Судебное значение переломов

Повреждения костей издавна привлекают внимание врачей различных специальностей — травматологов, хирургов, рентгенологов, анатомов, су­дебных медиков. Первые сведения о переломах костей содержатся в трак­татах Гиппократа «О переломах», «О рычаге», «О суставах».

В 1806 г. русский ученый Е.О. Мухин издал первый учебник по травма­тологии «Первые начала костоправной науки», в котором приведена клас­сификация переломов и вывихов, а также методика их лечения. В 1850 г. К.Ф- Мальгень опубликовал работу «Учение о переломах костей». Среди русских судебных медиков первую диссертационную работу «К вопросу о переломах костей черепа» выполнил киевский судебный медик А.С. Игнатовский в 1892 г. Значительный вклад в изучение переломов костей внесли в послевоенный период русские ученые — школы проф. В.Н. Крю­кова (В.Э. Янковский, Б.А. Саркисян, B.C. Семенников и др.), а также харьковские судебные медики Г.С. Голобродский, Л.В. Станиславский и киевский судебный медик О.В. Филипчук.

Столь пристальное внимание к переломам обусловлено обширностью информации, получаемой исследованием костей для решения таких инте­ресующих следствие вопросов, как вид травматического воздействия, ха­рактер и размеры поверхности орудия травмы, пол, возраст, заболевания костей, последствия травмы, очередность и механизм нанесения поврежде­ний, прижизненность и посмертность травмы, степень тяжести, дифферен­циальная диагностика травмы.      

В судебной медицине в одни и те же термины нередко вкладываются неодинаковые понятия, в связи с чем точное их определение имеет важное не только судебно-медицинское значение, но и юридическое, связанное с толкованием и применением норм закона. Поэтому изложение данного раздела целесообразно начать с терминологии, применяемой в процессе изучения костной травмы.

Трещина — неполный перелом в виде линейной (без зияния) щели различной глубины и длины. По глубине различают трещины кортикально­го слоя, возникающие от растрескивания, и сквозные трещины компактно­го вещества, образующиеся от распора вклинивающегося орудия травмы. По направлению линий выделяют продольные трещины диафиза при не­поврежденном эпифизе, винтообразные трещины диафизов, веерообраз­ные трещины диафизов, продольные трещины суставных концов.

Надлом — неполный перелом с разошедшимися краями и зияющим просветом. Отличительной особенностью надлома является шарнирооб-разная подвижность в направлении увеличения угла сгибания.

Перелом — полное нарушение целости кости. Переломы могут быть безоскольчатыми с разделением кости на два фрагмента, оскольчатыми, и с отрывом части кости (травматический эпифизиолиз). В переломе различают: плоскость, излом и край (по прежней терминологии — линия перелома).

Плоскость перелома — главное сечение перелома кости, сориентиро­ванное нормально по отношению к поверхности или продольной оси этой кости.

Излом — поверхность перелома кости, характеризующаяся макромик-роскопическими признаками деформации и разрушения.

Осколок — часть отъединенного отдела кости с наибольшим размером, не превышающим диаметр трубчатой кости или толщину плоской кости.

Фрагмент — часть отъединенного отдела кости размерами, превышаю­щими толщину (диаметр) кости.

Отломок — часть отъединившегося концевого (краевого) анатомиче­ского отдела кости.

Перелом — нарушение анатомической целости кости. Переломы образуются в результате разрыва костной ткани от растяжения, вызванного сгибанием, сжатием, сдвигом, скручиванием, отрывом. Признаками перелома являются деформация части тела и необычная подвижность, в случае открытого перелома — костные осколки в ране и кровотечение.

Виды переломов плоских костей:

• линейные (криволинейные) трещины;
• вдавленные — дырчатые, террасовидные, оскольчатые. Виды переломов трубчатых костей:
• линейные (криволинейные) трещины;
• вколоченные  (сплющивание кости);
• винтовые;
• отрывные;
• поперечные;
• косые;
• продольные;
• оскольчатые.

