Стресс перелом мрт

Стрессовые переломы костей у футболистов

Орджоникидзе З.Г., Гершбург М.И.

Московский научно-практический центр спортивной медицины

Костная ткань, особенно в детском и юношеском возрасте, обла дает выраженной пластической способностью приспосабливаться к воздействию физической нагрузки. Однако при физических перегрузках однотипного характера, превышающих физиологический предел, развивается локальное мышечное утомление, снижение функции мышц в поглощении ударных нагрузок что ведет к еще большей нагрузке на кость. Это в свою очередь инициирует все большее ремоделирование остеокластических элементов и, в случае, если отдых и восстановительные мероприятия не уравновешивают этот процесс, появляются зоны патологической перестройки костной ткани, а затем и – стрессовые переломы (СП).

По данным исследований СП составляют около 10% всех спортивных повреждений, причем 95% их происходят в костях голени и стопы [1].

СП характерны в первую очередь для футбола с его большими нагрузками на кости тазового пояса (мощные удары по мячу, быстрый бег, финты, прыжки). Согласно исследованиям травматизма австралийской футбольной лиги СП 1997/2000 гг. в среднем составили 4,9 случая на клуб в течение сезона [2].

Главным этиологическим фактором развития СП являются дисплазии скелета: полая, либо плоская стопа, гиперпронация стопы, различная длина ног, варусная или вальгусная деформация коленных суставов и др., которые создают неправильное нагружение костей с зонами гиперпрессии; слабо развитые, ригидные мышцы; мышечный дисбаланс и недостаточная гибкость суставов, создающие у спортсменов неоптимальный двигательный стереотип.

Провоцирующими факторами риска СП являются тренерские ошибки: чрезмерная, однотипная, превышающая физиологические пределы тренировочно-соревновательная нагрузка, не учитывающая возрастные и половые особенности спортсменов. Особенно опасны внезапные увеличения физической нагрузки без использования средств восстановления, внезапная смена грунта на излишне жесткий (асфальт) или мягкий (песчаный).

Сопутствующие факторы риска: использование спортивной обуви, утратившей амортизационные свойства; остеопороз гормонального (у девочек-подростков) или алиментарного происхождения, приводящий к снижению механической прочности костей.

В начальной стадии в зоне повреждения появляются после интенсивных нагрузок боли, иногда неточно локализованные, небольшая отечность, чувство «забитости» мышц. После снижения тренировочных нагрузок боли исчезают.

В дальнейшем они неизменно появляются после каждой тренировки, во время ее и даже при бытовых нагрузках. Пальпаторно определяется утолщенный, болезненный периост, локальная припухлость. Длительность продромального периода бывает различной – от нескольких недель до нескольких месяцев. Если спортсмен во-время не обращается к врачу и продолжает интенсивные тренировки, боли появляются даже после небольших нагрузок, на рентгенограмме выявляются характерные признаки – утолщение периоста. Вблизи периоста иногда могут появляться облаковидные тени костной мозоли. С течением времени в этой зоне, под истонченным корковым слоем может образоваться тень «надлома» или зона мелкоочаговых овальных разряжений (т.н. зоны Лоозера), При продолжении тренировочных нагрузок формируется линия перелома. Рентгенологические изменения как правило запаздывают и четко проявляются только через несколько недель после начала заболевания. К тому же рентгенография не всегда выявляют патологию. Более информативными методами исследований являются сцинтиграфия и МРТ.

Диагноз ставится на основании в первую очередь клинико-анамнестических данных, дополненных рентгенологическим, сцинтографическим и МРТ исследованиями.

