Способы фиксации переломов челюсти

Переломы челюсти случаются относительно редко: их доля составляет примерно 2% от общего количества всех переломов. Однако именно к этой травме можно в полной мере отнести метафору «редко да метко», настолько она способна усложнить жизнь и пострадавшему и докторам. Самое неприятное — повреждение прямо сказывается на важнейших жизненных функциях человек (способности кушать, разговаривать) и может приводить к самым тяжелым последствиям. Итак, перелом челюсти — из-за чего он случается, к чему приводит и как его лечить.

Перелом челюсти — это может случиться с каждым

Причины переломов:

• Самый простой способ сломать себе челюсть — это, например, поскользнуться и с размаху удариться подбородком о бордюр.
• Автомобильные аварии, бурные выяснения отношений в драках очень часто пополняют статистику переломов.
• Новость о том, что какому-то знаменитому боксеру сломали нос и челюсть вряд ли кого-то удивит — это так называемая дежурная профессиональная травма.
• Очень коварный, кровавый и сложный вид травмы — огнестрельные ранения, которые сегодня не так трудно получить из-за участившихся перестрелок и терактов в общественных местах. При огнестрельных лицевых ранах возникает много побочных повреждений (глаз, носа, других лицевых костей черепа.
• Патологические переломы — они бывают из-за остеонекроза, костных метастазов, остеомиелита, фиброзного остита и прочих причин.

Виды переломов челюсти

Перелом нижней челюсти составляет 55 — 80% от всех челюстных переломов. Верхняя ломается значительно реже.

Как и все травмы, челюстные делятся:

• на закрытые переломы (без нарушения целостности мягких тканей и кожи лица и слизистых оболочек ротовой полости);
• открытые (целостность тканей повреждена, могут выступать костные отломки);
• без смещения (нет расхождения фрагментов челюсти);
• со смещением (с расхождение отломков).

Помимо этого, травмы классифицируют по месту их нахождения, степени повреждения, количеству отломков.

Признаки перелома нижней челюсти

Переломы нижней челюсти чаще всего наблюдаются в следующих типичных местах:

• средняя область нижнечелюстного тела;
• подбородок;
• кпереди и кзади от челюстных углов (на уровне третьих моляров);
• ветвь;
• шейка;
• отростки суставов.

Открытый перелом нижней челюсти чаще всего наблюдается в области зубных альвеол, так как слизистая оболочка, их покрывающая, очень легко повреждается смещенными отломками.

При переломе челюсти возникают следующие симптомы:

• нельзя полностью открыть рот;
• перекос челюсти в момент открытия или закрытия рта (направление смещения зависит от места повреждения);
• изменение прикуса;
• речевые артикулярные нарушения (при повреждении альвеол);
• повышенное слюноотделение;
• деформации чел. и лица.

На фото: челюстная травма со смещением.

Перелом челюсти со смещением

Смещения при переломах происходят из-за возникшей в результате повреждения неравномерной тяги мышц. Отломки способны смещаться в разных направлениях.

Рассмотрим, например, что происходит при боковом переломе нижней челюсти со смещением:

• Мышцы, выстилающие дно ротовой полости, прикреплены к подбородку и тянут вниз самый крупный отломок.
• Крыловидные мышцы смещают костный фрагмент в сторону челюстного перелома.
• Мышцы, крепящиеся к ветви, смещают самый маленький отломок в верх и одновременно вперед, разворачивая его ко рту.

Такие смещения наблюдаются при односторонних переломах. При двусторонних травмах нижней челюсти симптомы еще ужасней.

Двойной перелом челюсти — к чему он может привести

Двухсторонний перелом нижней челюсти считается самым опасным, так как он может привести к западанию языка и смерти от удушья (асфиксии).

На рентгеновском снимке — 2-х стороннее нижнечелюстное повреждение:

Чтобы этого не случилось, важно вовремя оказать квалифицированную первую врачебную помощь (см. ниже Скорая медицинская помощь при переломе челюсти).

Не менее опасна, чем нижней челюсти перелом, верхнечелюстная травма.

Перелом верхней челюсти — каковы его симптомы?

Наиболее часто происходят повреждения в верхней, нижней и средней областях чел. Они сопровождаются:

• носовыми и ротовыми кровотечениями;
• зрительными нарушениями (например, может начать двоиться в глазах);
• повреждением лицевых нервов (онемением, потерей чувствительности лица, параличом лицевых мышц);
• контузией мозга.

Последствия перелома челюсти

Травмы чел. нижней и верхней могут приводить:

• к возникновению посттравматических осложнений (челюстной артроз — при повреждениях суставных отростков);
• полинейропатиям лицевого нерва;
• стоматологическим проблемам (из-за повреждения зубов);
• инфекционным воспалительным процессам;
• остеонекрозу.

Особенно неблагоприятными считаются переломы ветви, суставных и височных отростков.

Скорая помощь при челюстных переломах

При такой травме нужно сразу вызвать скорую помощь из-за возможности осложнений.

