Средний срок иммобилизации при компрессионных переломах пяточной кости составляет

ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ

Примечание: при открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах костей сроки иммобилизации бывают несколько большими.

Репозиция отломков.

Репозицией обеспечивают сопоставле­ние отломков сломанной кости с устранением всех видов смеще­ний. Репозиции подлежат переломы костей с клинически значи­мым смещением отломков. При удовлетворительном стоянии от­ломков (диастаз не превышает 2 мм), при вколоченных и компрес­сионных переломах репозиция может не выполняться.

Различают закрытую и открытую репозицию. Закрытая – это репозиция без обнажения места перелома, открытая – когда оперативным путем обнажают отломки в месте перелома и затем их сопоставляют.

Репозицию проводят одномоментно или постепенно. Сопос­тавить отломки одномоментно можно при различных переломах костей верхней и нижней конечностей, исключая винтообразные, косые и оскольчатые переломы бедренной и бодынеберцовой кос­тей, так как напряжение мышц и состояние костных отломков пре­пятствует этому. Постепенную репозицию чаше применяют при переломах бедренной и болыпеберцовой костей.

Одномоментного сопоставления достигают с помощью «руч­ной» репозиции, специальных приспособлений (ортопедический стол), аппаратами для внеочаговой чрескостной фиксации. Посте­пенного сопоставления отломков достигают скелетным вытяже­нием или аппаратами для внеочаговой чрескостной фиксации.

Все способы репозиции отломков основаны, прежде всего, на их растяжении путем вытяжения по оси проксимального отломка и противовытяжения. Образующийся диастаз между отломками позволяет устранить все иды смешения и сопоставить пери-фечический отломок по центральному

Различают два основных вида вытяжения: скелетное и на­кожное. При накожном вытяжении осуществляют закрепление на коже необходимых приспособлений клеем или липким пластырем. При этом допустим груз не более 2 кг.

Правила наложения мягкотканного вытяжения:

1. вытяжение должно быть применено с первых суток, чтобы
не допустить спастическую ретракцию мышц;

2. липкопластырь приклеивают к коже вдоль всей длины сег­мента конечности (независимо от места перелома) и с обеих сторон;

3. направление вытяжения должно совпадать с продольной осью кости;

4. суставы должны быть свободными и находиться в средне-физиологическом положении;

5. конечность, фиксированная вытяжением, должна распола­гаться выше остальных частей тела.

Липкопластырное вытяжение широко используется в хирур­гии новорожденных и в детской хирургии в целом. Вместо липкого пластыря модно использовать также, полости клеевой повязки или специальные манжеты. При переломах шейных позвонков для вы­тяжения применяют петлю Глиссона.

Тяга за мягкие ткани удобна, однако не позволяет осуществить тракцию необходимым грузом. Кроме того, липкий пластырь и клеол вызывают раздражение ко­жи, а манжеты – нарушение кровообращения. Мягкотканое вытя­жение невыполнимо при открытых переломах.

Скелетное вытяжениеявляется функциональным методом лечения. Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации.

Для скелетного вытяжения чрескостно проводят стальную спицу через дистальный метафиз бедра, бугристость болыпеберцовой кости (при переломах костей таза, бедра), через пяточную кость (при переломах костей голени) и локтевой отросток (при пе­реломах плеча). Спицу фиксируют в дуге. Закрепляют трос за дугу и навешивают груз. При лечении переломов бедра применяют груз 8-18 кг, костей голени — 3-8кг. После достижения сопоставления отломков груз уменьшают.

Использование вытяжения имеет ряд существенных недос­татков: во-первых, во время вытяжения раненого нельзя эвакуиро­вать, во-вторых, метод постоянного вытяжения не обеспечивает полной неподвижности костных отломков, его трудно осущест­вить у психически больных и неуравновешенных пациентов; в-третьих, длительное пребывание больного в постели в состоянии гиподинамии приводит к функциональным изменениям в сердеч­но-сосудистой системе, органах дыхания и желудочно-кишечного тракта, что может привести, особенно у пожилых больных, к тя­желым осложнениям.

Дистракционно-компрессионный аппарат Илизарова

Репозицию с помощью аппаратов внеочагового чрескостного остеосинтеза можно теоретически выполнять при любом виде переломов. Путем изменения положения колец (полуколец) аппарата с помощью их перемещения по стержням, применения выносных и бо­ковых планок, перемещения спиц в аппарате, использования спиц с упорными площадками можно поставить отломки, предвари­тельно создав, а затем ликвидировав диастаз между ними. Однако такая репозиция отломков весьма трудоемка, требует многократно-рентге-нологического контроля и много времени.

Открытая репозиция— оперативный метод лечения перело­мов. Производится под визуальным контролем положения от­ломков при открытых, а также при операции остеосинтеза по пово­ду закрытых переломов. При открытой репозиции, особенно за­крытого перелома, всегда ухудшаются условия для последующего сращения отломков: дополнительно повреждаются окружающие перелом мягкие ткани, надкостница, костный мозг, нарушаются кровоснабжение и иннервация костной ткани отломков.

