Сроки заживления переломов челюстей возможности оптимизации

Известно, что лечение переломов нижней челюсти в подбородочном отделе имеет ряд особенностей и связано с более продолжительными сроками заживления. Существует мнение, что переломы подбородочного отдела являются одними из наиболее простых видов для лечения и репозиции, что не всегда подтверждается клинически. Еще в 1947 г. А. Рауэр [4] указал на особенности заживления переломов подбородочного отдела. Он считал, что данные переломы срастаются только при плотном соприкосновении фрагментов. Это может быть связано с особым развитием данного отдела и особенностями прохождения щели перелома. Анатомическое строение подбородка, источники его кровоснабжения и иннервации, которые имеют свое влияние на течение процесса заживления, изучены недостаточно, а данные литературы часто противоречат друг другу. В связи с этим представляют значительный интерес факторы, которые могут влиять на заживление таких переломов, а также возможности его оптимизации.

Цель настоящей работы — изучение особенностей строения, кровоснабжения, иннервации кости подбородка, окружающих мягких тканей, а также формирования подбородка в фило- и онтогенезе, определение значения этих данных для клиники и лечения переломов подбородочного отдела нижней челюсти.

Проведено топографоанатомическое исследование подбородочной области на базе кафедр нормальной анатомии Винницкого национального медицинского университета и Буковинского государственного медицинского университета (Украина). Для изучения развития «собственно подбородочного отдела» были исследованы 12 препаратов челюстей абортивных плодов, (4 плода — 10—14 нед развития, 2 плода — 19—21 нед развития, 6 плодов — 24—26 нед развития, а также 4 умерших новорожденных, родившихся в срок).

Для исследования кровоснабжения и иннервации данного участка проведено препарирование подъязычных областей и подбородочного отдела нижней челюсти 8 фиксированных трупов людей.

Для определения экстраоссальных питательных отверстий на язычной поверхности нижней челюсти изучены компьютерные томограммы 25 пациентов, сделанные на аппарате GX-CB-500 (Gendex Dental Systems) и интерпретированные с помощью программы iCATVision.

Подбородочный выступ — эволюционно новое образование человека. Обсуждаются различные причины появления подбородка: редукция и выпрямление альвеолярного отростка; неодинаковый рост альвеолярной и базальной частей нижней челюсти в период смены зубов; расхождение ветвей нижней челюсти, что обусловливает необходимость усиления переднего ее участка; возникновение членораздельной речи, и др. [2, 6]. Однако, по нашему мнению, формирование подбородка связано прежде всего с появлением прямохождения, речи и необходимости более прочной фиксации подбородочно-подъязычно-глоточно-гортанного комплекса.

При препарировании нижних челюстей плодов 10—26 нед развития в подбородочном отделе, как правило, выявлялся участок кости в виде треугольника с покатыми сторонами, который находился на вестибулярной поверхности, не имел костного соединения с телом нижней челюсти и легко отделялся от нее (рис. 1, 2).

Рис. 1. «Собственно подбородочная кость» у 6-месячного плода (1).

Рис. 2. «Собственно подбородочная кость» 6-месячного плода, которая легко отделилась от тела нижней челюсти.

При препарировании нижней челюсти новорожденных свободнолежащей «подбородочной» косточки нами не найдено, но четко определялись ее контуры и начальное фиброзное сращение с телом нижней челюсти (рис. 3).

Рис. 3. «Собственно подбородочная кость» у новорожденного. Соединение костей происходит не линейно, а в виде перевернутой буквы Y.

Эта «собственно подбородочная кость» легко отделялась распатором строго по линии соединения с телом челюсти. В анатомических препаратах плодов и новорожденных, осмотренных нами в анатомических музеях медицинских институтов, такого вида кости мы не выявили. Вероятно, в предыдущих исследованиях ее просто непреднамеренно удаляли с мягкими тканями и не находили на препаратах челюстей. Описание отдельных подбородочных косточек приводится в работе А.Е. Хомутова [6]. Известно также, что подбородочный отдел нижней челюсти формируется из отдельных очагов оссификации или же из медиального (рострального) отдела меккелева хряща.

Кровообращение кости нижней челюсти и тканей, которые ее окружают, в настоящее время изучено достаточно хорошо. Однако данные как об анатомических особенностях, так и об источниках кровоснабжения подбородка недостаточны и приводятся в немногочисленных источниках литературы [5, 8, 9]. Так, известно, что существует система экстра- и интраоссального кровообращения нижней челюсти, а кроме нижней альвеолярной артерии есть еще 7 небольших сосудов, которые кровоснабжают нижнюю челюсть преимущественно с язычной стороны [5]. О наличии больших сосудов (вероятно, ветвей подъязычной артерии), которые находятся с язычной стороны нижней челюсти, свидетельствуют сообщения о значительных кровотечениях при операциях в этой области [8]. В большинстве анатомических учебников данные о названиях и особенностях питательных отверстий, через которые названные сосуды входят в челюсть, как правило, не приводятся. Известны отдельные работы, в которых описываются отверстия на язычной поверхности нижней челюсти, не имеющие специального анатомического названия, и разными авторами названные по-разному. При изучении анатомических препаратов трупов человека нами выявлено, что подъязычная артерия, раздваиваясь на уровне клыков, двумя ветвями входит в верхнее и нижнее отверстия язычной поверхности подбородка (рис. 4).