У футболистов, наиболее уязвимыми зонами являются кости плюсны, ладьевидная, пяточная, большеберцовая, бедренная кость и кости таза. Особенностью строения ладьевидной кости является наличие частично аваскулярной зоны, особенно уязвимой для физических перегрузок. На рентгенограмме стрессовый перелом ладьевидной кости визуализируется не всегда. В этих случаях помогает МРТ

Как показали исследования, наиболее нагружаемыми частями стопы футболиста при быстром беге и резкой остановке после быстрого бега с поворотом на наружном отделе стопы является 5-я плюсневая кость[3] . Переломы локализуются между дистальным эпифизом и диафизом.

У футболистов-подростков чаще всего наблюдаются авульсионные (отрывные) переломы области бугристости 5-й плюсневой кости. В результате незавершенного остеогенеза и несоразмерно больших тренировочных нагрузок снижается прочность костной ткани. Внезапная тяга сухожилия короткой перонеальной мышцы и подошвенного апоневроза, прикрепляющихся в области бугристости 5-й плюсневой кости, вызывают отрыв костного фрагмента.

Непременным условием успешного лечения стрессовых переломов является раннее обращение к врачу. Начальные стадии СП успешно лечатся консервативно. Необходим отказ от тренировок. В этот период для поддержания общей работоспособности успешно используется плавание и интенсивные общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела, прием энзимов, препаратов кальция и специальная диета.

При выраженном болевом синдроме используются разгрузка конечности с помощью костылей, иммобилизация гипсовой лонгетой или брейсом. Такая схема лечения вполне применима для футболистов-любителей, однако неэффективна для профессиональных футболистов: сращение переломов крайне замедленно и даже в случаях мнимого выздоровления дает частые рецидивы, поэтому для профессиональных футболистов методом выбора является оперативное лечение, вполне надежно сокращающее сроки восстановления спортивной работоспособности. При СП 5-й плюсневой кости используется металлоостеосинтез отломков компрессирующим винтом. После операции на 4 недели накладывается иммобилизация. В этот период используются общеразвивающие упражнения для поддержания общей работоспособности спортсмена, прием препаратов кальция и энзимотерапия (флогэнзим, вобэнзим), ускоряющих сращение перелома и предупреждающих различные осложнения.

СП ладьевидной кости, учитывая дефицит кровоснабжения, требуют 6-недельной иммобилизации, в отдельных случаях оперативного лечения. Восстановление спортивной работоспособности наступает только через 5-6 месяцев.

После прекращения иммобилизации проводится комплексная реабилитация.

Источник

Механизм стрессового перелома

Остеопороз (как первичный, так и вторичный) – основная особенность переломов вследствие недостаточности костной ткани.
«Стрессовый перелом» или усталостный перелом – общий термин для переломов вследствие недостаточности костной ткани и переломов вследствие перегрузки
Чаще всего поражения возникают в следующей последовательности: нижние конечности, затем таз
До 20% всех повреждений в спортивной медицине – стрессовые переломы
Контактные виды спорта и бег обусловливают 70% всех стрессовых переломов
Дисбаланс между формированием и резорбцией кости с диспропорциональным увеличением активности остеокластов
Микропереломы трабекул, позднее – кортикального слоя
Попытка организма восстановить целостность периостального формирования новой костной ткани. Переломы вследствие перегрузки: повторные субмаксимальные стрессовые воздействия на неизмененную кость
Стрессовая реакция: отсутствие манифестации перелома.
Переломы вследствие недостаточности костной ткани: физиологический стресс костной ткани (с низкой эластичностью или уменьшенным содержанием минеральных компонентов – остеопороз, болезнь Педжета или остеомаляция)
При наличии злокачественного процесса также описывается как патологический перелом.

Какой метод диагностики стрессового перелома выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

Рентгенологическое исследование
МРТ
Радионуклидное исследование
КТ.

Что покажут рентгеновские снимки при стрессовом переломе

Низкая чувствительность (15%) в ранней стадии
Увеличение рентгенопрозрачности, неразличимый кортикальный слой и пластинчатая реакция надкостницы с формированием костной мозоли может первоначально не определяться
Наиболее ценный ранний рентгенологический признак – реакция надкостницы
Выраженная солидная или пластинчатая реакция надкостницы, линия перелома и формирование костной мозоли часто появляются через несколько недель
Линия перелома, исчезающая в последующем, является признаком выздоровления.

