Тактика ведения больных с переломами
Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения
При открытых переломах показано срочное оперативное вмешательство с целью снижения риска нагноения, удаления поврежденных тканей и остановки кровотечения. В отделении неотложной помощи рану защищают стерильным материалом, накладывают тяжесть для уменьшения кровоточивости и иммобилизируют конечность с помощью шины. Проводится профилактика столбняка и воспаления.
Профилактическое назначение антибиотиков показано в первые 24-48 часов после зашивания раны. Используются препараты широкого спектра действия, обычно цефало-спорины первого поколения. При выраженных повреждениях и загрязнении раны добавляются антибактериальные препараты другого спектра действия, например, аминогликозиды.
При III степени тяжести открытых переломов назначаются цефалоспорины третьего поколения, а при повреждениях, угрожаемых по клостридиальной колонизации, так называемых «травмах скотного двора», применяют большие дозы пенициллина.
Как только состояние пациента стабилизируется, выполняется рентгенография поврежденной конечности. Оперативное лечение перелома должно быть гармонично включено в общую схему лечения с учетом всех сопутствующих обстоятельств. Помощь должна оказываться в операционной под общим наркозом или местной анестезией.
Механическое очищение раны предпочтительно выполнить в первые шесть часов после травмы, если реанимация пострадавшего и вмешательства в отношении угрожающих жизни конечности повреждений не занимают большего времени. Длительная задержка первичной хирургической обработки может увеличить риск нагноения. После тщательного удаления всех инородных тел и нежизнеспособных тканей (мышц, фасции, подкожно-жировой клетчатки и костных фрагментов), и обильного промывания раны растворами антисептиков, переходят к следующему этапу оказания помощи — выбору соответствующего способа фиксации перелома.
При внутрисуставных переломах обычно проводят накостный остеосинтез, а при переломах в области диафиза используют интрамедуллярные стержни или наружные фиксаторы. Для плотного прилегания стержней производится рассверливание костномозгового канала большеберцовой и бедренной кости, даже при открытых переломах. При многооскольчатых переломах, когда увеличивается риск выхода мозговой ткани с последующим развитием синдрома системного ответа на воспаление, используются стержни небольшого диаметра без рассверливания, временное применение наружных фиксаторов или развертки с ирригационно-аспирационной системой (RIA), что способствует профилактике жировой эмболии.
После фиксации перелома рану мягких тканей не зашивают, а оставляют под стерильным сохраняющим влагу материалом, так как она требует повторной обработки. Последние рандомизированные исследования показали, что зашивание раны после первичной хирургической обработки может сыграть положительную роль только при условии полноценно выполненного хирургического вмешательства.
Значительно снизить риск воспаления помогает нанесение на обширные и загрязненные раны антибактериального покрытия на основе метилметакрилата. Выраженность повреждений мягких тканей диктует необходимость повторной ревизии в условиях операционной, что должно быть сделано в течение первых 24-48 часов с целью оценки адекватности первичного хирургического вмешательства и дополнительного удаления пораженных тканей, потенциально опасных по бактериальному загрязнению.
Отложенное на 3-4 дня первичное ушивание раны способствует профилактике инфекционных осложнений. Когда состояние раны не вызывает сомнений в том, что ее можно ушить наглухо путем наложения швов или пересадки расщепленных кожных лоскутов, часто возникает необходимость закрытия дефекта мышечными лоскутами, что достигается за счет их локального перемещения или свободной пересадки из отдаленных участков с созданием капиллярных микроанастомозов. При тяжелых открытых переломах для соединения костных фрагментов нередко требуется трансплантация кости.
Остеопластика может быть выполнена только после надежного заживления раны, так как пересадка костной ткани во время первичной хирургической обработки или при отсроченном первичном закрытии дефекта увеличивает риск инфицирования.
