Спицы на перелом таза
Спицы Киршнера
Впервые использование спиц при переломе было описано и введено в медицинскую практику Мартином Киршнером в 1909 году, и остается актуальным и на сегодняшний день, сохраняя историческое название – спица Киршнера (англ. Kirshcner-wire или K-wire).
Cпица Киршнера
К ее характеристикам можно отнести следующие:
- Изготавливается из нержавеющей стали, титана или нержавеющей стали с напылением оксида титана
- Диаметр от 0,7 мм до 2,5 мм
- Длина от 10 до 28 см
- Варианты заточки: перьевидная, копьевидная
- Проводится через кость с использованием электрической дрели
Области, где применяются спицы в фиксации переломов:
- Скелетное вытяжение
- Детская травматология
- Хирургия кисти; фиксация перелома лучевой кости в типичном месте
- Фиксация переломов локтевого отростка, надколенника
- Чрескостный остеосинтез
Как различаются спицы Киршнера по размерам
Скелетное вытяжение
Как самостоятельный метод лечения в настоящее время применяется относительно редко, часто встречается как этапная процедура перед непосредственно операцией по остеосинтезу костных отломков. Как правило, у пациентов возникает вопрос: зачем вставляют спицы при переломе, который потом все равно будет оперирован.
Это делается со следующими целями:
- Установить костные отломки в правильном положении (груз преодолевает сопротивление мышц)
- Предупредить начало сращения перелома в порочном положении
Спица проведена через бугристость большеберцовой кости
Процедура проводится под местной анестезией. После обезболивания, травматолог строго перпендикулярно кости проводит спицу электрической дрелью, после чего фиксирует и натягивает ее в специальной скобе, через которую подвешивается груз, масса которого подбирается с учетом веса пациента, пораженного сегмента конечности.
На спицевые отверстия накладывается спиртовая повязка, резиновые пробки сверху. Таким образом, груз будет вытягивать конечность по оси.
Наиболее часто используемые места для проведения спиц:
|
Наиболее часто используемые места для проведения спиц |
Скелетное вытяжение:
| При каких переломах чаще всего используется скелетное вытяжение: | |
| Схема скелетного вытяжения на шине Беллера при переломе большеберцовой кости |
Как самостоятельный метод лечения также может применяться, однако требует длительного постельного режима в условиях стационара, что существенно повышает риск развития пневмонии, пролежней и других осложнений у пациентов, особенно пожилого возраста.
С возрастом риск развития осложнений, связанных с длительным постельным режимом возрастает
Спица удаляется непосредственно перед началом операции, в операционной: перекусывается у кожи с одной из сторон и извлекается из кости инструментом с другой стороны, для того, чтобы не происходило инфицирование тканей. В случае использования скелетного вытяжения как основного метода лечения, спица сохраняется до окончания сроков лечения (для разных сегментов конечности сроки сращения переломов различны).
Детская травматология
В лечение переломов у детей важно сохранить зоны роста костей
Учитывая анатомические особенности – хорошее кровоснабжение, относительно большую толщину надкостницы, сроки заживления переломов у детей значительно ниже. По возможности следует выбирать консервативный метод лечения травм.
Однако, если операции не избежать, одним из наиболее частых методов фиксации отломков в детской травматологии — с помощью спицы Киршнера. Цена вопроса в сохранении зоны роста. Спица, даже при проведении через зону роста, не будет существенно влиять на дальнейший рост и развитие конечности.
Перелом правой плечевой кости у ребенка зафиксирован спицами
Использование изолированно спиц для лечения переломов
Следует отдельно остановиться на том, при каких переломах вставляют спицы изолированно без использования дополнительных металлоконструкций.
В хирургии кисти
| Перелом средней фаланги пальца зафиксирован спицами |
При переломе лучевой кости в типичном месте:
|
Перелом лучевой кости зафиксирован спицами |
Техника
Коротко остановимся на том, как вставляют спицы при переломе лучевой кости.
