Тактика лечения переломов нижней конечности

Современная тактика при травмах нижней конечности. Методы лечения

Большая костно-мышечная масса нижних конечностей в совокупности с тазовой областью с большей степенью вероятности приводит к эффекту системного воздействия травмирующего агента. Кровотечение и увеличение объема интерстициальной жидкости сопровождаются гиповолемией и снижением АД.

Кровопотеря в межмышечные пространства при тяжелых повреждениях бедра может быть значительной, и достигать несколько гемотрансфузионных доз, а предоперационная кровопотеря только от одного изолированного перелома бедренной кости достигает 1500-2000 мл. Размозженным ранам сопутствует высвобождение клеточного детрита (например, клеток костного мозга), а также миоглобина, других продуктов распада мышечной ткани и разнообразных медиаторов воспаления.

Эти вещества могут привести к развитию жировой эмболии, респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ), острой почечной недостаточности и полиорганной недостаточности (ПОН). Смертельно опасные инфекции, такие, как клостридиальный миозит или некротизирующий фасцит, быстро распространяются в мягких тканях нижних конечностей. Ранняя и надлежащим образом выполненная операция может предотвратить развитие этих инфекционных процессов, а при появлении их первых клинических признаков следует немедленно диагностировать инфекцию и начать лечение, направленное на спасение жизни пациента.

Как показали Tscherne, Bone, Trentz и другие, преимущества раннего оперативного лечения тяжелых повреждений конечностей отражаются, в конечном итоге, на общем здоровье больного. Ранняя стабилизация способствует менее выраженным проявлениям ответной реакции организма на перелом, в том числе, синдрома системного ответа на воспаление, септического состояния, ПОН и РДСВ; уменьшаются болевые ощущения и зависимость от приема обезболивающих препаратов; сокращаются сроки начала активизации больного, что предупреждает развитие дыхательной недостаточности и желудочно-кишечной дисфункции.

Фиксация является приоритетным направлением лечения переломов нижних конечностей и таза, но при шоке, коагулопатии, гипотермии и нарастающей симптоматике черепно-мозговой травмы очередность оказания помощи осуществляется по протоколу «damage control» (порядок оказания помощи при повреждениях). Концепция «damage control» в ортопедии (DCO) подчеркивает важность ранней временной стабилизации перелома с использованием простых наружных фиксаторов, с последующей окончательной фиксацией после стабилизации состояния пострадавшего и уменьшения клинических проявлений воспаления, что обычно наступает через 5-10 дней после травмы.

Пока существуют разногласия в отношении программы DCO, может быть использована безопасная и экономически рентабельная концепция быстрой малоинвазивной фиксации.

Значительная часть научных исследований показала, что выбор времени и способа фиксации требуют индивидуального подхода, в зависимости от каждого конкретного случая. Проведение интрамедуллярного остеосинтеза при переломах диафиза бедренной кости может оказать воздействие на мембрану циркулирующих в крови нейтрофилов, вызывая изменения поверхностных рецепторов, что известно, как «пусковой механизм» или «активация». Активизированные нейтрофилы резко увеличивают продукцию цитокинов и других провоспалительных медиаторов, что ведет к повышению проницаемости мембраны эпителиальных клеток с развитием синдрома системного ответа на воспаление и поступлением жидкости в альвеолы.

Ряд других общих закономерностей включает активацию процессов возбуждения и торможения при передаче нервных импульсов в ЦНС, а также приводит к перестройке механизмов коагуляции и иммунного ответа. Все эти процессы являются частью «вторичного ответа» — феномена, при котором повреждающее воздействие первичной травмы («первичный ответ») усиливается за счет последующих повреждений, вызываемых вторичным ответом. Вторичный ответ могут спровоцировать хирургические вмешательства, например, затянувшаяся операция, сопровождающаяся кровопотерей, или введение в костномозговой канал бедренной кости стержней при внутрикостном остеосинтезе.

травмы нижних конечностей

Подход к лечению переломов у больных с политравмой должен осуществляться с учетом этой объективной реальности, несмотря на то, что взаимосвязь активированных нейтрофилов и провоспалительных медиаторов с клиническими исходами пока еще окончательно не определена. Это отчасти связано с тем, что получить статистически достоверные результаты можно лишь при исследовании больших групп.