• Первые меры — остановка кровотечений и иммобилизация.
• Челюсть пострадавшего обездвиживается при помощи пращевидной повязки.
• Чтобы предотвратить западание языка, больного укладывают на бок. Если устанавливается двусторонняя травма нижней чел., язык прошивают и фиксируют при помощи специальной лигатуры. В экстренном случае делается трахеотомия.
• Проводится обезболивающая противошоковая терапия.

Диагностика челюстных переломов

Чтобы оценить масштаб и характер травмы, делают рентген в двух проекциях.

Высокоинформативный способ диагностики — ортопантомография.

Как лечить травму челюсти

Суть лечения челюстных повреждений — репозиция путем эластичной тяги и фиксация отломков при помощи шинирования, при этом методики лечения нижних и верхних травм несколько отличаются по способу фиксации.

При некоторых челюстных переломах у детей шинирование не проводится

Лечение перелома нижней челюсти

При этом травме фиксируют обе челюсти — и верхнюю, и нижнюю.

Шинирование челюсти

• Шинирование осуществляется путем привязывания шин к верхним и нижним зубам при помощи тонкой проволоки и надевания на прикрепленные к ним крючки резиновых колец, стягивающих верхнюю и нижнюю чел. Таким образом производится репозиция и вытяжение челюстей.
• При травмах со смещением также используется остеосинтез при помощи:
  • костных швов (отломки сшивают проволочными или полимерными нитями);
  • фиксации металлическими стержнями, танталовой или металлической проволокой.
• При обширных повреждениях используют особые пластинчатые швы.
• Сложные оскольчатые травмы лечатся при помощи аппаратов наружной фиксации, которые устанавливаются на лице. Примером такого приспособления является аппарат Рудько.

Перелом верхней челюсти

При этом переломе шинирование производят только на верхней челюсти.

• Шина крепится к зубам, или одновременно к зубам и деснам, притягивается в целях репозиции эластичной тягой к гипсовой головной повязке и затем фиксируется к ней при помощи металлических жестких стержней.
• Остеосинтез на верхней чел. также осуществляется при помощи костного шва подтягиванием за петли шины с закреплением ее в области скул или возле глазных впадин.
• При оскольчатых сложных переломах применяют наружный внеротовой аппарат Петрова.

Лечение и уход за больным в период иммобилизации

В период иммобилизации в целях профилактики инфекционных осложнений и остеомиелита проводится антибактериальная терапия.

Ввиду специфики травмы и невозможности движения челюстью возникает необходимость частого промывания ротовой полости, освобождения от продуктов физиологии и остатков пищи.

При челюстных травмах возникают трудности с кормлением больного, что требует стороннего участия и использования поильника, трубочек, либо чайной ложечки.

Пища весь период иммобилизации принимается только в жидком виде.

Сколько заживает перелом челюсти

Время срастания кости зависит от тяжести травмы, возраста и особенностей костной регенерации больного — у всех этот процесс протекает по-разному и с разной скоростью.

В среднем заживление перелома челюсти происходит в течение трех-четырех недель.

Реабилитация после перелома челюсти

Не нужно забывать о том, что любая длительная иммобилизация приводит к суставной контрактуре, поэтому после снятия шин придется разрабатывать челюсть при помощи лечебной физкультуры.

Возможно также понадобятся упражнения на артикуляцию, так как перелом челюсти может повреждать альвеолы. Кроме того, больной вынужденно принимает «обет молчания» при переломах нижней челюсти, так как со стянутыми воедино челюстями особо не поговоришь.

В заключение упражнения для нижней челюсти.

Техники фиксации можно определить как полужесткие или жесткие. 

Полужесткая фиксация 

Полужесткая фиксация является таковой благодаря эластичности фиксирующих устройств, допускающих некоторую подвижность на линии перелома. Полужесткие механизмы фиксации переломов включают методики максилломандибулярной фиксации, такие как установка арочных дуг с межзубной проволочной фиксацией, межчелюстная фиксация на четырех винтах, петли Ivy и устройства для наружной фиксации, например приспособление Joe Hall Morris. В общем, благоприятные переломы с минимальным смещением с легковосстанавливаемой окклюзией можно лечить полужесткой фиксацией (рис. 1). Накладываются устройства для максилломандибулярной фиксации, и для удержания зубов в состоянии дотравматической окклюзии используются тугие эластичные ленты или проволока. Затем накладывается межзубная фиксация на срок от 2 до 6 недель. Чем моложе и здоровее пациент, тем быстрее срастается перелом. 

Рис. 1. Максилломандибулярная фиксация четырьмя винтами при подмыщелковом переломе с минимальным смещением. 