Проведение спицы через кость
Под анестезией ассистент выполняет тракцию сегмента конечности (вытягивает конечность по оси), в то время как врач проводит спицы через отломки. Во время операции выполняются рентгеновские снимки для того, чтобы оценить правильность проведения спиц.
Свободные части спиц скусываются, их концы загибаются, чтобы исключить возможность случайной травматизации пациента острыми концами. На основание спиц у кожи накладывается асептическая спиртовая повязка.
Так выглядят спицы в послеоперационном периоде
В дальнейшем обработка спицы при переломе лучевой кости может проводиться самостоятельно, в домашних условиях.
Удаление спицы после перелома
Перед тем, как удаляют спицы после перелома, делают контрольный рентгеновский снимок, чтобы оценить сращение перелома. Удаление спиц происходит в условиях перевязочной, под местной анестезией по потребности.
После обработки кожи антисептиком, хирург фиксирует инструментом спицу и удаляет ее, как на фото ниже. Процедура обычно происходит достаточно быстро. Спицевые раны в дальнейшем не требуют зашивания, заживают самостоятельно.
Удаление спицы правой кисти
Внимание! Хотя фиксация перелома спицами является менее травматичным вмешательством по сравнению с обычным остеосинтезом пластиной, важно усиленно заниматься реабилитацией и разработкой движений в суставе.
При переломах локтевого отростка, надколенника спицы используются совместно с проволокой:
| Остеосинтез локтевого отростка спицами, проволокой Остеосинтез надколенника спицами, проволокой |
Чрескостный остеосинтез
Показания
- Открытые переломы
- Сложные, многооскольчатые, множественные переломы
- Ложные суставы в месте перелома (особенно в сочетании с наличием остеомиелита, трофических язв – когда невозможно проведение костнопластических операций)
| Данный метод лечения представляет собой фиксацию костных отломков посредством проведения спиц и/или стержней сквозь небольшие отверстия на коже через отломки выше или ниже места перелома Далее — фиксация спиц, стержней в специальных полукольцах, кольцах или других элементах аппарата внешней фиксации. Этот аппарат позволяет:
|
Спицевой аппарат внешней фиксации |
Характеристики:
| Преимущества | Недостатки |
| Высокая прочность фиксации | Неудобства для пациента, связанные с громоздкостью аппарата |
| Возможность корректировать положение отломков в процессе лечения | Трудоемкость сборки аппарата |
| Возможность профилактики развития контрактур смежных суставов | Обязательное условие – наличие соответствующей опыта, знаний у хирурга |
| Возможность лечения ложных суставов | Риск возникновения инфекции (спицы контактируют с окружающей средой) |
| Высокая эффективность |
В случае лечения перелома в аппарате внешней фиксации важно тщательно выполнять перевязку спицевых ран для профилактики осложнений. Инструкция как выполнять перевязку в домашних условиях будет дана вашим лечащим врачом.
Возможные осложнения применения спиц в лечении переломов
К ним относятся:
- Продольное прорезание кожи спицей
- Миграция спицы
- Воспалительные явления в мягких тканях вокруг спицевых ран
- Спицевой остеомиелит
- Стойкий болевой синдром
Учитывая высокий результат лечения переломов с использованиям спиц, вопроса для чего вставляют спицу при переломе, если имеется столько осложнений, не возникает. Более детально посмотреть, как происходит фиксация переломов можно на имеющихся в интернете видео, в этой статье же приведены лишь примерные описания оперативных вмешательств.
В заключение хочется сказать, что лечение переломов с использованием спиц при правильном определении показаний, соблюдений правил асептики и антисептики, хорошей реабилитации, показывает хорошие функциональные результаты.
Источник
Места проведения спиц
При наложении вытяжения над мыщелками бедра точка введения спицы определяется следующим образом: уровень во фронтальной плоскости соответствует верхнему краю надколенника, в сагиттальной плоскости – границе передней и средней трети поперечника бедра. Спицу проводят со стороны медиальной поверхности для исключения повреждения бедренной артерии и вены.