Что покажут снимки КТ костей при стрессовом переломе

При стрессовом переломе кортикального слоя КТ может не демонстриро¬вать линию перелома или надкостничное/внутрикостное формирование новой кости через 2-3 нед.
Стрессовый перелом, повреждающий трабекулы кости, подтверждается диффузным склерозом с грубым краем (над¬костничная мозоль, уплотнение трабекул)
При более длительном существовании перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани
края перелома закруглены и склерозированы
Отрицательные значения плотности – ключ к дифференциальной диагностике остеопоротических и посттравматических переломов
Продольный стрессовый перелом большеберцовой кости (до 10%) может помочь в установлении диагноза.

Что дает сцинтиграфия при стрессовом переломе

Очень высокая чувствительность
Более низкая специфичность, чем при рентгенологическом исследовании (дифференциальная диагностика включает опухоли, инфекционный процесс, инфаркт кости, периостит)
Интенсивное очаговое накопление контрастного вещества через 6-72 ч после травмы (линейное или веретеновидное)
При нормальных рентгенологических признаках позволяет дифференцировать костные и вне- костные поражения
В ранней стадии – незначительное усиление накопления контрастного вещества, которое заметно нарастает в поздней стадии
При двустороннем переломе крестца – признак Хонда (Ноnda): Н-образное накопление контрастного вещества.

Что покажут снимки МРТ костей при стрессовом переломе

Более высокая чувствительность в Т2-взвешенной последовательности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани и последовательности STIR.
Помощь в установлении диагноза при негативных результатах рентгенологического исследования.
Стрессовая реакция: раннее повышение интенсивности сигнала (последовательность STIR, Т2-взвешенная последовательность ТSE)
Интенсивность сигнала сходна с сигналом костного мозга.
Стрессовый перелом: интенсивность сигнала сходна с сигналом костного мозга
Во всех последовательностях: гипоинтенсивная линия перелома (обычно перпендикулярная костному мозгу, однако, в редких случаях, в большеберцовой кости может быть параллельна расположенному рядом кортикальному слою)
Расширение линии перелома может вызывать центральное увеличение интенсивности сигнала
Часто – выраженная реакция надкостницы с распространенным отеком и накоплением контрастного вещества
В процессе выздоровления образуется костная мозоль и уменьшаются признаки вышеупомянутых изменений
Типичное изображение отека в виде бабочки при двустороннем переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани.

Перелом пяточной кости вследствие перегрузки. Перестав в последние годы участвовать в соревнованиях, пациент вновь ощутил боль при начале бега. Рентгенологическое исследование пяточной кости в боковой проекции демонстрирует линейный перпендикуляр (стрелка) к верхнезадней части пяточной кости, имеющий повышенную рентгенологическую плотность.

а-d Стрессовый перелом или усталостный перелом после быстрого увеличения интенсивности ходьбы. Боль в правом тазобедренном суставе, (а)Рентгенологическое исследование правого тазобедренного сустава в прямой проекции демонстрирует отсутствие признаков повреждения.

(с) Повторное рентгенологическое исследование через 1 мес. Склеротический участок, распространяющийся на кортикальный слой. Отсутствие признаков перелома кортикального слоя. )

(d) Повторная КТ через 2 мес. Мелкий перелом кортикального слоя и реакция надкостницы.