Судебно-медицинское значение переломов заключается в возможности установления факта травмы и тупого характера воздействия, места приложения травмирующей силы, формы и размеров ударяющей поверхности тупого предмета по переломам плоских  костей.

Прямые переломы возникают в точке приложения травмирующего предмета и связаны с местными (локальными) деформациями костей.

Непрямые переломы образуются на некотором расстоянии от точки приложения силы и обусловлены отдаленными деформациями. Переломы длинных трубчатых костей чаще всего образуются от сдвига, изгиба, сжатия и кручения.

Перелом от сдвига (среза) обычно возникает при резких поперечно направленных центростремительных ударах значительной силы (удар ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета). Такой перелом всегда локальный (прямой); характеризуется поперечным смещением одного фрагмента костной ткани относительно  другого.

Перелом от изгиба (или, в случае свода черепа, от уплощения) может формироваться от поперечно направленных динамических и статических нагрузок, особенно при условии фиксации кости, в результате продольного давления на нее, а также при сгибании кости. Переломы от изгиба могут быть прямыми и непрямыми. Изгиб кости приводит к изменению механических напряжений: на выпуклой стороне изгиба кость испытывает растяжение, на вогнутой — сжатие. Перелом начинает формироваться со стороны растяжения и далее, направляясь к зоне сжатия, раздваивается, формируя отломок треугольной формы.

По расположению зон растяжения и сжатия можно установить направление и точку приложения травмирующей силы, что определяет особое экспертное значение этих признаков.

Со стороны растяжения плоскость перелома расположена отвесно, поперечно к длиннику кости, она ровная, мелкозернистая или гладкая; линия перелома всегда одинарная, может быть поперечной или косопоперечной, но при этом остается прямолинейной; края перелома ровные или мелкозубчатые, без дефектов и расщепления, плотно сопоставляются при сведении отломков; костных фрагментов и дополнительных трещин нет.

Со стороны сжатия плоскость перелома косая, поверхность ее зубчатая или ступенчатая; зубцы наклонены в сторону приложения травмирующей силы; линия перелома проходит ниже либо выше линии растяжения, может быть расположена в косопродольном направлении, но чаще зигзагообразная; края перелома крупнозубчатые, с участками выкрашивания и мелкими дефектами костной ткани с отломками.

В результате продольной нагрузки на кость в зоне сжатия компактное костное вещество обоих фрагментов может валикообразно вспучиваться с продольным расщеплением, отгибанием и смятием краев или, наоборот, желобовидно погружаться в губчатое вещество; могут обнаруживаться свободные отломки и дополнительные продольные трещины (цв. вклейка).

Перелом от сжатия возникает в случае сжатия кости по длине, когда силы приложены к концам. В центре поперечник кости увеличивается, приводя к смятию и вспучиванию компактного и губчатого костного вещества. Такие переломы всегда отдаленные, обозначаются как «вколоченные». Обычно встречаются при падении на плоскости на выпрямленную руку и при падении с большой высоты на ноги.

Перелом от кручения формируется при вращении кости вокруг продольной оси с фиксацией одного ее конца. Этот механизм лежит в основе винтообразных (спиралевидных) переломов.

Переломы ребер могут возникать вследствие их чрезмерного сгибания или разгибания.

Прямые переломы ребер, как правило, возникают от удара тупым пред- метом с ограниченной поверхностью. В зоне контактного воздействия ребро разгибается. При этом наружная компактная пластина испытывает сжатие, а внутренняя — растяжение с формированием соответствующих признаков. Нередко при разгибании ребра отломки кости могут вызвать разрыв реберной плевры и легкого. В проекции прямых переломов ребер на коже, в подкожной жировой клетчатке и поверхностных мышцах, как правило, определяются повреждения в виде ссадин, кровоподтеков и кровоизлияний.