При лечении переломов бедренной кости скелетное вытяжение накладывают и у основания бугристости большеберцовой кости, на 1,5-2 см кзади от наиболее выстоящей поверхности ее. Проведение спицы проксимальнее опасно из-за возможности инфицирования коленного сустава. Поверхностное проведение спицы через бугристость большеберцовой кости может быть причиной прорезывания ее. Спицу проводят со стороны латеральной поверхности для исключения повреждения общего малоберцового нерва. Взаимоотношение мест проведения спиц через бедренную кость и большеберцовую кость с анатомическими образованиями коленного сустава представлено на рис. 1.
Рис. 1. Точки проведения спиц вблизи коленного сустава: 1 – место проведения спицы через дистальный метафиз бедренной кости; 2 – место проведения спицы через проксимальный метафиз большеберцовой кости (на 2 см ниже бугристости и на 1,5-2 см кзади от переднего края гребня большеберцовой кости); 3 – неправильное место проведения спицы ‘через бугристость большеберцовой кости’; 4 – n. peroneus communis; 5 – bursa praepatellaris; 6 – bursa infrapatellaris; 7 – cavum articu-laris; 8 – bursa suprapatellaris
В тех случаях, когда переломы бедренной кости или переломы костей таза требуют вытяжения большими грузами (более 6 кг), показано проведение спицы через дистальный метафиз бедра. К этому приему можно прибегать при переломах вертельной области или шейки бедра. Однако если в плане лечения не исключается возможность операции остеосинтеза стержнем (диафизарный или низкий перелом бедренной кости), то мы не рекомендуем проводить спицу для вытяжения через бедренную кость, так как в этом случае наличие инфицированного канала в мягких тканях и кости может быть причиной гнойного осложнения после операции.
Точка проведения спицы при вытяжении за пяточную кость должна располагаться в центре тела этой кости. Нужно установить стопу под прямым углом к голени, провести прямую линию от заднего края медиальной лодыжки до наиболее выступающей кзади точки бугра пяточной кости. Середина этой линии и будет определять место введения спицы. Спицу вводят со стороны медиальной поверхности – тем исключается опасность повреждения сосудов и нерва в лодыжковом канале (рис. 2). Ошибкой является проведение спицы через точку, расположенную на 4-5 см ниже верхушки медиальной лодыжки, как это рекомендуют делать некоторые авторы (рис. 2, точка 10).
При вытяжении за “метафиз” большеберцовой кости спица проводится на 5-6 см выше верхушки медиальной лодыжки. Вытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости при переломах костей голени более оправдано с точки зрения биомеханики – вытяжение осуществляется по оси центрального отломка, и не возникает запрокидывания кзади конца периферического отломка, которое может быть при вытяжении за пяточную кость. Но вытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости нецелесообразно, если не исключается возможность оперативного лечения, особенно остеосинтеза стержнями – опасность инфекционных осложнений.
Рис. 2. Точки проведения спиц через стопу и большеберцовую кость при лечении вытяжением переломов голени и пяточной кости. 1 – место проведения спицы через дистальный метафиз большеберцовой кости; 2 – место проведения спицы через пяточную кость при лечении переломов голени; 3 – место проведения спицы при лечении переломов пяточной кости; 4 – место проведения спицы через плюсневые кости; 5 – lig. laciniatum; 6 – n. tibialis; 7 – a. u. v. tibialis post.; 8 – tendo m. tibialis post.; 9 – tendo m. flexoris digitorum longi; 10 – точка неправильного проведения спицы через пяточную кость при лечении переломов голени (‘на 4-5 см ниже верхушки внутренней лодыжки’)
Для определения места проведения спицы в области локтевого отростка следует согнуть предплечье под прямым углом, провести линию от медиального надмыщелка плеча к верхушке локтевого отростка, от середины этой линии восстановить перпендикуляр, на нем, отступя 3 см от первой линии, и располагается точка введения спицы. Спицу через основание локтевого отростка нужно проводить со стороны медиальной поверхности, чтобы избежать повреждения локтевого нерва. Взаимоотношение локтевого нерва и места проведения спицы показано на рис. 3.