Обездвиживание отломков.

Одним из важнейших принци­пов лечения переломов является обеспечение неподвижности ко­стных отломков для развития полноценной костной мозоли и бы­строй консолидации перелома.

Для этого могут использоваться различные методы фиксации костных отломков между собой (очаговый и внеочаговый остеосинтез) либо иммобилизации (обездвиживания) самой по­врежденной конечности (гипсовая повязка, лечебные шины, ске­летное вытяжение).

При выборе метода фиксации отломков костей учитывают со­стояние больного, его возраст, локализацию и характер перелома, а также имеющиеся осложнения, а при лечении открытых переломов – обширность повреждений кожных покровов и мягких тканей, ха­рактер раны, ее загрязненность и время, протекшее после ранения.

При переломах без смещения отломков или с незначительным смещением, а также после успешной одномоментной репозиции поперечных или близких к ним переломов отломки фиксируют гипсовыми повязками:

• Берут равные пропорции гипса и воды и смешивают. Кашицеобразная масса через 6-7 минут должна застыть и затвер­деть; образовавшаяся пластинка из гипса должна ломаться, но не крошиться.
• Гипс и воду в соответствии 1:1 смешивают и изготовляют шарик; через 7-10 минут он должен затвердеть и не разби­ваться при падении с высоты 1 метра;
• Если гипс оказался недостаточно хорошим, следует попы­таться улучшить его следующим образом:
• При наличии комков или крупинок просеивают гипс через сито или марлю.

• Прокалить гипс при температуре 120°С. Чтобы не пере­греть гипс, применяют в целях контроля зеркальную пробу: во время нагревания держат зеркало (зеркальной стороной вниз) над сушащейся массой гипса. Пока выделяются водяные пары, зеркало представляется запотевшим. Как только запотевание исчезает – это показывает, что гипс свободен от водяных паров и тогда нагревание прекращают.

Если гипс отсырел, можно усилить его способность плотнеть, примешивая к нему специальные вещества ускорители:

– сернокислый калий;

– слабый раствор NaCl при температуре в 100°С;

– сернокислый натрий;

– нашатырь;

– углекислый глинозем или квасцы (от 5 до 8 г на 1 литр). Чтобы замедлить застывание гипса, принимают так называемые замедлители:

– насыщенный раствор NaCl;

– столярный клей;

– желатин;

– глицерин;

– декстрин;

– холодная вода.

Демпферное вытяжение. Это принципиально новый вид скелетного вытяжения, когда между скобой и блоком вставляется пружина, которая демпферирует (гасит) колебание силы вытяже­ния. Пружина, постоянно находящаяся в растянутом состоянии, обеспечивает покой перелому и исключает рефлекторное сокраще­ние мышц.

Достоинством демпферного вытяжения является также отсут­ствие необходимости противотяги, т. е. поднятия ножного конца кровати. Колебания при демпферном устройстве вытяжения также гасят капроновая нить для подвески груза и шарикоподшипнико­вые блоки.

Демпферноескелетноевытяжение



Причины: падение с высоты на пятки или сильный удар по пяткам снизу (например, в результате взрыва).

Эти переломы часто сочетаются с компрессионными переломами тел позвонков. Во время падения с высоты на ноги таранная кость вдавливается в тело пяточной наподобие клина, сплющивает и разламывает ее.

Различают поперечные, продольные и горизонтальные внутрисуставные и внесуставные переломы пяточной кости. Они могут быть многооскольчатыми, компрессионными, возможны изолированные переломы пяточного бугра. Задний отдел пяточной кости под действием травмирующей силы и резкого сокращения трехглавой мышцы голени приподнимается кверху, что приводит к уплощению продольного свода стопы (рис. 1, 2).

Рис. 1. Варианты переломов пяточной кости: а — клиновидный; б — оскольчатый компрессионный

Рис. 2. Компрессионный перелом пяточной кости

Признаки. Выявляется разлитой отек ниже голеностопного сустава, продольный свод стопы уплощен, контуры пяточного сухожилия сглажены, поперечник пятки расширен, высота стопы уменьшена. При надавливании определяется резкая болезненность, особенно интенсивная при поперечном сдавлении пятки. Рентгенологическое исследование при переломах пяточной кости необходимо производить в трех проекциях: прямая проекция голеностопного сустава, боковая проекция, аксиальная проекция. На рентгенограмме в боковой проекции оценивается угол Бёлера (рис. 3). В норме линия, соединяющая высшую точку переднего угла сустава с высшей точкой его задней суставной поверхности, и линия, проходящая вдоль поверхности tuber calcanei, образуют угол от 140 до 160°; соответствующий смежный угол равен 20—40°. При переломе пяточной кости этот угол уменьшается, исчезает или становится отрицательным. При оскольчатых переломах пяточной кости для уточнения положения смещенных фрагментов высокоинформативна компьютерная томография.

