемление между отломками);
- если дефект кости большой и требуется пластика (замещение);
- в случае оскольчатых и раздробленных переломов;
- при патологических переломах.
Остеосинтез может быть 2-х видов:
- открытый;
- закрытый.
Открытый, или прямой остеосинтез
Операция заключается в разрезе с обнажением места перелома, удалении осколков и устранения ущемления тканей, сопоставлении и фиксации костных отломков. Применяются различные методы фиксации: наложение костного шва из специальной проволоки, соединение титановой пластиной, скобами, спицами Киршнера.
Наименее травматичные способы – склеивание резиноподобными быстротвердеющими пластмассами, специальным эпоксидным клеем остеопласт. Нередко эти методы комбинируют, в зависимости от ситуации.
Закрытый, или непрямой остеосинтез
При этой методике место перелома не обнажают, а фиксацию делают на расстоянии от него в случаях небольшого смещения, которое можно вправить руками без вскрытия места перелома. Применяют различные методы: окружающий стягивающий шов по Блэку, различные его модификации, фиксация специальными крючками, спицами Киршнера, а также внеочаговыми дистракционными аппаратами, позволяющими регулировать сближение отломков. Эти аппараты могут быть статическими или динамическими, позволяющими совершать движения челюстью, если перелом не расположен в области челюстного сустава.
Все подробности о переломе челюсти. Комментарии врачей
Реабилитационные мероприятия
Реабилитация при переломах челюсти проводится комплексно и начинается уже с первых дней после травмы. Она включает профилактику инфекции кости, щадящую диету, уход за полостью рта, физиотерапию, в дальнейшем подключается лечебная физкультура и массаж.
Для предупреждения развития воспаления кости назначается антибиотикотерапия, потому что большинство переломов являются потенциально инфицированными. Микроорганизмы легко попадают из полости рта и могут вызвать остеомиелит.
Большую роль играет правильное питание. До формирования костной мозоли жевательные движения могут навредить, вызвать смещение и замедлить заживление кости. Поэтому пища должна быть только жидкая или полужидкая, измельченная блендером, а принимают ее через трубочку. В стационаре больных с тяжелыми переломами челюстей кормят через зонд, который вводится через носовой ход. Пища также должна быть не раздражающей, не соленой и не слишком жирной, обычно назначают стол №1.
Очень важен уход за полостью рта: не менее 2-х раз в день нужно делать полоскания антисептическим раствором – фурацилина, этакридина, марганцевокислого калия. Это нужно, чтобы не развивалась во рту патогенная флора, которая может стать источником инфицирования челюсти.
Физиотерапия улучшает кровообращение, стимулирует репаративные свойства кости. Выбор процедур зависит от метода фиксации. Если имеются металлические конструкции в кости, то показаны лишь УФО и магнитотерапия. После снятия шины и удаления металлических пластин, шурупов, скоб могут быть назначены любые процедуры.
Если перелом хорошо срастается, назначают специальную гимнастику, чтобы разрабатывать челюстной сустав, а также жевательные и мимические мышцы.
После удаления шины начинается следующий этап –увеличивают нагрузку в комплексе ЛФК, его дополняют массажем, но на время врач может порекомендовать временно носить защитный лицевой ортез.
Сколько времени заживает перелом челюсти – зависит от его характера, локализации, возраста больного. Средний срок образования костной мозоли составляет 30-35 дней, а полное восстановление может длиться до 1,5-2 месяцев.
После открытого остеосинтеза кость может заживать медленнее из-за повреждения тканей и нарушения микроциркуляции.
Постоперационные осложнения и возможные последствия перелома
При челюстных переломах осложнения возникают в 10-30% случаев. После операции остеосинтеза нередко развивается воспаление кости – остеомиелит. Такой осложненный перелом требует повторных операций и длительного лечения. Также может быть повреждение ветви лицевого нерва.
Среди других осложнений – неправильно сросшийся или несросшийся перелом с образованием ложного сустава, воспаление носовой гайморовой пазухи. Довольно часто развиваются последствия в виде лицевого неврита с постоянным чувством онемения щеки, губ, подбородка, могут быть и выраженные явления неврита или пареза лицевого нерва. Может пострадать и нижнечелюстной сустав, если вблизи него была травмирована ветвь челюсти, развивается посттравматический артроз с нарушением жевательной функции, затруднением речи.
Сломанная верхняя или нижняя челюсть – не просто косметический дефект, как считают многие. Это – серьезная травма, которая может привести к осложнениям, и она нуждается в своевременном и профессиональном лечении.
Ценные советы при переломе челюсти
Источник
Травматические повреждения челюстей и зубов
Переломы челюстей составляют относительно небольшой процент уличной, бытовой, спортивной и промышленной травмы.
Нижняя челюсть подвергается перелому также в результате патологических процессов (остеомиелит, злокачественные новообразования).