Рис. 3. Точка проведения спицы через локтевую кость при лечении вытяжением переломов плечевой кости. 1 – место проведения спицы через основание локтевого отростка локтевой кости; 2 – неправильно выбранное место проведения спицы через локтевой отросток (возможность прорезывания спицы, боли от раздражения надкостницы); 3 – n. ulnaris; 4 – cavum articularis
Стандартные дуги для натяжения спицы, проведенной через локтевой отросток, имеют существенный недостаток – они малы, особенно если увеличен слой подкожной клетчатки или имеются отек и гематома вокруг локтевого сустава. В этих случаях травматологи пользуются дугой ЦИТО или самодельными дугами. Но дуга ЦИТО неудобна для вытяжения за локтевой отросток – она велика и не позволяет уложить плечо на отводящей шине.
Рис. 4. Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости ступенеобразно изогнутой спицей за локтевой отросток
В. В. Ключевским (1974) предложен прием скелетного вытяжения за локтевой отросток спицей Киршнера со ступенеобразным упором (рис. 4). Спицу проводят от верхушки локтевого отростка к основанию. На конце ее делают ступенеобразный упор, после чего спицу протаскивают через кость до упора (без дополнительных разрезов). Вытяжение осуществляют за выступающий из основания локтевого отростка конец спицы.
Рис. 5. Вытяжение за спицевую вилку
Для вытяжения плеча за локтевой отросток Э. Г. Грязнухин (1988) предложил вилку из двух спиц (рис. 5).
Предложено большое число приспособлений для точного проведения спицы в заданном направлении [Гришин И. Г. и др., 1971; Остер В. Р., Муртазаев Х. М., 1972, 1976].
Указанные приспособления (кондукторы) не обеспечивают “точного проведения спиц в заданном направлении”. Во-первых, во всех случаях режущим инструментом является сама спица, которая совершенно не отвечает этим требованиям ни по геометрии заточки, ни по твердости, ни по своей жесткости. Во-вторых, ни один из кондукторов не обеспечивает надежного направления инструмента (спицы), который из-за отсутствия жесткости и правильной заточки режущей кромки и углов резания по мере углубления в рассверливаемую среду (а она неравномерной жесткости) отклоняется от первоначального направления, образуя криволинейную (непредсказуемую) трассу своего движения. При выходе спица обязательно отклонится от ожидаемой точки и получит некоторую деформацию в криволинейно выполненном отверстии. Обеспечить постоянство прямолинейности при сверлении можно, только используя кондуктор с двумя направляющими инструментами, а инструмент должен быть необходимой жесткости (продольно устойчив) и требуемой геометрии заточки. Наиболее удобен в таких условиях сборный инструмент, состоящий из съемного твердого (НРС 58…62) режущего наконечника и упругой, жесткой несущей его штанги (спицы). Проводимая спица, как и режущий наконечник, соединяется со штангой резьбой.
Источник
Перелом таза – тяжелейшая травма костей скелета уступающая по опасности только травмам позвоночника и черепа. Она отличается особой опасностью, так как ее сопровождают обильная потеря крови и шока. Пострадавшему требуется экстренная врачебная помощь, иначе высок риск гибели. Даже при срочном врачебном вмешательстве не всегда удается спасти пострадавшего, который может погибнуть от кровопотери или осложнений болевого травматического шока.
Строение таза
Таз – система состоящая из нескольких плоских костей соединяющихся статично и образующих неподвижный круг. Кости, формирующие таз, находятся в основании скелета и выполняют связующую роль. Нижние конечности принимают на себя основной вес скелета, будучи для него опорой. А также таз несет защитную функцию, отгораживания внутренние органы от внешнего воздействия. Лобковая часть таза формируется лонными костями, которые плотно смыкаются спереди. К ним примыкают подвздошные, которые соединены с крестцом.
Виды повреждений
Перелом тазовых костей разделяется так:
- статичность и круг сохранены;
- статичность и круг нарушены;
- Мальгеня — двойное разрушение кости со сдвигом происходящее вертикально;
- Разлом костей, формирующих свод тазобедренного сустава;
- перелом костей таза и органов.