Переломы, как изолированные, так и в составе политравмы, имеют далеко идущие последствия, часто зависящие не столько от перелома, как такового, сколько от сопутствующих повреждений мягких тканей. Поэтому тщательное обследование конечности должно быть направлено на определение состояния кожных покровов и подкожной жировой клетчатки, мышц и сухожилий, костей, суставов, включая их хрящевую поверхность, и связок, артерий и вен, и периферических нервов.

Выраженность осложнений и конечные результаты по восстановлению функции будут зависеть от эффективности лечебных мероприятий, направленных на весь спектр проблем, связанных с повреждением.

Попытки количественного выражения тяжести перелома предпринимались многими исследователями. Tscherne подчеркивал, что тяжесть травмы в основном зависит от степени вовлечения в процесс мягких тканей, как при закрытых, так и при открытых переломах. В основу классификации Tscherne положен принцип тяжести повреждений мягких тканей. Открытые переломы требуют проведения срочной хирургической обработки раны с удалением инородных тел и нежизнеспособных тканей, а также стабилизации.

При закрытых переломах, сопровождающихся воздействием на мягкие ткани высокоэнергетической силы, также требуется проведение срочной стабилизации и тщательного мониторинга компартмент-синдрома.

Gustilo et al. была предложена, среди прочих, систематизация открытых переломов по степени тяжести. Классификация Gustilo отличается значительной вариабельностью результатов, но широко распространена среди хирургов-ортопедов.

Классификация открытых переломов по Gustilo и Anderson:

I Чистая рана < 1 см, сквозное ранение, отсутствие или небольшое загрязнение раны, простая модель перелома

II Скальпированная рана кожи < 1 см, отсутствие следов ушиба в окружности раны, жизнеспособная мышечная ткань, умеренная неустойчивость по сравнению с тяжелым переломом

III Обширные повреждения мягких тканей, загрязненная рана, скелетированная кость, заметная неустойчивость из-за раздробленного перелома или сегментарного дефекта кости

IIIA Сломанная кость практически полностью закрыта мягкими тканями

IIIB Скелетированная кость с повреждением надкостницы

IIIС Любой открытый перелом, сопровождающийся повреждением артериального сосуда с необходимостью его реконструкции

Сравнительно новое представление об оказании помощи при переломах нижних конечностей сводится к тому, что большинство переломов можно лечить сразу или поэтапно малоинвазивными методами фиксации. Развитие техник чрескожной репозиции и фиксации в совокупности со специально адаптированными имплантами, произвели настоящий переворот в фиксации переломов.

В то время как для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей при внутрисуставных переломах требуется проведение того или иного вида открытой репозиции, большинство переломов диафиза и метафиза длинных трубчатых костей, а также многие переломы таза, можно лечить малоинвазивными хирургическими способами. Меньшая кровопотеря, снижение риска инфицирования и уменьшение сроков сращения оказывают благоприятное влияние на исходы для пострадавших.

– Также рекомендуем “Повреждения сухожилий сгибателей кисти. Диагностика, лечение”

Оглавление темы “Травмы верхней конечности”:

Вывихи в пястно-фаланговых суставах. Диагностика, лечение
Вывихи в межфалантовых суставах. Диагностика, лечение
Повреждения кончика пальца и ногтевого ложа. Диагностика, лечение
Повреждения сухожилий разгибателей пальцев. Диагностика, лечение
Повреждения разгибателя большого пальца кисти. Диагностика, лечение
Повреждения сухожилий сгибателей кисти. Диагностика, лечение
Повреждения сосудов руки – верхней конечности. Диагностика, лечение
Травма периферических нервов руки – верхней конечности. Диагностика, лечение
Спагетти травмы запястья. Диагностика, лечение
Повреждения плечевого сплетения. Диагностика, лечение

Источник

Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения

При открытых переломах показано срочное оперативное вмешательство с целью снижения риска нагноения, удаления поврежденных тканей и остановки кровотечения. В отделении неотложной помощи рану защищают стерильным материалом, накладывают тяжесть для уменьшения кровоточивости и иммобилизируют конечность с помощью шины. Проводится профилактика столбняка и воспаления.