Рис. 3. Угол Бёлера в норме (а) и при переломах пяточной кости (б)

Прогноз даже при средней степени разрушения пяточной кости не всегда благоприятен. Особенно ухудшается он при резком смещении и недостаточно полном вправлении костных отломков во время репозиции. Очень часто развивается посттравматическое плоскостопие, а при внутрисуставных переломах — посттравматический артроз подтаранного сустава.

Лечение. При изолированных краевых переломах бугра пяточной кости и переломах пяточной кости без смещения отломков после местного обезболивания накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательным моделированием сводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбы пригипсовывают «каблучок» или металлическое «стремя». Ходьбу с опорой на ногу разрешают через 7—10 дней.

Продолжительность иммобилизации — 8-10 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

Лечение оскольчатых или компрессионных переломов со смещением костных отломков представляет большие трудности. Репозицию выполняют под внутрикостной анестезией или наркозом. Конечность сгибают в коленном суставе до угла 90°, стопу — до угла 100—120°, а потом, создавая противовытяжение за передний отдел стопы, производят вытяжение по оси пяточной кости. Этим устраняют смещение отломков пяточной кости по длине. В заключение вытяжением за пяточный бугор в подошвенную сторону устраняют смещение заднего отдела пяточной кости кверху, чем восстанавливают продольный свод стопы. Боковые смещения устраняют сжатием пяточной кости с боков руками или аппаратом.

Для осуществления более мощного вытяжения за отломки при репозиции через пяточный бугор проводят спицу, которую закрепляют в скобе, за последнюю и производят вытяжение.

Более эффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу для вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для противовытяжения — через дистальный отломок передней части пяточной кости на уровне задней таранной поверхности (рис. 4). Для точного проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем определяют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточного бугорка (четко определяемых пальпаторно костных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредственно на стопе больного циркулем проводят две дуги (соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы.

Рис. 4. Репозиция отломков пяточной кости с помощью одномоментного скелетного вытяжения: а — начальный этап; б — завершающий этап; в — способ определения места введения спицы (с использованием рентгенограммы)

При свежих переломах репозицию производят одномоментно, при несвежих — в течение 1—2 нед. с применением аппарата Илизарова. Вначале осуществляют дистракцию отломков по длине пяточной кости, затем постепенно восстанавливают угол Бёлера, синхронно перемещая их скобой по соответствующим дугам с сохранением (или усилением) дистракционного усилия. При этом передняя часть пяточной кости упирается в таранную кость, а бугор смещается в подошвенную сторону. Степень восстановления продольного свода стопы контролируют по рентгенограмме. Фиксацию отломков осуществляют пучком спиц (чрескожно) и циркулярной гипсовой повязкой. После репозиции накладывают лонгетно-циркулярную повязку до средней трети бедра. При конечности, согнутой в коленном и голеностопном суставах под углом 110—115°, особое внимание уделяют моделированию повязки для формирования свода стопы.

Продолжительность иммобилизации 3—4 мес, при этом через 11/2—2 мес. повязку укорачивают до коленного сустава или заменяют.

При безуспешности закрытой репозиции применяют открытую репозицию отломков с использованием специальных реконструктивных пластин и шурупов, дефекты заполняют костными трансплантатами. Основными задачами операции являются низведение и приведение пяточного бугра, а также восстановление суставной фасетки подтаранного сустава. Гипсовую повязку накладывают до середины бедра на срок до 3—4 мес.

Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.

При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра в виде «утиного клюва» применяют одномоментную репозицию и наложение гипсовой повязки на срок до 6 нед. (сгибание в коленном суставе до 100° и подошвенное сгибание стопы до 115°). Если одномоментная репозиция окажется несостоятельной, то производят открытую репозицию и фиксацию костного фрагмента пластиной, металлическими шурупами (рис. 5). Иммобилизация такая же, как и при закрытой репозиции.

После снятия гипсовой повязки независимо от применявшихся методов лечения проводят восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических процедур, ЛФК и массажа. Для предупреждения посттравматического плоскостопия обязательно назначают ношение ортопедической стельки-супинатора.

В настоящее время для лечения сложных переломов пяточной кости (особенно застарелых) или открытых повреждений применяют компрессионно-дист-ракционный метод с помощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной анестезией проводят три спицы во фронтальной плоскости: 1-ю — через пяточный бугор, 2-ю — через кубовидную и передний отдел пяточной кости, 3-ю — через диафиз плюсневых костей. Накладывают аппарат из двух полуколец и кольца. Перемещая кзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра, устраняют смещение отломков по длине пяточной кости, а натяжением этой спицы, изогнутой в подошвенную сторону, восстанавливают свод стопы. Натяжением спицы, проведенной через область предплюсны, заканчивают формирование продольного подошвенного свода стопы. Неустраненное смещение при одномоментной репозиции в процессе лечения корригируют с помощью микродистракции. Сроки фиксации стопы в аппарате — 21/2—3 мес.

Осложнения: посттравматическое плоскостопие, болевой и нейродистрофический синдромы.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Опубликовал Константин Моканов