Распределяю травматические разрушения костей на виды и по уровню повреждения. Эта классификация выглядит таким образом:
- стабильный — чаще имеет место трещина. Таз остается неподвижным. Это легкая травма;
- нестабильный — разлом тазового кольца, вызывающий подвижность костей;
- травма края и дна вертлужной впадины;
- переломовывих костей таза — перелом совмещен с вывихом.
Разлом возможен с разрывом и размозжением мышечных волокон и без него. Симптоматика изменяется в зависимости от этого. Особенно высок риск смерти пострадавшего если имеют место комплексные повреждения, когда затронуты кости, органы и мягкие ткани. При нем уровень летальности очень высок, и даже если пострадавший быстро попадает в больницу, вероятность его гибели остается достаточно большой.
Причины перелома таза
В бытовых условиях сломать кости таза практически невозможно. Для подобной травмы необходимо сильное и своеобразное воздействие, так как прочность тазобедренной кости высока. Простого удара для ее разрушения недостаточно, в отличие от более хрупких составляющих скелета.
Исключительными случаями, когда травма случается в бытовых условиях, являются тяжелые патологии, при которых повышается ломкость костей, и для повреждения достаточно минимального воздействия. При этом наблюдаются регулярные патологические переломы, полученные в условиях, при которых максимум развивается ушиб.
Основные причины травма:
- аварии (ДТП), при которых происходит сильное сдавливание;
- падения со значительной высоты;
- нахождение в очаге стихийного бедствия под развалинами зданий или стволами деревьев;
- неправильные спортивные упражнения, из-за которых оказывается патологическое давление;
- занятия опасными видами спорта, при которых повышен риск получения различных травм;
- нарушения техники безопасности при выполнении высотных работ;
- экстремальные виды отдыха;
- огнестрельные повреждения;
- несчастные случаи на опасных производствах;
- прямые удары в тазовые кости тупыми или острыми предметами;
- наезд транспортного средства на пешехода с ударом непосредственно в область таза.
Противоестественная ломкость костей возникает на фоне заболеваний, среди которых основными являются:
- остеопороз;
- онкологические патологии, первичные или в форме метастазов;
- артроз;
- остеомиелит;
- сифилитическое поражение костей;
- туберкулез костной ткани.
Больных с такими патологиями врачи обычно предупреждают об опасном состоянии и объясняют им, как вести себя, чтобы снизить риск получения травмы.
Диагностика
Диагностика разломов плоских костей составляющих таз человека проводится в условиях стационара после оказания пациенту неотложной помощи. Если возможно, пациента расспрашивают о его состоянии, проводят пальпацию области возможного повреждения и визуальный осмотр. Основным диагностическим методом, который используется, является рентген. Такие действия позволяют точно определить, какой разлом имеет место и его степень.
Для определения наличия повреждений нервных окончаний, сосудов, а также внутренних органов, больного после рентгена отправляют на МРТ или КТ (в зависимости от оснащенности медицинского учреждения). Если имеется признак того, что произошло раздавливание или иное нарушение целостности мочевого пузыря, назначаются УЗИ и уретрография. Когда диагностируется состояние «острый живот», в обязательном порядке требуется диагностическая лапароскопия. Пожилым пациентам проводят процедуры выявления заболеваний, которые повышают ломкость костей.
Симптомы
Симптоматика возможна местная и общая. Местные признаки травмы зависят от того, какая часть повреждена и насколько серьезное ее разрушение.
К общим симптомам относятся такие проявления:
- острая боль;
- образование синяка различного размера;
- быстрое формирование отечности тканей;
- изменение естественной формы поврежденного участка.
Остальные проявления местные, и они будут зависеть от поврежденной области. Отчасти симптоматикой служит и поза, которая для пострадавшего наиболее терпимая.