Рис. 4. Ветви подъязычной артерии, входящие в кость подбородка с язычной стороны через соответствующие отверстия.

На компьютерных томограммах нижней челюсти пациентов также хорошо прослеживались верхнее и нижнее язычные отверстия с соответствующими каналами (рис. 5).

Рис. 5. Верхнее и нижнее язычные отверстия нижней челюсти на компьютерных томограммах (1, 2).

Кроме того, изучение томограмм дало возможность визуально оценить соотношение компактного и губчатого вещества, а также толщину и плотность кортикального слоя кости в этом участке.

Нами выявлена также особенность иннервации мягких тканей подбородка челюстно-подъязычным нервом. Большинством авторов он считается двигательным, но как любой двигательный нерв не может также не нести чувствительной иннервации. Челюстно-подъязычный нерв несет чувствительную иннервацию от кожи подбородка, нижних передних зубов и медиальных участков поднижнечелюстных треугольников [7, 9, 10]. Некоторые отверстия на нижней челюсти могут быть также связаны с местом входа челюстно-подъязычного нерва в кость [10]. Данный факт имеет значение в клинике переломов нижней челюсти, когда при повреждении челюстно-подъязычного нерва возникает зона онемения на коже подбородка. Аналогичный клинический признак мы наблюдаем практически у всех пациентов после ортогнатических операций — остеотомии нижней челюсти по DalPont—Trauner—Obwegezer. Вероятно, челюстно-подъязычный нерв травмируется при расщеплении челюсти в области ветви или же при ее переломе в этом участке и сохранении нижнего альвеолярного нерва (рис. 6).

Рис. 6. Возможное место повреждения челюстно-подъязычного нерва (1) при остеотомии нижней челюсти.

У людей зона иннервации кожи подбородка челюстно-подъязычным нервом, скорее всего, является образованием, унаследованным от животных и утратившим свое предназначение. При препарировании подъязычных, поднижнечелюстных областей у животных мы выявили, что челюстно-подъязычные нервы погружаются под нижнюю челюсть (рис. 7, 8) и иннервируют ткани чувствительной «подушки» и чувствительных волосков на коже в области переднего участка нижней челюсти. Данная зона у животных служит для ощущения поверхности земли и растений.

Рис. 7. Челюстно-подъязычный нерв в тканях дна полости рта у теленка.

Рис. 8. Чувствительная «подушка» у теленка, иннервируемая челюстно-подъязычным нервом.

Положительный результат лечения перелома подбородочного отдела может быть достигнут только при плотном соприкосновении фрагментов перелома. В клинике достичь этого при использовании лишь консервативных методов достаточно сложно. Так, сроки лечения переломов данной области при применении только шинирования составляют от 30 до 36 сут, что превышает данный показатель заживления в других отделах нижней челюсти. Поэтому мы рекомендуем при переломах подбородочного отдела использовать хирургический метод — остеосинтез титановыми мини-пластинами с фиксацией мини-пластины по нижнему краю челюсти. При этом не следует пренебрегать назубными шинами, поскольку необходима двухточечная фиксация (two-point fixation). В случае отказа от назубных шин следует использовать две мини-пластины. Для оптимизации заживления кости возможным является местное использование плазмы, обогащенной тромбоцитами, — нанесение ее между фрагментами перелома, так как она ускоряет естественные механизмы заживления ран (рис. 9).

Рис. 9. Больной К., 58 лет. Остеосинтез перелома подбородочного отдела. Щель перелома заполнена плазмой, обогащенной тромбоцитами, и остеокондуктивным материалом Bio-oss.

Для устранения дисбиоза и коррекции регенераторных процессов в слизистой оболочке и кости, а также уменьшения воспалительного процесса в деснах, которые возникают при наличии назубных шин, нами используется мукозальный фитогель симбитер, содержащий мультипробиотик. Применение его состоит в нанесении на слизистую оболочку полости рта по 1 мл 2 раза в сут в течение 10—12 сут [1]. В схему лечения переломов также должны быть включены препараты витаминов, особенно витамины группы D. Нами назначаются капсулы остеовит, содержащие соевый экстракт, цитрат кальция, сульфат цинка и витамин D3. Применение кальция и витаминов группы D при переломах широко обосновано в литературе. Соевый экстракт содержит стимуляторы костеобразования — изофлавоны и витамины, а цинк играет важную роль в поддержании активности ферментов, принимающих участие в процессах образования и обновления костной ткани, также в присутствии цинка усиливается остеопротекторное действие изофлавонов сои и витамина D [3].

Таким образом, особенности развития и строения подбородочного отдела нижней челюсти, заключающиеся в экстраоссальном кровоснабжении и иннервации, большом объеме компактного вещества, специфическом смещении фрагментов кости при переломах, способствуют более сложному процессу заживления костной раны, а также необходимости оптимизации лечения. Для решения данных проблем нами рекомендуется остеосинтез титановыми пластинами с заполнением щели перелома аутогенным тромбоцитарным концентратом в сочетании с остеокондуктивными материалами (Bio-oss, Коллапан), а также включение в комплексное лечение остеотропной терапии и контроля биоценоза полости рта в течение всего периода иммобилизации челюстей.

При использовании всего комплекса лечебных мероприятий, включающего оперативное вмешательство и медикаментозное лечение, срок заживления перелома в подбородочном отделе может быть уменьшен до 21—25 сут.