Непрямые переломы ребер образуются в результате сдавления грудной клетки преимущественно в переднезаднем направлении. Ребра повреждаются в местах наибольшего сгибания вследствие растяжения наружной компактной пластинки и сжатия внутренней. В проекции переломов ребер повреждения мягких тканей, как правило, не определяются.

Переломы грудины и лопаток чаще возникают в результате непосредственного травматического воздействия.

Таз. Для перелома тазовых костей необходима очень сильная внешняя нагрузка. При ударных воздействиях наибольшие разрушения костей происходят непосредственно в месте приложения силы (прямые переломы). Сдавление таза характеризуется образованием двусторонних двойных прямых (в зонах приложения силы) и непрямых переломов.

Переломы позвоночника. От непосредственного воздействия травмирующего предмета формируются местные оскольчатые переломы тел и отростков отдельных позвонков. Отдаленные компрессионные переломы тел позвонков связаны с действием сил по оси позвоночника. Чрезмерно резкое сгибание (разгибание) позвоночника в шейном отделе («хлыстовая травма») может сопровождаться смещением позвонков, разрывами связочного аппарата и повреждением спинного мозга.

Переломы черепа. По морфологическим особенностям различают линейные (криволинейные) трещины и вдавленные переломы. Переломы формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа. В результате местной деформации в точке приложения силы происходит уплощение кости с растяжением внутренней компактной пластины (ВКП) и сжатием наружной. Перелом начинается с ВКП и направляется к наружной, формируя сквозную трещину. Продолжающееся давление увеличивает площадь местной деформации, формируя вдавленный перелом, по которому можно определить травму и размеры ударяющего

предмета:

• при ударе удлиненным предметом (с ребром или боковой поверхностью предмета удлиняющейся формы) продолжающееся после формирования линейной трещины давление вызывает образование двух (или более) дуговидных выпуклых трещин, формирующих два и более обломка, которые погружаются в полость черепа;
• при ударе предметом с широкой травмирующей поверхностью в результате уплощения большого участка кости образуется несколько линейных пересекающихся (радиальных) трещин. Продолжающееся давление вызывает прогибание разделенных радиальными трещинами участков кости с образованием циркулярных трещин, формирующих костные обломки треугольной и трапециевидной формы (паутинообразный перелом).
• при ударе предметом с ограниченной ударяющей поверхностью (площадью менее 16 см3) формируются дырчатые переломы, форма и размеры которых соответствуют форме и размеру травмирующей поверхности. Если удар направлен под острым углом, то вследствие неравномерного давления ограниченной поверхности травмирующего предмета образуются террасы — осколки, расположенные один над другим в виде ступенек (террасовидный перелом).

Переломы основания черепа чаще возникают при ударном воздействии в затылочную область, а переломы его свода — при ударах в лобную область. При внешнем воздействии на череп во фронтальном направлении перелом одинаково часто определяется в костях свода и основания черепа.

В прямой связи с переломами свода и основания черепа находятся повреждения вещества головного мозга, тогда как переломы лицевого скелета чаще сочетаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимущественно субарахноидальными, иногда с диффузным аксональным повреждением мозга.

Образования трещин черепа:

1 — от уплощения; 2 — от перегиба; 3 — от распора; 4 — от  сгиба;

5 — от растрескивания.

Характер перелома черепа зависит от несколь­ких причин, основными из которых являются свой­ства травмирующего предмета и особенности его воздействия.

Вследствие ударного воздействия тупого пред­мета с ограниченной ударяющей (контактной) поверхностью под прямым углом формируются прямые дырчатые переломы; фрагмент кости сме­щается внутрь полости черепа. Повер­хность этого фрагмента в определенной степени от­ражает форму и размеры травмирующего предме­та, что свидетельствует об его экспертном значе­нии как вещественного доказательства.