Типичное расположение линий стрессовых переломов в тазу

Клинические проявления

Типичные проявления:

Диагноз базируется преимущественно на анамнезе пациента
Постепенное нарастание симптомов
Связь с необычным режимом физических нагрузок (изменения привычного режима/продолжительности)
Ухудшение при постоянной физической нагрузке
Улучшение в состоянии покоя
Остеопороз является важным этиологическим фактором.
Места, предрасположенные к возникновению: проксимальный отдел большеберцовой кости, ладьевидная кость стопы, пяточная кость, вторая и третья плюсневые кости, шейка бедра и кости таза
Переломы таза возникают преимущественно в виде двусторонних стрессовых переломов крестца, переломов шейки бедра, переломов подвздошной кости над вертлужной впадиной и переломов лонных костей
Особенно у детей, возможны переломы внутрисуставной части L4-L5.

Методы лечения усталостного перелома

Устранение физической нагрузки
Гипсовая лонгета
Обезболивающие препараты.

Течение и прогноз

Хороший прогноз при стрессовых переломах при условии раннего начала лечения
Хороший прогноз консолидации перелома при достаточной иммобилизации
Переломы крестца часто приводят к развитию псевдоартроза.

Что хотел бы знать лечащий врач

Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика усталостных переломов (например, с опухолью или воспалительным процессом).

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стрессовым переломом

Ключевые моменты в установлении точного диагноза – анамнез пациента, расположение повреждения, сочетание реакции надкостницы и линейного участка склероза, ориентированного перпендикулярно кортикальному слою.

Остеоид- остеома

– Усиление болей в ночное время

– Хороший эффект в купировании болевого синдрома при приеме аспирина

– Очаговое поражение, выраженный склероз

Хронический склерозирующий остеомиелит (остеомиелит Гарре)

– Склеротическая структура изображения

– Часто отсутствие увеличения рентгенопрозрачности при рентгенологическом исследовании

– Более распространенное поражение

– Отсутствие изменений структуры поражений в течение нескольких недель

Остеомаляция

– Свободные зоны трансформации

– Позвоночник «игрока регби»

– Грубая структура кости

– Деформация длинных трубчатых костей

– Хроническая почечная недостаточность (почечная остеодистрофия)

Метастазы в кости

– Переломы крестца/таза вследствие недостаточности костной ткани часто связаны со злокачественным процессом

Остеогенная саркома

– Обычно поражение метафиза

– Структура изображения «изъеденности молью»

– Игольчатая/тонкая пластинчатая реакция надкостницы

– Возможно определение треугольника Кодмана

Саркома Юинга

– Поражение диафизов длинных трубчатых костей

– Остеолитическая деструкция

Костный нарост голени

– Периостит заднемедиальной части большеберцовой кости в месте соединения между средней и дистальной третью

– Диффузное накопление радионуклида при радионуклид¬ном сканировании кости

Советы и ошибки

Отсутствие диагностики перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани при рентгенологическом исследовании
Ошибочная интерпретация стрессового перелома как опухоли или воспалительного процесса в связи с выраженной реакцией надкостницы.

Источник

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 31 октября 2018; проверки требуют 7 правок.

Перегрузочный перелом (маршевая стопа[1]) – это перелом вызванный усталостным разрушением кости из-за повторяющейся нагрузки. В отличие от перелома вызванного одним сильным ударом, стрессовые переломы – результат накопившихся микротравм от циклических нагрузок ниже максимальной, например, при беге или прыжках. В виду особенности механизма возникновения усталостный перелом можно отнести к типичным травмам вызванным перегрузкой и перетренированностью[2].

Для усталостного перелома характерны весьма малые осколки кости и микротрещины[3]. Чаще всего данный вид перелома возникает в несущих костях, такой как берцовая кость, плюсневые и ладьевидные кости, иными словами в костях голени и стопы. Менее распространен усталостный перелом бедра, таза и крестца[4].

Симптомы[править | править код]

Усталостные переломы чаще всего проявляются болью в несущих костях, которая усиливается во время физической активности и упражнений. Боль обычно утихает во время отдыха либо может сохраняться при более существенной травме кости. Типично боль локализована на кости либо рядом с костью с характерным общим отеком данной области. Постукивание и пальпирование кости может вызывать симптомы.