– Также рекомендуем “Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы”
Оглавление темы “Травмы нижней конечности”:
- Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечности
- Реплантация конечности после травмы. Показания, особенности
- Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения
- Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы
- Патофизиология переломов конечности. Биомеханика
- Диагностика перелома нижней конечности. Сбор анамнеза, обследование
- Тактика при переломах таза и вертлужной впадины. Диагностика
- Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечение
- Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение
- Тактика при вывихе бедра. Диагностика, лечение
Источник
Этиология и патофизиология
- Переломы могут быть травматическими, стрессовыми (при длительной повышенной нагрузке) или патологическими (вследствие снижения прочности кости при опухолях и остеопорозе)
- При сборе анамнеза выясняют тип перелома, направление действия силы, вызвавшей перелом и характер самостоятельно проведенных мероприятий по вправлению перелома или иммобилизации
- Риск переломов повышается у лиц с остеопорозом, страдающих болезнью Педжета, при длительном применении кортикостероидов и при терминальной стадии почечной недостаточности
- К ранним осложнениям переломов относят повреждение сухожилия, инфицирование раны при открытом переломе, компартмент-синдром, кровотечение и нарушение кровоснабжения и иннервации пораженного участка
- Поздними осложнениями переломов являются неправильное срастание или несрастание перелома, замедленное срастание перелома, аваскулярный некроз, артрит, нарушения кровоснабжения и иннервации, остеомиелит и эмболия легочной артерии
Симптоматика
- В первую очередь оценивают кровоснабжение и иннервацию травмированного участка (периферический пульс, кровоток в капиллярах, наличие сенсорных дефицитов)
- Могут выявляться деформация костных структур, наружные кровотечения, открытые раны, наличие инородных тел, отечность и изменение цвета кожи
- При пальпации выявляется крепитация костных отломков
- При отсутствии грубой деформации костных структур оценивают диапазон активных и пассивных движений поврежденной конечности
- Оцениваются функциональное состояние и стабильность связок и сухожилий
Диагностика
- Рентгенографическое исследование производится не менее чем в двух проекциях (иногда требуются дополнительные проекции) и должно показывать поврежденную кость с выше- и нижележащими суставами
- Перенапряжение: повреждение мышцы или мягких тканей (обычно при повышенной нагрузке на конечность)
- Растяжение: повреждение связочного аппарата
- Вывих/подвывих: полная/частичная утрата контакта между двумя суставными поверхностями
- При характеристике переломов учитываются:
- локализация: метафизарные, диафизарные или эпифизарные
- тип: оскольчатые (более 2 фрагментов), поперечные, косые, спиральные
- угловое смещение отломков: учитываются направление (тыльная или ладонная/подошвенная поверхность) и величина угла (в градусах) между проксимальным и дистальным отломками
- ротационное смещение отломков
- при поперечном смещении указывается степень смещения (в %)
- укорочение конечности или вколачивание отломков
- сопутствующее повреждение сустава
- открытые (с нарушением целости кожного покрова) или закрытые
Дифференциальный диагноз
- Септический артрит
- Ревматоидный артрит
- Остеоартрит
- Солевой артрит (подагрический или псевдоподагрический) возникает в результате отложения в суставах кристаллов солей мочевой кислоты или фосфата кальция
- Перелом
- Вывих
- Подвывих
- Растяжение связок
- Разрыв связок
- Разрыв сухожилия
Лечение
- Общими тактическими моментами при ведении больных с переломами являются: иммобилизация поврежденной части тела (с захватом выше- и нижележащих суставов), аналгезия (НПВП или наркотические препараты), аппликация льда, компрессия отломков и приподнятое положение конечности
- Необходима частая оценка иннервации и кровоснабжения пораженной конечности, особенно до и после репозиции отломков и при любых других манипуляциях с поврежденной конечностью
- С целью иммобилизации обычно используется гипсовая лонгета, которая фиксируется к конечности при помощи циркулярной повязки (раннее наложение циркулярной гипсовой повязки может привести к нарушению кровообращения)
- В некоторых случаях сломанный палец иммобилизируют, фиксировав его (соседнему, здоровому пальцу
- При вывихе, ротационном или угловом смещении отломков перед наложением шины следует произвести репозицию (в условиях внутривенного наркоза), приводя конечность в положение, приближенное к физиологическому
- До и после репозиции проводится РИ
- При открытых переломах требуется введение антибиотиков, активных в отношении стафилококков
Важные замечания
- Консультация ортопеда требуется при открытых переломах, при невправляемых переломах и вывихах, при компартмент-синдроме, неконтролируемом кровотечении или любых проявлениях нарушения кровоснабжения или иннервации поврежденной конечности
- После иммобилизации большинство больных можно выписать домой, рекомендовав им прикладывание льда, приподнятое положение конечности, прием НПВП/анальгетиков и контрольный осмотр в ближайшее время
- Открытые переломы могут осложниться раневой инфекцией и остеомиелитом
- Пациентам объясняют необходимость обращения в ОНП в случае снижения чувствительности в поврежденной конечности, появления некупируемой боли или нарушения кровоснабжения
Источник
При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты.