Профилактическое назначение антибиотиков показано в первые 24-48 часов после зашивания раны. Используются препараты широкого спектра действия, обычно цефало-спорины первого поколения. При выраженных повреждениях и загрязнении раны добавляются антибактериальные препараты другого спектра действия, например, аминогликозиды.

При III степени тяжести открытых переломов назначаются цефалоспорины третьего поколения, а при повреждениях, угрожаемых по клостридиальной колонизации, так называемых «травмах скотного двора», применяют большие дозы пенициллина.

Как только состояние пациента стабилизируется, выполняется рентгенография поврежденной конечности. Оперативное лечение перелома должно быть гармонично включено в общую схему лечения с учетом всех сопутствующих обстоятельств. Помощь должна оказываться в операционной под общим наркозом или местной анестезией.

открытые переломы конечности

Механическое очищение раны предпочтительно выполнить в первые шесть часов после травмы, если реанимация пострадавшего и вмешательства в отношении угрожающих жизни конечности повреждений не занимают большего времени. Длительная задержка первичной хирургической обработки может увеличить риск нагноения. После тщательного удаления всех инородных тел и нежизнеспособных тканей (мышц, фасции, подкожно-жировой клетчатки и костных фрагментов), и обильного промывания раны растворами антисептиков, переходят к следующему этапу оказания помощи — выбору соответствующего способа фиксации перелома.

При внутрисуставных переломах обычно проводят накостный остеосинтез, а при переломах в области диафиза используют интрамедуллярные стержни или наружные фиксаторы. Для плотного прилегания стержней производится рассверливание костномозгового канала большеберцовой и бедренной кости, даже при открытых переломах. При многооскольчатых переломах, когда увеличивается риск выхода мозговой ткани с последующим развитием синдрома системного ответа на воспаление, используются стержни небольшого диаметра без рассверливания, временное применение наружных фиксаторов или развертки с ирригационно-аспирационной системой (RIA), что способствует профилактике жировой эмболии.

После фиксации перелома рану мягких тканей не зашивают, а оставляют под стерильным сохраняющим влагу материалом, так как она требует повторной обработки. Последние рандомизированные исследования показали, что зашивание раны после первичной хирургической обработки может сыграть положительную роль только при условии полноценно выполненного хирургического вмешательства.

Значительно снизить риск воспаления помогает нанесение на обширные и загрязненные раны антибактериального покрытия на основе метилметакрилата. Выраженность повреждений мягких тканей диктует необходимость повторной ревизии в условиях операционной, что должно быть сделано в течение первых 24-48 часов с целью оценки адекватности первичного хирургического вмешательства и дополнительного удаления пораженных тканей, потенциально опасных по бактериальному загрязнению.

Отложенное на 3-4 дня первичное ушивание раны способствует профилактике инфекционных осложнений. Когда состояние раны не вызывает сомнений в том, что ее можно ушить наглухо путем наложения швов или пересадки расщепленных кожных лоскутов, часто возникает необходимость закрытия дефекта мышечными лоскутами, что достигается за счет их локального перемещения или свободной пересадки из отдаленных участков с созданием капиллярных микроанастомозов. При тяжелых открытых переломах для соединения костных фрагментов нередко требуется трансплантация кости.

Остеопластика может быть выполнена только после надежного заживления раны, так как пересадка костной ткани во время первичной хирургической обработки или при отсроченном первичном закрытии дефекта увеличивает риск инфицирования.

– Также рекомендуем “Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы”

Оглавление темы “Травмы нижней конечности”:

Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечности
Реплантация конечности после травмы. Показания, особенности
Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения
Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы
Патофизиология переломов конечности. Биомеханика
Диагностика перелома нижней конечности. Сбор анамнеза, обследование
Тактика при переломах таза и вертлужной впадины. Диагностика
Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечение
Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение
Тактика при вывихе бедра. Диагностика, лечение

Источник

Перелом может произойти в любой части ноги

В данной статье описываются различные методы лечения переломов нижних конечностей. Дана классификация травм, описаны симптомы.

Переломам нижних конечностей подвержены люди разных возрастных категорий и профессий. На ноги опирается вся тяжесть тела, от них зависит подвижность человека. Поэтому важно своевременно поставить диагноз и начать лечение перелома ноги.