Когда направление удара не строго перпендику­лярно, а под более острым углом, вследствие неравномерного воздействия ограниченной поверх­ности травмирующего предмета костные отломки располагаются в черепе ступенеобразно, формиру­ются террасовидные переломы. Отло­мок, наиболее глубоко погруженный в полость че­репа, указывает на место первичного соударения.

Предметы со сферической поверхностью обыч­но причиняют оскольчатьге повреждения костей, образованные линейными радиально направленны­ми трещинами и ограничивающей их циркулярной трещиной, с погружением компактного костного вещества в губчатое и образованием вдавления, на­поминающего по форме часть сферы. От воздей­ствия предметов с трехгранным углом в костях че­репа остаются характерные повреждения в виде костных отломков, формирующих трехгранную пирамиду, вершиной направленную внутрь полос­ти черепа.

Предметы с ребром и предметы с цилиндри­ческой ударяющей поверхностью в типичных слу­чаях вызывают переломы в виде двух (или более) отломков, ограниченных двумя (или более) дуго­видными выпуклыми кнаружи и одной, располо­женной продольно, трещинами. Соответственно продольной трещине, края отломков погружены в полость черепа.

Механизм образования “паутинообразного” перелома свода черепа:

а – направление воздействия травмирующего фак­тора; б – образование отдаленной циркулярной (экваториальной) трещины; в – образование отдаленных радиальных (мери­диональных) трещин.

Механизм образования дырчатого (а) и террасовидного (б) перелома основания черепа

Отличительной особенностью всех вышепере­численных переломов черепа является то, что все они в своем происхождении связаны только с ме­стной деформацией черепа, то есть они образова­лись в зоне приложения травмирующего предмета. В отличие от них переломы, возникающие вслед­ствие воздействия тупого предмета с преобладаю­щей (широкой) поверхностью, формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа. Такие многооскольчатые, нередко вдавлен­ные, переломы носят названия «паутинообразных» и как бы состоят из 4 видов трещин: местных ради­альных (от «уплощения») и циркулярной (от «пе­региба»), отдаленных меридиональных (от «распо­ра» и «растрескивания») и экваториальной (от «сги­ба») трещин.

Траектория переломов основания черепа зави­сит от точки приложения и направления воздей­ствия травмирующей силы. В топографи­ческом отношении переломы основания мозгово­го черепа чаще возникают при ударном воздействии в затылочную область, а при ударах в лобную об­ласть преимущественно формируются переломы свода черепа. При внешнем воздействии на череп во фронтальном направлении, перелом одинаково часто определяется как в костях свода, так и осно­вания.

Наиболее характерные варианты переломов костей основания черепа

Переломы костей лицевого скелета имеют не­которые отличия. Они также имеют местный и отдаленный характер.

В прямой связи с переломами свода и основания мозгового черепа находятся повреждения вещества головного мозга, тогда как переломы лицевого ске­лета (так называемая черепно-лицевая травма) со­четаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимущественно субарахноидальными и при определенных условиях с аксональным повреж­дением мозга.

Основные варианты переломов лицевого скелета по типу Ле Фор I (а), Лс Фор II (б) и Ле Фор III (в)

Экспертное значение переломов черепа столь же многогранно, как и повреждений мягких покровов головы.

Переломы черепа позволяют установить:

1. Факт механической травмы головы.

2. Вид, форму и размеры ударяющей поверхно­сти травмирующего предмета.

3. Место и направление приложения травмиру­ющей силы.

4. Механизм травмы головы.

Вместе с тем, в аспекте судебно-медицинского значения переломы черепа имеют некоторые особенности:

5. В отличие от повреждений мягких покровов головы, по характеру перелома черепа можно су­дить о силе и числе травматических воздействий травмирующего предмета.

6. Переломы черепа практически всегда сочета­ются с повреждениями головного мозга и объяс­няют закономерности возникновения контузионных очагов.