Причины[править | править код]

Кости постоянно пытаются самовосстанавливаться и перестраиваться, особенно под влиянием видов спорта, для которых характерен высокий уровень нагрузки на кости. Под действием постоянного стресса кость со временем может исчерпать ресурсы для восстановления, и в слабом месте произойдет усталостный перелом. Данный перелом не появляется внезапно. Он возникает при повторяющихся травмах, которые не способны причинить обычный частичный или полный перелом кости, но которые не позволяют остеобластам перестроить кость и сохранить её целостность.

Усталостный перелом обычно случается с людьми, которые типично ведут сидячий образ жизни, и неожиданно совершили серию тренировок, к которым кости оказались не привычны. Также этот перелом может случиться у атлетов, которые существенно превысили типичный для себя объём тренировок, например, в беге или прыжках. Стрессовый перелом – известная травма солдат при марш-бросках на длинные расстояния.

Мышечная усталость также играет важную роль в возникновении стрессовых переломов. Например, у бегуна каждый шаг вызывает значительные перегрузки в разных точках ноги. Каждый удар об опору – быстрое ускорение и перенос энергии – должен быть поглощен. Мышцы и кости поглощают энергию ударов. Однако мышцы, особенно мышцы голени, утомляются при беге на длинные дистанции и теряют эластичность, а с ней и способность гасить энергию ударов. Соответственно, на кости ложится большая нагрузка, что увеличивает риск переломов.

Прежние усталостные переломы являются дополнительным фактором повторного усталостного перелома[5].

Диагностика[править | править код]

Рентгеноскопическое исследование обычно не выявляет усталостный перелом сразу, однако по истечении нескольких недель после возникновения боли на рентгенограмме можно заметить перестройку кости. Наиболее эффективными инструментами диагностики на раннем этапе являются сканирование при помощи компьютерной томографии, магнито-резонансной томографии[6].

Профилактика[править | править код]

Одним из способов профилактики усталостных переломов является увеличение нагрузки. Несмотря на кажущееся противоречие, умеренная нагрузка на кости при должном контроле укрепляет кости и предотвращает стрессовый перелом. Простым правилом может стать плавное увеличение нагрузки, например, для бегуна рекомендуется увеличивать дистанцию примерно на 10 % в неделю. Это позволяет костям своевременно адаптироваться к нагрузке.

Укрепляющие упражнения также помогают развить мышцы ног. Укрепление мышц защищает их от быстрого утомления и позволяет поглощать удары при беге в течение более продолжительных периодов. Ключевые мышцы при этом – икроножная и передняя большеберцовая мышцы. Бегуны часто получают перетренировочные травмы или травмы от повторяющейся нагрузки[7]. К таким травмам относятся усталостный перелом, тендинит, разрыв мениска, синдром подвздошно-берцового тракта, и обострение существующего артрита. Усталостные переломы, при условии невыявления и недостаточного лечения, могут развиться в полный перелом кости.

В зависимости от сочетания факторов, в том числе веса бегуна, мягкости обуви, жесткости поверхности, бегуны должны заменять свою беговую обувь каждые 500-1000 км для полноценной амортизации ног. Смена беговых поверхностей также может помочь предотвратить усталостные переломы. Однако также существует мнение, что выбор слишком хорошо амортизирующей обуви может приводить к большему стрессу, из-за того, что при беге уменьшается использование естественной амортизации тела, что приводит к более частым беговым травмам[8].

Во время тренировочного периода для укрепления костей необходимо увеличивать потребление витамина D и кальция с учетом индивидуальных особенностей. Также необходимо следить за диетой в целом, для исключения развития остеопороза.