Особенности травмы

Существует немало причин, по которым могут возникнуть переломы костей ног:

ДТП;
падение с большой высоты;
неудачное падение даже с высоты роста, например при занятиях спортом или в гололед;
удар тяжелым предметом по ноге;
производственные травмы.

У людей старшего возраста часто возникают патологические переломы на фоне какой либо патологии — остеопороза, туберкулеза, злокачественных опухолей. Причем травмирующая сила может быть невелика.

У людей, имеющих такие болезни, кости становятся хрупкими, и перелом может вызвать любое неловкое движение. Симптомы будут зависеть от вида перелома и выраженности повреждения.

Однако есть общие проявления, по которым можно распознать травму.

Боль. Ее интенсивность зависит от особенностей травмы. Это связано с расположением нервных окончаний.
Отеки и гематомы. Они появляются спустя некоторое время после повреждения ноги. Отечность и гематомы возникают из-за кровоизлияний и нарушения микроциркуляции.
Патологическая подвижность костей. Из-за смещения отломков кость может двигаться и без участия суставов, что усиливает болевой синдром.
Относительное изменение длины ноги. Например, при переломе шейки бедра поврежденная конечность выглядит короче здоровой.
Крепитация. При ощупывании конечности слышится характерный звук. Это отломки костей трутся друг о друга.

При сдавлении или разрывах сосудов температура кожи поврежденной ноги заметно снижается. Открытые переломы характеризуются повреждением кожи, в ране видны отломки костей, часто присутствует артериальное или венозное кровотечение.

Лечение

Лечение перелома ноги зависит от многих показателей:

локализация перелома — бедро, голень, стопа, сустав;
тип перелома — закрытый или открытый, со смещением отломков или без смещения;
возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

От этого же зависит, сколько лечится перелом ноги.

Лечение переломов может быть консервативным и хирургическим, что тоже зависит от характера и степени тяжести повреждения.

К хирургическим методам прибегают в следующих ситуациях:

открытые переломы;
необходимость остеосинтеза;
безрезультативность консервативного метода;
тяжелые повреждения нервов, сосудов, мышц.

Лечение консервативным способом осуществляют дома или в стационаре. Диагностику и лечение проводит врач-травматолог или хирург.

При любом методе лечения назначается медикаментозное лечение. Пациенту прописывают обезболивающие и противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы, препараты кальция, витамины, БАДы. При открытых переломах велик риск инфицирования, поэтому необходима антибактериальная терапия.

В аптеках имеется большой выбор лекарственных средств для лечения переломов. Цена на них может быть разной. Для удобства применения, в лекарственных упаковках всегда имеется инструкция.

Что будет, если не лечить перелом ноги? Даже простые переломы при отсутствии надлежащего лечения приводят к развитию многочисленных осложнений и к инвалидности. Если говорить о более сложных травмах, отсутствие лечения может закончиться даже летально.

Итак, как вылечить перелом ноги?

Лечение перелома бедра

Это наиболее тяжелый вид травмы, которая нередко сопровождается внутренним кровотечением и шоком. Поэтому требуется только стационарное лечение. Как долго лечится перелом ноги в этом случае? Даже при простых неосложненных переломах срок лечения в стационаре составляет не менее 2 недель.

Консервативное лечение показано в основном молодым людям, при переломах без смещения или с незначительным смещением. Лечение заключается в соединении отломков, наложении гипсовой повязки или скелетном вытяжении. Срок лечения — от 1 месяца до 3, в зависимости от тяжести перелома.

Хирургическая терапия проводится у пожилых, при сильных смещениях, большом количестве отломков. Проводится репозиция отломков, остеосинтез с помощью металлических спиц, пластин, винтов. При разрушении сустава проводится эндопротезирование — установка вместо поврежденного сустава искусственного.

Эндопротезирование показано при переломе шейки бедра в пожилом возрасте. Как проводится такая операция, расскажет специалист в видео в этой статье.

Лечение перелома голени

Лечение переломов может быть амбулаторным или стационарным. При выборе метода лечения — консервативного или хирургического, руководствуются теми же принципами, что и в лечении бедра.

Сколько лечат перелом ноги в этом случае? Как всегда, все зависит от вида и характера перелома, но не менее 2-3 недель. В сложных случаях выздоровление наступает через 3 месяца.