- Разлом тазового кольца. Болевой синдром интенсивный, склонный к усилению при попытке движения и прощупывания. При отсутствии отрыва костей боль сконцентрирована в промежности. Если произошел отрыв, боль опоясывает всю область бедер. Когда травмировалась область симфиза пострадавший непроизвольно сжимает согнутые в коленях ноги. При смене позы отмечается резкое усиление боли.
- При травме верхнелобковой области или седалищной, пострадавший занимает вынужденную позу, в которой болевой синдром переносится легче. Это поза лягушки. Перелом заднего полукольца таза характеризуется тем, что пострадавший лежит на боку, не затронутом травмой. А попытки двинуть ногой со стороны поражения вызывают сильную боль. Если сломано переднее полукольцо появляется симптом Габая (признак ретроцекального аппендицита).
- Травма лонных костей. Отрыв костей и нарушение стабильности таза при такой травме происходит редко. Синдром «острого живота» возникает в том случае, если у пострадавшего повреждены внутренние органы. Отмечается синдром «прилипшей пятки». При нем больной, лежа на спине не в состоянии приподнять ногу не согнув ее.
- Повреждение передневерхней кости. Часто наблюдается смещение отломков вниз и вперед. Такое явление вызывает уменьшение длины ноги с поврежденной стороны тела. Двигается больной только, чтобы нога совершала действия назад, а не вперед. Это явление называют синдромом Лозинского.
- Травма крестцовых костей и копчика. Дефекация оказывается затруднена, а при нажиме на область крестца боль значительно усиливается. Если затронуты нервные окончания, то наблюдается энурез и изменение чувствительности тканей в районе ягодичных мышц.
- Разлом подвздошной кости. Характеризуется нестерпимой болью и стойким нарушением подвижности в пораженном тазобедренном суставе.
- Перелом Мальгеня. Пострадавший получает разломы костей переднего и заднего полуколец таза и у него стремительно нарастает шоковое состояние по причине боли и кровопотери. Оно проявляется тахикардией, бледностью, обильным холодным потом, резким понижением показателей давления крови в сосудах и потерей сознания (бывает не у всех). У части пострадавших от такой травмы происходит травма и мочевого пузыря. В этом случае может развиваться кровотечение из мочеиспускательного канала различной интенсивности.
При малейшем подозрении на травматическое разрушение костей которые формируют тазовую область скелета человека незамедлительно отправляют в больницу или, если есть возможно, вызвают скорую, что является более желательным, так как самостоятельная транспортировка не может обеспечить достаточной безопасности.
Пытаться проводить самостоятельную диагностику и отказываться от врачебной помощи, надеясь, что все пройдет, смертельно опасно. Лечение переломов костей таза возможно только в больнице.
Оказание помощи
Когда не получается сразу же вызвать скорую, пострадавшему на месте оказывается первая помощь в объеме который позволяют условия. Для этого с целью снятия боли показана дача имеющихся в аптечке анальгетиков.
Если кости после разлома изменили свое положение из-за чего мышечные и кожные ткани оказались разорваны, то на рану накладывают чистую повязку и по возможности останавливают кровотечение. Далее пострадавшего, кладут на спину, на жесткую поверхность и с валиком, подложенным под колени, фиксируют и транспортируют в ближайшую больницу.
Для перевозки могут использоваться доски, плотная металлическая пластина или дверь. При перемещении необходимо проявлять максимум осторожности, так как достаточно надежно зафиксировать лежащего невозможно, а травмы из-за ошибок при перевозке могут стать причиной крайне тяжелых последствий.
Лечение переломов костей таза
Человеку получившему травматическое разрушение костей образующих таз в обязательном порядке требуется госпитализация. Дома пострадавший ни при каких условиях оставаться не может. Незамедлительно после госпитализации начинают противошоковую терапию, а также восполняют кровопотерю и обеспечивают фиксацию повреждения.
Купирование боли
Для снятия боли, которая при повреждении очень интенсивная, применяют наркотические анестетики и новокаиновые блокады. Так как местное обезболивание новокаином приводит к падению давления, то его используют только после того, как будет восстановлен объем крови. Если произошел перелом Мальгеня человека вводят в состояние медикаментозного наркоза.