Различают полные и неполные переломы, закрытые и открытые, в зависимости от приложения силы — прямые и непрямые. Наиболее характерный непрямой перелом возникает: 1) при ударе в подбородок, когда место перелома оказывается в области суставных отростков; 2) при ударе в угол челюсти, когда перелом обнаруживают по средней линии или в области клыка.
Переломы могут быть односторонними, двусторонними, простыми (линейными) и оскольчатыми.
Клиническая картина при переломах челюстей зависит от ряда сопутствующих явлений: повреждений мягких тканей, сосудов, нервов. Отсюда — отек, асимметрия лица, боль, кровоизлияния. При переломе суставного отростка возможно кровоизлияние из наружного слухового прохода; при переломах верхней челюсти наблюдаются кровотечения из носа и рта.
Двойной перелом нижней челюсти сопровождается нередко асфиксией в связи с западанием языка и надвиганием подъязычной кости на надгортанник.
Смещение отломков влечет за собой нарушение правильного смыкания зубов.
Переломы часто сопровождаются инфекцией и ведут к последующим воспалительным процессам в челюсти.
Характер переломов, их механизм определяется, помимо действующей причины, анатомическими особенностями каждой из челюстей, а также функцией прикрепляющихся мышц, от которых зависит то или иное положение отломков.
Переломы нижней челюсти резко отличаются от таковых в верхней челюсти.
Нижняя челюсть подвижна и сочленяется с основанием черепа. Челюсть приводится в движение двумя большими антагонистическими группами мышц. Одна группа поднимает челюсть вверх, способствует смыканию зубов (жевательные мышцы, височные, крыловидные). Эта группа мышц в основном прикрепляется в области угла и восходящей ветви нижней челюсти и связывает нижнюю челюсть с костями черепа. Противоположную группу составляют мышцы, обеспечивающие опускание челюсти (сюда относится язычно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, двубрюшная). Все описанные мышцы парные — расположены с правой и левой стороны.
При нарушении целости кости нижней челюсти каждый отломок остается связанным только с одним суставом. Нарушается слаженность всей мышечной системы. Отсюда возникает основной признак перелома — смещение отломков.
Зная механизм действия мышц, можно себе представить возможные смещения отломков.
Различают следующие наиболее часто встречающиеся переломы:
1. Перелом по средней линии. Этот перелом не сопровождается смещением отломков, так как равновесие мышечных групп остается ненарушенным.
2. Линия перелома между клыком и премоляром. При этом меньший отломок разобщен от мышц, опускающих челюсть; в связи с этим он подтягивается мышцами, поднимающими челюсть кверху. За счет крыловидной мышцы он смещается несколько в язычную сторону.
Большой отломок оттягивается подбородочной мускулатурой вниз и в сторону перелома.
3. Двойной перелом нижней челюсти между клыками и премолярами. При этом центральный, разобщенный от жевательных мышц, отломок увлекается подбородочной мускулатурой назад и выше.
4. Перелом шейки суставного отростка. Наружная крыловидная мышца тянет суставный отросток внутрь и вперед. Восходящая ветвь оттягивается вверх; нарушается артикуляция, получается картина, напоминающая своим открытым прикусом вывих.
5. Перелом позади моляров может протекать без смещения отломков. В тех случаях, где оно имеется, меньший отломок оттягивается вверх.
6. У детей типичным местом перелома является подбородочная область у зачатка постоянного клыка. При переломе на этом месте клык ущемляется между отломками (рис. 110).
Переломы верхней челюсти. Верхняя челюсть — орган неподвижный, не снабженный соответствующей мускулатурой. Здесь смещение отломков наблюдается не в результате тяги, а только под влиянием механической силы удара.
Наиболее типичные линии перелома — линии слабого сопротивления следующие:
1. Верхняя линия слабого сопротивления проходит через носовую и слезную кости, дно глазницы и скуловой отросток.
2. Средняя линия слабого сопротивления отличается от верхней тем, что от нижнеглазничной щели опускается вниз через скуловую кость и крыловидный отросток.
3. Нижняя линия слабого сопротивления проходит от нижней части грушевидного отверстия в обе стороны через собачьи ямки к крыловидным ямкам. При этом весь отломок верхней челюсти смещается книзу. При этом переломе вся верхняя челюсть становится подвижной.
Не все случаи перелома под влиянием механической силы укладываются в эту схему. Так, при ударе по скуловой дуге наблюдаются переломы, когда скуловая кость одновременно отделяется от всех мест ее соединения со смежными костями — у нижнеглазничного края, у места ее прикрепления к скуловому отростку верхней челюсти, у соединения со скуловым отростком височной кости. В таком случае она смещаясь поворачивается вокруг своей оси. На аксиальном снимке черепа она образует в таком случае более широкую тень, чем скуловая кость здоровой стороны.
В верхней челюсти, как и в нижней, возможны переломы альвеолярного отростка.