Лечение переломов голени заключается в следующих процедурах:

репозиция отломков;
фиксация отломков с помощью спиц, винтов, пластин;
иммобилизация конечности;
скелетное вытяжение (фото).

Хирургическое вмешательство показано при открытых переломах, травмировании нижней трети голени, большом количестве отломков и невозможности репозиции закрытым методом.

Лечение перелома ноги (голени) с помощью скелетного вытяжения

Лечение переломов голеностопа и стопы

Голеностопный сустав наиболее крупный, поэтому его перелом характеризуется выраженными симптомами. Закрытые переломы без смещения лечат консервативно — накладывают гипсовую повязку типа «сапожок» или ортез на область голени от пальцев ноги до колена. Срок иммобилизации 1,5 -3 месяца.

Если перелом открытый, или сопровождается большим количеством отломков со значительным смещением, проводится оперативное вмешательство — остеосинтез. Суть операции — отломки совмещают и фиксируют с помощью пластин или спиц. Через год проводится повторная операция по удалению креплений.

Переломы стопы часто не имеют выраженной симптоматики, поэтому даже при незначительном дискомфорте в этой области необходимо обращаться в медицинское учреждение. Если повреждение незначительное, на стопу накладывается гипс. Пациенту нужно лежать в течение 2-3 недель, назначают медикаментозную терапию. Операцию проводят при наличии осколков и большого количества отломков костей, а так же если кости срослись неправильно.

Важно! Нельзя заранее предсказать сроки лечения при переломах ног, все это определяется индивидуально.

Ортез при переломе голеностопного сустава

Реабилитационные мероприятия

Как лечить ногу после перелома, кроме гипса и операции.

Для того, чтобы предотвратить нежелательные последствия перелома, снять симптоматические проявления, ускорить процесс сращивания костей, назначаются реабилитационные меры, которые включают в себя:

физиолечение;
массаж;
лечебную физкультуру.

Начиная курс реабилитации, специалист объяснит пациенту, какие его ждут процедуры, и как вылечить ногу после перелома, используя эти методы.

Таблица №2. Меры реабилитации после перелома ноги.

Способы реабилитации	Воздействие
Физиолечение Физиопроцедуры положительно воздействуют на процесс срастания переломов	Физиотерапевтические процедуры снимают болезненные проявления перелома, восстанавливают микроциркуляцию, улучшают питание тканей и значительно ускоряют процесс формирования костной мозоли. Начинают процедуры через несколько дней после травмы или операции. Наиболее эффективными процедурами считаются: интерференционные токи; лекарственный электрофорез; магнитотерапия; облучение ультрафиолетом; лазерная терапия; фонофорез; грязевые аппликации. Физиопроцедуры эффективны и безопасны в любом возрасте. Кроме того, всегда можно выбрать индивидуальный курс процедур, учитывая особенности организма пациента.
Массаж Массаж устраняет застои крови и лимфы	Массаж улучшает отток лимфы, что снимает отеки, улучшает кровообращение. Сеансы массажа начинают проводить еще до снятия гипса. Для этого в гипсовой повязке делают небольшие отверстия, через которые валиками делается массаж ноги. После снятия гипса проводится более интенсивный массаж с применением масел, лечебных мазей и кремов.
ЛФК Перелом срастается быстрее за счет усиления кровообращения во время выполнения упражнений	Лечебная физкультура является важной частью восстановительного комплекса после переломов нижних конечностей. Упражнения восстанавливают двигательные функции поврежденной ноги, улучшают гибкость суставов и эластичность мышц. Пассивные и дыхательные упражнения можно начинать практически сразу после травмы. После удаления гипсовой повязки начинаются более интенсивные занятия с инструктором, уже можно подключать гимнастические приспособления и тренажеры. В этот период полезна ходьба, плаванье, легкий бег.

Кроме этих методов, необходимо придерживаться специальной диеты, и включать в рацион продукты, богатые необходимыми для срастания костей микроэлементами и витаминами.

Достаточно трудно прогнозировать исход травмы ног, но грамотное, своевременное лечение перелома ноги и правильно подобранные реабилитационные методы помогут значительно уменьшить риск осложнений.

Источник