7. В настоящее время в судебно-медицинской практике для решения вопроса о давности ЧМТ недостаточно используются критерии сроков и особенностей заживления перелома. В литературе по этому вопросу имеются лишь единичные рабо­ты, основанные, главным образом, на данных рен­тгенологических исследований. Линейные переломы затылочной кости срастаются медлен­нее, чем соответствующие переломы других кос­тей мозгового черепа. Прямой зависимости между сроком заживления переломов, их локали­зацией и выраженностью неврологических симп­томов в отдаленных периодах травмы черепа не наблюдается.

Внутричерепные повреждения — положены в ос­нову клинической классификации ЧМТ и являются главными морфологическими субстратами, опреде­ляющими тяжесть состояния, неврологическую сим­птоматику, тактику лечения и исходы ЧМТ.

Одной из форм повреждения головного мозга является сотрясение головного мозга. До настоя­щего времени относится к категории клиничес­кого диагноза, так как считается, что при сотря­сении головного мозга в отличие от других форм повреждений мозга отсутствует визуализируемый морфологический субстрат травмы.

В клиническом отношении сотрясение головно­го мозга проявляется легкой общемозговой, полушарной и стволовой симптоматикой. В патоморфологическом отношении сотрясение мозга представ­лено ультраструктурными функциональными изме­нениями проводящих систем, главным образом, в виде набухания мембран синаптического аппарата нейронов, истощения синаптических контактов.

Вопрос о механизме причинения сотрясения мозга до настоящего времени остается открытым; отдается предпочтение ротационному смещению мозга в полости черепа с формированием срезыва­ющих и тензионных напряжений, незначительных по величине и равномерно концентрирующихся во всех отделах головного мозга. Однако эта позиция имеет лишь экспериментальное и теоретическое обоснование. Не исключается и возможность раз­вития сотрясения мозга при контактном (ударном) механизме травмы головы, сопровождающемся эф­фектом ударной волны и поступательным смеше­нием мозга в полости черепа.

Экспертное значение сотрясения головного моз­га следующее:

1. Оно свидетельствует о факте механической травмы головы.

2. Позволяет ориентировочно установить давность травмы головы по срокам регрессии неврологичес­кой симптоматики.

3. Сотрясение головного мозга считается наибо­лее легкой формой ЧМТ. Вместе с тем, из литера­туры известны случаи внезапной смерти постра­давших при резком сотрясении тела, которые ин­терпретировались как генерализованная дискомплексация ЦНС на аксональном и синаптическом уровнях.

Ушиб головного мозга в соответствии с клини­ческой классификацией ЧМТ делится на три сте­пени тяжести (легкую, среднюю и тяжелую). Отли­чается различной степенью выраженности полушарных и стволовых нарушений на фоне общемозго­вых и оболочечных симптомов.

В отличие от сотрясения мозга церебральная контузия характеризуется наличием визуализируе­мого морфологического субстрата, который в за­висимости от кинетических и динамических пара­метров ударного воздействия варьирует от точеч­ных кровоизлияний, занимающих поверхностные слои одной-двух извилин, — до грубого разруше­ния одной или нескольких долей мозга с полной утратой их анатомической структуры.

В основе очаговых контузионных повреждений головного мозга лежит ударный механизм, при­водящий к образованию контактных и инерцион­ных сил значительной величины и короткой про­должительности. Контактным силам приписываются два характерных механических эффекта в черепе и мозге: деформация черепа и волны колебания. В сочетании они обуславливают развитие срезывающих и компрессионных напряжений и изменений внутричерепного давления с возникновением кавитации.

Схематическое изображение деформации ткани мозга при срезывающих (а), сжимающих (б) и тензионных (в) на­пряжениях

Инерционные силы вызывают поступательное (трансляционное) смещение головного мозга в по­лости черепа с формированием градиента давления и, как следствие, кавитационных процессов. Сле­дует отметить, что формирование инерционных сил (и как следствие очагов ушиба в зоне противоудара) может происходить и при «хлыстовых» (бес­контактных) травмах головы.

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев

Опубликовал Константин Моканов