Хотя максилломандибулярная фиксация имеет ряд достоинств, ей присущи и некоторые недостатки. Достоинства включают простоту фиксации и отсутствие необходимости в диссекции мягких тканей. Недостатки межзубной фиксации состоят в потере веса, разрушении зубов, гингивите и неподвижности височно-нижнечелюстного сустава, что может привести к ригидности и ограничению объема движений. Противопоказанием к применению максилломандибулярной фиксации является невозможность или нежелание пациента переносить межзубную фиксацию. Это может быть у пожилых, умственно заторможенных пациентов, алкоголиков, наркоманов и любых пациентов, предрасположенных к рвоте. Такие пациенты имеют риск аспирации и должны лечиться с помощью методов жесткой фиксации. 

Жесткая фиксация 

Жесткая фиксация переломов нижней челюсти подразумевает применение пластин и винтов. Принципы жесткой фиксации включают раннюю анатомичную репозицию отломков, удержание их в репонированном положении и обездвиживание отломков соответствующими пластинами и винтами или только винтами. Устройства для жесткой фиксации должны иметь достаточную прочность, чтобы нейтрализовать нагрузки, возникающие при нормальном функционировании, таком как жевание и речь. Важно избегать недооценки жевательных нагрузок из-за опасности перелома пластины и несращения, или, что еще хуже, инфицирования кости. 

Большинство используемых на нижней челюсти пластин для фиксации сделаны из технически чистого титана, который состоит из титана и кислорода. Он нерастворим и потому инертен и биосовместим. Титан имеет высокую устойчивость к коррозии вследствие наличия на поверхности тонкого слоя оксида, который позволяет материалу быть химически пассивным. 

Техники и принципы, помогающие минимизировать осложнения жесткой фиксации нижней челюсти, такие же, как и для жесткой фиксации любой из костей скелета человека. Используется очень острое сверло при скоростях менее 1000 об./мин и постоянном орошении сверла изотоническим солевым раствором, чтобы температура кости оставалась ниже 40 °С. Это предотвращает некроз остеоцитов, который может привести к ослаблению винтов. Ослабленные винты являются источником абсолютной неудачи фиксации и никогда не должны оставляться на месте. Пластина должна быть пассивно адаптирована к подлежащей кости путем легкого сгибания пластины над местом перелома (рис. 2). Это легкое сгибание помогает предотвратить смещение перелома в сторону языка после установки винтов. 

Рис. 2. Правильная пассивная адаптация пластины к нижней челюсти путем легкого сгибания в проекции места перелома позволяет сохранять сопоставление отломков во время ввинчивания винтов, а также правильное положение язычной стороны перелома.

Точная пассивная адаптация пластины к поверхности кости позволяет удерживать отломки во вправленном положении. Плохо адаптированная пластина после ввинчивания шурупов сдвигает отломки из правильного положения и может вызвать несращение, неправильное сращение и нарушение прикуса. Винты нужно ввинчивать через кость так, чтобы они захватывали не менее чем одним или двумя витками резьбы и выходили за пределы наружного коркового слоя кости, чтобы обеспечить максимально возможный захват этого слоя. Пластина должна быть достаточной прочности, чтобы противостоять воздействующим на нижнюю челюсть усилиям. 

Принципы стяжки 

Как описано в анатомическом разделе, нагрузка на различные зоны нижней челюсти создается работой нескольких мышц. При нагрузке вследствие окклюзии в альвеолярной поверхности нижней челюсти возникает зона растяжения, а в нижнем краю — зона сдавления. Опускающие мышцы воздействуют на симфиз, оттягивая его вниз, а поднимающие мышцы тянут вверх за угол и венечный отросток, помогая возникать этим силам растяжения и сдавления (рис. 3). Когда в горизонтальных отделах нижней челюсти происходит перелом, растягивающие силы разводят перелом с альвеолярного края и сжимают его с нижнего края. Сдавливающие силы могут также заставлять отломки заходить друг на друга в зоне сдавления. Несколько сил, воздействующих на симфиз, приводят к развитию в этой области скручивающего усилия. 

Рис. 3. При окклюзионной нагрузке силы растяжения разводят альвеолярные поверхности, а сдавливающие силы сжимают нижний край челюсти в месте перелома.

В идеале, фиксирующие системы должны располагаться на верхнем краю нижней челюсти, через место перелома. Фиксатор будет работать как стяжка, преодолевая растягивающие силы на альвеолярном крае. Поэтому такая стяжка должна быть достаточно прочна, чтобы противостоять растягивающим усилиям в области верхнего края линии перелома и не допускать разведения отломков. Нижний край должен оставаться сжатым вследствие естественных сдавливающих усилий. 

Для установки стяжки используются несколько методов. Наличие зубов и их корней в альвеолярной части нижней челюсти делает невозможным использование бикортикальной фиксации пластин и винтов. Двумя наиболее часто используемыми методами являются шинирование зубов через линию перелома либо арочной дугой, либо проволокой (например, петлями Ivy), либо установка монокортикальной мини-пластины через линию перелома (рис. 4). Монокортикальная установка винтов предотвращает повреждение корней зубов.

Рис. 4. Монокортикальная мини-пластина у верхнего края нижней челюсти работает, как стяжка.

Опубликовал Константин Моканов