С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [3,4,5]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.
НПВС в целях обезболивания назначается перорально [6].
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломах плеча (за исключением анестезиологического сопровождения)
№ | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности |
| Местноанестезирующие препараты: | ||||
| 1 | Прокаин | 0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма. | 1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу | |
| Антибиотики | ||||
| 1 | Цефазолин | 1 г. в/в | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. | IA |
| 2 | Гентамицин | 3 мг/кг в/в | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Менее 300 мг в/в болюсно 3-5 мин Более 300 мг – в/в инфузия в 100 мл физ. раствора в течение 20-30 мин | IA |
| 3 | Ванкомицин | 1 г. в/в | 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. | IA |
| Опиоидные анальгетики | ||||
| 4 | Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках | Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в. | 1-3 сут. | IA |
| 5 | Тримеперидинраствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей: 0.1 – 0.5 мг/кг массы тела | 1-3 сут. | IC |
| Нестероидные противоспалительные средства | ||||
| 6 | Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и капс. | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д | Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней | IIaB |
| 7 | Кеторолак Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл Таблетки 10 мг | В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день. | В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней. | IIaB |
| 8 | Парацетамол 500мг таблетки | По 500-1000мг 3-4 раза в день | 3-5 дней | IIaB |
| Витамины | ||||
| 9 | Тиамин раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора | 1-10 дней | |
| 10 | Пиридоксин раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора | 1-10 дней | |
| 11 | Никотиновая кислота раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора | 1-10 дней | |
| Ингибитор холинэстеразы | ||||
| 12 | Неостигмина метилсульфат раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл раствора | 1-10 дней | |
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Антибиотики:
1. Цефазолин
2. Гентамицин
Нестероидные противовоспалительные средства:
3. Кетопрофен
4. Парацетамол
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Витамины группы В
1. Тиамин
2. Пиридоксин
3. Никотиновая кислота
1. Неостигмина метилсульфат
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Антибиотики:
1. Цефазолин
2. Гентамицин
3. Ванкомицин
4. Трамадол
5. Тримеперидин
Нестероидные противовоспалительные средства:
6. Кетопрофен
7. Кеторолак
8. Парацетамол
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ирригационные растворы для разведения медикаментов
1. Натрия хлорид
2. Декстроза
1. Тиамин
2. Пиридоксин
3. Никотиновая кислота
1. Неостигмина метилсульфат
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Опиоидные анальгетики:
1. Трамадол
2. Тримеперидин
Нестероидные противовоспалительные средства:
1. Кетопрофен
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
• новокаиновые блокады;
• закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1-12 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
• новокаиновые блокады;
• наложение скелетного вытяжения;
• закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1-12 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1-12 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
В амбулаторных условиях оперативные вмешательства на плече не проводятся.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
При переломах верхнего конца плечевой кости
применяются такие виды операции [9]:
1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);
2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);
3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);
4. Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.
5. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома
При переломах тела [диафиза] плечевой кости:
1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);
2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);
3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);
4. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.
При переломах нижнего конца плечевой кости:
1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);
2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);
3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);
4. Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.
5. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.
Перелом других частей плеча:
1. Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);
2. Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты, пластины различных модификаций с винтами);
3. Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);
4. Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.
5. Внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.
Профилактические мероприятия:
Профилактика травматизма
• соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве
• соблюдение правил дорожного движения,
• соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, переход с балкона на балкон и прочие).
• создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.).
• проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.
Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:
• локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
• механотерапия;
• в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
– изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
– активные многократные сгибания и разгибания пальцев кистей, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
– упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
– упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
– упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
– облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.
Рекомендации:
• Контрольные рентгенологические снимки проводятся на 4, 8 и 12 неделе после травмы.
• Проведение иммобилизации сроком 1-12 недель.
Диспансеризации не подлежат.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
1. Устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;
2. Восстановление двигательной функции конечности на 4-10 неделе после операции:
1) Индекс Бартела – выше 85 баллов;
2) MRC- scale – от 3 баллов;
3) Индекс Карновского – 80 баллов;
4) Гониометрия – менее 80% от нормы.
Источник