Лечение[править | править код]

Отдых – единственный способ полноценного лечения усталостного перелома. Продолжительность восстановления варьируется в зависимости от места перелома, его характера, а также индивидуальной способности тела к восстановлению и соблюдаемой диеты. Восстановительный период при условии соблюдения полного покоя и ношении гипса или фиксирующего ботинка типично занимает в среднем 4-8 недель. Для более серьезных переломов он может занимать до 12-16 недель. После периода покоя двигательная активность может быть постепенно возобновлена, до появления боли. Несмотря на то, что по ощущениям кость может казаться здоровой, процесс перестройки может занять многие месяцы после того как лечение окончено, в этот период сохраняется высокий риск повторного перелома кости. Двигательная активность связанная с бегом или видами спорта вызывающими дополнительную нагрузку на кость должна возобновляться постепенно. Основное правило при этом – не увеличивать объём тренировок более чем на 10 % от недели к неделе.

Реабилитация типично включает упражнения на укрепления мышц с целью перераспределения сил действующих на кости. Ношение бандажа или фиксирующих жестких пластиковых ортезов (например, фиксирующего ботинка) может дополнительно помочь снять нагрузку с усталостного перелома. При сильных усталостных переломах ноги или ступни для снижения нагрузки на кость используют костыли.

При серьезных усталостных переломах для надлежащего лечения может понадобиться хирургическое вмешательство. Процедура может включать закрепление костей и в этом случае реабилитация может занять до 6 месяцев.

Эпидемиология[править | править код]

По статистике в США регистрируется от 5 до 30 % усталостных переломов из общего числа переломов среди атлетов и солдат. Вероятность перелома повышается с возрастом в связи с возрастным уменьшением плотности костей[9]. Тем не менее дети также подвержены риску в связи с тем, что их кости ещё не достигли максимальной плотности и прочности. Дополнительные факторы риска – несбалансированная диета и остеопороз. Также у женщин в связи с гормональными изменениями возможно развитие остеопороза, который в свою очередь повышает риск усталостных переломов.

Примечания[править | править код]

↑ Ткаченко С. С., Зедгенидзе Г. А., Рейнберг С. А. Маршевая стопа // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. – 3-е изд. – М. : Советская энциклопедия, 1980. – Т. 13 : Ленин и здравоохранение – Мединал. – 552 с. : ил.
↑ Steve B. Behrens, Matthew E. Deren, Andrew Matson, Paul D. Fadale, Keith O. Monchik. Stress Fractures of the Pelvis and Legs in Athletes: A Review (англ.) // Sports Health. – 2013-03-01. – Vol. 5, iss. 2. – P. 165-174. – ISSN 1941-7381. – doi:10.1177/1941738112467423.
↑ Overview – Mayo Clinic (англ.), Mayo Clinic. Дата обращения 15 мая 2017.
↑ Stress Fractures: Overview, Pathophysiology, Risk Factors. – 2017-01-07.
↑ Wolters Kluwer Health – Article Landing Page. pt.wkhealth.com. Дата обращения: 15 мая 2017.
↑ Matthieu Pelletier-Galarneau, Patrick Martineau, Maxime Gaudreault, Xuan Pham. Review of running injuries of the foot and ankle: clinical presentation and SPECT-CT imaging patterns // American Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. – 2015-06-15. – Т. 5, вып. 4. – С. 305-316. – ISSN 2160-8407.
↑ Daniel E. Lieberman, Madhusudhan Venkadesan, William A. Werbel, Adam I. Daoud, Susan D’Andrea. Foot strike patterns and collision forces in habitually barefoot versus shod runners (англ.) // Nature. – 2010-01-28. – Vol. 463, iss. 7280. – P. 531-535. – ISSN 0028-0836. – doi:10.1038/nature08723.
↑ Parker-Pope, Tara. Is Barefoot Better?, Wall Street Journal (6 июня 2006). Дата обращения 15 мая 2017.
↑ Physical Medicine and Rehabilitation for Stress Fractures: Background, Pathophysiology, Epidemiology. – 2017-02-07.

Источник