Рентгенологическое исследование чрезвычайно важно. Оно дает возможность: 1) констатировать наличие перелома; 2) судить о характере перелома и смещения; 3) судить о наличии свободных отломков; 4) судить о положении отломков при наложении шин; 5) выявить наличие инородного тела (иногда отломка зуба) на месте диастаза между отломками; 6) судить о заживании — образовании костной мозоли; 7) судить о возникновении осложнений в виде остеомиелита и др.
Исследование по поводу перелома следует проводить, принимая во внимание клинические данные, данные анамнеза, механизм перелома, место приложения действовавшего насилия. Должны быть учтены закономерности и возможности косвенных переломов, геометрические условия проекции и возможные искажения.
При переломах верхней челюсти следует применять интраоральные снимки: а) снимок в области пострадавших зубов и б) обзорный снимок; при переломах скуловой кости и других — экстраоральные снимки: а) боковой и б) аксиальный.
Функция височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц
При переломах нижней челюсти нужно принимать во внимание некоторые особенности этих переломов, возможность косвенных переломов, а потому, кроме снимков в двух взаимно перпендикулярных направлениях, делать добавочные снимки:
1. При переломе горизонтальной части нижней челюсти часто бывает полезен снимок дна ротовой полости (рис. 111).
2. При ушибе восходящей ветви: а) боковой экстраоральный; б) передний лобно-носовой; в) ментальный.
3. При ушибе подбородка: а) ментальный; б) передний лобно-носовой для выявления суставных отростков.
4. При подозрении на перелом суставного отростка наиболее целесообразным является контактный снимок с малого фокусного расстояния (рис. 112).
Переломы альвеол во время экстракции. На снимке альвеолярного отростка, произведенном после экстракции по поводу болей, в некоторых случаях удается определить наличие перелома кортикального слоя альвеолы и смещения отломков.
Нарушение кортикального слоя часто обнаруживается при воспалительных процессах, послуживших поводом к экстракции зуба или являющихся следствием экстракции.
Отличить перелом кортикального слоя от воспаления можно по следующим признакам: 1) перелом располагается ближе к альвеолярному краю — месту наложения щипцов; 2) перелом часто сопровождается смещением отломков; 3) воспалительный процесс располагается ближе к апикальной области; в маргинальной части кортикальный слой альвеолы при этом сохраняется; 4) при рассасывании кортикальной пластинки воспалительным процессом окружающая кость также оказывается втянутой в процесс и имеет признаки остеопороза.
Послеэкстракционные боли иногда объясняются наличием острых краев альвеолы. Это обстоятельство также должно быть учтено при описании рентгенограммы.
На рентгенограмме определяется также наличие костных отломков корней, губчатого вещества и кортикального слоя альвеолы в пределах мягких тканей.
Переломы в пределах альвеолярного отростка мы настойчиво рекомендуем рассматривать в лупу.
Переломы зубов в глубине альвеолы без смещения отломков бывают на первых порах трудно различимы. Только спустя некоторое время, когда между фрагментами появляется грануляционная ткань, отломки несколько разъединяются и отдаляются друг от друга. Иногда такое раздвигание фрагментов происходит на протяжении нескольких лет и обнаруживается только тогда, когда зуб начинает шататься или когда начинаются воспалительные явления в окружающей ткани (рис. 113).
Огнестрельные переломы. Огнестрельные переломы имеют целый ряд особенностей. Эти переломы не имеют ни типичной локализации, ни типичного смещения отломков в связи с тем, что наряду с повреждением кости возникает и повреждение мышц и, следовательно, уменьшается или вовсе отсутствует мышечная тяга.
Степень повреждения зависит от рода оружия и расстояния, с которого произведено повреждение. Наибольшие разрушения причиняются с близкого расстояния.
Огнестрельные переломы отличаются особенностью своего течения, так как закрытые переломы протекают обычно асептично, здесь же одновременно с ранящим снарядом в поврежденную кость внедряется инфекция.
По характеру и степени повреждения различают: 1) растрескивание кости; 2) дырчатые дефекты; 3) мелко оскольчатые переломы; 4) отстрелы крупных осколков.
Огнестрельные переломы бывают слепыми. Осколки, пули остаются в кости или мягких тканях, придаточных полостях носа. Для их выявления целесообразно применение рентгеноскопии, дающей возможность многоосевого исследования.
Исход огнестрельных переломов. Образование костной мозоли может отсутствовать долгое время. При этом мелкие осколки не препятствуют консолидации. Некрозу подвергаются только отделившиеся осколки, лишенные периоста. Клиническое заживание происходит раньше, чем удается рентгенологически выявить мозоль.
В некоторых случаях возникает костная рана с местными гнойно-некротическими выделениями, остеолизом, остеонекрозом. В таких случаях могут появиться признаки остеомиелита, распространяющегося вдоль трещин кости.
В тех случаях, где на месте перелома имеется большой дефект кости, может образоваться ложный сустав. В таких случаях концы отломков четко ограничиваются замыкающей пластинкой типа кортикального слоя (рис. 114).
Источник